Bronchopulmonale Dysplasie (BPD)

BPD hat eine multifaktorielle Ätiologie. Die Lungen der Frühgeborenen sind anfälliger für die entzündlichen Veränderungen durch die mechanische Beatmung. Die Entwicklung der normalen Lungenarchitektur ist unterbrochen; wenigere und größere Alveolen entwickeln sich und das Interstitium ist verdickt. Außerdem entwickelt sich das Lungengefäßsystem ungewöhnlich, mit weniger und/oder ungewöhnlich verteilten Alveolarkapillaren; der Lungenwiderstand kann erhöht sein und pulmonale Hypertonie kann sich entwickeln (1).

Zu den signifikanten Risikofaktoren gehören:

• Maschinelle Beatmung

• Hohe Konzentrationen von inspiriertem O2

• Infektion (z. B. Chorioamnionitis oder Sepsis)

• Frühgeborenenapnoe

Weitere Risikofaktoren sind:

• Pulmonales interstitielles Emphysem

• hohe inspiratorische Beatmungsdrücke

• Große Atemzugvolumen

• Wiederholter Alveolarkollaps

• Erhöhte Atemwegswiderstände

• Erhöhte Lungenarteriendrücke

• Männliches Geschlecht

• IIntrauterine Wachstumsretardierung

• Genetische Empfänglichkeit

• Mütterliches Tabakrauchen

Zu den Symptomen und Anzeichen einer bronchopulmonalen Dysplasie zählen Atemnot, Hypoxie oder Sauerstoffbedarf sowie bei älteren Säuglingen und Kleinkindern Husten, Keuchen, reaktive Atemwegserkrankungen und Wachstumsstörungen.

• Festgelegte Diagnosekriterien, basierend auf Sauerstoffanwendung oder Bedarf an Atemunterstützung

• Charakteristische Befunde bei Thorax-Bildgebung

Eine BPD wird typischerweise vermutet, wenn ein beatmeter Säugling nicht von der Sauerstofftherapie, der mechanischen Beatmung (invasiv oder nicht-invasiv) oder beiden entwöhnt werden kann. Säuglinge entwickeln üblicherweise eine sich verschlechternde Hypoxie, Hyperkapnie und einen erhöhten Bedarf an O2. Wenn ein Säugling nicht innerhalb der erwarteten Zeit entwöhnt werden kann, sollten mögliche zugrunde liegende Störungen wie ein persistierender Ductus arteriosus oder eine im Krankenhaus erworbene Pneumonie in Betracht gezogen werden.

Für die Diagnose der BPD müssen Säuglinge, die > 32 Schwangerschaftswochen geboren wurden, mindestens über 28 Tage > 21% Sauerstoff benötigt haben, und Säuglinge, die < 32. Schwangerschaftswochen geboren wurden, im ≥ 36 Wochen postmenstruellen Alter eine Atemunterstützung kontinuierlich benötigt haben (1, 2). Es gibt auch andere Diagnosekriterien sowie Bewertungssysteme für den Schweregrad der BPD (siehe Tabelle Kriterien für die Diagnose und Einstufung der bronchopulmonalen Dysplasie bei Säuglingen mit einem Gestationsalter < 32 Wochen) (3).

Die Thorax-Röntgenaufnahme zeigt initial eine diffuse Trübung, die durch eine Ansammlung von exsudativer Flüssigkeit bedingt ist. Im weiteren Verlauf zeigt sich ein multizystisches oder schwammartiges Erscheinungsbild mit sich abwechselnden Bereichen von Emphysem, Vernarbungen und Atelektasen. Das alveolare Epithel löst sich ab und Makrophagen, Neutrophile und Entzündungsmediatoren können im Trachealaspirat vorgefunden werden.

Bronchopulmonale Dysplasie (Röntgen- und CT-Befunde)

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Der Säugling auf diesen Bildern hat eine Frühgeburt und bronchopulmonale Dysplasie in der Vorgeschichte. Das frontale Thoraxröntgenbild links zeigt grobe retikuläre Lungentrübungen und eine Überblähung in beiden Lungenflügeln. Das CT-Bild rechts zeigt grobe retikuläre Lungentrübungen und eine gestörte Belüftung der Lunge aufgrund einer zugrunde liegenden Alveolarseptumfibrose und eines überblähten Lungenparenchyms.

