Bei der intraossären Kanülierung wird eine stabile Nadel durch den Kortikalisknochen in die Markhöhle eingeführt, um kritisch kranken Patienten Flüssigkeiten und Blutprodukte zu infundieren.
Die intraossäre Kanülierung wurde bisher vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern angewandt, doch haben Bohrer und federunterstützte Geräte, die das Einführen der Nadel durch dicke Kortikalisknochen erleichtern, den Einsatz dieser Methode bei Erwachsenen erhöht.
Das Verfahren ist schneller und bei den ersten Versuchen erfolgreicher als zentralvenöse Katheterisierungen und kann ohne Unterbrechung der kardiopulmonalen Reanimation durchgeführt werden. Die so verabreichten Flüssigkeiten erreichen die zentrale Zirkulation ebenso schnell wie bei intravenöser Gabe. Jede Flüssigkeit oder Substanz, die routinemäßig intravenös verabreicht wird (einschließlich Medikamente und Blutprodukte), kann über eine intraossäre Infusion verabreicht werden.
(Siehe auch Gefäßzugang.)
Indikationen für die intraossäre Kanülierung
Als temporäre Alternative zur Venenkatheterisierung, wenn der periphere und zentrale Venenzugang schwierig ist, insbesondere in Notfallsituationen (z. B. Schock, Herzstillstand)
Kontraindikationen für die intraossäre Kanülierung
Absolute Kontraindikationen
Knochenbruch oder kürzlicher Kanülierungsversuch; die infundierten Flüssigkeiten können durch die Kortikaldefekte in die Weichteile extravasieren
Verletzte V. cava inferior; verwenden Sie Stellen, die in die V. cava superior münden
Relative Kontraindikationen
Infektion oder Verbrennung an der Einstichstelle der Nadel
Osteoporose und Osteogenesis imperfecta; der Knochen kann während des Eingriffs leicht brechen
Komplikationen der intraossären Kanülierung
Komplikationen sind selten und umfassen:
Extravasation von Flüssigkeit in Weichgewebe (schlechte Kontrolle beim Einführen führt dazu, dass die Nadel entweder nicht in den Knochen eindringt, aus der gegenüberliegenden Kortikalis austritt oder ein zu großes, undichtes Loch in der Kortikalis verursacht)
Blutungen, die ein Kompartmentsyndrom verursachen
Infektion (Osteomyelitis in < 2 bis 3% der intraossären Kanülierungen)
Häutung
Fettembolie
Über Schäden an der Wachstumsfuge wurde nicht berichtet.
Ausrüstung für die intraossäre Kanülierung
Antiseptische Lösung (z. B. Chlorhexidin, Povidon-Jod, Alkohol)
Handtücher (aufgerollt)
Handschuhe
Intraossäre Nadeln und manchmal Einführhilfe
Spritzen, 5 bis 60 ml, basierend auf dem erwarteten Bedarf
Sterile Kochsalzlösung für Spülungen
Sterile Gaze (z. B. 10 cm × 10 cm große Quadrate)
Intravenöse Verbindungsschläuche und Flüssigkeiten
Intraossäre Nadeln haben ein Mandrin und in der Regel einen verstellbaren Schutz zur Tiefenkontrolle. Verwenden Sie eine 25 mm lange intraossäre Nadel für Patienten > 40 kg und eine 15 mm lange Nadel für Patienten < 40 kg. Die Nadeln können als Teil eines handelsüblichen Kits mit einem elektrischen Einführgerät ähnlich einem Akkuschrauber/Bohrer erhältlich sein. Befolgen Sie die Anweisungen des Herstellers zur Auswahl der geeigneten Nadelgröße.
