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Akute Otitis media

Von

Richard T. Miyamoto

, MD, MS, Indiana University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Sep 2017
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Quellen zum Thema

Eine akute Otitis media (bakterielle oder virale Mittelohrentzündung) tritt meist als Begleiterscheinung einer oberen Atemwegsinfektion auf. Ohrenschmerzen (Otalgie) oder oft auch Allgemeinsymptome (z. B. Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall) sind besonders bei sehr jungen Patienten zu beobachten. Die Diagnose wird otoskopisch gestellt. Die Behandlung erfolgt mit Analgetika und manchmal mit Antibiotika.

Obwohl eine akute Otitis media (AOM) in jeder Altersstufe auftreten kann, sind am häufigsten Kleinkinder von 3 Monaten bis 3 Jahren betroffen. In diesem Alter ist die Eustachische Röhre strukturell und funktionell noch nicht ausgereift - der Winkel der Eustachischen Röhre ist eher horizontal, und der Winkel des Tensor veli palatini Muskels und der knorpeligen Eustachischen Röhre macht den Öffnungsmechanismus weniger effizient.

Ätiologisch kommt bei akuter Otitis media eine Virus- oder Bakterieninfektion infrage, wobei als Komplikation einer Virusinfektion oft eine bakterielle Sekundärinfektion auftritt. Bei Neugeborenen wird eine akute Otitis media meist durch gramnegative Enterobakterien verursacht, vor allem Escherichia coli,, und Staphylococcus aureus. Bei Säuglingen und Kindern < 14 Jahren sind Streptococcus pneumoniae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, und nichttypisierbare - Haemophilus influenzae;-Arten die häufigsten Erreger und etwas seltener β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A und S. aureus. Bei den > 14-Jährigen überwiegen S. pneumoniae,β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A und S. aureus, gefolgt von H. influenzae.

Risikofaktoren

Rauchen im Haushalt ist ein signifikanter Risikofaktor für akute Otitis media. Weitere Risikofaktoren sind eine ausgeprägte Familienanamnese von Otitis media, Flaschennahrung (d. h. anstelle des Stillens) und der Besuch einer Kindertagesstätte.

Komplikationen

Komplikationen der akuten Otitis media sind selten. In seltenen Fällen kann sich eine bakterielle Mittelohrentzündung lokal ausbreiten und zu einer akuten Mastoiditis, Petrositis oder Labyrinthitis führen. Eine intrakranielle Ausbreitung ist äußerst selten und verursacht dann meist eine Meningitis, gelegentlich kann sich aber auch ein Hirnabszess, Subduralempyem, Epiduralabszess, eine Sinusthrombose oder ein otitischer Hydrozephalus entwickeln. Intrakranielle Komplikationen heilen selbst unter Antibiotikatherapie nur langsam, erst recht bei immungeschwächten Patienten.

Symptome und Beschwerden

Ohrenschmerzen sind gewöhnlich das erste Symptom, oft verbunden mit Schwerhörigkeit. Säuglinge können auch einfach unleidlich wirken oder Schlafschwierigkeiten haben. Kleinkinder reagieren oft mit Fieber, Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö. Bei der otoskopischen Untersuchung kann das Trommelfell vorgewölbt und gerötet erscheinen, mit verschwommenen Orientierungspunkten und atypischer Stelle des Lichtreflexes. Bei Luftinsufflation (pneumatische Otoskopie) zeigt sich das Trommelfell unbeweglich. Nach einer spontanen Trommelfellperforation läuft blutig-seröses oder eitriges Sekret aus dem Ohr (Otorrhö).

Im Fall einer intrakraniellen Infektionsausbreitung können starke Kopfschmerzen, Verwirrtheit oder neurologische Herdzeichen auftreten. Bei einer Fazialisparese oder Drehschwindel steht zu vermuten, dass sich die Infektion lokal auf den Fallopio-Kanal (Canalis facialis) oder ins Labyrinth ausgebreitet hat.

Diagnose

  • Klinische Untersuchung

Die Diagnose von akuter Otitis media erfolgt in der Regel klinische, basierend auf dem Vorhandensein von akutem (innerhalb von 48 h) Einsetzen der Schmerzen, Ausbeulen des TM und - insbesondere bei Kindern - das Vorhandensein von Merkmalen eines Mittelohrergusses bei pneumatischer Otoskopie. Eine Kultur wird im Allgemeinen nur angelegt, wenn bei der Myringotomie Flüssigkeit austritt.

