Nicht-typhoide Salmonellen sind gramnegative Bakterien, die hauptsächlich Gastroenteritis, Bakteriämie und fokale Infektionen verursachen. Die Symptome bestehen aus einer Diarrhö, hohem Fieber mit Erschöpfung oder Zeichen einer fokalen Infektion. Die Verdachtsdiagnose wird durch den kulturellen Erregernachweis aus Blut, Stuhl oder lokalen Materialien bestätigt. Die Therapie wird bei gegebener Indikation mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Ciprofloxacin, Azithromycin oder Ceftriaxon bei Abszessen, Gefäßläsionen sowie Knochen- und Gelenkinfektionen chirurgisch durchgeführt.
(Siehe auch Übersicht zu Infektionen durch Salmonella.)
Nichttyphöse Salmonella-Infektionen sind häufig und stellen in den USA auch weiterhin ein signifikantes Problem des öffentlichen Gesundheitswesens dar. Vielen Salmonella-Serotypen wurden Namen gegeben, die wie Speziesnamen verwendet werden, obwohl sie keine Spezies bezeichnen. Die meisten nichttyphösen Salmonella-Infektionen werden durch S. enterica Subspezies enterica Serotyp Enteritidis, S. Typhimurium, S. Newport, S. Heidelberg, and S. Javiana.
Zu menschlichen Krankheiten kommt es durch direkten und indirekten Kontakt mit zahlreichen Spezies infizierter Tiere, den von diesen gewonnenen Lebensmitteln und deren Exkreten. Kontaminiertes Fleisch, Geflügel, rohe Milch, Eier, Eiprodukte und Wasser sind häufige Quellen für eine Salmonelleninfektion (Salmonella). Weitere beschriebene Quellen sind z. B. infizierte Schildkröten und Reptilien, die als Haustiere gehalten werden, karminrote Farbe und kontaminiertes Marihuana.
Risikofaktoren
Zwischensummengastrektomie, Achlorhydrien (oder die Einnahme von Antazida), hämolytische Zustände (z. B. Sichelzellenanämie, Oroyafieber, Malaria), Bartonellose, Milzentfernung, lausbürtiges Rückfallfieber, Zirrhose, Leukämie, Lymphom und HIV-Infektion sind alle Risikofaktoren für eine Salmonella infektion.
Erkrankungen durch nichttyphöse Salmonella Spezies verursacht
Alle Salmonella-Serotypen können jedes oder alle der unten genannten klinischen Syndrome hervorrufen, spezielle Serotypen tendieren jedoch zur Ausbildung spezifischer Syndrome. So führt z. B. S. Paratyphi Typ A, B und C zum enteritischen Fieber.
Ein asymptomatischer Trägerstatus existiert auch. Jedoch sind Dauerausscheider selten und scheinen keine maßgebliche Rolle bei größeren Ausbrüchen nichttyphöser Gastroenteritis zu spielen. Nur bei ca. 0,2–0,6% aller Patienten mit einer nichttyphösen Salmonella infektion kommt es zu einer über ≥ 1 Jahr persistierenden Ausscheidung der Erreger im Stuhl.
Symptome und Beschwerden
SalmonellaEine Salmonelleninfektion kann sich manifestieren als
Ileotyphus
Fokale Erkrankung
Eine Gastroenteritis beginnt meist 12–48 Stunden nach oraler Aufnahme der Erreger mit Übelkeit und krampfartigen Bauchschmerzen, gefolgt von Diarrhö, Fieber und gelegentlich Erbrechen. Der Stuhlgang ist meist wässrig, kann aber auch eine salbenartige, halbfeste Konsistenz haben. Selten sind Schleim- oder Blutbeimengungen vorhanden. Die Krankheit verläuft meist leicht und hält 1–4 Tage an. Gelegentlich kommt es zu einer schwereren, langwierigen Krankheit. Etwa 10–30% der Erwachsenen entwickeln Wochen bis Monate, nachdem der Durchfall stoppt, eine reaktive Arthritis. Diese Erkrankung führt zu Schmerzen und Schwellungen, in der Regel in der Hüfte, den Knien und der Achillessehne.
