Bipolare Störungen werden in der Regel mit Stimmungsstabilisatoren, atypischen Antipsychotika oder einer Kombination aus beiden behandelt. Medikamente werden häufig bei akuten Symptomen bei der Erstvorstellung verabreicht und dann bei Bedarf für die Erhaltungstherapie umgestellt oder angepasst. Bipolare Störungen können schwierig zu behandeln sein, da alle Medikamente erhebliche potenzielle Nebenwirkungen haben, Arzneimittelwechselwirkungen häufig sind und kein Medikament universell wirksam ist. Die Auswahl sollte sich an maßgeblichen Leitlinien orientieren (1) sowie an Medikamenten, die bei dem jeweiligen Patienten in der Vergangenheit wirksam und gut verträglich waren. Wenn der Patient zuvor nicht mit Medikamenten gegen bipolare Störungen behandelt wurde (oder die Medikamentenanamnese unbekannt ist), richtet sich die Auswahl nach der Krankengeschichte des Patienten (d. h. danach, welches Nebenwirkungsprofil eines Stimmungsstabilisierers am besten mit seiner Anamnese vereinbar ist) sowie nach der Schwere der Symptome.
(Siehe auch Bipolare Störungen: Behandlung.)
Allgemeiner Hinweis
1. Keramatian K, Chithra NK, Yatham LN. The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence. Focus (Am Psychiatr Publ). 2023;21(4):344-353. doi:10.1176/appi.focus.20230009
Stimmungsstabilisatoren
Zu den Medikamenten, die bei bipolaren Störungen als Stimmungsstabilisatoren eingesetzt werden, gehören Lithium und bestimmte Antiepileptika.
Unabhängig davon, ob Lithium oder ein anderer Stimmungsstabilisierer eingesetzt wird, sind rezidivierende Symptome wahrscheinlicher bei Patienten mit gemischten Episoden, schnell-zyklischen Formen der bipolaren Störung (meist definiert als ≥ 4 Episoden/Jahr), komorbider Angststörung, Substanzgebrauchsstörung oder einer neurologischen Störung (1, 2).
Lithium
Lithium an, das bipolare Stimmungsschwankungen abschwächt, aber keinen Einfluss auf die normale Stimmung hat. Patienten mit einer Familienanamnese typischer bipolarer Störungen sprechen mit größerer Wahrscheinlichkeit auf Lithium an als Patienten ohne eine solche Familienanamnese (2).
Da Lithium 4 bis 10 Tage benötigt, um eine therapeutische Wirkung zu entfalten, wird häufig ein schneller wirksames Medikament, wie ein Antiepileptikum oder ein atypisches Antipsychotikum, eingesetzt, um akute Symptome wie Ideenflucht und gesteigerte Aktivität zu kontrollieren.
Lithium-Karbonat wird in der Regel je nach Blutspiegel, Verträglichkeit und Ansprechen titriert. Höhere Spiegel in der Erhaltungstherapie schützen besser vor manischen (aber nicht depressiven) Episoden, sie haben aber mehr unerwünschte Wirkungen. Heranwachsende mit sehr guter Nierenfunktion benötigen höhere, ältere Patienten niedrigere Dosierungen.
Lithium kann direkt oder indirekt (indem es eine Hypothyreose verursacht) zu Sedierung und kognitiver Beeinträchtigung führen und verschlimmtert häufig Akne und Psoriasis. Die häufigsten akuten leichten Nebenwirkungen sind: feinschlägiger Tremor, Faszikulationen, Übelkeit, Diarrhö, Polyurie, Polydipsie und Gewichtszunahme (die teilweise einem gesteigerten Drang zum Konsum kalorienreicher Getränke zuzuschreiben ist). Diese Wirkungen sind i. Allg. vorübergehender Natur und sprechen oft auf eine leichte Dosisreduktion, die Aufteilung der Dosis (z. B. 3-mal/Tag) oder den Einsatz von Retardpräparaten an. Ein Betarezeptorenblocker kann heftigen Tremor kontrollieren; einige Betaezeptorenblocker (z. B. Propranolol) jedoch können die Depression verschlechtern.