Optionale Ausrüstung (wenn der Patient bei Bewusstsein ist):
Lokalanästhetikum (1%iges Lidocain ohne Adrenalin, eine 25- oder 22-Gauge-Nadel, eine 3- oder 5-ml-Spritze)
Intramedulläres Anästhetikum (2% Lidocain, konservierungsmittelfreie i.v. Lösung)
Relevante Anatomie für die intraossäre Kanülierung
Insertionsstellen für Erwachsene
Die distale Tibia ist die bevorzugte Stelle für die manuelle Einführung. Die Nadel wird an der medialen Oberfläche des Schienbeins an der Verbindung zwischen dem medialen Knöchel und dem Tibiaschaft, posterior der V. saphena magna, eingeführt.
Der proximale Humerus ist eine alternative Stelle. Bei einem Schock oder Herzstillstand hat es den potenziellen Vorteil, näher am zentralen Kreislauf zu sein. Die Einstichstelle befindet sich am Tuberculum majus, wobei der Arm des Patienten adduziert und die Handfläche proniert ist und über dem Nabel ruht.
Die proximale Tibia kann bei Erwachsenen verwendet werden, aber da der Knochen dick ist, wird ein motorbetriebenes Gerät für die Kanülierung bevorzugt. Die Nadel wird in die flache anteromediale Oberfläche 2 cm distal des Tuberculum tibiale eingeführt.
Andere Stellen (Beckenkamm, Femur, Radius, Schlüsselbein, Fersenbein und Sternum) können bei Bedarf verwendet werden.
Insertionsstellen für Kinder
Bei Kindern < 6 Jahren ist die proximale Tibia die bevorzugte Stelle. Die Nadel wird auf der breiten, flachen anteromedialen Fläche 1 bis 3 cm distal des Tuberculum tibiale platziert.
Das distale Femur ist eine alternative Stelle. Die Nadel wird 2 bis 3 cm oberhalb des lateralen Femurkondylus in der Mittellinie in einem Winkel von 10 bis 15 Grad nach kranial eingeführt. Das dicke darüberliegende Weichteil- und Muskelgewebe kann das Abtasten der knöchernen Orientierungspunkte an dieser Stelle erschweren.
Bei älteren Kindern kann die mediale Oberfläche der distalen Tibia 2 cm über dem medialen Malleolus einfacher sein.
Positionierung für die intraossäre Kanülierung
Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf die Bahre.
Legen Sie eine Handtuchrolle hinter das Knie, wenn die proximale Tibia oder das distale Femur kanüliert werden soll.
Schritt-für-Schritt-Beschreibung der intraossären Kanülierung
Vorbereitung der Ausrüstung und der Einstichstelle
Spülen Sie alle Infusionsleitungen und Verbindungsschläuche mit normaler Kochsalzlösung vor.
Ziehen Sie Handschuhe, Gesichtsmaske, Gesichtsschutz und andere persönliche Schutzausrüstung an, sofern erforderlich.
Bereiten Sie eine Spritze mit 5 bis 10 ml steriler Kochsalzlösung vor.
Für die Anästhesie an der Einstichstelle ziehen Sie 3 bis 5 ml 1%iges Lidocain in eine Spritze auf und befestigen die 25-Gauge-Nadel.
Für die Markraumanästhesie ziehen Sie 3 bis 5 ml 2%iges konservierungsmittelfreies i.v. Lidocain in eine Spritze auf.
Bereiten Sie die manuelle Nadel oder den Bohrer vor (z. B. schrauben Sie das Mandrin fest in die Nadel und befestigen Sie die Einheit am Bohrer, und stellen Sie etwaige Begrenzer für die Einführtiefe entsprechend dem Alter und der Größe des Patienten ein).
Tupfen Sie den Hautbereich um die Kanülierungsstelle mit einer antiseptischen Lösung ab, wobei Sie sich in konzentrischen Kreisen nach außen bewegen. Bei Kindern sollten sowohl die proximale Tibia als auch das distale Femur in den abgetupferten Bereich einbezogen werden.
Lassen Sie die antiseptische Lösung mindestens 1 Minute lang trocknen.
Von diesem Punkt an sind nicht sterile Gegenstände an der voraussichtlichen Einstichstelle der Nadel verboten.
