Tuberkulose

Globale TB-Raten

Weltweit belief sich die Zahl der Menschen, die im Jahr 2024 an Tuberkulose erkrankten (Neuerkrankungen), auf 10,7 Millionen, und die Inzidenzrate lag bei 131 pro 100.000 Einwohner (1). Die Zahl der neuen Tuberkulosefälle ging weltweit von 2010 bis 2020 stetig zurück und stieg dann von 2021 bis 2023 wieder an; seither ist sie jedoch wieder gesunken.

Im Jahr 2024 traten die meisten neuen Fälle in Südostasien (34 %), im Westpazifik (27 %), in Afrika (25 %) und im östlichen Mittelmeerraum (8,6 %) auf. In Nord- und Südamerika (3,3 %) sowie in Europa (1,9 %) wurden niedrige Inzidenzraten gemeldet (1). Was Alter und Geschlecht der Personen betrifft, die an Tuberkulose erkrankten, so waren 54 % Männer, 35 % Frauen und 11 % Kinder und Jugendliche.

TB ist eine der weltweit führenden Todesursachen (1). Weltweit sank die Zahl der durch Tuberkulose verursachten Todesfälle im Jahr 2024 auf geschätzte 1,23 Millionen (davon 1,08 Millionen bei Personen ohne HIV-Infektion und 150 000 bei Personen mit HIV-Infektion). Dies entspricht einer Reduktion um 3 % gegenüber 1,27 Millionen im Jahr 2023. Von 2010 bis 2019 ging die weltweite Sterblichkeit aufgrund von Tuberkulose stetig zurück. Die Mortalitätsraten stiegen infolge von Unterbrechungen in Diagnostik und Behandlung während der COVID‑19‑Pandemie in den Jahren 2020 und 2021 und sanken danach wieder auf das Niveau vor der Pandemie.

TB-Raten in den Vereinigten Staaten

In den Vereinigten Staaten gab es im Jahr 2023 9.633 neue Tuberkulosefälle, und die Inzidenzrate lag bei 2,9 pro 100.000 Einwohner (2). Die TB-Inzidenz ging von 1992 bis 2019 stetig zurück. Während der COVID-19-Pandemie im Jahr 2020 gab es einen Rückgang von 20% gegenüber den Raten von 2019. Das Ausmaß dieses Rückgangs deutet darauf hin, dass während der COVID-19-Pandemie eine beträchtliche Anzahl von TB-Fällen nicht erfasst und/oder verzögert diagnostiziert wurde. In den Jahren 2021 bis 2023 stiegen die Raten wieder auf das Niveau vor der Pandemie.

Im Jahr 2023 war Diabetes mellitus der am häufigsten gemeldete medizinische Risikofaktor im Zusammenhang mit Tuberkulose (23,4 % der TB-Patienten), und der am häufigsten gemeldete soziale Risikofaktor war aktueller oder früherer Tabakkonsum einschließlich Rauchen oder Dampfen (31 %) (3). Zu den weiteren Risikofaktoren zählen Obdachlosigkeit sowie der Aufenthalt in einer Justizvollzugsanstalt oder einer Langzeitpflegeeinrichtung.

Bei in den Vereinigten Staaten geborenen Personen variierte die Inzidenz im Jahr 2023 nach Rasse bzw. ethnischer Zugehörigkeit: Hispanics oder Latinos (1,5/100.000 Personen), American Indians oder Alaska Natives (4,0/100.000), Asiaten (1,3/100.000), Schwarze bzw. Afroamerikaner (2,1/100.000), Native Hawaiians oder andere Pazifikinsulaner (6,1/100.000) sowie Weiße (0,3/100.000) (4). Mehr als 50 % der Fälle betrafen Männer (5).

Tuberkulose wurde im Jahr 2022 als zugrunde liegende Ursache für 565 Todesfälle (0,2 pro 100.000 Einwohner) angegeben (2).

Epidemiologie der arzneimittelresistenten Tuberkulose

Weltweit ist die Inzidenz medikamentenempfindlicher Tuberkulose zurückgegangen, da der Zugang zu Medikamenten gegen Tuberkulose und HIV-Infektionen verbessert wurde. In vielen Teilen der Welt bestehen jedoch weiterhin erhebliche Public‑Health‑Probleme hinsichtlich der multiresistenten Tuberkulose (MDR‑TB), definiert als Resistenz gegenüber mindestens Isoniazid und Rifampicin, sowie hinsichtlich der Rifampicin-resistenten Tuberkulose (RR-TB).

MDR-TB trat erstmals in den 1980er und 1990er Jahren auf. Im Jahr 2022 erkrankten schätzungsweise 410.000 Menschen weltweit an MDR/RR-TB (6).

MDR/RR-TB führt zu einem unverhältnismäßig hohen Anteil an menschlichem Leid, Tod und wirtschaftlichen Folgen für die betroffenen Menschen und ihre Familien. Obwohl die MDR/RR-TB-Fälle < 4% der neu auftretenden Fälle ausmachen, verbrauchen Diagnose und Behandlung dieser Fälle einen unverhältnismäßig hohen Anteil der Ressourcen für die TB-Bekämpfung.

Seit 2015 steht die MDR/RR-TB sowohl in den Vereinigten Staaten als auch weltweit im Mittelpunkt umfangreicher Bekämpfungsmaßnahmen, die im Rahmen des öffentlichen Gesundheitswesens und durch institutionelle Maßnahmen zur Infektionskontrolle umgesetzt werden. Die Inzidenzrate von MDR/RR-TB blieb von 2021 bis 2023 relativ unverändert, obwohl die Gesamtzahl der neu auftretenden TB-Fälle gestiegen ist (1). Verbesserte (molekulare) Diagnostik, Behandlung und ein optimiertes Fallmanagement bei arzneimittelempfindlicher und arzneimittelresistenter TB sind die wahrscheinlichen Erklärungen.

Literatur zur Epidemiologie

1. 1. World Health Organization (WHO): Global Tuberculosis Report 2025. Accessed February 2, 2026.

2. 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Reported Tuberculosis in the United States, 2023. National Data. November 7, 2024. Accessed September 17, 2025.

3. 3. CDC. Reported Tuberculosis in the United States, 2023. Risk Factors. January 31, 2025. Accessed September 30, 2025.

4. 4. CDC. TB by Race/Ethnicity Among U.S.–Born Persons: 1993–2023. October 31, 2024. Accessed October 29, 2025.

5. 5. CDC. Demographics. November 6, 2024. Accessed October 29, 2025.

6. 6. WHO. Tuberculosis: Multidrug-resistant (MDR-TB) or rifampicin-resistant TB (RR-TB). May 20, 2024. Accessed September 30, 2025.

Literatur zur Ätiologie

1. 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clinical Overview of Tuberculosis. January 6, 2025. Accessed September 30, 2025.

2. 2. Lohmann EM, Koster BF, le Cessie S, Kamst-van Agterveld MP, van Soolingen D, Arend SM. Grading of a positive sputum smear and the risk of Mycobacterium tuberculosis transmission. Int J Tuberc Lung Dis. 2012;16(11):1477-1484. doi:10.5588/ijtld.12.0129

3. 3. Palaci M, Dietze R, Hadad DJ, et al. Cavitary disease and quantitative sputum bacillary load in cases of pulmonary tuberculosis. J Clin Microbiol. 2007;45(12):4064-4066. doi:10.1128/JCM.01780-07

4. 4. Baussano I, Nunn P, Williams B, Pivetta E, Bugiani M, Scano F. Tuberculosis among health care workers. Emerg Infect Dis. 2011;17(3):488-494. doi:10.3201/eid1703.100947

5. 5. Kato-Maeda M, Choi JC, Jarlsberg LG, et al. Magnitude of Mycobacterium tuberculosis transmission among household and non-household contacts of TB patients. Int J Tuberc Lung Dis. 2019;23(4):433-440. doi:10.5588/ijtld.18.0273

6. 6. World Health Organization (WHO). Tuberculosis: How does TB spread? May 8, 2025. Accessed September 29, 2025.

7. 7. CDC. CDC Yellow Book: Health Information for International Travel. April 23, 2025. Accessed September 30, 2025.

Primäre Tuberkulose-Infektion

Eine primäre TB-Infektion tritt auf, wenn eine Person M. tuberculosis einatmet und sich die Bazillen in der Lunge ansiedeln. Die meisten (> 90 bis 95 %) Primärinfektionen verlaufen asymptomatisch (2). In dieser Zeit können sich die Bazillen ausbreiten, bevor die zelluläre Immunität die Infektion eindämmt. Abhängig von der Immunantwort des Wirts kann sich nach einer primären Tuberkuloseinfektion entweder eine aktive TB-Erkrankung entwickeln (wenn die Immunantwort die Infektion nicht kontrollieren kann) oder eine latente TB-Infektion (wenn die Immunantwort die Infektion erfolgreich kontrolliert).

Die respiratorische Infektion erfordert die Inhalation von Partikeln, die klein genug sind, um die Abwehrmechanismen der oberen Atemwege zu überwinden und tief in die Lunge zu gelangen, üblicherweise in die subpleuralen Lufträume der Mittel‑ oder Unterlappen. Größere Tröpfchen lagern sich eher in den proximaleren Atemwegen ab und führen typischerweise nicht zu einer TB‑Infektion, da sie häufig durch Husten entfernt werden. Eine Infektion geht meistens von einem einzelnen infektiösen Tröpfchen aus, das in der Regel nur wenige Organismen in sich trägt. Bei immunsupprimierten Personen kann ein einziger Erreger ausreichen, um eine Infektion zu verursachen, während bei immunkompetenten Personen möglicherweise eine wiederholte Exposition erforderlich ist, damit es zu einer Infektion kommt.

TB ist der Inbegriff eines intrazellulären Erregers; sie befällt Makrophagen und verursacht Granulome. Sowohl die angeborene als auch die adaptive Immunantwort spielen eine Rolle bei der Bekämpfung der Infektion.

Um eine Infektion zu initiieren, müssen M. tuberculosis-Bazillen durch Alveolarmakrophagen aufgenommen werden. Diese Makrophagen phagozytieren die Bazillen zunächst, doch die Bazillen können in diesen Zellen überleben und sich vermehren, da sie in der Lage sind, die Fusion von Phagosom und Lysosom zu hemmen und der intrazellulären Abtötung zu widerstehen (3). Bazillen, die von den Makrophagen nicht abgetötet werden, vermehren sich tatsächlich in ihnen und töten schließlich den Wirtsmakrophagen. Mithilfe spezieller Adhäsine (die die Anhaftung an und das Eindringen in Barrierezellen fördern) und Toxine (die infizierte Barrierezellen auflösen) können sich die Bazillen anschließend in das Lungeninterstitium ausbreiten. Anschließend werden adaptive Immunreaktionen ausgelöst, und mit Hilfe von CD8+-T-Lymphozyten (die die Makrophagen abtöten) werden weitere Entzündungszellen in den Bereich gelockt. Dies verursacht eine fokale Pneumonitis, die zu den charakteristischen, histologisch sichtbaren Tuberkeln konfluiert.

In den ersten Wochen der TB-Infektion gelangen einige infizierte Makrophagen aus der Lunge in regionale Lymphknoten (z. B. hilär, mediastinal), von wo aus sie in die Blutbahn gelangen. Die Erreger können sich dann hämatogen in beliebige Körperregionen ausbreiten, insbesondere in die apikal-posterioren Lungenabschnitte, Nieren, Epiphysen der langen Röhrenknochen, Wirbelkörper und Meningen. Eine hämatogene Dissemination ist bei Patienten mit Immunität aufgrund einer Impfung oder einer früheren Infektion mit M. tuberculosis oder mit Umweltmykobakterien weniger wahrscheinlich.

Latente TB-Infektion

Bei immunkompetenten Personen folgt auf die meisten TB-Primärinfektionen ein latentes TB-Infektionsstadium. Nach etwa 2 bis 12 Wochen ungehinderten Wachstums kann das Immunsystem die Vermehrung der Bazillen in der Regel unterdrücken, bevor Symptome oder klinische Zeichen auftreten (4).

Die latente Tuberkulose-Infektion (LTBI) ist ein Zustand, bei dem eine Person mit M. tuberculosis infiziert ist, jedoch keine klinischen Anzeichen einer aktiven Erkrankung aufweist. Eine latente Tuberkulose (LTBI) verläuft symptomfrei und ist nicht ansteckend. Der Tuberkulinhauttest (TST) und Interferon‑Gamma‑Freisetzungstests (IGRA) werden während der Latenzphase der Infektion positiv. Lebensfähige Bazillen verbleiben im Körper und können später wieder aktiv werden. Die Orte der latenten Infektion sind dynamische Zentren mit fortlaufender entzündlicher Aktivität und nicht vollständig ruhend, wie früher angenommen.

Granulome können sich als Teil der Immunantwort auf eine Tuberkuloseinfektion sowohl im latenten als auch im aktiven Stadium der Infektion bilden. CD4+-T-Zellen spielen bei diesem Prozess eine Schlüsselrolle. Granulome sind geordnete Ansammlungen von Makrophagen, Epithelioidzellen und Lymphozyten, die die Bazillen einschließen und die Gewebezerstörung begrenzen. Epitheloidzellige Granulome können käsige und nekrotische Zentren aufweisen. Tuberkelbazillen können in diesem Material für Jahre überleben, die Balance zwischen dem Widerstand des Wirts und mikrobieller Virulenz bestimmt, ob die Infektion schließlich auch ohne Behandlung ausheilt, latent bleibt oder wieder aktiv wird.

Die granuomatösen Infektionsherde können fibronoduläre Narben in den Lungenspitzen einer oder beider Lungenflügel (Simon-Spitzenherde, die in der Regel aus hämatogem Seeding aus einer anderen Infektionsstelle resultieren) oder kleine Konsolidierungsbereiche (Ghon-Herde) hinterlassen. Ein Ghon-Herd mit Lymphknotenbeteiligung wird als Ghon-Komplex bezeichnet, und ein verkalkter Ghon-Komplex wird als Ranke-Komplex bezeichnet.