Es sollte die niedrigstmögliche wirksame Dosis zur wirksamen Prophylaxe verabreicht werden, da die kumulative Dosis einen Risikofaktor für Nierentoxizität darstellt.
Sobald die geeignete Dosis festgelegt ist, sollte die gesamte Tagesdosis nach der Abendmahlzeit eingenommen werden. Diese einmal tägliche Verabreichung kann die Adhärenz verbessern und möglicherweise die Nierentoxizität verringern. Ein Betarezeptorenblocker (z. B. Atenolol 25–50 mg p.o. einmal täglich) kann heftigen Tremor kontrollieren; einige Betaezeptorenblocker (z. B. Propranolol) jedoch können die Depression verschlechtern.
Erste Anzeichen einer akuten Lithiumintoxikation sind grobschlägiger Tremor, gesteigerte tiefe Sehnenreflexe, anhaltende Kopfschmerzen, Erbrechen und Verwirrtheit; sie können sich weiterentwickeln zu Stupor, Krampfanfällen und Arrhythmien. Toxizität tritt wahrscheinlicher bei Folgenden auf:
Ältere Patienten
Patienten mit verringerter Kreatinin-Clearance
Diejenigen mit Natriumverlust (beispielsweise aufgrund von Fieber, Erbrechen, Durchfall, oder die Verwendung von Diuretika)
Thiaziddiuretika, ACE-Hemmer und nichtsteroidale Antiphlogistika mit Ausnahme von Aspirin können zu einer Hyperlithämie beitragen.
Zu den möglichen langfristigen unerwünschten Wirkungen von Lithium gehören:
Hypothyreose, besonders wenn Hypothyreose in der Familenanamnese vorliegt
Nierenschäden am distalen Tubulus, die nach ≥ 15 Jahren Lithiumbehandlung auftreten
Die Spiegel des Thyreoidea-stimulierenden Hormons (TSH) sollten bestimmt werden, wenn Symptome auf eine Schilddrüsenfunktionsstörung hindeuten (einschließlich bei einem Rezidiv einer Manie), da eine Hypothyreose behandlungsbedürftig sein kann und die Wirkung von Stimmungsstabilisierern abschwächen kann.
Zur routinemäßigen Überwachung von Patienten, die Lithium einnehmen, gehört die Messung folgender Serumspiegel (3–5):
Lithium: Alle 6 Monate und bei Dosisänderungen
TSH: Vor Beginn der Lithiumtherapie und danach alle 2 Jahre bzw. jährlich (bei Patienten mit Schilddrüsenfunktionsstörungen in der Familienanamnese)
Blut‑Harnstoff-Stickstoff (BUN) und Kreatinin: Vor Beginn der Lithiumgabe und dann 2- oder 3-mal während der ersten 6 Monate der Therapie. Anschließend sollten diese Untersuchungen ein‑ bis zweimal jährlich wiederholt werden.
Kalzium und Parathormon: Jährlich
Antiepileptika
Antiepileptika, die als Stimmungsstabilisatoren wirksam sind, insbesondere Valproat und Carbamazepin, werden bei Patienten mit bipolaren Störungen häufig bei akuter Manie und gemischten Zuständen (Manie und Depression) eingesetzt. Der genaue Wirkungsmechanismus von Antikonvulsiva bei bipolaren Störungen ist unbekannt, könnte jedoch gamma-Aminobuttersäure-Mechanismen und letztendlich G-Protein-Signalisierungssysteme umfassen. Ihre wichtigsten Vorteile gegenüber Lithium sind ein breiteres therapeutisches Fenster und die fehlende Nierentoxizität.
Bei Valproat können die Anfangsdosis und die Art der Verabreichung variieren, sie muss jedoch auf der Grundlage der Zielserumspiegel angepasst werden. Ein gewichtsabhängiges Dosierungsprotokoll (20 bis 30 mg/kg) kann zu einer früheren Verbesserung der Symptome führen. Unerwünschte Wirkungen sind Übelkeit, Kopfschmerzen, Sedierung, Schwindel und Gewichtszunahme; seltene schwere Nebenwirkungen sind Hepatotoxizität und Pankreatitis.