Therapie

  • Analgetika

  • Gelegentlich Antibiotika

  • Selten Myringotomie

Analgesie sollte bei Bedarf zur Verfügung gestellt werden, einschließlich für präverbale Kinder mit Verhaltensauffälligkeiten von Schmerzen (z. B. Zerren oder Reiben des Ohres, exzessives Schreien oder Umständlichkeit). Orale Analgetika wie Paracetamol oder Ibuprofen sind in der Regel wirksam; eine gewichtsbasierte Dosierung wird für Kinder verwendet. Eine Vielzahl von topischen Mitteln sind verschreibungspflichtig und OTC. Obwohl es nicht gut erforscht ist, können einige topische Mittel vorübergehende Linderung schaffen, aber wahrscheinlich nicht mehr als 20 bis 30 Minuten. Die topische Mittel sollten nicht verwendet werden, wenn eine TM-Perforation vorliegt.

Obwohl die Infektion in 80% der Fälle spontan abklingt, wird sie in den USA oft antibiotisch behandelt ([1]; siehe Tabelle: Antibiotika bei Otitis media). Da Antibiotika zu einer rascheren Symptomlinderung beitragen (während sich 1–2 Wochen später keine Unterschiede mehr ergeben), bleiben mit geringerer Wahrscheinlichkeit Reste von Schwerhörigkeit bzw. labyrinthäre oder intrakranielle Spätfolgen zurück. Seitdem allerdings zunehmend resistente Erreger auftauchen, raten Kinderärzte nachdrücklich zu einem restriktiveren Einsatz; eine initiale Antibiotikatherapie sollte bestimmten Kindern (z. B. jungen oder schwerkranken Kindern, siehe Tabelle: Richtlinien zum Antibiotikaeinsatz bei Kindern mit Akuter Otitis media*) oder Kindern mit rezidivierender AOM (z. B. 4 Krankheitsepisoden in 6 Monaten) vorbehalten bleiben.

Bei den anderen Patienten darf, ein gute Kontrolle vorausgesetzt, ruhig 48-72 h abgewartet werden, ob eine spontane Besserung eintritt; erst wenn das nicht der Fall ist, erhalten sie ebenfalls Antibiotika. Um Zeit und Kosten zu sparen, kann man gleich beim ersten Termin ein Rezept ausstellen, wenn geplant ist, die weitere Behandlung telefonisch zu besprechen. Die Entscheidung über eine Beobachtung sollte mit dem Betreuer diskutiert werden.

Tabelle
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Antibiotika bei Otitis media

Medikament

Dosierung* (altersbezogen)

Kommentare

Initiale Therapie

Amoxicillin

< 14 Jahre: 40–45 mg/kg alle 12 h

> 14 Jahre: 500 mg alle 8 h

Bevorzugt, sei denn das Kind hat eine der folgenden Störungen:

  • Haben in den letzten 30 Tagen Amoxicillin erhalten

  • Eitrige Konjunktivitis

  • Rezidivierende akute Otitis media reagiert nicht mehr auf Amoxicillin

Hochdosiert wegen möglicher Erregerresistenz

Bei Penicillinallergie

Cefdinir

14 mg/kg einmal/Tag oder 7 mg/kg alle 12 h

Cefuroxim

< 14 Jahre: 15 mg/kg alle 12 h

> 14 Jahre: 500 mg alle 12 h

Tageshöchstdosis 1000 mg

Cefpodoxim

5 mg/kg alle 12 h

Ceftriaxon

50 mg/kg i.m. oder i.v. einmal

Kann nahc 72 h wiederholt werden

Vor allem für Kinder mit schwerem Erbrechen oder die keine Antibiotika-Flüssigkeiten schlucken

Resistente Fälle

Amoxicillin-Clavulansäure

< 14 Jahre: 40–45 mg/kg alle 12 h

14 Jahre: 500 mg alle 12 h

Bevorzugt; Amoxicillinanteil bestimmt Dosierung

Verwenden Sie neue Formulierung clavulanate zu maximal 10 mg/kg/Tag zu begrenzen

Ceftriaxon

50 mg/kg i.m. oder i.v. einmal tägl. für 3 Tage

Kann auch verwendet werden, wenn orales Cephalosporin versagt hat

Erwägen, falls mit schlechter Compliance zu rechnen ist

Clindamycin

10–13 mg/kg alle 8 h

2 Second-Line-Alternative, sollten Sie mit einem Cephalosporin zusammen verwenden

* Sofern nicht anders angegeben, gilt eine Therapiedauer von durchschnittlich 10 Tagen bei Kindern < 2 Jahre und 7 Tage bei älteren Kindern. Dosierung ohne nähere Angaben bezieht sich auf orale Applikation.

Kreuzreaktivität der 2. und 3. Generation von Cephalosporin mit Penicillin ist sehr gering.

