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Osteomyelitis

Von

Steven Schmitt

, MD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University

Inhalt zuletzt geändert Mai 2017
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Quellen zum Thema

Eine Osteomyelitis ist eine durch Bakterien, Mykobakterien oder Pilze verursachte Entzündung und Destruktion des Knochens. Typische Symptome sind lokalisierter Knochenschmerz und Druckschmerz, bei der akuten Form in Verbindung mit, bei der chronischen Form ohne Allgemeinsymptome. Die Diagnose wird mittels Bildgebung und Kulturen gestellt, die Therapie erfolgt antibiotisch und in einem Teil der Fälle chirurgisch.

Ätiologie

Die Osteomyelitis entsteht durch:

  • infiziertes Nachbargewebe per continuitatem oder eine infizierte Gelenkprothese

  • hämatogene Aussaat pathogener Mikroorganismen (hämatogene Osteomyelitis)

  • offene Wunden (aufgrund von kontaminierten offenen Frakturen oder Knochenchirurgie)

Trauma, Ischämie und Fremdkörper prädisponieren für diese Infektion, sie kann auch unter tiefen Druckulzera entstehen.

Eine zusammenhängende Verbreitung von benachbartem infiziertem Gewebe oder offenen Wunden verursacht etwa 80% der Osteomyelitis; sie ist oft polymikrobiell. Bei 50% der Patienten ist Staphylococcus aureus (inkl. Methicillin-sensitive und Methicillin-resistente Stämme) präsent, weitere häufige Erreger sind Streptokokken, gramnegative enterische Mikroorganismen und Anaerobier. Die Osteomyelitis durch Ausbreitung aus der Umgebung betrifft häufig den Fuß (z. B. bei Diabetikern oder Patienten mit einer AVK); sie ist weiterhin häufig an Stellen, an denen ein Knochen traumatisch oder chirurgisch verletzt wurde, an Stellen, die infolge Bestrahlungstherapie geschädigt sind, und in Knochen unterhalb von Druckulzera, z. B. Hüfte und Sakrum. Eine Sinus-, Zahnfleisch- oder Zahninfektion kann sich auf den Schädel ausbreiten.

Eine hämatogen verursachte Osteomyelitis entsteht meist durch einen einzelnen Erreger. Bei Kindern sind dies v. a. grampositive Bakterien, die in erster Linie die Metaphysen von Tibia, Femur oder Humerus befallen. Bei Erwachsenen sind am häufigsten die Wirbelkörper betroffen. Höheres Lebensalter, Behinderungen, Hämodialyse, Sichelzellanämie und i.v. Drogenabusus sind die wichtigsten Risikofaktoren. Häufige infektiöse Erreger sind:

  • Bei älteren, geschwächten oder Hämodialyse-pflichtigen Erwachsenen: S. aureus (Methicillin-resistenter S. aureus [MRSA] ist häufig) und enterische gramnegative Bakterien

  • Bei Konsumenten intravenöser Drogen: S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, und Serratia sp

  • Bei Patienten mit Sichelzellanämie, Lebererkrankung oder Immunschwäche: Salmonella sp

Pilze und Mykobakterien können eine hämatogen entstehende Osteomyelitis v. a. bei immunkompromittierten Patienten verursachen, außerdem in Gegenden mit endemischer Histoplasmose-, Blastomykose- oder Kokzidioidomykoseinfektion. Auch hier sind die Wirbelkörper häufig betroffen.

Pathophysiologie

Die Osteomyelitis sorgt oft für einen Verschluss lokaler Blutgefäße, dadurch entstehen eine Osteonekrose und eine lokale Ausbreitung der Infektion. Diese kann sich durch die Kortikalis unter das Periost ausbreiten, es kann zur subkutanen Abszessbildung mit spontaner Drainage durch die Haut kommen.

Bei einer Osteomyelitis der Wirbelkörper kann sich ein Epiduralabszess entwickeln.

Wenn die Behandlung der akuten Osteomyelitis nur teilweise erfolgreich ist, kann eine niedrigaktive chronische Form entstehen.