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Evidenzbasierte Maßnahmen zur Prävention der BPD umfassen (1–4):

• Verwendung von pränatalen Glukokortikoiden wie angezeigt

• Frühzeitige nichtinvasive Beatmungsstrategien (z. B. kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck [CPAP] im Kreißsaal oder nichtinvasive oder nasale intermittierende Überdruckbeatmung [NIPPV] bei Säuglingen im Gestationsalter von 28 bis 32 Wochen) im Vergleich zur Intubation

• Frühzeitige selektive Verabreichung von Surfactant, vorzugsweise durch weniger invasive Methoden anstelle einer Intubation

• Prophylaktische Anwendung von Methylxanthinen (Koffein)

• Selektiver Einsatz systemischer Kortikosteroide

• Volumenorientierte versus druckbegrenzte Beatmung

• Permissive Hyperkapnie zur Minimierung von Beatmungsdrücken und -volumina

• Vermeidung übermäßiger Flüssigkeitsaufnahme oder -verabreichung

Die frühzeitige Anwendung systemischer Kortikosteroide (< 7 Tage alt) verringert zwar die Wahrscheinlichkeit des Todes und einer BPD, ist jedoch mit Darmperforationen und Zerebralparese assoziiert und wird daher nicht empfohlen (5). Eine spätere Einleitung der Kortikosteroidtherapie (> 7 Lebenstage) kann zu einer Verringerung der Sterblichkeit und von BPD im postmenstruellen Alter von 36 Wochen ohne langfristige neurologische Beeinträchtigungen führen, jedoch ist ein optimales Dosierungsschema noch nicht festgelegt. Die vorliegende Evidenz spricht nicht für den Einsatz inhalativer Kortikosteroide zur Prävention einer BPD.

Viele andere Therapien, darunter inhalatives Stickstoffmonoxid und Vitamin-A-Supplementierung, sind wissenschaftlich nicht so gut belegt (1, 2).

• Ernährungsoptimierung

• Flüssigkeitsbeschränkung

• Diuretika

• O2-Supplementierung nach Bedarf

• Prophylaxe gegen Respiratory-Syncytial-Virus (RSV) und Influenza-Impfstoff

• Diagnose und Behandlung der pulmonalen Hypertonie

Die Behandlung einer sich entwickelnden oder etablierten BPD ist unterstützend und umfasst Ernährungssupplementierung, Flüssigkeitsrestriktion, Diuretika und ggf. inhalative Bronchodilatatoren und, als letzte Option, inhalative Glukokortikoide (1). Pulmonale Infektionen müssen frühzeitig erkannt und aggressiv behandelt werden. Die Entwöhnung von der mechanischen Beatmung und zusätzlichem O2 sollte so früh wie möglich erfolgen.

Enterale Ernährung, vorzugsweise mit Muttermilch, sollte ausreichend Energie (150 Kalorien/kg/Tag) und Protein (3,5 bis 4 g/kg/Tag) gewährleisten; der Kalorienbedarf ist aufgrund der gesteigerten Atemarbeit und zur Unterstützung der Lungenheilung und des Lungenwachstums erhöht.

Aufgrund der Neigung zu pulmonaler Kongestion und zum Lungenödem muss die tägliche Flüssigkeitsaufnahme oft auf 120–140 ml/kg/Tag begrenzt werden. Eine Therapie mit Diuretika verbessert vorübergehend die Lungenmechanik, aber nicht die langfristige klinische Prognose (1). Thiazid oder Schleifendiuretika können für eine kurzfristige Besserung bei Patienten, die nicht ausreichend auf die Flüssigkeitsrestriktion ansprechen oder sie nicht vertragen können, verwendet werden. Häufig wird zunächst orales Chlorothiazid mit oder ohne orales Spironolacton versucht. Furosemid kann für kurze Zeit gegeben werden. Längerer Gebrauch führt aber zu einer Hyperkalzurie mit nachfolgender Osteoporose, Frakturen und Nierensteinen. Wenn eine langfristige Diuretika-Verwendung erforderlich ist, wird Chlorothiazid bevorzugt, weil es weniger Nebenwirkungen hat. Die Hydratation und Serumelektrolyte sollten während der Diuretikagabe sorgfältig überwacht werden.