Bei Carbamazepin sollte keine Aufsättigungsdosis verabreicht werden; die Dosis sollte schrittweise erhöht werden, um einen Zielserumspiegel zu erreichen. Unerwünschte Wirkungen sind Übelkeit, Schwindel, Sedierung, und Unstetigkeit. Sehr schwere unerwünschte Wirkungen sind aplastische Anämie und Agranulozytose.
Bei Lamotrigin variieren die Anfangsdosis und die Titration in Abhängigkeit von möglichen Wechselwirkungen mit gleichzeitig eingenommenen Medikamenten. Die Dosierung ist niedriger für Patienten, die Valproat einnehmen, und höher für Patienten unter Carbamazepin. Lamotrigin kann einen Hautausschlag und selten das lebensbedrohliche Stevens-Johnson-Syndrom verursachen, insbesondere dann, wenn die Dosierung schneller erhöht wird als empfohlen. Während der Einnahme von Lamotrigin sollten die Patienten aufgefordert werden, jeden neuen Hautausschlag, Nesselsucht, Fieber, geschwollene Drüsen, wunde Stellen im Mund und an den Augen und Schwellungen von Lippen oder der Zunge zu berichten. Lamotrigin ist wirksam bei Stimmungsschwankungen und Depression.
Literatur zu Stimmungsstabilisatoren
1. Woo YS, Yoon BH, Song JH, et al. Clinical correlates associated with the long-term response of bipolar disorder patients to lithium, valproate or lamotrigine: A retrospective study. PLoS One. 2020;15(1):e0227217. Published 2020 Jan 10. doi:10.1371/journal.pone.0227217
2. Hui TP, Kandola A, Shen L, et al. A systematic review and meta-analysis of clinical predictors of lithium response in bipolar disorder. Acta Psychiatr Scand. 2019;140(2):94-115. doi:10.1111/acps.13062
3. Pawar AS, Kattah AG. Lithium-induced nephropathy. N Engl J Med. 378 (11):1042, 2018. doi: 10.1056/NEJMicm1709438
4. McKnight RF, Adida M, Stockton S, et al. Lithium toxicity profile: A systematic review and meta-analysis. Lancet. 379 (9817):721-728, 2012. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61516-X
5. Meyer JM, Stahl SM. The Lithium Handbook. In: The Lithium Handbook: Stahl’s Handbooks. Stahl’s Essential Psychopharmacology Handbooks. Cambridge University Press; 2023:i-i.
Antipsychotika
Manie, einschließlich akuter manischer Psychose, kann mit Antipsychotika der zweiten Generation behandelt werden:
Aripiprazol
Asenapine
Cariprazine
Lumateperon
Lurasidone
Olanzapin
Paliperidon
Quetiapin
Risperidon
Ziprasidon
Einige dieser Medikamente werden als Monotherapie, andere als Zusatz- oder Kombinationstherapie eingesetzt, sowohl während als auch nach der akuten Behandlungsphase (1). Darüber hinaus werden bestimmte atypische Antipsychotika (z. B. Quetiapin) bei bipolaren Depressionen eingesetzt.
Obwohl jedes dieser Medikamente extrapyramidale Nebenwirkungen haben und Akathisie verursachen kann, ist das Risiko niedriger mit eher sedierenden Wirkstoffen wie Quetiapin und Olanzapin. Zu den weniger unmittelbaren unerwünschten Wirkungen gehören eine erhebliche Gewichtszunahme und die Entwicklung des metabolischen Syndroms (einschließlich Gewichtszunahme, überschüssiges Bauchfett, Insulin-Resistenz und Dyslipidämie); das Risiko kann bei den am wenigsten sedierenden Antipsychotika der zweiten Generation, Lurasidon, Ziprasidon und Aripiprazol, geringer sein.
Bei extrem hyperaktiven psychotischen Patienten mit geringer Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr können zusätzlich zur Therapie mit Lithium oder einem Antikonvulsivum ein Antipsychotikum, einschließlich Haloperidol, i.m. plus unterstützende Pflege angebracht sein.