Symptome und Beschwerden

Bei Patienten mit akuter Osteomyelitis der peripheren Knochen finden sich üblicherweise Gewichtsverlust, Müdigkeit, Fieber und lokalisiert Überwärmung, Schwellung, Erythem und Druckschmerzen.

Eine Osteomyelitis der Wirbelkörper verursacht lokalisierte Rückenschmerzen und Druckschmerzen in Verbindung mit massiven paravertebralen Muskelspasmen, die auf konservative Behandlungsversuche nicht ansprechen. Bei einer fortgeschrittenen Erkrankung kann es zu einer Kompression des Rückenmarks oder der Nervenwurzeln führen, mit radikulären Schmerzen und Schwäche oder Taubheit der Extremität. Fieber ist häufig nicht vorhanden.

Eine chronische Osteomyelitis führt über Monate bis viele Jahre zu intermittierenden Knochenschmerzen, Druckschmerzhaftigkeit und drainierenden Höhlen.

Diagnose

  • Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) oder C-reaktives Protein (CRP)

  • Röntgenaufnahmen, MRT oder Skelettszintigraphie

  • Kultur des Knochens und/oder Abszesses

(Siehe auch die Leitlinien für die klinische Praxis zur Diagnostik und Therapie der nativen Osteomyelitis bei Erwachsenen.)

Eine akute Osteomyelitis ist bei Patienten mit lokalisierten peripheren Knochenschmerzen, Fieber und Krankheitsgefühl, aber auch bei lokalisierten therapierefraktären Wirbelsäulenschmerzen, insbesondere bei Patienten mit kürzlich aufgetretenen Risikofaktoren für eine Bateriämie, anzunehmen.

Eine chronische Osteomyelitis kann bei Patienten mit persistierenden lokalisierten Knochenschmerzen angenommen werden, v. a. wenn sie Risikofaktoren aufweisen.

Bei Verdacht auf eine Osteomyelitis sollten Blutbild, BSG und CRP bestimmt werden, außerdem sollten Röntgenaufnahmen vom betroffenen Knochen angefertigt werden. Leukozytose und eine Beurteilung von BSG und CRP unterstützen die Diagnosestellung. Jedoch können BSG und CRP bei entzündlichen Erkrankungen wie RA erhöht sein oder normal bei einer durch indolente Pathogene verursachten Infektion. Daher müssen die Befunde dieser Tests im Kontext der körperlichen Untersuchung und der Ergebnisse der Bildgebung gesehen werden.

Die Röntgenaufnahmen werden etwa nach 2–4 Wochen pathologisch, man sieht eine Erhöhung des Periosts, Knochenzerstörung, Weichteilschwellung und einen Höhenverlust in den Wirbelkörpern, eine Verschmälerung des angrenzenden mitinfizierten Bandscheibenraumes sowie eine Destruktion der Deckplatten über und unter dem betroffenen Bandscheibenraum.

Bei zweideutigen Röntgenaufnahmen oder akuten Symptomen sind CT und MRT die aktuellen bildgebenden Verfahren der Wahl, um Anomalien zu definieren und benachbarte Infektionen wie paravertebrale oder epidurale Abszesse oder infizierte Facettengelenke aufzudecken.

Alternativ ist auch eine Knochenszintigraphie mit Technetium-99 möglich, die früher als das Röntgen pathologisch ausfällt, aber nicht zwischen Infektion, Frakturen und Tumoren unterscheiden lässt.

Eine Szintigraphie der weißen Blutkörperchen mit Indium-111-markierten Zellen kann dazu beitragen, Bereiche mit einer Infektion im Knochenszintigramm besser zu identifizieren.

Der bakteriologische Nachweis ist für eine Optimierung der Therapie der Osteomyelitis notwendig. Eine Knochenbiopsie mit einer Nadel oder die chirurgische Entfernung durch Aspiration oder Débridement der Abszesse liefert Gewebe für kulturelle Untersuchung und Sensitivitätstestungen. Eine Kultur aus einer Höhlendrainage liefert nicht immer ein ähnlich sicheres Ergebnis. Biopsie und Kultur sollten einer Antibiotikatherapie vorausgehen, es sei denn, der Patient befindet sich im Schockzustand oder zeigt eine neurologische Dysfunktion.

