Mediastinitis ist eine Entzündung des Mediastinums. Eine akute Mediastinitis ist in der Regel die Folge einer Ösophagusperforation oder tritt nach einer medianen Sternotomie auf. Zu den Symptomen gehören starke Schmerzen im Brustkorb, Dyspnoe und Fieber. Die Diagnose wird mittels Röntgenthorax gestellt und in der Regel durch CT bestätigt. Die Behandlung erfolgt antibiotisch (z. B. mit Clindamycin plus Ceftriaxon) und manchmal auch chirurgisch.
Die 2 häufigsten Ursachen für akute Mediastinitis sind:
Ösophagusperforation
Sternale Wundinfektion nach medianer Sternotomie
Ösophagusperforation
Eine Ösophagusperforation kann als Komplikation einer Ösophagoskopie, einer Sengstaken-Blakemore-Sonde oder eines Mayo-Tubus (bei Ösophagusvarizenblutung) auftreten. Selten resultiert es aus heftigem Erbrechen (Boerhaave-Syndrom). Eine weitere mögliche Ursache ist das Schlucken ätzender Stoffen (z. B. Laugen, bestimmte Knopfbatterien). Bestimmte Pillen oder Ulzera der Speiseröhre (z. B. bei Patienten mit schwerer HIV-Infektion und Ösophagitis) können dazu beitragen.
Patienten mit Ösophagusperforation bieten im Allgemeinen ein akutes Krankheitsbild binnen Stunden mit starken Brustschmerzen und Dyspnoe durch die mediastinale Entzündung.
Die Diagnose ist in der Regel aufgrund der klinischen Präsentation und einer Instrumentationsgeschichte oder anderer Risikofaktoren eindeutig. Die Diagnose sollte auch bei Patienten in Betracht gezogen werden, die sehr krank sind, Schmerzen in der Brust haben und möglicherweise einen Risikofaktor aufweisen, den sie nicht beschreiben können (z. B. bei Patienten, die berauscht sind und möglicherweise heftig erbrochen haben, sich aber nicht daran erinnern können, und bei präverbalen Kindern, die möglicherweise eine Knopfbatterie verschluckt haben). Die Diagnose wird durch eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs gestellt, die Luft im Mediastinum zeigt, und durch ein CT bestätigt, obwohl auch andere Erkrankungen (z. B. spontanes Pneumomediastinum) Luft im Mediastinum verursachen können.
Die Therapie erfolgt mit parenteralen Antibiotika, die gegen die orale und gastrointestinale Flora effektiv sein sollten (z. B. IV Clindamycin plus Ceftriaxon über mindestens 2 Wochen). Patienten, die eine schwere Mediastinitis mit pleuraler Effusion oder Pneumothorax haben, benötigen eine notfallmäßige mediastinale operative Exploration mit primärem Verschluss des Ösophagusrisses und Drainage von Pleura und Mediastinum.
Mediane Sternotomie
Bei ca. 1% der Fälle kommt es bei diesem Eingriff durch Mediastinitis zu Komplikationen (1). Die Patienten stellen sich am häufigsten mit Wunddrainage oder Sepsis vor. Die Diagnose basiert auf dem Nachweis infizierter Flüssigkeit mittels Aspiration durch das Sternum. Die Therapie besteht in einer sofortigen chirurgischen Drainage, Débridement und parenteralen Breitspektrumantibiotika. Mediastinitis nach medianer Sternotomie hat eine hohe Mortalitätsrate (2).
Chronisch fibrosierende Mediastinitis
Diese Erkrankung wird in der Regel durch Tuberkulose (TB) oder Histoplasmose verursacht, kann aber auch durch Sarkoidose, Silikose oder eine Immunglobulin G4 (IgG4)-assoziierte Erkrankung verursacht werden. Auch andere Pilzerkrankungen können eine chronische fibrosierende Mediastinitis verursachen.
Es entwickelt sich eine starke fibrotische Reaktion, die zur Kompression mediastinaler Strukturen und zum Vena-cava-superior-Syndrom, einer Trachealverengung oder zur Obstruktion von Pulmonalarterien oder -venen führen kann.
Die Diagnose stützt sich auf CT.
Wenn die Ursache eine Tuberkulose oder ein Pilz ist, ist eine antimikrobielle Therapie indiziert. Glukokortikoide können bei fibrosierender Mediastinitis aufgrund von Sarkoidose vorteilhaft sein. Darüber hinaus wurde ein günstiges Ansprechen auf Rituximab bei Fällen von IgG4-assoziierter fibrosierender Mediastinitis (3) sowie bei Patienten mit refraktärer und progredienter Erkrankung berichtet (4). Die Insertion von Gefäß- oder Atemwegs-Stents kann in Betracht gezogen werden.
Literatur
1. De Feo M, Renzulli A, Ismeno G, et al. Variables predicting adverse outcome in patients with deep sternal wound infection. Ann Thorac Surg 2001;71(1):324-331. doi:10.1016/s0003-4975(00)02137-8
2. Goh SSC. Post-sternotomy mediastinitis in the modern era. J Card Surg 2017;32(9):556-566. doi:10.1111/jocs.13189
3. Zhang P, Han X, Li J, et al. IgG4-related fibrosing mediastinitis: clinical presentation, treatment efficacy and comparison with IgG4-RD without fibrosing mediastinitis. Clin Exp Rheumatol 2020;38(6):1206-1214.
4. Varghese C, Johnson GB, Eiken PW, et al. A Retrospective Evaluation of the Treatment Effects of Rituximab in Patients with Progressive and Symptomatic Fibrosing Mediastinitis. Ann Am Thorac Soc 2024;21(11):1533-1541. doi:10.1513/AnnalsATS.202405-533OC