Seltener schreitet der primäre Infektionsherd unmittelbar zu einer aktiven Tuberkulose fort und verursacht ein akutes Krankheitsbild mit Pneumonie (mitunter kavernös), Pleuraerguss sowie ausgeprägter mediastinaler oder hilärer Lymphknotenvergrößerung, die bei Kindern Bronchien komprimieren kann. Kleine Pleuraergüsse sind primär lymphozytär, enthalten charakteristischerweise nur wenige Erreger und verschwinden innerhalb weniger Wochen wieder. Diese Abfolge kann häufiger bei kleinen Kindern und vor kurzem infizierten oder neu infizierten immunsupprimierten Patienten vorkommen.

Aktive Tuberkulose-Krankheit

Die aktive TB-Erkrankung ist gekennzeichnet durch Symptome oder Anzeichen, die durch eine Infektion mit M. tuberculosis verursacht werden. Personen mit LTBI können eine aktive TB entwickeln. Bei immunkompetenten Menschen mit einer TB-Infektion liegt das Lebenszeitrisiko, eine aktive Erkrankung zu entwickeln, bei etwa 5 bis 15 % (1). Bei Personen, die eine aktive Erkrankung entwickeln, reaktiviert sich die Tuberkulose typischerweise innerhalb der ersten zwei Jahre nach der Primärinfektion. Auch Jahrzehnte später wurde bereits von einer Reaktivierung berichtet; ein derart langer Zeitraum ist jedoch eher selten.

Das Risiko einer Reaktivierung wird durch Immunsuppression und andere Faktoren erhöht. Bedingungen, die die zelluläre Immunität (die wesentlich für die Verteidigung gegen Tuberkulose ist) beeinträchtigen, erleichtern die Reaktivierung. Dieser Prozentsatz kann jedoch je nach Alter und anderen Risikofaktoren erheblich variieren (5). Eine HIV-Infektion ist der stärkste Risikofaktor für die Entwicklung einer aktiven Tuberkulose. Im Jahr 2024 führten Tuberkuloseerkrankungen bei etwa 150.000 Menschen mit HIV-Infektion zum Tod (6). Während der HIV-Epidemie in den 1990er-Jahren wies ein erheblicher Anteil der Patienten mit neu diagnostizierter aktiver Tuberkulose in Afrika (31 %) und in einigen anderen Ländern, darunter den Vereinigten Staaten (26 %), zugleich eine HIV-Infektion auf (7). Mit dem Aufkommen der antiretroviralen Therapie (ART) sank die Prävalenz von HIV-Infektionen bei Tuberkulose-Patienten bis zum Jahr 2001 jedoch auf etwa 8 % (8).

Weitere Risikofaktoren, die eine TB-Reaktivierung begünstigen, wenn auch in geringerem Maße als die HIV-Infektion, sind:

• Diabetes

• Dialysepflichtige terminale Niereninsuffizienz

• Hämatologische Krebserkrankungen (8)

• Kopf- und Halstumoren

• Gastrektomie

• Jejunoilealer Bypassoperation

• Signifikanter Gewichtsverlust

• Immunsuppressiva (insbesondere TNF-alpha-Inhibitoren, CD20-Inhibitoren und Januskinase-[JAK]-Inhibitoren)

• Tabakabusus

• Alter > 65

Unter den Patienten, die eine immunsuppressive Therapie erhalten, besteht bei denjenigen, die nach einer Transplantation eines soliden Organs behandelt werden, das höchste Risiko einer TB-Reaktivierung, da die Aktivierung der T-Zellen gehemmt wird (10). Andere Immunsuppressiva wie Glukokortikoide und Tumornekrosefaktor‑(TNF‑)Inhibitoren verursachen jedoch ebenfalls häufig eine Reaktivierung.

Jedes Organ, das initial mit Bazillen besiedelt wurde, kann zum Ort einer Reaktivierung werden; am häufigsten tritt sie jedoch in den Lungenspitzen auf, vermutlich aufgrund des hohen Sauerstoffpartialdrucks, der geringeren Perfusion und der reduzierten immunologischen Überwachung. Diese Faktoren schaffen ein Mikroumfeld, das das Überleben und die Vermehrung des Bazillus begünstigt. Ghon-Herde und betroffene hiläre Lymphknoten sind nur selten Ausgangspunkt einer Reaktivierung.

Tuberkulose schädigt das Gewebe durch eine charakteristische verzögerte Hypersensitivitätsreaktion (DTH), die oft zu einer histologisch granulomatös-verkäsenden Nekrose führt. Gerade das Vorhandensein pulmonaler Läsionen ist charakteristisch. Diese sind aber nicht immer kavernös, vor allem nicht bei immunkompromittierten Patienten mit eingeschränkter DTH. Pleuraergüsse sind nicht so häufig wie bei einer progressiven primären Tuberkulose, können jedoch die Folge direkter oder hämatogener Ausbreitung sein. Die Ruptur einer großen tuberkulösen Läsion in den Pleuraraum kann zu einem Empyem mit oder ohne bronchopleuraler Fistel führen und bei gleichzeitigem Anschluss an das Bronchialsystem manchmal einen Pneumothorax verursachen.

Der klinische Verlauf der Tuberkulose variiert je nach Virulenz des Erregers und dem Status der Wirtsabwehr erheblich. Der Verlauf kann bei Mitgliedern isolierter Populationen (z. B. amerikanischen Indianern oder Ureinwohnern Alaskas), die anders als viele Europäer und ihre amerikanischen Nachfahren nicht jahrhundertelang einem Selektionsdruck ausgesetzt waren, angeborene oder natürliche Immunität gegen die Krankheit zu entwickeln, rapide sein. Der Verlauf ist bei europäischen und amerikanischen Populationen oft indolenter.

Selten kann sich nach einer diffusen hämatogenen Ausbreitung oder Ruptur einer großen Kaverne mit Ausschüttung in die Lungen ein akutes Atemwegssyndrom (ARDS) entwickeln, das als Folge einer Hypersensitivität auf Tuberkulose-Antigene aufgefasst wird.

Viel seltener als eine pulmonale Tuberkulose kann sich ausnahmsweise auch eine primär extrapulmonale Tuberkulose kann an jeder Körperregion ohne Hinweise auf eine Lungenbeteiligung manifestieren. Die tuberkulöse Lymphadenopathie ist die häufigste extrapulmonale Manifestation; die Meningitis ist jedoch die bedrohlichste, da sie bei sehr jungen und sehr alten Menschen eine hohe Mortalität verursacht.

Literatur zur Pathophysiologie

1. 1. Escalante P, Vadiyala MR, Pathakumari B, et al. New diagnostics for the spectrum of asymptomatic TB: from infection to subclinical disease. Int J Tuberc Lung Dis. 2023;27(7):499-505. doi:10.5588/ijtld.23.0032

2. 2. Boom WH, Schaible UE, Achkar JM. The knowns and unknowns of latent Mycobacterium tuberculosis infection. J Clin Invest. 2021;131(3):e136222. doi:10.1172/JCI136222

3. 3. Schorey JS, Schlesinger LS. Innate Immune Responses to Tuberculosis. Microbiol Spectr. 2016;4(6):10.1128/microbiolspec.TBTB2-0010-2016. doi:10.1128/microbiolspec.TBTB2-0010-2016

4. 4. Kaplan JE, Benson C, Holmes KK, et al. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2009;58(RR-4):1-CE4.

5. 5. Shah M, Dorman SE. Latent Tuberculosis Infection. N Engl J Med. 2021;385(24):2271-2280. doi:10.1056/NEJMcp2108501

6. 6. World Health Organization (WHO): Global Tuberculosis Report 2025. Accessed February 2, 2026.

7. 7. Corbett EL, Watt CJ, Walker N, et al. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Arch Intern Med. 2003;163(9):1009-1021. doi:10.1001/archinte.163.9.1009

8. 8. American Thoracic Society; Centers for Disease Control and Prevention; Infectious Diseases Society of America. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: controlling tuberculosis in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(9):1169-1227. doi:10.1164/rccm.2508001

9. 9. Cheng MP, Abou Chakra CN, Yansouni CP, et al. Risk of Active Tuberculosis in Patients with Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Infect Dis. 2017;64(5):635-644. doi:10.1093/cid/ciw838

10. 10. Meije Y, Piersimoni C, Torre-Cisneros J, Dilektasli AG, Aguado JM; ESCMID Study Group of Infection in Compromised Hosts. Mycobacterial infections in solid organ transplant recipients. Clin Microbiol Infect. 2014;20 Suppl 7:89-101. doi:10.1111/1469-0691.12641

Hinweise auf Symptome und Zeichen

1. 1. Meintjes G, Maartens G. HIV-Associated Tuberculosis. N Engl J Med. 2024;391(4):343-355. doi:10.1056/NEJMra2308181

Röntgenthorax

Bei Erwachsenen ist ein multinoduläres Infiltrat über oder hinter dem Schlüsselbein am charakteristischsten für eine aktive Tuberkulose; es spricht für eine Reaktivierung der Erkrankung. Sie wird am besten in einer apikal-lordotischen Aufnahme (eine Projektion zur besseren Darstellung der Lungenspitzen durch Anhebung der Klavikeln) oder in einer Thorax-CT sichtbar.

Infiltrationen des mittleren und unteren Lungenlappens sind unspezifisch, sollten aber bei Patienten (meist jungen), deren Beschwerden oder Anamnese für eine kürzliche Infektion sprechen, den Verdacht auf eine primäre Tuberkulose lenken, insbesondere bei Vorliegen eines Pleuraergusses.

Kalzifizierte hiläre Knoten können vorhanden sein; sie können aus einer primären Tuberkulose-Infektion resultieren, aber auch aus einer Histoplasmose in den Gebieten, in denen diese endemisch auftritt.

Tuberkulose (Thorax-Röntgenaufnahme)

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Dieses Bild zeigt eine kavernöse Läsion im rechten Oberlappen (Pfeile) auf einer Thoraxaufnahme einer Patientin bzw. eines Patienten mit Tuberkulose.

ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Sputum testen

Die Sputumuntersuchung ist ein Eckpfeiler der Diagnostik der pulmonalen TB (1). Sputumproben werden mittels Mikroskopie auf säurefeste Bazillen (AFB) sowie durch mykobakterielle Kultur untersucht; mindestens eine Probe sollte zusätzlich mit einem Nukleinsäure-Amplifikationstest (NAAT) getestet werden, und einige Experten empfehlen, den NAAT als ersten Test durchzuführen (1).

Bei Patienten mit Verdacht auf pulmonale Tuberkulose sollten mindestens drei Sputumproben gewonnen werden, idealerweise im Abstand von 8 bis 24 Stunden; mindestens eine Probe sollte frühmorgens entnommen werden, um die Ausbeute zu maximieren (2).

Säurefeste Färbung (Mycobacterium tuberculosis)

Bild

Diese Abbildung ist eine lichtmikroskopische Aufnahme einer mit Säure gefärbten Sputumprobe, die M.-tuberculosis-Bakterien enthält. Die rote Farbe, die nach der Behandlung mit Säure-Alkohol verbleibt, zeigt an, dass sie säurefest sind.

CDC/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Wenn Patienten Sputum nicht spontan produzieren können, kann dieses durch ein Aerosol einer hypertonen Kochsalzlösung induziert werden. Wenn die Induktion nicht erfolgreich ist, kann durch eine fiberoptische Bronchoskopie (Bronchiallavag) und durch Magennüchternsekret Material gewonnen werden, das besonders sensitiv ist, gewonnen werden. Da die Sputuminduktion und die Bronchoskopie ein gewisses Infektionsrisiko für medizinisches Personal bergen können, sollten diese Verfahren nur als letzte Option in ausgewählten Fällen durchgeführt werden. Zum Schutz des medizinischen Personals, das diese Untersuchungen durchführt, sollten geeignete Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden (z. B. Verwendung eines Unterdruckraums, N‑95‑ oder anderer angepasster Atemschutzmasken). Bei solchen Eingriffen trägt der Patient in der Regel keine N-95-Masken oder andere Atemschutzmasken.

Tests zur Empfindlichkeit von Arzneimitteln

Bei Erstisolaten (z. B. Sputum bei Verdacht auf pulmonale TB) aller Patienten sollten Empfindlichkeitsprüfungen (DSTs) durchgeführt werden, um ein wirksames Anti-TB-Regime zu ermitteln. Bei Patientinnen und Patienten mit pulmonaler TB sollten diese Tests monatlich wiederholt werden, wenn nach 3‑monatiger Therapie weiterhin kulturpositives Sputum produziert wird oder wenn Kulturen nach einer Phase negativer Befunde erneut positiv werden. Die TB-Erkrankung kann durch mehrere Stämme verursacht werden, die jeweils unterschiedliche Resistenzmuster aufweisen, insbesondere in Gebieten mit hoher Übertragung.

Die Ergebnisse von Empfindlichkeitstests können bis zu acht Wochen dauern, wenn herkömmliche bakteriologische Methoden verwendet werden, aber wie oben erwähnt, können mehrere molekulare DSTs schnell (innerhalb von Stunden) eine Arzneimittelresistenz gegen Rifampin und andere Erst- und Zweitlinienmedikamente nachweisen.

Tests von anderen Proben

Magenspülungen, die in einer Minderheit der Proben kulturpositiv sind, werden nicht routinemäßig eingesetzt, außer bei kleinen Kindern, die in der Regel keine adäquate Sputumprobe produzieren können. Bei jungen Kindern kann jedoch eine Sputuminduktion eingesetzt werden, sofern sie ein ausreichendes Probenvolumen erzeugen können.

Bei infiltrativen Läsionen können transbronchiale Biopsien durchgeführt und die Proben mittels Kultur, histologischer Beurteilung und molekularer Tests ausgewertet werden.

Für Biopsien bleibt die Kultur frischer Proben der Goldstandard zum Nachweis von M. tuberculosis im Gewebe, da Fixierung die PCR hemmen kann und PCR nicht zwischen lebenden und toten Erregern unterscheidet. Bei Bedarf kann NAAT jedoch auch für fixiertes Gewebe verwendet werden (z. B. für biopsierte Lymphknoten, wenn bei der histologischen Untersuchung unerwartet granulomatöse Veränderungen festgestellt werden). Diese Anwendung von NAAT ist von der U.S. Food and Drug Administration (FDA) nicht zugelassen, kann jedoch äußerst hilfreich sein; allerdings sind positive und negative prädiktive Werte nicht etabliert.