Therapie

  • Antibiotika

  • Operation bei Abszess, konstitutionellen Symptomen, möglicher Instabilität der Wirbelsäule oder großer nekrotischer Knochenareale

Antibiotika

Es werden Antibiotika verabreicht, die gegen grampositive und gramnegative Erreger wirksam sind, bis die Ergebnisse der Kulturen und Resistenztestungen ein gezielteres Vorgehen erlauben.

Bei akuter hämatogener Osteomyelitits sollte die initiale Antibiotikatherapie ein penicillinaseresistentes semisynthetisches Penicillin (z. B. Oxacillin 2 g i.v. alle 4 h) oder Vancomycin (1 g i.v. alle 12 h, wenn im Umfeld MRSA verbreitet sind) und ein Cephalosporin der 3. oder 4. Generation (z. B. Ceftazidim 2 g i.v. alle 8 h oder Cefepim 2 g i.v. alle 12 h) enthalten.

Die empirische Behandlung der chronischen Osteomyelitis, die aus einem Herd im benachbarten Weichteilgewebe entstanden ist, insbesondere bei Patienten mit Diabetes, muss gegen anaerobe Erreger ebenso wirksam sein wie gegen grampositive und gramnegative Aerobier. Häufig eingesetzt werden Ampicillin/Sulbactam (3 g i.v. alle 6 h) oder Piperacillin/Tazobactam (3,375 g i.v. alle 6 h); Vancomycin (1 g i.v. alle 12 h) wird zusätzlich gegeben, wenn die Infektion schwerwiegend ist oder MRSA verbreitet sind. Die Antibiotika müssen parenteral für 4–8 Wochen gegeben werden, angepasst an die entsprechenden Befunde der Kulturen.

Operative Eingriffe

Wenn die Allgemeinsymptome wie Fieber, Gewichtsverlust oder Krankheitsgefühl persistieren oder große Knochenareale zerstört sind, muss das nekrotische Gewebe chirurgisch entfernt werden. Ein chirurgisches Eingreifen kann auch erforderlich sein, um koexistierende paravertebrale oder epidurale Abszesse zu drainieren oder die Wirbelsäule zu stabilisieren, um Komplikationen zu verhindern. Hautverpflanzungen sind oft nötig, um größere chirurgisch verursachte Defekte zu schließen. Breitspektrumantibiotika sollten über länger als 3 Wochen über den Eingriff hinaus weiter verabreicht werden. Eine Langzeitantibiotikatherapie kann notwendig sein.

Wichtige Punkte

  • Die meisten Fälle von Osteomyelitis entstehen durch Aussaat aus der Umgebung oder durch offene Wunden und zeigen oft eine polymikrobielle Besiedelung und/oder schließen S. aureus ein.

  • Ein Verdacht auf Osteomyelitis besteht bei Patienten mit lokalisierten peripheren Knochenschmerzen, Fieber und Unwohlsein oder mit lokalisiertem, refraktärem Wirbelkörperschmerz und Druckschmerzhaftigkeit, insbesondere bei Patienten mit Risikofaktoren für eine Bakteriämie.

  • Da ein Osteomyelitisnachweis anhand von Röntgenaufnahmen normalerweise erst nach > 2 Wochen möglich ist, sind eine CT oder MRT durchzuführen.

  • Die Initialtherapie besteht in der Gabe eines Breitspektrumantibiotikums.

  • Um das beste Outcome zu erzielen, sollte die Behandlung auf den Kulturergebnissen des Knochengewebes basieren.

Weitere Informationen

  • Guidelines von der Infectious Diseases Society of America (IDSA) für die Diagnose und Behandlung von nativen vertebralen Osteomyelitis bei Erwachsenen

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