Enterisches Fieber ist ein Begriff, der oft synonym mit Typhus verwendet wird. Enterisches Fieber bezieht sich typischerweise auf eine Form von Typhus verursacht durch nichttyphöse Salmonella Infektionen verursacht durch S. enterica Unterart; sie ist gekennzeichnet durch Fieber, Erschöpfung und Septikämie.
Eine Bakteriämie tritt bei Patienten mit Gastroenteritis relativ selten auf, außer bei Kindern und Senioren. S. Choleraesuis, S. Typhimurium und S. Heidelberg sowie andere Serotypen können jedoch ein anhaltendes und häufig tödlich verlaufendes bakteriämisches Syndrom verursachen, das über ≥ 1 Woche andauert und mit anhaltendem Fieber, Kopfschmerzen, Krankheitsgefühl und Schüttelfrost, selten auch Diarrhö einhergeht. Eine anhaltende Bakteriämie deutet auf eine endovaskuläre Infektion hin, z. B. eine Endokarditis oder eine Infektion eines abdominalen Aortenaneurysmas, die als Komplikation einer Salmonellen(Salmonella)-Bakteriämie auftreten können. Bei Patienten kann es zu wiederkehrenden Episoden von Bakteriämie oder anderen invasiven Infektionen (z. B. infektiöse Arthritis) aufgrund von Salmonellen (Salmonella) kommen. Eine Bakteriämie tritt eher bei immunologisch geschwächten Patienten (z. B. Patienten mit HIV/AIDS) und bei Patienten mit hämolytischen Erkrankungen (z. B. Sichelzellenanämie, Malaria, Oroya-Fieber) auf, die auch eher eine fokale Infektion entwickeln, wie z. B. infektiöse Arthritis, Osteomyelitis, Pneumonie, Endarteritis (z. B. infiziertes Aortenaneurysma), Endokarditis, Harnwegsinfektion, Cholangitis und Meningitis. Wiederkehrende oder mehrere Episoden einer Salmonelleninfektion (Salmonella ) bei einem Patienten ohne andere Risikofaktoren sollten einen HIV-Test auslösen.
Image courtesy of Dr. Thomas F. Sellers, Emory University, via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Eine fokale Salmonelleninfektion () kann mit oder ohne eine anhaltende Bakteriämie auftreten und führt zu Schmerzen im oder ausstrahlend vom beteiligten Organ – dem Gastrointestinaltrakt (Leber, Gallenblase, Appendix), endothelialen Oberflächen (z. B. atherosklerotische Plaques, ileofemorale oder Aortenaneurysmen, Herzklappen), Perikard, Meningen, Lungen, Gelenken, Knochen, Urogenitaltrakt oder Weichteilen. Vorbestehende solide Tumoren werden gelegentlich gestreut und entwickeln Abszesse, die wiederum eine Quelle für eine Salmonellenbakteriämie (Salmonella) darstellen können. S. Choleraesuis und S. Typhimurium sind die häufigsten Ursachen einer fokalen Infektion.
Diagnose
Kulturen
Die Diagnose einer nicht-typhösen Salmonellainfektion wird durch den kulturellen Erregernachweis aus Stuhl oder einer anderen infizierten Körperregion gestellt. Bei bakteriämischen und fokalen Formen können Blutkulturen positiv, Stuhlkulturen dagegen negativ sein.
Antibiotikaresistenz ist bei beiden ein Problem geworden S. Typhi und Nichttyphus Salmonella, so ist eine antimikrobielle Empfindlichkeitsprüfung wichtig.
In Methylenblau gefärbten Stuhlausstrichen sind bei Patienten mit Gastroenteritis oft Leukozyten als Hinweis auf eine entzündliche Kolitis sichtbar.
Therapie
Unterstützende Behandlung
Antibiotika für Hochrisikopatienten und Patienten mit systemischen oder fokalen Infektionen
Gelegentlich Operation
Eine unkomplizierte Gastroenteritis aufgrund von nicht-typhösen Salmonellainfektionen wird symptomatisch mit oralem oder intravenösem Flüssigkeitsersatz behandelt (siehe Behandlung von Gastroenteritis).