Hauttest

Der Tuberkulin-Hauttest (TST; intrakutane Mantoux-Methode) unter Verwendung von gereinigtem Proteinderivat (PPD) ist der am häufigsten durchgeführte Hauttest. Der TST basiert auf dem Prinzip der verzögerten Überempfindlichkeit und misst die zelluläre Immunantwort auf M. tuberculosis; daher fällt er sowohl bei einer latenten als auch bei einer aktiven Infektion in der Regel positiv aus. Der TST kann daher nicht zwischen latenter und aktiver Infektion unterscheiden.

In den Vereinigten Staaten wird die Standarddosis von 5 Tuberkulineinheiten (TE) PPD in 0,1 ml Lösung intrakutan in die Beugeseite des Unterarms injiziert. Die intradermale Injektion ist entscheidend (d. h. die Nadel wird in einem Winkel von 10–15° zur Unterarmoberfläche eingeführt) und darf nicht subkutan erfolgen. Ein gut abgegrenztes Knötchen oder eine Quaddel bei der Injektion weist auf eine korrekt platzierte Injektion hin.

48–72 h nach der Injektion wird der Durchmesser der tastbaren Induration (nicht des sichtbaren Erythems) transversal zu der langen Achse des Arms gemessen. Die Verwendung eines Stifts zur Abgrenzung der Verhärtung auf der Haut kann zu präziseren Messungen beitragen, aber das Ablesen von Hauttests ist von Natur aus variabel und unterliegt einer Reihe von Fehlern, einschließlich der Bevorzugung von Endziffern, d. h. der Tendenz, Ergebnisse von 5, 10, 15 und 20 mm zu erfassen.

Angesichts der Schwierigkeit, die Induration exakt zu begrenzen, zu messen und zu dokumentieren, sind geringe Unterschiede in der Ablesung möglicherweise klinisch nicht relevant. So sollte beispielsweise ein 9-mm-Wert nicht anders interpretiert werden als ein 11-mm-Wert (d. h., der 11-mm-Wert wird als latente Infektion behandelt, während der 9-mm-Wert als nicht infiziert abgetan wird).

Klinisch ist wichtig zu bedenken, dass die meisten Reaktivierungen einer latenten Infektion innerhalb von 1 Jahr bis 18 Monaten nach der Erstinfektion auftreten, obwohl auch späte Reaktivierungen möglich sind. Tritt bei immunkompetenten Patienten eine Reaktivierung auf, zeigen diese in der Regel eine starke Immunantwort, die durch ein stark ausgeprägtes Ergebnis im TST oder Interferon-Gamma-Release-Assay (IGRA) belegt wird. IGRAs sind bei der Erkennung einer kürzlich aufgetretenen Infektion (d. h. des Übergangs von latenter zu aktiver TB) den TSTs überlegen (7). In Gebieten mit hoher Übertragungsrate ist die Krankheit oft eher auf eine kürzliche als auf eine länger zurückliegende Infektion zurückzuführen, obwohl beides eine Ursache sein kann.

Die Immunantworten im TST nehmen in der Regel mit zunehmendem zeitlichen Abstand zur Erstinfektion ab, ein Phänomen, das als immunologische Reversion bezeichnet wird, persistieren jedoch häufig lange, nachdem keine lebensfähigen M. tuberculosis-Organismen mehr vorhanden sind, die eine Reaktivierung auslösen könnten. Eine TST-Reversion (ein negativer Test bei einem Patienten mit zuvor positivem Test), die ohne Behandlung oder Anergie (fehlende Reaktion auf jeden Hauttest) auftritt, wird häufig übersehen, da keine Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden. Spontanheilung ist der wahrscheinliche Grund.

Die wiederholte Durchführung von TSTs kann das Immunsystem dazu bringen, abgeschwächte immunologische Gedächtnisreaktionen (vor allem zentrale Gedächtnis‑T‑Zellen) erneut zu aktivieren – das sogenannte Boosting. Unerkannt kann das Boosten zu einer unnötigen Behandlung von Kontaktpersonen führen, zum Beispiel im Rahmen einer Ausbruchsuntersuchung. Um in Situationen, in denen Serientests angezeigt sind, die Fehlinterpretation einer Auffrischung als frische Infektion zu vermeiden, wird ein zweistufiger Baseline-Test empfohlen. Die Idee ist, Menschen mit einem negativen TST-Ergebnis innerhalb von 1–4 Wochen erneut zu testen, um zu sehen, ob sie sich an eine frühere Überempfindlichkeit erinnern. Wenn nicht, ist das Ergebnis ein echtes Negativergebnis. Ein positives TST-Ergebnis bei der Wiederholungsuntersuchung 1–4 Wochen nach dem ersten Test wird jedoch als Hinweis auf eine bereits bestehende latente Infektion gewertet, und die Patienten werden nach klinischen Kriterien behandelt oder nicht behandelt. Eine Auffrischung ist bei wiederholten IGRA-Tests kein Problem, da keine Antigene injiziert werden.

Die Definition eines positiven TST hängt von den Risikofaktoren ab (1):

• Eine Induration von 5 mm gilt als positiv bei Patientinnen und Patienten mit hohem Risiko für die Entwicklung einer aktiven TB im Falle einer Infektion, z. B. bei radiologischen Hinweisen auf eine durchgemachte pulmonale TB, bei Immunsuppression aufgrund einer HIV‑Infektion oder immunsuppressiver Therapie (z. B. TNF‑alpha‑Inhibitoren, Glukokortikoide in einer Dosis entsprechend 15 mg Prednison/Tag über > 1 Monat), bei Personen mit kürzlichem Kontakt zu Patientinnen und Patienten mit aktiver TB, bei terminaler Niereninsuffizienz (Dialysepflicht) sowie bei schwer mangelernährten Kindern.

• Eine Induration von 10 mm gilt als positiv bei Patientinnen und Patienten mit einigen Risikofaktoren, z. B. bei Personen, die intravenöse Drogen konsumieren, aktuell in einer Hochprävalenzregion leben oder diese kürzlich besucht haben (z. B. Migranten, Reisende), in einem Hochrisiko‑Setting leben (z. B. Gefängnisse, Obdachlosenunterkünfte), bestimmte Erkrankungen haben (z. B. Alkoholgebrauchsstörung, Silikose, Diabetes, Kopf‑ oder Halskarzinom) oder eine chronische Malabsorption aufweisen (z. B. nach Gastrektomie oder jejunoilealem Bypass).

• Eine Induration von 15 mm gilt als positiv bei Patienten ohne Risikofaktoren.

Falsch-negative TST-Ergebnisse können auftreten, am häufigsten bei Patientinnen und Patienten mit Fieber, bei älteren Menschen, bei HIV‑Infektion (insbesondere wenn die CD4‑Zahl < 200 Zellen/µl [0,2 x 10⁹/l] beträgt) (8), bei Immunsuppression aufgrund von Erkrankungen oder Immunsuppressiva sowie bei schwerer Allgemeinerkrankung. Viele dieser Patienten zeigen keine Reaktion auf einen Hauttest (Anergie). Eine Anergie tritt wahrscheinlich aufgrund inhibitorischer Antikörper auf oder weil so viele T-Zellen in die betroffene Körperregion gelangt sind, dass zu wenige übrig bleiben, um zu einer signifikanten Hautreaktion zu führen.

Falsch-positive Tuberkulin-Hauttest (TST) Ergebnisse können auftreten, wenn Patienten nichttuberkulöse mykobakterielle Infektionen haben oder mit Bacille Calmette-Guérin (BCG) geimpft wurden. Der Effekt der Bacille Calmette-Guérin-Impfung auf einen Tuberkulin-Hauttest (TST) schwindet in der Regel jedoch nach mehreren Jahren; nach dieser Zeit weist ein positiver Test wahrscheinlich auf eine Tuberkulose-Infektion hin. Eine Infektion nach BCG‑Impfung tritt am häufigsten in Regionen mit hoher Übertragungsrate auf. Reaktionen auf TSTs, die auf eine BCG-Impfung oder nichttuberkulöse mykobakterielle Infektionen zurückzuführen sind, führen in der Regel zu einer geringeren Induration als solche, die auf eine echte Infektion mit M. tuberculosis zurückzuführen sind (1). Einige Gesundheitsbehörden empfehlen, den BCG‑Impfstatus zu ignorieren und die Diagnose allein auf TST‑Ergebnisse zu stützen; dies führt jedoch zu einer Überdiagnose latenter TB‑Infektionen, unnötiger Besorgnis, unnötiger Behandlung und potenziellen Arzneimittelnebenwirkungen. Der Einsatz von IGRAs zur Diagnose einer TB-Infektion anstelle des TST hat die meisten dieser Probleme bei der Testauswertung beseitigt.

Die US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stellen Informationen zur Durchführung und Auswertung des TST zur Verfügung (siehe Mantoux-Tuberkulin-Hauttest-Toolkit.)

Zu den auf dem Mycobacterium tuberculosis-Antigen basierenden Hauttests (TBSTs) gehören der Diaskintest, der Siiltibcy (Cy-Tb) und der EC-Skintest (auch C-TST oder C-Tb-Test genannt). Wie beim TST wird auch beim TBST eine intradermale Injektion des Antigens verwendet, um eine Immunreaktion nachzuweisen. Der Test wird ähnlich wie der TST durchgeführt, und die Induration wird 48–72 Stunden nach der Injektion gemessen. Eine Induration von 5 mm wird im Allgemeinen als Hinweis auf einen positiven Test angesehen. Anstelle von gereinigtem Proteinderivat werden bei diesen Tests die ESAT-6- und CFP10-spezifischen Antigene verwendet, die auch im Interferon-Gamma-Freisetzungstest (IGRA) zum Einsatz kommen. Folglich treten bei Patienten, die den BCG-Impfstoff erhalten haben, keine falsch-positiven Ergebnisse auf, wodurch Tuberkulose-Bluttests spezifischer sind als der Tuberkulin-Hauttest. Tatsächlich hat sich gezeigt, dass einige TBSTs (z. B. C-TST) im Vergleich zum IGRA und zum TST eine weitgehend vergleichbare Sensitivität und Spezifität aufweisen (9). Daher können TBSTs in Umgebungen, in denen derzeit TSTs verwendet werden, unter Nutzung vorhandener Schulungen und Ressourcen durchführbar sein (1). TBSTs eignen sich besonders gut für ressourcenarme Umgebungen, in denen der flächendeckende Einsatz von IGRA aufgrund logistischer Einschränkungen nicht möglich ist.

IGRA (Interferon-Gamma-Freisetzungstest)

Der IGRA ist ein Bluttest, der die Freisetzung von Interferon‑gamma durch Effektor‑Gedächtnis‑T‑Lymphozyten misst, die in vitro TB‑spezifischen Antigenen ausgesetzt werden. Es existieren mehrere kommerzielle IGRAs mit unterschiedlichen Testplattformen, doch Vergleichsstudien zeigen eine sehr ähnliche Leistungsfähigkeit (10). Die Wahl des IGRA hängt häufig von der Verfügbarkeit in der jeweiligen klinischen Einrichtung ab. In einer Metaanalyse zum Vergleich der Testleistung zeigte sich, dass IGRAs bei Patienten, die eine BCG-Impfung erhalten hatten, im Vergleich zu TSTs deutlich spezifischer für eine latente Tuberkuloseinfektion waren (98 % gegenüber 82 %) (11).

Die Ergebnisse von IGRA und TST stimmen nicht immer überein; einige Daten deuten jedoch darauf hin, dass IGRA bei der Erkennung einer TB-Infektion wirksamer ist. In einer großen prospektiven Kohortenstudie (n = 22.020) in den Vereinigten Staaten wies der IGRA im Vergleich zum TST einen höheren positiven Vorhersagewert auf (12).

Im Gegensatz zum TST führt eine frühere BCG-Impfung nicht zu einem falsch-positiven IGRA-Ergebnis. Wiederholte TSTs können jedoch aufgrund der Auslösung von Immunreaktionen auf Tuberkulin zu schwach positiven IGRA-Ergebnissen führen. Genau wie der TST können auch IGRAs nicht zwischen aktiver und latenter TB unterscheiden, und bei beiden Erkrankungen kommt es zu einer Hypersensitivität der Lymphozyten.

In Regionen mit niedriger TB‑Prävalenz und ausreichenden Ressourcen (z. B. Vereinigte Staaten), wo der Schwerpunkt auf der Identifikation latenter Infektionen liegt, haben IGRAs den TST weitgehend ersetzt, da sie weniger untersucherabhängige Variabilität aufweisen, nicht durch BCG beeinflusst werden, kein Boosting verursachen und keine Rückkehr zur Ablesung erforderlich ist. In solchen Regionen sind jedoch nur wenige Menschen einem ausreichend hohen Risiko ausgesetzt, um irgendeine Form serieller TB‑Testung zu rechtfertigen.

Die Verwendung von IGRA ist aufgrund der relativ hohen Kosten in einem Umfeld mit geringen Ressourcen begrenzt. Leider sind dies oft auch die Gebiete, in denen Tuberkulose besonders häufig auftritt.

Literatur zur Diagnose

1. 1. World Health Organization (WHO). WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 3: diagnosis. Geneva: World Health Organization; 2025.

2. 2. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016;63(7):e147-e195. doi:10.1093/cid/ciw376

3. 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated guidelines for the use of nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2009;58(1):7-10.