Betäubung der Einstichstelle für die Nadel
Für einen Patienten bei Bewusstsein:
Injizieren Sie 3 bis 5 ml 1%iges Lidocain in die Haut und die Weichteile entlang des voraussichtlichen Nadeleinstichwegs, einschließlich des Periosts.
Intraossäre Einstichtechnik
Finger und Daumen des Arztes legen sich zur Stabilisierung um die proximale Tibia. Die Hand sollte nicht direkt hinter der Einstichstelle platziert werden (um eine Selbstpunktion zu vermeiden). Stattdessen kann ein Handtuch hinter das Knie platziert werden, um es zu unterstützen. Der Arzt hält die Nadel fest in der anderen Hand, wobei er die Spitze ein wenig entfernt von Gelenkspalt und Wachstumsfuge lenkt. Die Nadel wird mit mäßigem Druck und einer Drehbewegung eingeführt, die angehalten wird, sobald ein Geräusch das Durchstoßen der Kortikalis anzeigt. Einige Nadeln haben eine Kunststoffhülse, die sich anpassen lässt, um zu verhindern, dass sie zu tief in den Knochen hinein oder durch den Knochen hindurch geschoben werden. |
Einführen der intraossären Nadel
Tasten Sie die Einstichstelle mit Ihrer nicht dominanten Hand ab.
Stabilisieren Sie die Einstichstelle, indem Sie Ihre nicht dominante Hand um die Extremität in der Nähe der Stelle legen. Legen Sie Ihre Hand nicht direkt hinter die Einstichstelle (um eine Selbstpunktion zu vermeiden).
Halten Sie den Bohrer oder die manuelle Nadel fest in Ihrer dominanten Hand.
Positionieren Sie die Nadelspitze an der Einstichstelle senkrecht zur Längsachse des Knochens.
Richten Sie die Nadel leicht (10 bis 15 Grad) vom Gelenkspalt und der Wachstumsfuge weg.
Gen-Insertion
Stabilisieren Sie den Nadelschaft an der Hautoberfläche mit einem Zeigefinger, um den Vorschub der Nadel zu stoppen, sobald die Kortikalis durchstochen ist. Einige Nadeln haben zu diesem Zweck eine verstellbare Kunststoffhülse.
Führen Sie die Nadel mit mäßigem Druck und einer hin- und herrotierenden, kreisenden Bewegung vor. Führen Sie sie auf einem geraden Weg vor, sodass das Loch so eng wie möglich ist (um ein Extravasieren von Flüssigkeit zu verhindern).
Stoppen Sie das Vorschieben der Nadel, wenn Sie das Knackgeräusch (plötzlicher Verlust des Widerstands) spüren, das das Eindringen durch die Kortikalis und in den Markraum anzeigt, um zu verhindern, dass die Nadel zu tief in oder durch den Knochen gestoßen wird.
Insertion mit einem Bohrer
Dringen Sie in die Haut ein: Drücken Sie den Druckknopf und üben Sie leichten Druck aus, um in die Haut einzudringen.
Vorschub der Nadel: Drücken Sie den Druckknopf weiter und üben Sie dabei gleichmäßigen Druck nach unten gegen den Widerstand der Kortikalis aus.
Lassen Sie den Druckknopf sofort los und stoppen Sie das Vorschieben der Nadel, wenn Sie den plötzlichen Verlust des Widerstands spüren, der das Eindringen in den Markraum anzeigt.
Entfernen Sie den Bohrer von der Nadel und lassen Sie die Nadel in Position.
Sicherstellung der Platzierung der intramedullären Nadel
Wenn die Nadel ohne Unterstützung aufrecht bleibt, ist dies das erste Anzeichen für eine korrekte Platzierung der Nadel.
Entfernen Sie die Kappe und das Mandrin, schließen Sie einen vorgespülten Verlängerungsschlauch an und aspirieren Sie. Der freie Rückfluss von Blut (Knochenmark) bestätigt die korrekte intramedulläre Platzierung.