Inhalative Bronchodilatatoren (z. B. Albuterol) scheinen die Langzeitergebnisse nicht zu verbessern und werden nicht routinemäßig eingesetzt. Sie können jedoch bei akuten Episoden der Bronchokonstriktion hilfreich sein (1).

Es gibt keine Evidenz dafür, dass die frühzeitige Gabe von inhalativen Kortikosteroiden zur Vorbeugung einer BPD wirksam ist, aber sie können bei einer späteren Gabe zur Behandlung der Symptome beitragen (2). Obwohl systemische Kortikosteroide durch die Reduktion der Entzündung zu einer klinischen Verbesserung der BPD führen können, haben Bedenken hinsichtlich negativer neurodevelopmentaler Folgen durch wiederholte und/oder lang anhaltende Gaben von Dexamethason bei BPD (3) zur erneuten Bestätigung der Leitlinie der American Academy of Pediatrics im Jahr 2014 geführt, die den routinemäßigen Einsatz von Dexamethason bei BPD nicht empfiehlt (4). Neuere Studien zu Hydrocortison und inhalativem Budesonid bei BPD zeigten keine langfristig signifikanten negativen neurodevelopmentalen Auswirkungen (5); dennoch werden systemische und inhalative Kortikosteroide aufgrund anderer potenzieller Nebenwirkungen (z. B. Hypertonie, Kardiomyopathie, Verschlechterung der Frühgeborenenretinopathie) nur eingesetzt, wenn keine andere Therapieoption besteht.

Bei fortgeschrittener BPD können Wochen oder Monate zusätzlicher Beatmungsunterstützung, zusätzliche Sauerstoffzufuhr oder beides erforderlich sein. Die Beatmungsdrücke oder -volumen und der inspiratorische (FiO2) sollten möglichst schnell reduziert werden, das Kind darf dabei aber nicht hypoxisch werden. Der Grad der Lungeninflation (Tidalvolumen gemessen in ml/kg) birgt ein höheres Risiko, eine BPD zu verursachen oder zu verschlimmern, als der Grad des Atemwegsdrucks als absoluter Wert in cm H2O (6). Die arterielle Sauerstoffsättigung sollte während der gesamten Zeit mit einem Pulsoxymeter überwacht werden und bei einer Sättigung von ≥ 89% liegen. Eine respiratorische Azidose kann während der Entwöhnung von der Beatmung vorkommen und ist tolerierbar, solange der pH-Wert > 7,25 bleibt und das Kind keine schwere Atemnot entwickelt.

In den Vereinigten Staaten sind zwei monoklonale Antikörper für die RSV-Prophylaxe bei Säuglingen und Kleinkindern erhältlich. Nirsevimab ist zu bevorzugen, steht aber möglicherweise nicht für alle Säuglinge zur Verfügung (7, 8); wenn es nicht verfügbar ist, sollten in Frage kommende Hochrisikosäuglinge und -kinder Palivizumab erhalten (siehe auch Prävention von RSV für Indikationen).

Kinder > 6 Monate sollten auch gegen Grippe geimpft werden.

Pulmonale Hypertonie sollte identifiziert und entsprechend behandelt werden.

Die Sterblichkeitsrate bei BPD variiert je nach Schweregrad zwischen etwa 1 bis 2% in Kohortenstudien mit ambulanten Patienten und 16% in Studien mit Säuglingen mit lebensbedrohlicher Erkrankung (1–3).

Säuglinge mit BPD haben ein höheres Risiko, später im Leben Asthma sowie Infektionen des unteren Respirationstraktes zu entwickeln (vor allem Pneumonie oder Bronchiolitis) und können eine respiratorische Dekompensation im Falle eines pulmonalen Infekts entwickeln (4, 5). Die Schwelle für eine stationäre Aufnahme sollte niedrig sein, wenn Anzeichen einer Atemnot auftreten.

Zusätzlich zu chronischen Lungenerkrankungen und anderen pulmonalen Komplikationen haben Säuglinge mit BPD ein erhöhtes Risiko für Wachstumsstörungen, Zerebralparese und geistige Behinderung (6).