4. 4. Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2017;64(2):111-115. doi:10.1093/cid/ciw778

5. 5. David A, de Vos M, Scott L, et al. Feasibility, Ease-of-Use, and Operational Characteristics of World Health Organization-Recommended Moderate-Complexity Automated Nucleic Acid Amplification Tests for the Detection of Tuberculosis and Resistance to Rifampicin and Isoniazid. J Mol Diagn. 2023;25(1):46-56. doi:10.1016/j.jmoldx.2022.10.001

6. 6. Hasegawa N, Miura T, Ishii K, et al. New simple and rapid test for culture confirmation of Mycobacterium tuberculosis complex: a multicenter study. J Clin Microbiol. 2002;40(3):908-912. doi:10.1128/JCM.40.3.908-912.2002

7. 7. Gao QH, Chen HB, Huang Y, et al. Predictive value of interferon-gamma release assays and tuberculin skin test for latent tuberculosis infection: A systematic review and meta-analysis of head-to-head comparative tests. J Microbiol Immunol Infect. Published online November 14, 2025. doi:10.1016/j.jmii.2025.11.003

8. 8. García-García ML, Valdespino-Gómez JL, García-Sancho C, et al. Underestimation of Mycobacterium tuberculosis infection in HIV-infected subjects using reactivity to tuberculin and anergy panel. Int J Epidemiol. 2000;29(2):369-375. doi:10.1093/ije/29.2.369

9. 9. Krutikov M, Faust L, Nikolayevskyy V, et al. The diagnostic performance of novel skin-based in-vivo tests for tuberculosis infection compared with purified protein derivative tuberculin skin tests and blood-based in vitro interferon-γ release assays: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2022;22(2):250-264. doi:10.1016/S1473-3099(21)00261-9

10. 10. Ortiz-Brizuela E, Apriani L, Mukherjee T, et al. Assessing the Diagnostic Performance of New Commercial Interferon-γ Release Assays for Mycobacterium tuberculosis Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Infect Dis. 2023;76(11):1989-1999. doi:10.1093/cid/ciad030

11. 11. Doan TN, Eisen DP, Rose MT, Slack A, Stearnes G, McBryde ES. Interferon-gamma release assay for the diagnosis of latent tuberculosis infection: A latent-class analysis. PLoS One. 2017;12(11):e0188631. Published 2017 Nov 28. doi:10.1371/journal.pone.0188631

12. 12. Ayers T, Hill AN, Raykin J, et al. Comparison of Tuberculin Skin Testing and Interferon-γ Release Assays in Predicting Tuberculosis Disease. JAMA Netw Open. 2024;7(4):e244769. Published 2024 Apr 1. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.4769

Ambulante Behandlung

Abhängig vom Schweregrad der Erkrankung sowie von der Fähigkeit zur Einhaltung von Maßnahmen zur Verhinderung der Übertragung und der Therapie sollten die meisten Tuberkulosepatienten, einschließlich solcher mit arzneimittelresistenter Tuberkulose, ambulant behandelt werden.

Anweisungen an Patienten zur Verhinderung der Übertragung umfassen in der Regel:

• Zu Hause zu bleiben

• Besucher zu vermeiden (abgesehen von bereits zuvor exponierten Familienmitgliedern)

• Abdecken des Mundes beim Husten

Chirurgische Gesichtsmasken für TB-Patienten sind zwar wirksam bei der Eindämmung der Übertragung, werden jedoch in der Regel nicht für Patienten empfohlen, die sich an die oben genannten Anweisungen halten – außer beispielsweise für jene, die eine Vorbehandlung in einem Krankenhaus oder einer Klinik benötigen (4).

Für die meisten Patienten mit aktiver Tuberkulose empfehlen Experten, Maßnahmen zur Übertragungskontrolle mindestens 5 Tage nach Therapiebeginn aufrechtzuerhalten, vorausgesetzt, der Patient erhält ein Antibiotikaregime, gegenüber dem der Erreger empfindlich ist, zeigt eine klinische Besserung und ist therapietreu (5). Bei hochgradig arzneimittelresistenter aktiver Tuberkulose sind die Folgen der Übertragung größer und die Reaktion auf die Behandlung kann langsamer sein, sodass größere Vorsicht geboten ist, bevor die Vorkehrungen zur Kontrolle der Übertragung aufgehoben werden.

Es gibt Evidenz dafür, dass eine wirksame Behandlung die Übertragung innerhalb von Stunden bis Tagen unterbindet, während die Sputumkonversion mittels Sputumausstrich oder -kultur in der Regel erst nach mehreren Monaten eintritt (5). Dieser Effekt auf die Unterbrechung der Übertragung scheint auch bei den meisten arzneimittelresistenten Fällen zuzutreffen (sofern diese effektiv behandelt werden). Die Feststellung, dass ein Patient nicht mehr ansteckend ist, hängt jedoch von vielen Faktoren ab; daher besteht die gängige Vorgehensweise darin, abzuwarten, bis bei einem Patienten eine ausreichende klinische Besserung festzustellen ist. Zu diesen Überlegungen gehört, dass für eine genaue Vorhersage der Wahrscheinlichkeit, dass die Behandlung wirksam sein wird, DST-Daten zum TB-Isolat des Patienten erforderlich sind. Außerdem müssen die Arzneimittel dem DST-Profil entsprechen, zuverlässig eingenommen werden und therapeutische Blutspiegel erreichen.

Krankenhausaufnahme

Die wichtigsten Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt bei aktiver TB sind:

• Komplizierte TB (respiratorisches Versagen, Miliartuberkulose, Meningitis, ausgedehnte Arzneimittelresistenz, die eine intravenöse Therapie erfordert)

• Schwere Begleiterkrankungen (z. B. HIV-Koinfektion, Krebs, Mangelernährung, Nierenerkrankung im Endstadium)

• Notwendigkeit von diagnostischen Verfahren (z. B. Bronchoskopie)

• Soziale Faktoren, die die Therapietreue beeinträchtigen (z. B. Substanzgebrauchsstörung, Unfähigkeit, das Behandlungsschema einzuhalten oder an Nachsorgeterminen teilzunehmen, unvollständig abgeschlossene TB-Behandlungen in der Vorgeschichte)

• Notwendigkeit einer respiratorischen Isolation, z. B. bei Personen, die in Gemeinschaftseinrichtungen (z. B. Gefängnissen) leben, in denen regelmäßig Kontakt zu zuvor nicht exponierten Personen besteht

Idealerweise sollten alle hospitalisierten Patienten in einem Unterdruckraum mit 6 bis 12 Luftwechseln/Stunde untergebracht werden. Das Gesundheitspersonal, das den Raum betritt, sollte eine gut sitzende Atemschutzmaske (keine OP-Maske) tragen, die National Institute for Occupational Safety and Health approval entspricht (N-95, FFP-2 oder höher).

Die typische Dauer des Krankenhausaufenthalts von Patienten mit Tuberkulose in ressourcenreichen Settings beträgt auf Grundlage großer Kohortenstudien etwa 14 bis 18 Tage (6, 7). Die mediane Aufenthaltsdauer wird durch den Schweregrad der Erkrankung, Komorbiditäten (z. B. HIV-Koinfektion, Malignome, Nierenerkrankungen), das Alter, den allgemeinen klinischen Zustand sowie das Vorliegen von Komplikationen oder Arzneimittelresistenzen beeinflusst. Patienten mit miliarer Tuberkulose, kavernöser Erkrankung oder unerwünschten Arzneimittelwirkungen benötigen häufig einen längeren Krankenhausaufenthalt, und Patienten mit MDR-TB benötigen oft deutlich längere stationäre Behandlungszeiten, um sicherzustellen, dass ein wirksames Therapieregime gefunden wird. Während des Krankenhausaufenthalts müssen Vorkehrungen für die regional angemessene Benachrichtigung der Gesundheitsbehörden und die Kontaktnachverfolgung getroffen werden (8).

Obwohl Patienten unter wirksamer Behandlung bereits nicht mehr infektiös sind, bevor die Sputumausstriche negativ werden, erfordert die Aufhebung der respiratorischen Isolation in der Regel drei negative Sputumausstriche innerhalb von zwei Tagen, darunter mindestens eine frühmorgendliche Probe. Zwei negative Sputum-NAATs können zum Ausschluss von Tuberkulose zu Isolierungszwecken bei Patienten verwendet werden, die aufgrund von Symptomen oder Anzeichen untersucht werden, können aber nicht bei Patienten mit bekannter Tuberkulose verwendet werden, da M. tuberculosis-DNA kann durch NAATs nachgewiesen werden kann, lange nachdem die Behandlung die Patienten nicht mehr infektiös macht. Jedoch ist es häufig sinnvoll, Patienten unabhängig vom Sputumstatus direkt aus Isolationszimmern nach Hause zu entlassen, da gesunde Haushaltsmitglieder (die bereits exponiert waren) wahrscheinlich einem geringeren Risiko ausgesetzt sind als andere Krankenhauspatienten, deren Erkrankungen mit einem erhöhten Risiko für eine Infektion und einen schweren Krankheitsverlauf verbunden sind.

Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitsdienstes

Um das Einhalten der Therapie zu verbessern, die Heilung sicher zu stellen und die Übertragung sowie Entwicklung von antibiotikaresistenten Stämmen zu vermeiden, kontrollieren Programme des öffentlichen Gesundheitsdienstes streng die Therapie. In den meisten US-Bundesstaaten ist die Tuberkulosebehandlung (einschließlich Hauttests, Röntgenaufnahmen der Brust und Medikamente) in den öffentlichen Kliniken kostenlos, um die Hürden für die Behandlung zu verringern.

Den Patienten wird eine Behandlungsunterstützung angeboten, um sie dabei zu unterstützen, ihre TB-Behandlung konsequent bis zum Ende durchzuführen (9). Zur Überwachung der vorschriftsmäßigen Einnahme von Medikamenten durch Patienten können verschiedene Methoden zum Einsatz kommen, darunter die direkt überwachte Therapie (DOT) und die videogestützte direkt überwachte Therapie (vDOT). Im Rahmen des DOT-Programms wird die Einnahme jeder einzelnen Dosis der Antibiotikatherapie gegen Tuberkulose von Mitarbeitern des öffentlichen Gesundheitswesens überwacht. Es wird angenommen, dass die direkt beobachtete Therapie (DOT) die Wahrscheinlichkeit eines vollständigen Abschlusses der Behandlung erhöht; die Evidenz ist jedoch uneindeutig (10), und die Entscheidung über den Einsatz von DOT sollte individuell für jeden Patienten getroffen werden (11).

DOT ist bei bestimmten Patientengruppen besonders wichtig:

• Kinder und Jugendliche

• Patienten mit HIV-Infektion, psychiatrischer Erkrankung oder einer Substanzgebrauchsstörung

• Patienten, die ein Therapieversagen oder ein Rezidiv erlitten haben oder die eine Arzneimittelresistenz entwickelt haben

DOT unterliegt gewissen Einschränkungen. Zu den logistischen Herausforderungen zählen die Vereinbarung von Terminen, die nicht mit Arbeit, Ausbildung oder anderen Aktivitäten kollidieren, der Transport sowie eine mögliche Stigmatisierung im Zusammenhang mit dem Aufsuchen medizinischer Fachkräfte in der Gemeinschaft (11). Die US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) empfehlen vDOT als eine der persönlichen DOT gleichwertige Methode zur Sicherstellung einer angemessenen Überwachung der Anti‑Tuberkulose‑Therapie.

Die selektive selbstständige Behandlung (SAT) ist eine Option für Patienten, die in der Lage sind, die Behandlung und Nachsorge ohne direkte Beobachtung (DOT) einzuhalten. Im Idealfall werden Kombinationspräparate mit fester Dosierung bereitgestellt, um die Einnahme der Medikamente zu vereinfachen und gleichzeitig eine Monotherapie zu vermeiden, die zu Arzneimittelresistenzen führen kann. Mechanische Geräte zur Medikamentbeobachtung sind zur Verbesserung der Einhaltung mit SAT vorgeschlagen worden.

Gesundheitsministerien besuchen in der Regel Häuser, um Folgendes zu tun:

• Beurteilung möglicher Therapiehindernisse (z. B. extreme Armut, instabile Wohnverhältnisse, Probleme bei der Kinderbetreuung, Alkoholkonsumstörung, psychische Erkrankungen)

• Überprüfen Sie enge Kontaktpersonen auf aktive TB

Enge Kontaktpersonen sind Menschen, die über einen längeren Zeitraum die gleiche Luft atmen, typischerweise Mitbewohner, oft jedoch auch Arbeitskollegen, Mitschüler und Besucher von Freizeiteinrichtungen. Genaue Dauer und Ausmaß eines zu einem Infektionsrisiko führenden Kontakts variieren, da sich die Ansteckungsgefahr durch verschiedene Patienten mit Tuberkulose massiv unterscheidet. Bei Patienten, die hochgradig ansteckend sind, was durch mehrere erkrankte Familienmitglieder oder positive Hauttests belegt wird, sollten selbst relativ zufällige Kontakte (z. B. Fahrgäste im Bus, mit dem sie fahren) zu Hauttests und zur Untersuchung auf eine latente Infektion sowie gegebenenfalls zu einer präventiven Behandlung überwiesen werden. Bei Patienten, die keine Haushaltskontakte anstecken, ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass sie Gelegenheitskontakte anstecken.

Behandlungsbeginn

Bei Patienten mit hohem klinischem Verdacht auf Tuberkulose basierend auf klinischen Symptomen, Expositionsanamnese und radiologischen Befunden (insbesondere bei solchen mit möglichen lebensbedrohlichen TB-Komplikationen) sollte unverzüglich ein empirisches Vierfach-Therapieregime eingeleitet werden, noch bevor Ergebnisse molekularer Tests, eines Ausstrichs auf säurefeste Stäbchen (AFB) oder einer mykobakteriellen Kultur vorliegen (1).

Erstlinientherapeutika bei Tuberkulose

Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Pyrazinamid (PZA) und Ethambutol (EMB) sind sog. First-line-Medikamente und werden für die Initialtherapie kombiniert angewendet. Die Dosierung der Erstlinienmedikamente hängt von dem jeweils gewählten Behandlungsschema ab.

Isoniazid (INH) wird Erwachsenen oral einmal täglich in einer Dosierung von 5 mg/kg (normalerweise maximal 300 mg) verabreicht (1). Es weist eine gute Gewebepenetration (einschließlich Liquor cerebrospinalis) auf und ist hochgradig bakterizid. INH stellt weiterhin die wirkungsvollste und kostengünstigste Einzelsubstanz für die Therapie einer Tuberkulose dar. Die jahrzehntelange unkontrollierte Anwendung, häufig als Monotherapie, in vielen Ländern (insbesondere in Ostasien) hat die Prävalenz resistenter Stämme erheblich erhöht. In den Vereinigten Staaten waren im Jahr 2023 8,5 % der Tuberkulosefälle bei der Erstdiagnose INH-resistent. Der Anteil war unter Personen, die nicht in den Vereinigten Staaten geboren wurden (9,2 %), höher als unter denjenigen, die dort geboren wurden (5,8 %) (12). 

Zu den möglichen unerwünschten Wirkungen von INH gehören Exanthem, Fieber, Hepatotoxizität, periphere Neuropathie sowie selten Anämie und Agranulozytose. INH kann während der Schwangerschaft gegeben werden.

