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Epistaxis

Von

Marvin P. Fried

, MD,

  • Professor and University Chairman, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery
  • Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Apr 2020
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Quellen zum Thema

Epistaxis ist Nasenbluten. Blutungen können von einem Rinnsal bis zu einem starken Fließen, und die Folgen können von einem kleinen Ärgernis bis zu einer lebensbedrohlichen Blutung reichen.

Pathophysiologie

Das Blut stammt überwiegend aus einer vorderen Quelle wie dem Locus Kiesselbachii, einem vorn-unten im Nasenseptum gelegenen Gefäßplexus.

Weniger häufig, aber ernster sind Blutungen im hinteren Nasenbereich, die im hinteren Septum oberhalb des Vomers entstehen oder seitlich in der unteren oder mittleren Muschel. Blutungen aus dem hinteren Nasenbereich kommen vor allem nach einer Nasen- oder Nebenhöhlenoperation bei Patienten mit atherosklerotisch veränderten Gefäßen oder vorbestehender Blutungsstörung vor.

Ätiologie

Die häufigsten Ursachen für Nasenbluten sind:

  • lokales Trauma (z. B. Schnäuzen und Nasebohren)

  • Austrocknen der Nasenschleimhaut

Es gibt eine Reihe von weniger häufigen Ursachen (siehe Tabelle Ursachen für Nasenbluten). Bluthochdruck kann zu einem persistierenden Nasenbluten, das bereits begonnen hat, beitragen, ist jedoch wahrscheinlich nicht die alleinige Ursache.

Tabelle
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Ursachen für Nasenbluten

Ursache*

Verdächtige Befunde

Diagnostischer Ansatz

Häufig

Lokales Trauma (z. B. Schnäuzen, Nasebohren, stumpfer Schlag)

Offensichtlich durch Anamnese

Klinische Abklärung

Austrocknen der Schleimhaut (z. B. bei kaltem Wetter)

Gewöhnlich sichtbar trocken bei Untersuchung

Klinische Abklärung

Weniger häufig

Lokale Infektionen (z. B. Vestibulitis, Rhinitis)

Verkrustungen im Nasenvorhof, oft mit lokalen Schmerzen und trockene Schleimhaut

Klinische Abklärung

Systemische Erkrankungen (z. B. AIDS, Lebererkrankungen)

Bekannte Vorerkrankungen

Schleimhauterosionen und Hypertrophie

Klinische Abklärung

Fremdkörper (v. a. bei Kindern)

Oft wiederkehrendes Nasenbluten mit Ausfluss

Klinische Abklärung

Normalerweise bei älteren Patienten

Klinische Abklärung

Rendu-Osler-Weber-Syndrom

Teleangiektasien im Gesicht, an Lippen, Mund- und Nasenschleimhaut sowie an Finger- und Zehenspitzen

Positive Familienanamnese

Klinische Abklärung

Tumor Eiweißrestriktion (gutartig oder bösartig) des Nasopharynx oder der Nasennebenhöhlen

Raumforderung in der Nase oder im Nasen-Rachenraum

Vorwölben der lateralen Nasenwand

CT

Anamnese eines Traumas (Operation oder Verletzung), bestimmter chronischer Infektionen oder Kokainkonsum

Sichtbar bei Untersuchung

Klinische Abklärung

Nasenbluten oder Blutungen an anderen Lokalisationen (z. B. Zahnfleisch) in der Vorgeschichte

Blutbild mit Thrombozyten, PT/PTT

*Unabhängig von der Ätiologie haben Patienten mit verstärkter Blutungsneigung (z. B. bei Thrombozytopenie, Leberkrankheit, Koagulopathien oder unter Antikoagulanzientherapie) häufiger Nasenbluten. Bei solchen Patienten ist die Blutung häufig schwerer und schwieriger zu behandeln.

Abklärung

Anamnese

Die Anamnese des Krankheitsverlaufs sollte festzustellen versuchen, welche Seite zuerst zu bluten angefangen hat. Selbst wenn das Blut bei starker Epistaxis bald aus beiden Nasenlöchern fließt, wissen die meisten Patienten noch, auf welcher Seite es angefangen hat, und dorthin sollte sich bei der klinischen Untersuchung die Aufmerksamkeit richten. Auch sollte die Dauer der Blutung festgestellt werden, ebenso wie alle Auslöser (z. B. Niesen, Nase weht, Kommissionierung) und Versuche durch den Patienten, die Blutung zu stoppen. Es kann zu Blutabgang kommen; verschlucktes Blut ist magenreizend, weshalb die Patienten auch Bluterbrechen beschreiben. Wichtige Begleitsymptome vor Ausbruch sind Symptome eines Infektes der oberen Atemwege, das Gefühl einer Obstruktion in der Nase und Schmerzen in Gesicht oder Nase. Die Zeit und Anzahl der vorangegangenen Nasenbluten und deren Auflösung sollten ermittelt werden.