Keine Verbesserung nach einer Behandlung von 48 bis 72 h oder vorherige resistent Infektion; Amoxicillin in den letzten 30 Tagen verwendet oder gleichzeitige eitrige Konjunktivitis

Daten von Lieber AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013.

Tabelle
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Richtlinien zum Antibiotikaeinsatz bei Kindern mit Akuter Otitis media*

Alter

Otorrhö

Schwere Symptome (unilateral oder bilateral)

Bilaterale Krankheit

Einseitige Erkrankung, keine schweren Symptome

< 6 Monate

Antibiotika

Antibiotika

Antibiotika

Antibiotika

6 Monate bis 2 Jahre

Antibiotika

Antibiotika

Antibiotika

Antibiotika oder Beobachtung 48 bis 72 h§

2 Jahre

Antibiotika

Antibiotika

Antibiotika oder Beobachtung 48 bis 72 h§

Antibiotika oder Beobachtung 48 bis 72 h§

* Diese Leitlinien gelten nur für Kinder, auf die die diagnostischen Kriterien für akute Otitis media zutreffen (z. B. akutes [innerhalb von 48 h] Einsetzen der Schmerzen, pralles Trommelfell, und Anzeichen von Paukenergusses bei pneumatischer Otoskopie).

Zu den Symptomen zählen Fieber 39°C (rektal) in den vergangenen 24 h oder mittelstarke bis starke Ohrenschmerzen für > 48 h oder ein nach Einschätzung des Arztes ernstlich erkranktes Kind.

Die Richtlinien des Pediatrics-Artikels, aus denen diese Tabelle stammt, enthalten nicht diese Altersgruppe, in der die Beobachtung noch nicht gründlich untersucht wurde. So ist es sinnvoll weiter mit Antibiotika zu behandeln.

§Die Entscheidungsfindung sollte mit den Eltern geteilt werden. Eine Beobachtung ist nur erforderlich, wenn innerhalb der nächsten 48 bis 72 h telefonische Beratung oder Nachsorge sichergestellt ist. Falls keine Besserung: mit Antibiotikagabe beginnen.

Modifiziert von Lieber AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013.

Analgetika (z. B. Acetaminophen oder Ibuprofen) werden vorsorglich an alle Patienten verabreicht.

Bei Erwachsenen bessert sich die Tubenfunktion oft durch lokale Applikation intranasaler vasokonstriktorischer Mittel wie Phenylephrin 0,25% (3 Tr. alle 3 h). Um eine reaktive Schleimhautschwellung zu vermeiden, sollten die Präparate nicht länger als 4 Tage angewandt werden. Auch die systemische Gabe abschwellender Mittel (z. B. Pseudoephedrin, nach Bedarf 30–60 mg p.o. alle 6 h) kann helfen. Bei Allergien können auch Antihistaminika (z. B. Chlorpheniramin, 4 mg p.o. alle 4–6 h über 7–10 Tage) eine Besserung der Tubenfunktion bewirken, sie sollten aber ausschließlich echten Allergikern vorbehalten bleiben.

Für Kinder sind vasokonstriktorische Mittel und Antihistaminika von geringem Nutzen.

Wenn starke oder anhaltende Schmerzen, Fieber, Erbrechen oder Diarrhö bestehen, kann eine Myringotomie des vorgewölbten Trommelfells durchgeführt werden. Hörvermögen, Impedanz (Tympanometrie) sowie Aussehen und Beweglichkeit des Trommelfells sollten so lange überwacht werden, bis sie sich wieder normalisiert haben.

Behandlungshinweis

Prävention

Durch Routineimpfungen gegen Pneumokokken (mit Pneumokokkenkonjugatimpfstoff), H. influenzae Typ B (Hib) und Grippe lässt sich die AOM-Inzidenz bei Kindern senken. Die Inzidenz nimmt auch ab, wenn Säuglinge nicht mit dem Fläschchen einschlafen oder wenn im Haushalt nicht mehr geraucht wird. Prophylaktische Antibiotika werden nicht für Kinder empfohlen, die wiederkehrende Episoden von AOM haben.

Wichtige Punkte

  • Analgetika werden an alle Patienten verabreicht.

  • Antihistaminika und abschwellende Mittel sind bei Kindern nicht ratsam. Orale oder nasale abschwellende Mittel können bei Erwachsenen hilfreich sein, Antihistaminika aber sollten Erwachsenen mit einer allergischen Ätiologie vorbehalten bleiben.

  • Antibiotika sollten selektiv, auf das Alter des Patienten, die Schwere der Krankheit und die Möglichkeit der Nachsorge bezogen eingesetzt werden.

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