Antibiotika beschleunigen die Heilung einer Gastroenteritis nicht, können die Ausscheidung der Erreger verlängern und sind bei Fällen ohne Komplikationen nicht indiziert. In Seniorenpflegeheimen, Säuglingen und Patienten mit Hämoglobinopathien, HIV-Infektionen oder anderen immungeschwächenden Erkrankungen schreibt jedoch eine erhöhte Sterblichkeit die Behandlung mit Antibiotika vor. Zu den akzeptablen Antibiotika-Anwendungen gehören die folgenden:
TMP/SMX 5 mg/kg (der TMP-Komponente) p.o. alle 12 h für Kinder
Ciprofloxacin 500 mg p.o. alle 12 h für Erwachsene
Azithromycin 500 mg p.o. an Tag 1, gefolgt von 250 mg 1-mal täglich für 4 Tage bei Ewachsenen
Ceftriaxon 2 g IV 1-mal täglich für 7 bis 10 Tage.
Tipps und Risiken
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Nicht immunkompromittierte Patienten sollten über 3–5 Tage behandelt werden; bei Patienten mit AIDS kann zur Vermeidung von Rezidiven eine prolongierte Suppression erforderlich sein.
Eine systemische oder fokale Krankheit sollte mit den für Typhus verwendeten Antibiotikadosierungen behandelt werden. Eine anhaltende Bakteriämie erfordert generell eine 4- bis 6-wöchige Behandlung.
Abszesse sollten chirurgisch drainiert werden, Nach chirurgischen Eingriffen sollte sich eine mindestens 4-wöchige Antibiotikatherapie anschließen.
Eine chirurgische Intervention und verlängerte Antibiotikagaben sind meist erforderlich bei infizierten Aneurysmen und Herzklappen sowie Knochen - und Gelenkinfektionen.
Die Prognose ist meist gut, sofern keine schweren Grunderkrankungen vorliegen. Die Sterblichkeitsrate bei Endokarditis und Endarteritis ist hoch.
Träger
Ein asymptomatischer Trägerstatus ist meist selbstlimitierend und eine Behandlung mit Antibiotika nur selten erforderlich. In besonderen Fällen (z. B. bei Tätigkeit in lebensmittelverarbeitenden Bereichen oder bei medizinischem Personal) kann mit Ciprofloxacin 500 mg p.o. alle 12 h über 1 Monat eine Eradikation angestrebt werden. In den auf die Antibiotikatherapie folgenden Wochen sollten mehrere Folgestuhlproben untersucht werden, um die Elimination von Salmonellen (Salmonella) zu dokumentieren.
Vorbeugung
Wichtigste Präventionsmaßnahme ist die Verhinderung einer Kontamination von Lebensmitteln durch infizierte Tiere und Menschen. Die Präventionsmaßnahmen für Reisende sind auch für die meisten anderen Enteritiserreger geeignet.
Aufgetretene Fälle müssen gemeldet werden.
Wichtige Punkte
Nichttyphöse Salmonella-Infektionen sind verbreitet und resultieren aus direktem und indirektem Kontakt mit zahlreichen Spezies infizierter Tiere, den von diesen gewonnenen Lebensmitteln und deren Exkreten.
Zu den klinischen Syndromen gehören Gastroenteritis, Salmonellenenteritis und fokale Infektionen; Bakteriämie tritt gelegentlich auf.
Zur Diagnose werden Kulturen verwendet.
Bei einer unkomplizierten Gastroenteritis sind Antibiotika nicht notwendig; sie beschleunigen die Auflösung nicht und können die Ausscheidung des Organismus verlängern.
Behandeln Sie Hochrisikopatienten (z. B. Seniorenpflegeheimbewohner, Säuglinge, Patienten mit Hämoglobinopathien, HIV-Infektionen oder anderen immunsupprimierenden Erkrankungen) mit Antibiotika wie Ciprofloxazin, Azithromycin, Ceftriaxon oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol (TMP/SMX).
Ein asymptomatischer Trägerzustand kann eintreten, aber Träger spielen für Ausbrüche keine wichtige Rolle und die Behandlung mit Antibiotika ist selten indiziert.