INH verursacht bei bis zu 20% der Patienten asymptomatische, vorübergehende Anstiege der Aminotransferasen sowie bei ca. 1/1000 (1) eine klinische (meist reversible) Hepatitis. Eine klinische Hepatitis tritt häufiger bei Patienten mit folgenden Merkmalen auf: Alter > 35 Jahre, Alkoholabhängigkeit, chronische Lebererkrankung und postpartal. Eine Überwachung durch serielle Leberfunktionstests wird nicht empfohlen, es sei denn, die Patienten weisen Risikofaktoren für Lebererkrankungen auf. Symptome der Hepatotoxizität umfassen unerklärliche Fatigue, Anorexie, Übelkeit, Erbrechen oder Ikterus. Treten diese Symptome auf, wird die Behandlung unterbrochen und es werden Leberwerte untersucht. Bei Patienten mit Symptomen und jeglicher signifikanten Erhöhung der Aminotransferasen (oder einer asymptomatischen Erhöhung auf > das 5-Fache des Normalwerts) wird eine Hepatotoxizität diagnostiziert und INH abgesetzt.

Nach Abklingen leichter Aminotransferaseerhöhungen und der Symptome (z. B. nach wöchentlicher, in schwereren Fällen häufigerer Kontrolle der Leberwerte) kann bei den Patienten vorsichtig ein erneuter Behandlungsversuch mit einer halben Dosis INH über 2 bis 3 Tage unternommen werden. Wenn dies toleriert wird (typischerweise bei ca. der Hälfte der Patienten), kann unter engmaschiger Kontrolle der Rückkehr von Symptomen und der Verschlechterung der Leberwerte wieder auf die volle Dosis übergegangen werden.

RIF und PZA können ebenfalls zu Lebertoxizität führen. Wenn Patienten INH, RMP und PZA erhalten, müssen beide Substanzen gestoppt und mit jeder Substanz sukzessive einzeln begonnen werden. INH oder PZA verursachen eher eine Hepatotoxizität als RIF.

Eine periphere Neuropathie kann durch einen INH-induzierten Mangel an Pyridoxin (Vitamin B6) entstehen, am wahrscheinlichsten bei Patienten mit folgenden Merkmalen: Schwangerschaft oder Stillzeit, Unterernährung, Diabetes mellitus, HIV-Infektion, Alkoholkonsumstörung, Krebs, Urämie sowie höheres Alter. Die beiden Mechanismen, durch die INH einen Pyridoxinmangel verursacht, bestehen in der direkten Bindung an Pyridoxin und dessen aktive Form sowie in der Hemmung von Pyridoxal-5'-phosphat, einem Schlüsselenzym im B6-Stoffwechsel (13). 25 bis 50 mg Pyridoxin oral einmal täglich kann diese Komplikation verhindern, jedoch ist Pyridoxin bei Kindern und gesunden jungen Erwachsenen in der Regel nicht erforderlich.

Hinsichtlich Arzneimittelwechselwirkungen verzögert INH den hepatischen Metabolismus von Phenytoin, sodass eine Dosisreduktion erforderlich ist. Zudem kann es eine ausgeprägte Reaktion auf Disulfiram verursachen, ein Medikament, das gelegentlich zur Behandlung der Alkoholkonsumstörung eingesetzt wird.

Rifampin (RIF) (Rifampicin) ist eine Art von Rifamycin. Die Dosierung beträgt bei Erwachsenen 10 mg/kg (maximal 600 mg) einmal täglich oral (1). Es wirkt bakterizid, wird gut resorbiert, dringt gut in Zellen sowie in den Liquor cerebrospinalis ein und wirkt rasch. Es kann auch ruhende Erreger in Makrophagen oder käsigen Läsionen eliminieren, die zu Spätrezidiven führen könnten. Daher sollte RMP über den gesamten Verlauf der Therapie gegeben werden.

Mögliche unerwünschte Wirkungen von RIF umfassen cholestatischen Ikterus (selten), Fieber, Thrombozytopenie und Nierenversagen. RIF hat eine niedrigere Rate der Hepatotoxizität als INH. RIF kann während der Schwangerschaft sicher angewendet werden.

RIF ist mit klinisch bedeutsamen Arzneimittelinteraktionen assoziiert, die bei der Anwendung dieses Medikaments berücksichtigt werden müssen (14). RIF ist ein starker CYP3A4-Induktor; daher ist bei der gleichzeitigen Verabreichung mit anderen Arzneimitteln, die CYP3A4-Induktoren oder -Inhibitoren sind, Vorsicht geboten (15). Da RIF so stark an CYP3A4 bindet, kann es andere Medikamente, die an denselben Rezeptor binden, kompetitiv hemmen. Daher kann es den Metabolismus von Antikoagulanzien, oralen Kontrazeptiva, Glukokortikoiden, Digitoxin, oralen Antidiabetika, Methadon und vielen anderen Medikamenten beschleunigen. Die Wechselwirkungen von Rifamycinen mit vielen antiretroviralen Medikamenten (z. B. Ritonavir, Efavirenz) sind besonders komplex; eine kombinierte Anwendung erfordert spezielles Fachwissen (1).

Die folgenden Rifamycine sind für spezielle Fälle verfügbar:

• Die Dosierung von Rifabutin beträgt 5 mg/kg (maximal 300 mg) oral einmal täglich für Patienten, die Medikamente (insbesondere antiretrovirale Medikamente) einnehmen, welche inakzeptable Wechselwirkungen mit RIF aufweisen. Seine Wirkung ist ähnlich wie die von RIF, es beeinflusst den Metabolismus anderer Medikamente jedoch in geringerem Maße. Die Anwendung in Kombination mit Clarithromycin oder Fluconazol wurde jedoch mit Uveitis in Verbindung gebracht.

• Die Dosierung von Rifapentin beträgt in der Regel 10 bis 20 mg/kg (bis zu 1200 mg/Tag) oral und wird bei einer aktiven TB-Infektion üblicherweise täglich verabreicht. Die WHO und das CDC empfahlen, dass Rifapentin initial mit 1200 mg oral einmal täglich in Kombination mit Moxifloxacin, Isoniazid und Pyrazinamid über 8 Wochen (56 Dosen) verabreicht werden sollte, gefolgt von 1200 mg einmal täglich oral in Kombination mit Moxifloxacin und Isoniazid über 9 Wochen (63 Dosen) (16). Diese Kombination wird nicht empfohlen bei Kindern unter 2 Jahren, bei Patienten mit HIV-Infektion unter antiretroviraler Therapie, bei Schwangeren oder bei Patientinnen mit Kinderwunsch während der Behandlung, da die Sicherheit in diesen Gruppen nicht gesichert ist. Alle Medikamente werden zusammen mit den Mahlzeiten eingenommen.

Im Jahr 2020 wurden in Proben von RIF und Rifapentin Nitrosamin-Verunreinigungen gefunden. Einige dieser Verunreinigungen wurden in Langzeittierversuchen als mögliche Karzinogene identifiziert, wobei die Toxizität weitgehend von der kumulativen Exposition abhängt. Im Jahr 2024 veröffentlichte die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) aktualisierte Leitlinien zur Kontrolle von Nitrosaminverunreinigungen in Arzneimitteln und passte den zulässigen Grenzwert für 1-Methyl-4-Nitrosopiperazin (MNP) in RIF auf 5 ppm an (17). Für die Behandlung der Tuberkulose besteht unter Gesundheitsorganisationen wie CDC und WHO Konsens, dass die weitere Anwendung von RIF empfohlen wird – sofern sie für den Patienten akzeptabel ist –, da die Expositionsdauer begrenzt ist und die Risiken einer Nichtanwendung von RIF die potenziellen Risiken durch Nitrosaminverunreinigungen wahrscheinlich deutlich überwiegen.

Die Dosierung von Pyrazinamid (PZA) beträgt 30 bis 40 mg/kg (maximal 2 g) oral, bei Erwachsenen in der Regel einmal täglich (1). Es handelt sich um ein bakterizides Medikament. Wenn es während der initialen intensiven Phase der TB-Behandlung in den ersten 2 Monaten eingesetzt wird, verkürzt es die gesamte Therapiedauer auf 6 Monate und verhindert die Entwicklung von Resistenzen gegen RIF.

Die wichtigsten potenziellen unerwünschten Wirkungen von PZA sind Magen-Darm-Beschwerden und Hepatitis. Es verursacht oft eine Hyperurikämie, die in der Regel kein Grund für einen wechsel der Substanz ist, da sie im Allgemeinen auch leicht verläuft und auch bei hohen Harnsäurewerten nur selten einen Gichtanfall induziert. PZA wird häufig bei schwangeren Patientinnen angewendet, jedoch gibt es keine randomisierten Studien, die seine Sicherheit in dieser Patientengruppe bestätigt haben (18). Das CDC empfiehlt, dass Kliniker Patienten über die Risiken und Vorteile der Einnahme von PZA als Teil eines Behandlungsschemas beraten und schwangeren Patientinnen ermöglichen, eine informierte Entscheidung zu treffen (19). Die günstigen weltweiten klinischen Anwendungserfahrungen der WHO deuten jedoch darauf hin, dass der Nutzen der Anwendung die klinischen Risiken einer unbehandelten aktiven Tuberkulose bei schwangeren Patientinnen überwiegt (9).

Ethambutol (EMB) wird in einer Dosierung von 15 bis 25 mg/kg (maximal 2,5 g) oral verabreicht, in der Regel einmal täglich, und ist das am besten verträgliche der Erstlinienmedikamente (1). Die wichtigste potenzielle toxische Wirkung besteht in einer Optikusneuritis, die häufiger bei höheren Dosierungen (z. B. 25 mg/kg) und bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion vorkommt. Zu den ersten Symptomen einer Optikusneuritis gehört die Unfähigkeit, Blau von Grün zu unterscheiden; anschließend kann sich eine Verminderung der Sehschärfe entwickeln. Da beide Symptome bei frühzeitiger Erkennung reversibel sind, sollte bei den Patienten eine Ausgangsuntersuchung des Farbsehens und der Sehschärfe durchgeführt werden, und die Überwachung sollte monatliche Fragen zu ihrem Sehvermögen umfassen. Patienten, die EMB für > 2 Monate oder in höheren Dosen als in Tabelle Dosierung oraler Anti-TB-Erstlinienantibiotika angegeben einnehmen, sollten sich monatlich einer Überprüfung des Farbsehens und der Sehschärfe unterziehen. Vorsicht ist geboten, wenn die Kommunikation durch sprachliche und kulturelle Barrieren begrenzt ist. Aus ähnlichen Gründen wird EMB bei Kleinkindern, die keine Sehtafeln lesen können, in der Regel vermieden; bei Vorliegen einer Arzneimittelresistenz oder -unverträglichkeit kann es jedoch auch in dieser Patientengruppe eingesetzt werden. Wenn eine Optikusneuritis auftritt, wird ein anderes Medikament anstelle von EMB eingesetzt. Ethambutol kann in der Schwangerschaft angewendet werden. Resistenz gegen Ethambutol (EMB) ist seltener als gegen andere Erstlinienmedikamente.

Medikamente der zweiten Wahl gegen TB

Andere Antibiotika sind gegen Tuberkulose wirksam und werden vor allem bei Patienten mit arzneimittelresistenter Tuberkulose (DR-Tuberkulose) eingesetzt oder bei Patienten, die eines der Medikamente der 1. Wahl nicht tolerieren. Die zwei wichtigsten Wirkstoffklassen waren traditionell die Aminoglykoside (sowie das eng verwandte Polypeptid Capreomycin) und die Fluorchinolone. Andere Zweitlinienmedikamente sind verfügbar, einschließlich neuerer Medikamente.

Streptomycin ist ein Aminoglykosid-Antibiotikum. Die Dosierung beträgt bei Erwachsenen 15 mg/kg i.m. oder i.v. einmal täglich; manche Ärzte bevorzugen jedoch 25 mg/kg 3-mal pro Woche (1). Die maximale Dosis ist in der Regel 1 g für Erwachsene, reduziert auf 0,75 g (10 mg/kg) für diejenigen ≥ 60 Jahre. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz sollte die Dosierungsfrequenz reduziert werden (z. B. 15 mg/kg/Dosis 2 oder 3-mal/Woche).

Streptomycin war das erste und einst am häufigsten verwendete injizierbare Aminoglykosid zur Behandlung der Tuberkulose; heute wird es jedoch nur noch selten eingesetzt und ist zunehmend schwer verfügbar, da es durch neuere injizierbare und orale Zweitlinienmedikamente ersetzt wurde. Es ist sehr wirksam und bakterizid. Nach INH ist die primäre Resistenz gegen Streptomycin in Deutschland die zweithäufigste. Es penetriert nur schlecht in den Liquor; es sollte nicht intrathekal gegeben werden, solange noch andere wirksame Substanzen verfügbar sind.

Zu den dosisabhängigen potenziellen unerwünschten Wirkungen von Streptomycin gehören tubuläre Nierenschädigungen und Ototoxizität (siehe Arzneimittelinduzierte Ototoxizität). Um dosisabhängige unerwünschte Wirkungen zu begrenzen, verabreichen Kliniker Streptomycin nur an 5 Tagen pro Woche und maximal über 2 Monate. Ist eine Fortführung der Behandlung erforderlich, kann es für weitere 2 Monate zweimal wöchentlich verabreicht werden. Die Patienten sollten mit adäquaten Untersuchungen hinsichtlich des Gleichgewichtssinns, Hörvermögens und des Serumkreatininspiegels kontrolliert werden.

Weitere mögliche unerwünschte Wirkungen von Streptomycin umfassen Exanthem, Fieber, Agranulozytose und Serumkrankheit. Die Injektionen gehen häufig mit Rötungen und Kribbeln in der Mundregion einher, die aber rasch wieder verschwinden. Streptomycin ist während der Schwangerschaft kontraindiziert, da es vestibuläre Toxizität und Ototoxizität im Fetus verursachen kann.

Kanamycin und Amikacin sind weitere Aminoglykosid-Antibiotika. Die Dosierung beträgt bei Erwachsenen 15 mg/kg einmal täglich i.m. oder i.v. (1). Diese Antibiotika können selbst dann wirksam bleiben, wenn sich eine Streptomycin-Resistenz entwickelt hat. Die renale und neurale Toxizität ähnelt der von Streptomycin. Kanamycin war ein weit verbreitetes Injektionsmittel für MDR-TB, aber Amikacin wird in den immer seltener werdenden Situationen, in denen Injektionsmittel benötigt werden, rasch ersetzt.