Eine Überprüfung der Organsysteme sollte nach Symptomen für exzessive Blutungen fragen, einschließlich einfacher Blutungen, Blut- oder Teerstühlen, Bluthusten, Blut im Urin sowie exzessiver Blutungen beim Zähneputzen, Phlebotomie oder kleineren Verletzungen.

Die Anamnese sollte das Vorhandensein bekannter Blutungsstörungen (einschließlich Familienanamnese) eruieren sowie Symptome in Verbindung mit Defekten bei Thrombozyten oder Koagulation, insbesondere Krebs, Leberzirrhose, HIV und Schwangerschaft. Die Medikamentenanamnese sollte speziell nach dem Einsatz von Medikamenten forschen, die Blutungen fördern, darunter Aspirin und andere NSAR, Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. Clopidogrel), Heparin und Warfarin.

Körperliche Untersuchung

Vitalfunktionen sollten auf Anzeichen eines intravasalen Volumenmangels (Tachykardie, Hypotonie) und deutlichen Bluthochdrucks überprüft werden. Bei aktiven Blutungen findet die Behandlung gleichzeitig mit der Abklärung statt.

Während der aktiven Blutung ist eine Inspektion schwierig, daher versucht man zunächst, die Blutung zu stoppen, wie unten beschrieben. Die Nase wird dann unter Verwendung eines Nasenspekulums und einer hellen Stirnlampe oder eines Kopfspiegels untersucht, der eine Hand zum Absaugen oder für ein anderes Instrument frei lässt.

Eine anteriore Blutungsquelle lässt sich gewöhnlich gleich bei der Untersuchung erkennen. Wenn die Blutungsquelle nicht ersichtlich ist und es nur ein oder zwei kleinere Fälle von Nasenbluten gab, ist eine weitere Prüfung nicht erforderlich. Doch wenn bei starkem oder rezidivierendem Nasenbluten nicht ersichtlich ist, woher es stammt, kann eine fiberoptische Endoskopie nötig werden.

Die allgemeine Untersuchung sollte auf Anzeichen von Blutungsstörungen, einschließlich Petechien, Purpura und Teleangiektasien der perioralen und oralen Mukosa, sowie auf intranasale Raumforderungen achten.

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Symptome von Hypovolämie oder hämorrhagischem Schock

  • Anwendung von Antikoagulanzien

  • Kutane Anzeichen einer Blutungsstörung

  • Blutung lässt sich durch direkten Druck oder mit einem Vasokonstringens getränkten Tupfer nicht stoppen

  • Mehrere Rezidive, insbesondere ohne klare Ursache

Interpretation der Befunde

Viele Fälle von Epistaxis haben einen eindeutigen Auslöser (insbesondere Schnäuzen oder Nasebohren), wie die Befunde vermuten lassen (siehe Tabelle Einige Ursachen für Epistaxis).

Tests

Laboruntersuchungen müssen nicht routinemäßig erfolgen, um eine Epistaxis zu diagnostizieren. Wenn Symptome oder klinische Zeichen jedoch auf eine andere Blutungsstörung hindeuten bzw. bei wiederholtem starkem Nasenbluten sollte ein Blutbild mit Quickwert (Prothrombinzeit, PZ) und partieller Thromboplastinzeit (PTZ) erhoben werden.

Bei Verdacht auf Fremdkörper, Tumor oder Sinusitis wird eine CT-Untersuchung durchgeführt.

Therapie

Die Akuttherapie hängt davon ab, ob Patienten aus dem vorderen oder hinteren Nasenbereich bluten. Hämoglobinspiegel, Anämiesymptome und Vitalparameter geben den Ausschlag, ob ein Blutersatz benötigt wird. Alle erkennbaren Störungen werden behandelt.

Blutung aus dem vorderen Nasenbereich

Nasenbluten lässt sich gewöhnlich dadurch stoppen, dass man die Nasenflügel 10 Minuten lang zusammendrückt, währende der Patient (wenn möglich) aufrecht sitzt. Wenn dieses Manöver scheitert, wird ein mit einem Vasokonstringens (z. B. Phenylephrin 0,25%) und einem Lokalanästhetikum (z. B. Lidocain 2%) getränktes Wattepolster eingelegt und die Nase noch einmal für 10 Minuten zugedrückt. Danach kann die Blutungsquelle durch Elektrokauterisierung oder mit einem Silbernitrat-Applikatorstift verschorft werden. Am wirksamsten ist eine Kauterisierung aller vier direkt an das blutende Gefäß angrenzenden Quadranten. Es muss darauf geachtet werden, dass die Schleimhaut nicht zu tier verätzt wird. Daher ist Silbernitrat die bevorzugte Methode.