Literatur zu Antipsychotika
1. Keramatian K, Chithra NK, Yatham LN. The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence. Focus (Am Psychiatr Publ). 2023;21(4):344-353. doi:10.1176/appi.focus.20230009
Antidepressiva
Spezifische Antidepressiva (z. B. selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer [SSRI]) werden manchmal Patienten mit bipolaren Störungen gegeben, die schwere Depressionen haben, aber ihre Wirksamkeit ist umstritten; sie werden im Allgemeinen nicht als Monotherapie für depressive Episoden empfohlen, obwohl es Hinweise darauf gibt, dass ein SSRI (insbesondere Sertralin) als Monotherapie bei bipolarer II-Depression sicher und wirksam sein kann (1, 2). Eine Reihe kleinerer Studien deutet darauf hin, dass Tranylcypromin bei der Behandlung der bipolaren Depression wirksamer sein könnte als andere Antidepressiva (3).
Literatur zu Antidepressiva
1. Gitlin MJ. Antidepressants in bipolar depression: An enduring controversy. Int J Bipolar Disord. 6:25, 2018. doi: 10.1186/s40345-018-0133-9
2. Keramatian K, Chithra NK, Yatham LN. The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence. Focus (Am Psychiatr Publ). 2023;21(4):344-353. doi:10.1176/appi.focus.20230009
3. Heijnen WT, De Fruit J, Wiersma AI, et al. Efficacy of tranylcypromine in bipolar depression: A systematic review. J Clin Psychopharmacol. 35: 700-705, 2015. doi: 10.1097/JCP.0000000000000409
Vorsichtsmaßnahmen während der Schwangerschaft
Patientinnen mit bipolaren Störungen, die eine Schwangerschaft planen oder bereits schwanger sind, sollten über das Risiko angeborener Fehlbildungen aufgeklärt werden, die durch Antiepileptika verursacht werden können. Behandlungsentscheidungen werden dadurch erschwert, dass bei einer ungeplanten Schwangerschaft möglicherweise bereits teratogene Effekte eingetreten sind, bevor Patienten und behandelnde Ärzte die Sicherheit der Medikation beurteilen. In allen Fällen ist es wichtig, mit den Patienten die Risiken und Vorteile der Behandlung zu besprechen; die Medikation sollte bei Bedarf geändert oder angepasst werden, um ein Höchstmaß an fetaler Sicherheit zu gewährleisten und gleichzeitig die bipolare Störung der schwangeren Patientin wirksam zu behandeln.
Die Überprüfung der Behandlung einer bipolaren Störung während der Schwangerschaft erfordert in der Regel eine Konsultation eines Spezialisten für fetomaternale Medizin und/oder eines perinatalen Psychiaters.
Unter den Stimmungsstabilisatoren ist Valproat am ehesten teratogen und sollte bei allen schwangeren Patientinnen vermieden werden (1, 2). Carbamazepin wird ebenfalls in der Regel vermieden oder mit einer hochdosierten Folsäure-Supplementierung kombiniert.
Valproat ist mit einem Risiko von 1 bis 4 % für Neuralrohrdefekte assoziiert (3, 4). Es ist zudem mit kraniofazialen, extremitätenbezogenen und kardiovaskulären Anomalien sowie mit kognitiven Beeinträchtigungen (z. B. niedrigen IQ-Werten) und Autismus-Spektrum-Störungen assoziiert. In einigen Ländern ist die Anwendung während der Schwangerschaft zur Behandlung einer bipolaren Störung verboten.
Carbamazepin erhöht das Risiko von Neuralrohrdefekten. Patientinnen mit einer bipolaren Störung, die dieses Medikament einnehmen, werden in der Regel vor der Schwangerschaft oder sobald eine Schwangerschaft festgestellt wird, auf ein anderes Medikament umgestellt. Unter bestimmten Umständen wird Carbamazepin jedoch in Kombination mit einer Folsäure-Supplementierung von 4 mg täglich weiter verabreicht (3).
Lamotrigin ist im Vergleich zu Carbamazepin und Valproat mit einem geringeren Risiko für Teratogenität assoziiert (z. B. unterschied sich das Risiko in einer Metaanalyse nicht signifikant von dem in der Allgemeinbevölkerung) (2).