Capreomycin ist ein Medikament, das mit Aminoglykosiden verwandt ist, aber nicht als Aminoglykosid klassifiziert wird. Es handelt sich um ein parenterales bakterizides Medikament, dessen Dosierung 15 mg/kg i.m. oder i.v. beträgt. Dosierung, Wirksamkeit und unerwünschte Wirkungen ähneln denen der Aminoglykoside (1). Es ist eine bei MDR- und XDR-Tuberkulose wichtige Substanz, da Isolate, die gegen Streptomycin resistent sind, oft noch gegen Capreomycin sensibel sind; auch wird es etwas besser toleriert als Aminoglykoside, wenn eine längere Therapie erforderlich ist. Wie alle injizierbaren Medikamente ist es schmerzhaft zu verabreichen und wird schlechter vertragen als neuere Medikamente, die heute typischerweise bevorzugt werden, oral eingenommen werden und gegen arzneimittelresistente Tuberkulose wirksam sind.

Ausgewählte Fluorchinolone (Levofloxacin, Moxifloxacin) sind nach Isoniazid und Rifampin (Rifampicin) die wirksamsten und sichersten Medikamente gegen Tuberkulose. Moxifloxacin scheint in Kombination mit Rifampicin oder Rifapentin ebenso wirksam zu sein wie Isoniazid.

Weitere Medikamente der 2. Wahl sind z. B. Ethionamid, Cycloserin und Paraaminosalicylsäure (PAS). Diese Medikamente sind weniger wirksam und toxischer als andere Tuberkulosemedikamente, waren aber bis zum Aufkommen der rein oralen Therapien unverzichtbar (siehe unten).

Zu den neueren Anti-TB-Medikamenten gehören Bedaquilin, Delamanid, Pretomanid und Sutezolid. Diese waren bisher hochresistenten Tuberkulosepatienten oder Patienten vorbehalten, die andere Zweitlinienmedikamente nicht vertragen, werden aber zunehmend in den rein oralen arzneimittelresistenten Therapien eingesetzt.

Medikamentenresistenz

Arzneimittelresistenzen stellen ein wesentliches Problem bei der Behandlung der Tuberkulose dar. Obwohl der Einsatz schneller diagnostischer Tests zur frühzeitigen Erkennung von MDR/RR‑TB zugenommen hat, kann MDR/RR‑TB in vielen Regionen der Welt nicht rasch diagnostiziert und umgehend mit wirksamen Behandlungsschemata behandelt werden, einschließlich eines adäquaten Managements unerwünschter Wirkungen von Zweitlinienmedikamenten (2). Diese Kombination von Faktoren hat zu einer anhaltenden Übertragung, niedrigen Heilungsraten und einer zunehmenden Resistenzentwicklung geführt. Die Behandlung von Patienten mit hochgradig arzneimittelresistenter Tuberkulose (z. B. extensiv arzneimittelresistenter Tuberkulose) wird durch ungünstige Behandlungsergebnisse, einschließlich hoher Mortalitätsraten, erschwert, insbesondere bei Patienten mit HIV-Koinfektion, selbst unter antiretroviraler Therapie. Neuere, kürzere, wirksamere (nicht injizierbare) Behandlungsschemata (z. B. Bedaquilin, Pretomanid) in Verbindung mit einem Nebenwirkungsmanagement, kommunalen Maßnahmen und sozialer Unterstützung haben weltweit zu einem günstigeren epidemiologischen Abwärtstrend bei arzneimittelresistenter Tuberkulose geführt, vor allem in bestimmten Gebieten (z. B. Peru, Region Tomsk in Russland). Indien und China haben landesweite Programme zur Bekämpfung der multiresistenten Tuberkulose (MDR‑TB) implementiert, und die künftige Entwicklung der MDR‑TB könnte maßgeblich vom Erfolg oder Misserfolg dieser Programme abhängen.

Zahlreiche Ausbrüche von MDR‑TB wurden berichtet, und die globale Prävalenz bleibt hoch, unter anderem aufgrund von Einschränkungen in Diagnostik und Therapie; im Jahr 2023 hatten etwa 79 % der Patienten mit bakteriologisch gesicherter Tuberkulose Zugang zu Tests auf Rifampicin-Resistenz (einem Surrogatmarker zur Identifizierung von MDR-TB), und der Zugang zu diesen Tests wurde im Laufe der Zeit schrittweise verbessert. Im Jahr 2024 meldete die WHO weltweit schätzungsweise 400.000 neue Fälle von MDR/RR-TB, unter denen etwa 150.000 Menschen starben (20). Die WHO schätzt, dass nur etwa 1 von 3 Personen, die jedes Jahr an MDR/RR-TB erkranken, eine Behandlung erhält (20).

Arzneimittelresistenzen entstehen durch spontane genetische Mutationen. Eine unvollständige und unregelmäßige Behandlung (d. h. mangelnde Adhärenz) oder eine Monotherapie begünstigt die Selektion dieser resistenten Erreger. Sobald sich ein arzneimittelresistenter Stamm entwickelt und vermehrt hat, kann er durch nachfolgende Mutationen gegen weitere Antibiotika resistent werden. Auf diese Weise kann der Erreger in einem schrittweisen Prozess gegen mehrere Antibiotika resistent werden; dies kann rasch erfolgen, obwohl der Plasmidtransfer von Resistenzgenen (wie bei gramnegativen Erregern mit erweiterten Betalaktamasen) bei Mykobakterien keine Rolle spielt.

Die häufigste Ursache für arzneimittelresistente Tuberkulose (DR-TB) bei einem bestimmten Patienten ist jedoch die Übertragung von Mensch zu Mensch, häufig von unverdächtigen, nicht diagnostizierten oder unzureichend behandelten Personen mit DR-TB. Weltweit erhielten im Jahr 2023 lediglich 2 von 5 Patienten mit MDR‑TB eine wirksame Behandlung (21). In Regionen mit unzureichender oder fehlender Resistenztestung haben viele Patienten, die nicht auf die Erstlinientherapie ansprechen, wahrscheinlich eine nicht erkannte MDR‑TB und sind infektiös, einschließlich der Reinfektion von Personen mit einer Vorgeschichte von arzneimittelempfindlicher Tuberkulose. Es hat sich gezeigt, dass molekulare Schnelltests auf Tuberkulose und auf Rifampin-Resistenz die Ausbreitung von DR-TB verringern.

Die Kategorien der Medikamentenresistenz werden auf der Grundlage der Antibiotika definiert, gegen die ein Organismus resistent ist. Im Jahr 2021 hat die WHO den Begriff „Pre-XDR-TB“ offiziell definiert und die Definition der extensiv resistenten Tuberkulose (XDR-TB) überarbeitet (22). In der Folge überarbeitete die WHO ihre Definition der XDR-TB erneut (23). In den Vereinigten Staaten empfahlen die CDC im Jahr 2022 hybride Definitionen, die entweder die WHO‑Definitionen oder für die Vereinigten Staaten angepasste Alternativen zulassen (24).

Die WHO‑Definitionen der Kategorien arzneimittelresistenter Tuberkulose lauten wie folgt:

• Multiresistente Tuberkulose (MDR-TB): Resistenz sowohl gegen Isoniazid als auch gegen Rifampin (Rifampicin), die beiden wirksamsten Erstlinienmedikamente

• Prä-extensiv arzneimittelresistente TB (Prä-XDR-TB): Resistenz sowohl gegen Isoniazid als auch gegen Rifampicin sowie gegen ein beliebiges Fluorchinolon

• Extrem arzneimittelresistente Tuberkulose (XDR-TB): Resistenz gegen Rifampin (mit oder ohne Resistenz gegen Isoniazid) sowie gegen ≥ 1 Fluorchinolon (Levofloxacin und/oder Moxifloxacin) und entweder gegen Bedaquilin, Linezolid oder beides (Alternative Definition der CDC: Resistenz gegen Isoniazid, Rifampin, ein beliebiges Fluorchinolon und entweder gegen Bedaquilin, Linezolid oder beides)

Die Diagnose von MDR-TB und die daraus resultierende Notwendigkeit des Einsatzes von Zweitlinienmedikamenten ist von großer Bedeutung für die Dauer, die Kosten und den Erfolg der Behandlung. Die neueren, kürzeren, rein oralen DR-TB-Behandlungsschemata haben die Behandlung jedoch weniger schwierig gemacht, sodass diese Probleme nicht mehr so sehr über Behandlungserfolg und Misserfolg entscheiden.

Es gibt zwei neuere Therapieschemata, die von der WHO unter bestimmten Voraussetzungen zur Behandlung von DR-TB empfohlen werden. Die Medikamente in diesen Therapieschemata sind oral einzunehmende Wirkstoffe, die gegen medikamentenresistente Stämme hochwirksam sind und über einen kürzeren Behandlungszeitraum als bei herkömmlichen Therapieschemata angewendet werden. Sie unterbrechen die Übertragung rasch und weisen höhere Therapieabschluss‑ und Heilungsraten auf, wodurch sie voraussichtlich zur besseren Kontrolle der DR‑TB‑Epidemie beitragen. Der Erfolg wird jedoch weiterhin davon abhängen, ob es gelingt, weltweit den Zugang zu molekularer Diagnostik und wirksamer Behandlung sowie eine umfassende Überwachung der Behandlung zu gewährleisten.

Therapieregime

Die Behandlungsschemata für Tuberkulose entwickeln sich stetig weiter. Die Bemühungen, kürzere Behandlungsschemata mit oralen Medikamenten zu entwickeln, zielen darauf ab, die Einhaltung des gesamten Therapieverlaufs zu verbessern. Im Jahr 2025 empfahlen die CDC unter bestimmten Voraussetzungen eine viermonatige, vollständig oral verabreichte Therapie für Patienten ≥ 12 Jahre mit medikamentenempfindlicher Tuberkulose (3). Aufgrund der Kosten wird dieses Schema jedoch in den Vereinigten Staaten oder in anderen Ländern noch nicht flächendeckend angewendet. Viele Patienten mit neu diagnostizierter, bisher unbehandelter, medikamentenempfindlicher Tuberkulose werden mit dem folgenden 6- bis 9-monatigen Behandlungsschema behandelt:

• 2-monatiger initialer Intensivtherapie

• 4- oder 7-monatiger Erhaltungstherapie

Die initiale Intensivtherapie erfolgt in der Regel mit 4 Antibiotika (siehe Tabelle zur Dosierung):

• Isoniazid (INH)

• Rifampin (Rifampicin) (RIF)

• Pyrazinamid (PZA)

• Ethambutol (EMB)

Diese Medikamente können während der initialen zweimonatigen Phase täglich verabreicht werden oder täglich über 2 Wochen, gefolgt von einer zwei‑ bis dreimal wöchentlichen Gabe über 6 Wochen. Weniger häufige Dosierungsschemata (in der Regel mit höheren Dosen) sind aufgrund des langsamen Wachstums der Tuberkelbazillen und eines anhaltenden postantibiotischen Effekts in der Regel ausreichend (das bakterielle Wachstum bleibt oft noch lange verzögert, nachdem die Antibiotikakonzentration unter die minimale Hemmkonzentration gefallen ist). Allerdings wird grundsätzlich eine tägliche Therapie für Patienten mit MDR-Tuberkulose oder HIV-Koinfektion empfohlen. Therapien mit weniger als täglicher Dosierung müssen als direkt beaufsichtigte Therapie (DOT) durchgeführt werden, da jede Dosis an Bedeutung gewinnt.

Nach 2 Monaten intensiver Vierfachtherapie kann PZA abgesetzt werden. Die EMB-Behandlung kann je nach Empfindlichkeitsprofil des ursprünglichen Isolats sogar noch früher abgesetzt werden (d. h., die Ergebnisse zeigen eine Empfindlichkeit gegenüber Isoniazid und Rifampicin).

Die Fortsetzung der Phasenbehandlung hängt ab von:

• Ergebnisse der Prüfung der Suszeptibilität von Arzneimitteln auf Ausgangsisolate (soweit verfügbar)

• Das Vorhandensein oder Fehlen einer kavitären Läsion auf der ersten Röntgenaufnahme der Brust

• Ergebnisse der nach 2 Monaten entnommenen Kulturen und Abstriche

Positive Kulturergebnisse nach zwei Monaten deuten darauf hin, dass eine längere Behandlung mit Isoniazid und Rifampicin erforderlich ist.

Wenn sowohl die Kultur als auch der Ausstrich negativ sind (unabhängig vom Röntgen-Thorax) oder wenn Kultur oder Ausstrich positiv sind, die Röntgenaufnahme jedoch keine Kavitation zeigt, werden INH und RIF (ohne PZA und EMB) für weitere 4 Monate fortgeführt (insgesamt 6 Monate).

Wenn im Röntgenbild eine Kavernenbildung sichtbar ist und die Kultur oder das Präparat noch positiv sind, werden INH und RMP für weitere 7 Monate fortgesetzt (9 Monate Gesamttherapiedauer).

Bei beiden Schemata wird EMB in der Regel gestoppt, wenn das anfängliche Kulturergebnis keine Resistenz auf irgendeine Substanz aufweist. Die Medikamente in der Erhaltungsphase können täglich oder, wenn Patienten nicht HIV-positiv sind, (unter DOT-Bedingungen) 2-mal oder 3-mal/Woche gegeben werden. Patienten, die über 2 Monate eine negative Kultur und negative Abstriche und keine Kavernenbildung im Röntgenthorax haben und die HIV-negativ sind, können einmal pro Woche INH plus Rifapentin erhalten.

Patienten mit nach 2 Monaten weiterhin positiven Kulturen sollten hinsichtlich der Ursachen der anhaltenden Kulturpositivität abgeklärt werden. Die Abklärung jeder Form von Arzneimittelresistenz, einer häufigen Ursache für Therapieversagen, sollte gründlich erfolgen. Kliniker sollten auch auf andere häufige Ursachen (z. B. fehlende Einhaltung, umfangreiche kavitäre Krankheit, Malabsorption von Medikamenten) prüfen.

Für die Initial- und die Fortsetzungsphase sollte die Gesamtzahl der Dosen dokumentiert werden (berechnet als Dosen pro Woche × Anzahl der Wochen); bei ausgelassenen Dosen wird die Behandlung dadurch verlängert, bis die Gesamtzahl der Dosen erreicht ist, anstatt sie einfach nach Ablauf des vorgesehenen Zeitraums zu beenden.