Als Alternative bietet sich ein Nasentampon aus saugfähigem Schaumstoff an, der am besten zusätzlich mit Bacitracin- oder Mupirocin-Salbe bestrichen wird. Erweisen sich alle Maßnahmen als unwirksam, kann man eine Ballontamponade der Blutungsstelle versuchen (mit einem der vielen im Handel erhältlichen Nasenballons).

Als weitere Alternative kann eine Packung aus 1,3 cm breiter (und bis zu 175 cm langer) Vaselinegaze vorn in die Nase geschoben werden. Diese Prozedur ist schmerzhaft und erfordern in der Regel den Einsatz von Analgetika; sie sollte nur angewendet werden, wenn andere Methoden versagen oder nicht zur Verfügung stehen.

Blutung aus dem hinteren Nasenbereich

Nasenbluten aus einer hinteren Quelle kann schwer zu stoppen sein. Oft geht es mit kommerziellen Nasenballons; auch eine Gazepackung kann wirksam sein, lässt sich aber schwieriger im hinteren Nasenbereich platzieren. Beides ist äußerst unangenehm; daher empfiehlt sich eine i.v. Analgosedierung und stationäre Aufnahme.

Kommerzielle Ballons sind nach den Anweisungen anzuwenden, die dem Produkt beiliegen.

Die hintere Nasenpackung besteht aus 10 × 10 cm breiten Gazekompressen, die gefaltet, aufgerollt, mit 2–3 Fäden (starkes Nahtmaterial aus Seide) zu einem festen Bündel verschnürt und mit einer Antibiotikasalbe bestrichen werden. Die Enden eines Nahtfadens werden, an einem Katheter befestigt, auf der Seite der Blutung in die Nasenhöhle eingeführt und durch den Mund ausgeleitet. Nach Zurückziehen des Katheters aus der Nase wird die Nasenpackung hinter dem weichen Gaumen an ihren Platz im Nasopharynx gezogen, bis sie ihn vollständig verschließt. Die zweite Naht, die lang bleibt, hängt an der Rückseite der Kehle und wird unter das Niveau des weichen Gaumens geschnitten, so dass sie zum Entfernen der Packung verwendet werden kann. Im Bereich vor der Packung wird die Nasenhöhle dicht mit 1,3 cm breiter Vaselinegaze ausgestopft und der 1. Faden an einer Gazerolle vorn am Nasenflügel befestigt, um die Packung zu sichern, die 4–5 Tage liegen bleiben sollte. Zur Prävention einer Sinusitis oder Otitis media wird über 7–10 Tage ein Antibiotikum (z. B. Amoxicillin/Clavulansäure, 2-mal 875 mg/Tag p.o.) verabreicht. Da eine hintere Nasenpackung den arteriellen Po2, verringert, wird zusätzlich O2 gegeben, solange sie liegt. Dieses Vorgehen ist unangenehm und sollte wenn möglich vermieden werden.

Gelegentlich müssen zur Blutstillung die A. maxillaris und ihre Äste unterbunden werden. Die Gefäßligatur mit Clips kann unter endoskopischer oder mikroskopischer Führung und mit Zugang über den Sinus maxillaris erfolgen. Alternativ kann auch eine angiografische Embolisation durch einen erfahrenen Radiologen erfolgen. Dieses Verfahren kann, wenn in einer angemessenen Art und Weise durchgeführt, einen Krankenhausaufenthalt verkürzen.

Gerinnungsstörungen

Beim Rendu-Osler-Weber-Syndrom kann eine Spalthautlappenplastik (septale Dermatoplastie) die Häufigkeit des Nasenblutens verringern und die Anämie ausgleichen. Im Operationssaal lässt sich auch die (Nd:YAG-)Laser-Photokoagulation anwenden. Sehr wirkungsvoll ist auch eine selektive Embolisation, die sich besonders für Patienten eignet, die keine Allgemeinanästhesie vertragen oder bei denen ein chirurgischer Eingriff erfolglos war. Für transnasale Nebenhöhlenoperationen bedeuten die neuen endoskopischen Instrumente eine weitere Verbesserung.

Um einer hepatischen Enzephalopathie vorzubeugen, sollten von schwer leberkranken Patienten verschluckte größere Blutmengen umgehend mit Einläufen oder Abführmitteln ausgeleitet werden. Der Gastrointestinaltrakt sollte mit nichtresorbierbaren Antibiotika (z. B. Neomycin, 4-mal 1 g/Tag p.o.) sterilisiert werden, um zu verhindern, dass das Blut abgebaut und Ammoniak resorbiert wird.

Wichtige Punkte

  • Die meisten Fälle von Nasenbluten sind im vorderen Nasenbereich lokalisiert und sistieren bei direktem Druck.

  • Ein Screening (durch Anamnese und körperliche Untersuchung) auf Blutgerinnungsstörungen ist von Bedeutung.

  • Die Patienten sollten immer nach Aspirin, Ibuprofen oder Antikoagulanzien gefragt werden.

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