Lithiumgebrauch während der Schwangerschaft ist mit einem erhöhten Risiko von Herz-Kreislauf-Fehlbildungen (insbesondere Ebstein-Anomalie) verbunden. Das absolute Risiko für diese spezifische Fehlbildung ist jedoch relativ gering (5, 6), und Lithium wird während der Schwangerschaft gelegentlich in der niedrigstmöglichen Dosis weitergeführt. Patientinnen, die im ersten Schwangerschaftstrimester Lithium einnehmen, sollten im zweiten Trimenon einer ausführlichen Ultraschalluntersuchung unterzogen werden.
Es gibt Hinweise darauf, dass atypische Antipsychotika (der zweiten Generation) in der Schwangerschaft sicher sind, obwohl Quetiapin, Aripiprazol, Olanzapin und Risperidon möglicherweise mit einem geringfügig erhöhten Risiko verbunden sind (7, 8).
Das Risiko für Teratogenität scheint auch gering zu sein selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRIs) (9, 10). Einige Studien deuten darauf hin, dass unter Paroxetin ein geringes absolutes Risiko für angeborene Herzfehler besteht (11), aber die Daten sind inkonsistent. (Siehe auch Antidepressiva während der Schwangerschaft.)
Vorsichtsmaßnahmen während der Schwangerschaft-Referenzen
1. Carvalho AF, Firth J, Vieta E. Bipolar Disorder. N Engl J Med. 2020;383(1):58-66. doi:10.1056/NEJMra1906193
2. Battino D, Tomson T, Bonizzoni E, et al. Risk of Major Congenital Malformations and Exposure to Antiseizure Medication Monotherapy. JAMA Neurol. 2024;81(5):481-489. doi:10.1001/jamaneurol.2024.0258
3. Treatment and Management of Mental Health Conditions During Pregnancy and Postpartum: ACOG Clinical Practice Guideline No. 5. Obstet Gynecol. 2023;141(6):1262-1288. doi:10.1097/AOG.00000000000052023.
4. Anmella G, Pacchiarotti I, Cubała WJ, et al. Expert advice on the management of valproate in women with bipolar disorder at childbearing age. Eur Neuropsychopharmacol. 2019;29(11):1199-1212. doi:10.1016/j.euroneuro.2019.09.007
5. Fornaro M, Maritan E, Ferranti R, et al. Lithium exposure during pregnancy and the postpartum period: A systematic review and meta-analysis of safety and efficacy outcomes. Am J Psychiatry. 177(1):76-92,2020. doi: 10.1176/appi.ajp.2019.19030228
6. Wang E, Liu Y, Wang Y, et al. Comparative Safety of Antipsychotic Medications and Mood Stabilizers During Pregnancy: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Congenital Malformations and Prenatal Outcomes. CNS Drugs. 2025;39(1):1-22. doi:10.1007/s40263-024-01131-x
7. Cohen LS, Viguera AC, McInerney KA, et al. Reproductive Safety of Second-Generation Antipsychotics: Current Data From the Massachusetts General Hospital National Pregnancy Registry for Atypical Antipsychotics. Am J Psychiatry. 2016;173(3):263-270. doi:10.1176/appi.ajp.2015.15040506
8. Huybrechts KF, Straub L, Karlsson P, et al. Association of In Utero Antipsychotic Medication Exposure With Risk of Congenital Malformations in Nordic Countries and the US. JAMA Psychiatry. 2023;80(2):156-166. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.4109
9. Lebin LG, Novick AM. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) in Pregnancy: An Updated Review on Risks to Mother, Fetus, and Child. Curr Psychiatry Rep. 2022;24(11):687-695. doi:10.1007/s11920-022-01372-x
10. Gao SY, Wu QJ, Sun C, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor use during early pregnancy and congenital malformations: a systematic review and meta-analysis of cohort studies of more than 9 million births. BMC Med. 2018;16(1):205. Published 2018 Nov 12. doi:10.1186/s12916-018-1193-5
11. Bérard A, Iessa N, Chaabane S, et al. The risk of major cardiac malformations associated with paroxetine use during the first trimester of pregnancy: A systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 81(4):589-604, 2016. doi: 10.1111/bcp.12849