Ein 4-monatiges Schema wird von den CDC für Patienten ≥ 12 Jahre mit arzneimittelempfindlicher Lungentuberkulose bedingt empfohlen (3). Eine klinische Studie berichtete, dass ein 4‑monatiges TB‑Behandlungsregime, das Rifapentin 1200 mg oral einmal täglich und Moxifloxacin 400 mg oral einmal täglich enthielt (25, 26), dem Standard‑6‑Monats‑Regime aus RIF, INH, PZA und EMB nicht unterlegen war. Bei den schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen gab es keine Unterschiede zwischen den 4- und 6-Monats-Schemata. Alternative Fluorchinolone (z. B. Levofloxacin) dürfen nicht anstelle von Moxifloxacin verabreicht werden (3).

Vor der Anwendung des kürzeren Rifapentin-Moxifloxacin-Schemas ist Folgendes zu beachten:

• Die Testung sollte eine Empfindlichkeit gegenüber Fluorchinolonen, INH und RIF zeigen.

• Fettreiche Nahrungsmittel erhöhen die Resorption von Rifapentin im Darm; daher werden die Patienten angewiesen, das Medikament innerhalb einer Stunde nach dem Verzehr einer fettreichen Mahlzeit einzunehmen.

• Das Rifapentin-Moxifloxacin-Schema kann kurzfristig teurer sein als das 6-monatige Standardschema.

Aufgrund der Kosten für die 4-Monats-Kur ist es wahrscheinlich, dass viele öffentliche Gesundheitsprogramme weiterhin die 6-Monats-Standardkur für die meisten Fälle verwenden und die 4-Monats-Kur für unkomplizierte Fälle reservieren werden, bei denen die Einhaltung der 6-Monats-Kur problematisch ist (z. B. wenn ein Patient verreisen muss, bevor die 6 Monate abgeschlossen sind).

Die Behandlung der arzneimittelresistenten Tuberkulose (DR-TB) richtete sich bis vor Kurzem nach dem jeweiligen Resistenzmuster. Historisch gesehen war die Behandlungsdauer lang (18 bis 24 Monate) und für die Patienten belastend aufgrund eines langwierigen Verlaufs mit zahlreichen Injektionen, der Möglichkeit schwerer unerwünschter Wirkungen sowie erheblicher Kosten für die Patienten und/oder die Kostenträger, insbesondere wenn ein längerer Krankenhausaufenthalt erforderlich war. Mehr noch als die arzneimittelanfällige Tuberkulose erfordert die DR-TB die Behandlung durch Spezialisten in Behandlungszentren, die über angemessene Unterstützungssysteme verfügen.

Der Einsatz neuartiger Medikamente verbessert jedoch die Erfolgsquote sowie die Verträglichkeit und senkt die Kosten der Behandlung von DR-TB. In einer offenen, einarmigen Studie (n = 109) wurden Patienten mit XDR-TB oder behandlungsintoleranter bzw. therapierefraktärer MDR-TB über 26 Wochen mit einer Dreifachtherapie (Bedaquilin, Pretomanid und Linezolid; bekannt als BPaL-Schema) behandelt (27). Sechs Monate nach Abschluss der Therapie zeigten 98 Patienten (90 %) ein günstiges Ergebnis (definiert als Rückbildung der klinischen Erkrankung und negativer Kulturstatus); unter den 11 Patienten mit ungünstigem Ergebnis traten jedoch 6 Todesfälle während der Behandlung auf, und viele Patienten entwickelten Nebenwirkungen unter Linezolid. Trotz der ungünstigen Ergebnisse bei einigen Patienten sind diese Daten vielversprechend, da bei Patienten mit XDR-TB historisch weniger als 50 % günstige Ergebnisse erzielt wurden. Eine weitere offene, multizentrische, randomisierte Studie (n = 552) verglich die Standardbehandlung mit einer 24-wöchigen Behandlung mit Bedaquilin- und Pretomanid-basierten Behandlungsschemata und zeigte weniger ungünstige Ergebnisse im Bedaquilin-, Pretomanid-, Linezolid-, Moxifloxacin-Arm (BPaLM) als unter der Standardbehandlung (12 % vs. 41 %, p < 0,0001) (28).

Die Entwicklung rein oraler, kürzerer und besser verträglicher Therapien für hochgradig ansteckende Tuberkulose ist ein Meilenstein in der weltweiten Tuberkulosebekämpfung, aber die Länder müssen sich weiterhin stark engagieren, um solche Fälle zu diagnostizieren und wirksam zu behandeln und ihre Ausbreitung zu verhindern. Ein von der WHO unter Auflagen zugelassenes Behandlungsschema für die Behandlung von DR-TB besteht aus Bedaquilin, Pretomanid, Linezolid und Moxifloxacin (28). Insbesondere wurde auf der Grundlage vorläufiger Ergebnisse aus randomisierten Studien ein neues, sechsmonatiges, vollständig oral verabreichtes Behandlungsschema für die Behandlung von Rifampicin-resistenter Tuberkulose von der WHO unter Vorbehalt empfohlen (29). Das Behandlungsschema umfasst Bedaquilin, Delamanid, Linezolid, Levofloxacin und Clofazimin (30). Dieses Therapieschema stellt einen bedeutenden Fortschritt in der Behandlung der medikamentenresistenten Tuberkulose (DR-TB) dar, da es ein kürzeres und leichter anzuwendendes Therapieschema für ein breiteres Patientenspektrum bietet, darunter Kinder, Jugendliche sowie schwangere und stillende Patientinnen, für die frühere verkürzte Therapieschemata nicht geeignet waren.

Weitere therapeutische Maßnahmen

Gelegentlich ist eine chirurgische Resektion einer persistierenden tuberkulösen Kaverne oder nekrotischen Lungengewebes erforderlich. Die Hauptindikation für eine Resektion ist persistierende, kulturpositive MDR‑TB oder XDR‑TB bei Patientinnen und Patienten mit einem klar abgegrenzten Bereich nekrotischen Lungengewebes, den Antibiotika nicht ausreichend erreichen können. Andere Indikationen sind unkontrollierbare Hämoptysen und Bronchialstenose.

In vielen Gebieten mit hoher Prävalenz ist der Zugang zu Fachärzten für Chirurgie schwierig, da diese Gebiete oft nur über begrenzte Ressourcen im Gesundheitswesen verfügen. Mit zunehmendem Zugang zu schnellen molekularen Resistenztests und kürzeren, besser verträglichen Therapien gegen resistente TB wird die Zahl der Patientinnen und Patienten mit chronischer DR‑TB und destruierter Lunge, die eine Operation benötigen, voraussichtlich abnehmen. In der Zwischenzeit bedeutet der Zugang zu Chirurgen, die in der TB-Chirurgie ausgebildet sind, oft den Unterschied zwischen Behandlungserfolg und -misserfolg bei Patienten mit fortgeschrittener TB mit schwerer Lungenzerstörung. Die langfristigen negativen Auswirkungen eines chirurgischen Eingriffs auf die kardiorespiratorische Funktion bedürfen jedoch weiterer Forschung.

Glukokortikoide werden im Rahmen der Tuberkulose-Behandlung manchmal eingesetzt, wenn Entzündungen eine Hauptursache der Morbidität darstellen, und sind bei Patienten mit akutem Atemversagen (31) oder bei Infektionen in geschlossenen Körperhöhlen, wie z. B. Meningitis (32) oder Perikarditis (insbesondere bei der konstriktiven Form), indiziert. Schwere Fälle des Immunrekonstitutionssyndroms (IRIS) werden in der Regel ebenfalls mit Glukokortikoiden behandelt, um die Entzündung zu lindern. Patienten > 25 kg erhalten Dexamethason 12 mg oral oder i.v. alle 6 Stunden; Kinder < 25 kg erhalten 8 mg. Die Therapie wird über 2–3 Wochen fortgesetzt. Glukokortikoide, die aus anderen Gründen benötigt werden, stellen bei Patienten mit einer aktiven Tuberkulose, die eine wirksame antituberkulotische Therapie erhalten, keine Gefahr dar.

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Boosterreaktion

Viele Patienten mit einer lang zurückliegenden Tuberkulose, Bacille Calmette-Guérin-Impfung oder nach Infektionen mit nichttuberkulösen Mykobakterien reagieren im TST oder IGRA nicht (3); TST selbst kann jedoch einen immunologischen Boostereffekt haben, sodass ein weiterer Test, der nur eine Woche darauf bis hin zu einigen Jahren später durchgeführt wird, positiv ausfallen kann (Boosterreaktion). Bei Personen, die regelmäßig mittels TST gescreent werden (z. B. Gesundheitspersonal), wird der zweite routinemäßige TST wahrscheinlich positiv ausfallen und fälschlicherweise den Eindruck einer rezenten Infektion erwecken (und damit weitere Diagnostik und Behandlung auslösen). Wenn bei einem Patienten mit Bedenken hinsichtlich einer vorausgegangenen TB-Exposition oder BCG-Impfung wiederholte Untersuchungen auf latente TB-Infektion (LTBI) indiziert sind, sollte ein zweistufiger Tuberkulin-Hauttest (Wiederholungstest 1 bis 3 Wochen nach dem ersten) in Erwägung gezogen werden, um das Vorliegen einer Booster-Reaktion zu beurteilen, sodass ein positives Testergebnis nicht als frische Infektion fehlinterpretiert wird. Nachfolgende TSTs können jedoch normal durchgeführt und interpretiert werden.

IGRAs zum Nachweis einer latenten TB‑Infektion beinhalten keine Injektion von Antigenen und verursachen daher kein Boosting. Der IGRA wird auch nicht durch bereits bestehende Überempfindlichkeit infolge von Bacille Calmette-Guérin-Impfung oder Infektion mit ubiquitären Mykobakterien beeinflusst. (In Einzelfällen sind Kreuzreaktionen möglich, bedingt durch gemeinsame Antigene mit M. kansasii, M. szulgai, und M. marinum).

Präemptive Behandlung von LTBI

Die Behandlung der latenten TB‑Infektion (LTBI) ist insbesondere indiziert für:

• Menschen, deren TSToder IGRA innerhalb der letzten 2 Jahre von negativ zu positiv konvertiert ist

• Personen mit radiologischen Veränderungen, die mit einer früheren TB‑Infektion vereinbar sind, jedoch ohne Hinweise auf eine aktive TB

Bei Patienten, bei denen sich der TST-Wert in den letzten zwei Jahren von negativ auf positiv gewandelt hat, besteht ein besonders hohes Risiko für ein Fortschreiten der Erkrankung. Weitere Indikationen für eine vorbeugende Behandlung schließen ein:

• Personen, die im Falle einer Infektion ein hohes Risiko für die Entwicklung einer aktiven TB aufweisen (z. B. bei HIV-Infektion oder Einnahme von Immunsuppressiva)

• Alle Kinder < 5 Jahre, die enge Kontaktpersonen von Patienten mit einer sputumpositiven Tuberkulose sind, unabhängig davon, ob es zu einer Konversion im TST gekommen ist.

Bei allen anderen Personen mit einem zufällig aufgefallenen positiven Tuberkulin-Hauttest- (TST) oder Interferon-Gamma-Freisetzungstest- (IGRA) Ergebnis, jedoch ohne diese Risikofaktoren sollten die einzelnen Risiken der Medikamententoxizität gegenüber den Vorteilen der präemptiven Behandlung individuell abwogen werden.

Bei Patienten ohne Arzneimittelwechselwirkungen oder Arzneimittelunverträglichkeiten sind zwei Therapieschemata, die Rifamycin (Rifabutin oder Rifapentin) enthalten, die bevorzugten Behandlungsmethoden für eine latente Tuberkuloseinfektion (2, 4):

• Rifampin (RIF) (Rifampicin)-Monotherapie: 600 mg (Erwachsene) oder 15 bis 20 mg/kg (Kinder) oral einmal täglich für 4 Monate

• INH plus Rifapentin (300–900 mg, je nach Körpergewicht) oral einmal wöchentlich über einen Zeitraum von 3 Monaten

• INH‑Monotherapie: 300 mg oral einmal täglich für 9 Monate (die meisten Erwachsenen) oder 10 mg/kg oral für 6 bis 9 Monate (Kinder) (alternative Option)

Die Behandlung bestand traditionell aus einer Isoniazid (INH)-Monotherapie, es sei denn, es wird eine Resistenz vermutet (z. B. bei Exposition gegenüber einem bekannten INH-resistenten Fall) oder die Patienten können keine anderen Medikamente einnehmen. Die INH-Monotherapie wird durch ein höheres Toxizitätsrisiko und geringere Abschlussraten der Behandlung stärker eingeschränkt als die meisten kürzeren Therapieschemata. Eine Monotherapie mit INH kann zudem zu einem Anstieg der Arzneimittelresistenz führen, da viele Patienten die empfohlene 9-monatige Behandlung nicht vollständig absolvieren. Daher wird eine INH-Monotherapie heutzutage nur dann empfohlen, wenn Patienten keines der anderen, kürzeren Therapieschemata anwenden können. Die Therapiecompliance ist bei 4 Monaten von RIF höher. Unabhängig vom gewählten Regime sind monatliche Kontrollbesuche zur Überwachung von Symptomen und zur Förderung der Therapieadhärenz gute klinische und öffentliche Gesundheits­praxis.

Die wesentlichen Einschränkungen einer LTBI-Therapie sind:

• Hepatotoxizität

• Schlechte Haftung

Bei Anwendung zur LTBI‑Behandlung kann INH selten eine klinische Hepatitis verursachen, die sich in der Regel zurückbildet, wenn INH rechtzeitig abgesetzt wird. Patientinnen und Patienten, die wegen LTBI behandelt werden, sollten angewiesen werden, das Medikament abzusetzen, wenn neue Symptome auftreten, insbesondere ungeklärte Müdigkeit, Appetitverlust oder Übelkeit. RIF führt seltener zu einer Hepatitis als INH, es kommt aber häufig zu Medikamenteninteraktionen.

Quellen zum Screening und zur Behandlung der latenten TB-Infektion

1. 1. U.S. Preventive Services Task Force. Final Recommendation Statement: Latent Tuberculosis Infection in Adults: Screening. May 02, 2023. Accessed October 2, 2025.