Wenn kein Knochenmark aspiriert wird, drücken Sie 5 bis 10 ml normale Kochsalzlösung durch die Nadel.
Wenn Sie einen Widerstand gegen den Druck spüren und eine lokale Schwellung (Paravasat) sehen oder palpieren, entfernen Sie die Nadel und kanülieren einen anderen Knochen.
Beginn der intramedullären Infusion
Verabreichen Sie zunächst eine intramedulläre Anästhesie (bei einem Patienten bei Bewusstsein): bei Erwachsenen langsam (über 2 bis 3 Minuten) 2 ml 2%iges konservierungsmittelfreies intravenöses Lidocain (40 mg) infundieren, ggf. 20-mg-Dosen wiederholen, bis der Schmerz aufhört (maximale Gesamtdosis 100 mg [5 ml]). Bei Kindern werden 0,5 mg/kg (0,025 ml/kg) langsam bis maximal 20 mg (1 ml) infundiert. Warten Sie 1 Minute und spülen Sie dann mit 5 bis 10 ml normaler Kochsalzlösung.
Beginnen Sie mit der Infusion. (Intravenöse Flüssigkeit, die frei fließt, ohne in das umgebende Gewebe zu extravasieren, ist ein weiteres Zeichen für eine korrekte Nadelplatzierung.)
Anlegen eines Verbandes an der Einstichstelle
Die Nadeleinstichstelle mit steriler Gaze umwickeln und sicher festkleben; handelsübliche intraossäre Kits können spezielle Verbände enthalten.
Falls erforderlich, ist die Extremität zu immobilisieren, um die Stelle weiter zu schützen.
Nachsorge bei intraossärer Kanülierung
Bei wiederkehrenden Markraumschmerzen durch die Infusion wiederholen Sie die langsame 2%ige Lidocaininfusion und die Kochsalzspülung wie oben beschrieben, wobei Sie je nach Bedarf jede Stunde die Hälfte der ursprünglichen Lidocain-Dosis verwenden.
Intraossäre Verabreichungssysteme sollten so schnell wie möglich entfernt werden, nachdem ein peripherer oder zentraler i.v. Zugang geschaffen wurde, und innerhalb von 24 Stunden nach dem Einsetzen (idealerweise innerhalb von 3 bis 4 Stunden). Ziehen Sie die Nadel mit einer gleichmäßigen Drehung im Uhrzeigersinn heraus. Bringen Sie eine Verschlusskappe oder eine leere Spritze an der Spritzendüse an, um bei Bedarf einen besseren Halt zu gewährleisten.
Nach dem Entfernen der Nadel wird ein steriler Okklusivverband angelegt. In der Regel werden mit Chlorhexidin imprägnierte Scheiben an der Einstichstelle und transparente Membranverbände verwendet.
Warnungen und häufige Fehler bei intraossärer Kanülierung
Wenn die Spitze der intraossären Nadel zum ersten Mal die Knochenoberfläche berührt, sollten mindestens 5 mm der Nadel außerhalb der Haut sichtbar sein, damit die Nadelspitze die Markhöhle erreichen kann. Wenn die Nadel nicht so weit reicht, ist möglicherweise eine längere Nadel erforderlich.
Vermeiden Sie es, so lange zu bohren, bis die Spritzendüse mit der Hautoberfläche bündig ist oder sich in diese eindrückt. Dies kann zu Schäden und Hautnekrosen führen.
Tipps und Tricks für die intraossäre Kanülierung
Die schnelle Infusion von kristalloiden Flüssigkeiten (z. B. normale Kochsalzlösung) sowie die Infusion von viskosen Flüssigkeiten sollte mit einem Druckbeutel, einer manuellen Injektion oder einer Infusionspumpe erfolgen.
Literatur
Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2020;142(16_suppl_2):S366-S468. doi:10.1161/CIR.0000000000000916