2. 2. Shah M, Dorman SE. Latent Tuberculosis Infection. N Engl J Med. 2021;385(24):2271-2280. doi:10.1056/NEJMcp2108501

3. 3. World Health Organization (WHO). WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 3: diagnosis. Geneva: World Health Organization; 2025.

4. 4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Treatment for Latent Tuberculosis Infection. April 17, 2025. Accessed November 3, 2025.

Impfung

Der BCG-Impfstoff, hergestellt aus einem attenuierten Stamm von M. bovis, wird > 80 % der Kinder weltweit verabreicht, vor allem in Ländern mit hoher Prävalenz (1). Die durchschnittliche Wirksamkeit zur langfristigen Prävention der aktiven TB beträgt wahrscheinlich nur 50 %, aber der BCG‑Impfstoff reduziert eindeutig die Rate extrathorakaler TB bei Kindern, insbesondere der tuberkulösen Meningitis (2). Deswegen wird es für Regionen mit hoher Prävalenz als lohnenswert angesehen.

Die Immunisierung mit BCG hat in den Vereinigten Staaten nur wenige Indikationen, außer bei unvermeidbarer Exposition eines Kindes gegenüber einer infektiösen TB‑Quelle, die nicht wirksam behandelt werden kann (d. h. pre-XDR oder XDR-TB), und möglicherweise bei zuvor nicht infizierten Gesundheitsfachkräften, die regelmäßig MDR-TB oder XDR-TB ausgesetzt sind.

Obwohl eine Bacille Calmette-Guérin-Impfung oft zu einer Konversion des Tuberkulose-Hauttests führt, fällt die Reaktion meist geringer aus als die Immunantwort auf eine natürlich durchgemachte Infektion und sie verschwindet meist wieder schneller. Die CDC empfehlen, TST-Reaktionen sowohl bei BCG-geimpften als auch bei nicht geimpften Patienten nach denselben Kriterien zu bewerten (3).

IGRAs werden nicht durch die Bacille Calmette-Guérin-Impfung beeinflusst und sollten idealerweise bei Patienten, die den Bacille Calmette-Guérin-Impfstoff erhalten haben, eingesetzt werden.

Literatur zur Prävention

1. 1. World Health Organization (WHO). Bacillus Calmette–Guérin (BCG) vaccination coverage. Accessed October 2, 2025.

2. 2. von Reyn CF. Correcting the record on BCG before we license new vaccines against tuberculosis. J R Soc Med. 2017;110(11):428-433. doi:10.1177/0141076817732965

3. 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers. April 2, 2024. Accessed November 3, 2025.

Patienten mit HIV-Infektion

Tuberkulose ist weltweit die häufigste Ursache für Morbidität und Mortalität bei Menschen mit HIV (4). TB kann früh im Verlauf einer HIV‑Infektion auftreten und kann sogar die erste klinische Manifestation sein. Die hämatogene Dissemination der TB bei Patientinnen und Patienten mit HIV‑Infektion verursacht eine schwere, oft diagnostisch herausfordernde Erkrankung aufgrund der Symptome beider Infektionen (5).

Eine mykobakterielle Infektion bei Patienten mit HIV-Infektion, die sich bei CD4-Zell-Zahlen von ≥ 200/mcl (0,2 × 10⁹/l) entwickelt, ist nahezu immer eine Tuberkulose. Im Gegensatz dazu wird, je nach Wahrscheinlichkeit einer Tuberkulose-Exposition, eine mykobakterielle Infektion, die sich bei CD4-Zell-Zahlen von < 50/mcl (0,05 × 10⁹/l) entwickelt, meist durch einen Mycobacterium avium-Komplex (MAC) verursacht. Die Infektion mit MAC ist nicht ansteckend und betrifft bei HIV-infizierten Patienten vor allem Blut und Knochenmark, nicht die Lunge.

Bei Patientinnen und Patienten mit unbehandelter HIV-Infektion und latenter TB‑Infektion (LTBI) entwickelt sich jährlich bei etwa 3–16 % eine aktive TB, während dies bei immunkompetenten Menschen in etwa demselben Prozentsatz über die gesamte Lebenszeit geschieht (4). Das Screening auf Tuberkulose bei immungeschwächten Patienten ist eine Herausforderung, da die Sensitivität des TST bei diesen Patienten, die unter Umständen anergisch sind, im Allgemeinen gering ist. Einigen Studien nach zu urteilen scheinen IGRAs bei immungeschwächten Patienten besser durchzuführen zu sein als TST, aber dieser Vorteil ist noch nicht eindeutig gesichert (6–8). HIV-infizierte Patienten mit einer Tuberkulinreaktion ≥ 5 mm (oder mit einem positiven IGRA) sollten eine Chemoprophylaxe erhalten.

In den 1980er‑ und 1990er‑Jahren (also in der Ära vor der antiretroviralen Therapie) starben > 70 % der Patientinnen und Patienten mit TB‑ und HIV‑Koinfektion, die unbehandelt waren oder mit einem multiresistenten Stamm infiziert waren; das mediane Überleben betrug nur 4–8 Wochen (9). Die Behandlungsergebnisse haben sich in Ländern mit früherer Diagnostik und antiretroviraler Therapie etwas verbessert, aber TB bei HIV‑Infektion bleibt ein ernstes Problem. In Ländern mit begrenztem Zugang zu Medikamenten und Tests für Tuberkulose und HIV-Infektionen ist die Sterblichkeit bei Patienten, die mit HIV und multiresistenter Tuberkulose oder extensiv arzneimittelresistenter Tuberkulose koinfiziert sind, weiterhin hoch. Im Jahr 2024 wurden der WHO weltweit insgesamt 413.516 Tuberkulosefälle und 150.000 Todesfälle bei Menschen mit HIV-Infektion gemeldet (10).

Bei Patienten mit einer gleichzeitig bestehenden HIV-Infektion kommt es meist zu einer viel ausgedehnteren Verteilung von Bakterien während der primären Infektion. Daraus folgt, dass ein größerer Anteil der Tuberkulose-Infektion extrapulmonal abläuft. Tuberkulome (durch Tuberkulose hervorgerufene Raumforderungen in der Lunge oder im Zentralnervensystem) sind häufiger und zerstörerischer. Eine HIV-Infektion unterdrückt sowohl die Entzündungsreaktion als auch die Kavernenbildung pulmonaler Läsionen. Dies hat zur Folge, dass im Röntgenthoraxbild häufiger nur eine unspezifische Pneumonie oder sogar gar kein auffälliger Befund sichtbar ist.

Eine ausstrichnegative Tuberkulose ist häufiger, wenn eine HIV-Koinfektion vorliegt. Da eine Tuberkulose mit negativem Abstrich häufig ist, wird eine HIV-Tuberkulose-Koinfektion oft als paucibazillärer Krankheitszustand betrachtet.

Patientinnen und Patienten, bei denen HIV gleichzeitig mit TB diagnostiziert wird, sollten zunächst 2 Wochen eine antimykobakterielle Therapie erhalten, bevor eine antiretrovirale Therapie begonnen wird, um das Risiko der Entwicklung eines IRIS zu verringern. Eine Tuberkulose bei HIV-infizierten Patienten spricht im Allgemeinen gut auf übliche Therapieschemata an, wenn Tests in vitro eine Medikamentenempfindlichkeit zeigen. Bei multiresistenten Tuberkulose-Stämmen dagegen ist die Prognose nicht so günstig, da die anzuwendenden Antibiotika toxischer und weniger wirksam sind. Die Therapie einer antibiotikasensiblen Tuberkulose sollte für 6 bis 9 Monate fortgesetzt werden, nachdem die Sputumkulturen negativ geworden sind. Sie kann jedoch auf 6 Monate verkürzt werden, wenn drei separate Sputumabstriche vor der Behandlung negativ sind, was auf eine geringe Prävalenz von Organismen hindeutet. Aktuellen Empfehlungen zufolge sollte die Therapie auf 9 Monate verlängert werden, wenn die Sputumkultur nach 2 Monaten Therapie noch positiv ist.

Kinder

Die klinischen Symptome einer Tuberkulose bei Kindern sind oft unspezifisch und variieren je nach Alter und Immunstatus (1). Die meisten Kinder haben außer einem metallischen Husten nur wenige Symptome, allerdings können leichtes Fieber und Gedeihstörungen auftreten.

Obwohl die Inzidenz der TB bei Kindern geringer ist, entwickeln Kinder nach einer TB‑Infektion häufiger als Erwachsene eine aktive Erkrankung, die sich oft als extrapulmonale TB manifestiert. Lymphadenitis (Skrofulose) ist die häufigste extrapulmonale Manifestation, aber Tuberkulose kann auch die Wirbel (Pott-Krankheit), die sehr gefäßreiche Epiphysen der Röhrenknochenoder das zentrale Nervensystem und die Hirnhäute befallen.

Bei Fehlen charakteristischer klinischer Symptome kann die Diagnose von Tuberkulose bei Kindern schwierig sein. Die häufigsten klinischen Zeichen im Röntgenthorax sind hiläre Lymphadenopathie oder eine segmentale Atelektase. Die Adenopathie kann selbst nach Beginn der Anti-TB-Medikation fortschreiten und eine lobäre Atelektase verursachen, die sich in der Regel während der Behandlung zurückbildet. Eine kavernöse Erkrankung ist weniger häufig als bei Erwachsenen, und die meisten Kinder beherbergen weit weniger Organismen und sind nicht ansteckend.

Die Gewinnung einer Probe für die Kultur bei Kindern erfordert häufig eine der folgenden Maßnahmen:

• Magenaspiration

• Sputuminduktion

• Ein invasiveres Verfahren wie eine bronchoalveoläre Lavage

Die Behandlungsstrategien sind ähnlich wie bei Erwachsenen, jedoch müssen die Medikamente strikt nach dem Körpergewicht des Kindes dosiert werden (siehe Tabelle Dosierung oraler First-Line-Anti-TB-Antibiotika).

ltere Erwachsene

Bei älteren Erwachsenen sind die Inzidenz und die Sterberate bei Tuberkulose-Infektionen höher als bei jüngeren Menschen (2, 3). Diese Diskrepanz ist zum Teil auf die Immunseneszenz, das Vorliegen anderer Begleiterkrankungen sowie ein erhöhtes Risiko für schwere Krankheitsverläufe oder Komplikationen (z. B. disseminierte Tuberkulose oder Miliartuberkulose, tuberkulöse Meningitis) zurückzuführen. Auch eine reaktivierte Erkrankung kann zur Morbidität beitragen und jedes Organ betreffen, insbesondere jedoch Lunge, Gehirn, Nieren, Röhrenknochen, Wirbel oder Lymphknoten. Eine Reaktivierung kann auch mit nur diskreten Symptomen einhergehen und kann wochen- oder monatelang übersehen werden, was eine adäquate Abklärung verzögert.

Unabhängig vom Alter sind Bewohnerinnen und Bewohner von Pflegeeinrichtungen oder anderen Gemeinschaftsunterkünften, die zuvor einen negativen TST hatten, einem Risiko für eine Erkrankung durch rezente Übertragung ausgesetzt, die eine apikale, Mittellappen‑ oder Unterlappenpneumonie sowie einen Pleuraerguss verursachen kann. Die Pneumonie kann eventuell nicht als Tuberkulose erkannt werden und kann persistieren und sich auf weitere Personen ausbreiten, während sie fälschlicherweise mit unwirksamen Breitspektrumantibiotika behandelt wird.

Risiken und Nutzen der Behandlung der latenten TB sollten bei älteren Erwachsenen sorgfältig abgewogen werden. Eine Chemoprophylaxe wird älteren Erwachsenen in der Regel nur dann verabreicht, wenn die Induration nach TST von einer vorher negativen Reaktion auf ≥ 15 mm zunimmt. Enge Kontaktpersonen einer Person mit aktiver Infektion und andere Hochrisikopersonen mit negativem TST‑ oder IGRA‑Ergebnis sollten ebenfalls für eine präventive Behandlung in Betracht gezogen werden, sofern keine Kontraindikationen bestehen.

Die erhöhte Wahrscheinlichkeit einer mangelnden Therapietreue und die Unfähigkeit, längere Behandlungszeiträume durchzuhalten, sind wichtige Aspekte, die bei der Behandlung von Tuberkulose bei älteren Erwachsenen zu berücksichtigen sind.

Literatur zu speziellen Bevölkerungsgruppen

1. 1. Perez-Velez CM, Marais BJ. Tuberculosis in children. N Engl J Med. 2012;367(4):348-361. doi:10.1056/NEJMra1008049

2. 2. Caraux-Paz P, Diamantis S, de Wazières B, Gallien S. Tuberculosis in the Elderly. J Clin Med. 2021;10(24):5888. Published 2021 Dec 15. doi:10.3390/jcm10245888

3. 3. Yew WW, Yoshiyama T, Leung CC, Chan DP. Epidemiological, clinical and mechanistic perspectives of tuberculosis in older people. Respirology. 2018;23(6):567-575. doi:10.1111/resp.13303

4. 4. ClinicalInfo.HIV.gov. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents With HIV. Mycobacterium tuberculosis Infection and Disease. May 2, 2024. Accessed October 2, 2025.

5. 5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Tuberculosis: Clinical Guidelines. January 6, 2025. Accessed October 2, 2025.

6. 6. Redelman-Sidi G, Sepkowitz KA. IFN-γ release assays in the diagnosis of latent tuberculosis infection among immunocompromised adults. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(4):422-431. doi:10.1164/rccm.201209-1621CI

7. 7. Kim EY, Lim JE, Jung JY, et al. Performance of the tuberculin skin test and interferon-gamma release assay for detection of tuberculosis infection in immunocompromised patients in a BCG-vaccinated population. BMC Infect Dis. 2009;9:207. Published 2009 Dec 15. doi:10.1186/1471-2334-9-207

8. 8. Pai M, Denkinger CM, Kik SV, et al. Gamma interferon release assays for detection of Mycobacterium tuberculosis infection. Clin Microbiol Rev. 2014;27(1):3-20. doi:10.1128/CMR.00034-13

9. 9. Wells CD, Cegielski JP, Nelson LJ, et al. HIV infection and multidrug-resistant tuberculosis: the perfect storm. J Infect Dis. 2007;196 Suppl 1:S86-S107. doi:10.1086/518665

10. 10. World Health Organization (WHO): Global Tuberculosis Report 2025. Accessed February 2, 2026.