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Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

(Verbrauchskoagulopathie, Defibrinierungssyndrom)

Von

Joel L. Moake

, MD, Baylor College of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Jul 2018
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Quellen zum Thema

Die disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) ist durch eine pathologische, exzessive Bildung von Thrombin und Fibrin im zirkulierenden Blut charakterisiert. Während dieses Prozesses kommt es zur gesteigerten Thrombozytenaggregation und zum Verbrauch von Gerinnungsfaktoren. Eine DIC, die sich rasch (über Stunden oder Tage) entwickelt, führt primär zu Blutungen. Eine disseminierte intravasale Gerinnung, die sich langsam (über Wochen oder Monate) entwickelt, verursacht vor allem venöse thrombotische und embolische Ereignisse. Eine schwere, sich rasch entwickelnde DIC wird durch den Nachweis einer Thrombozytopenie, einer verlängerten PTT und PT, erhöhter Werte von Plasma-D-Dimer (oder Fibrinspaltprodukten) und eines verminderten Fibrinogenplasmaspiegels diagnostiziert. Die Behandlung umfasst die Therapie der Ursache und den Ersatz von Thrombozyten, Gerinnungsfaktoren (durch gefrorenes Frischplasma) und Fibrinogen (durch Kryopräzipitate), um schwere Blutungen zu kontrollieren. Bei Patienten mit einer sich langsam entwickelnden DIC, die ein Risiko für die Entwicklung von venösen Embolien haben, wird therapeutisch (oder prophylaktisch) Heparin eingesetzt.

Ätiologie

Eine disseminierte intravasale Gerinnung ist meist die Folge einer Exposition von Gewebefaktor gegenüber Blut, durch die die Gerinnungskaskade ausgelöst wird. Darüber hinaus wird der fibrinolytische Weg in der DIC aktiviert (siehe Abbildung Fibrinolytischer Weg). Stimulation von Endothelzellen durch Zytokine und gestörte mikrovaskuläre Durchblutung verursachen die Freisetzung von Gewebe-Plasminogen-Aktivator (tPA) aus Endothelzellen. Sowohl tPA und Plasminogen haften an Fibrinpolymeren, und Plasmin (erzeugt durch tPA- Spaltung von Plasminogen) spaltet Fibrin in U-dimers und andere Abbauprodukte von Fibrin). DIC kann daher sowohl Thrombosen als auch Blutungen bewirken.

Fibrinolyse

Fibrinolyse

Eine DIC tritt am häufigsten in folgenden klinischen Situationen auf:

  • Komplikationen bei der Geburtshilfe (z. B. vorzeitige Plazentalösung, durch Kochsalzlösung induzierter therapeutischer Abort, intrauteriner Fruchttod, intrauterine Retention von Kontrazeptiva, Fruchtwasserembolie): Plazentagewebe mit Gewebefaktoraktivität tritt in den mütterlichen Kreislauf über oder kommt mit ihm in Kontakt.

  • Infektion, insbesondere mit gramnegativen Organismen: Gramnegative Endotoxine verursachen die Bildung von Gewebefaktoraktivität oder deren Exposition durch phagozytotische und endotheliale Zellen sowie Gewebezellen.

  • Maligne Tumoren, insbesondere Mucin-sezernierende Adenokarzinome des Pankreas und Adenokarzinom der Prostata sowie die akute Promyelozytenleukämie: Tumorzellen exprimieren oder setzen Gewebefaktoraktivität frei.

  • Jede Art von Schock, der zu einem ischämischen Gewebeschaden und so zur Freisetzung von Gewebefaktor führt.

Seltenere Ursachen von DIC sind

  • Schwere Gewebeschäden durch Kopfverletzungen, Verbrennungen, Erfrierungen, oder Schusswunden

  • Komplikationen bei der Prostata-Operation, die es erlauben, dass Prostata-Material mit Gewebefaktor-Aktivität (zusammen mit Plasminogenaktivatoren) in den Kreislauf gelangt

  • Enzyme bei bestimmten Schlangenbissen, die in den Kreislauf gelangen, einen oder mehrere Gerinnungsfaktoren aktivieren und entweder Thrombin erzeugen oder Fibrinogen direkt in Fibrin umwandeln.

  • Tiefe intravaskuläre Hämolyse

  • Aortenaneurysmen oder Kavernome (Kasabach-Merritt-Syndrom) mit Gefäßwandschädigung und Teilen von Blut-Stase

Eine disseminierte intravaskuläre Koagulation, die sich langsam entwickelt, resultiert in der Regel aus Krebs, Aneurysmen oder kavernösen Hämangiomen.

Pathophysiologie

Die sich langsam entwickelnde DIC (subakute Form) führt hauptsächlich zu venösen, thrombembolischen Ereignissen (z. B. tiefe Venenthrombose, Lungenembolie), obwohl gelegentlich auch Vegetationen an den Herzklappen auftreten. Abnorme Blutungen sind hierbei ungewöhnlich.

Hingegen führt die schwere, sich rasch entwickelnde DIC (fulminante Form) zu einer Thrombozytopenie, Abnahme von Koagulationsfaktoren und Fibrinogen, und Blutungen. Blutungen in Organe führen zusammen mit mikrovaskulären Thrombosen zu Dysfunktionen und Versagen multipler Organe. Eine verzögerte Auflösung von Fibrinpolymeren durch die Fibrinolyse kann zur mechanischen Zerstörung von Erythrozyten, Bildung von Schistozyten und einer leichten intravasalen Hämolyse führen (thrombotisch-thrombozytopenische Purpura und hämolytisch-urämisches Syndrom.

Symptome und Beschwerden

Bei der subakuten DIC können Symptome von venösen Thrombosen und/oder Symptome von Lungenembolie vorliegen.

Bei der fulminanten DIC bluten Punktionsstellen der Haut (z. B. intravenöse oder arterielle Punktionen) dauerhaft nach. Am Ort parenteraler Injektionen bilden sich Ekchymosen, und es können schwere gastrointestinale Blutungen auftreten.

Diagnose

  • Thrombozytenzahl, PT, PTT, Plasmafibrinogen, Plasma-D-Dimer

Der Verdacht auf eine disseminierte intravasale Koagulopathie besteht bei Patienten mit unklarer Blutung oder venösen thrombembolischen Ereignissen, vor allem bei Vorliegen eines zusätzlichen prädisponierenden Faktors. Im Verdachtsfall werden die Thrombozyten gezählt und PT, PTT, Plasmafibrinogenwerte und Plasma-D-Dimere-Spiegel ( (ein Hinweis auf die Erzeugung und den Abbau von Fibrinpolymeren in vivo) bestimmt.

sich langsam entwickelnde DIC

Sich langsam entwickelnde DIC produziert

  • Leichte Thrombozytopenie

  • Normaler bis minimal verlängerter PT (die Ergebnisse werden typischerweise als INR berichtet) und PTT

  • Normaler oder mäßig reduzierter Fibrinogenspiegel

  • Erhöhter Plasma-D-Dimer-Spiegel

Da verschiedene Störungen zur erhöhten Synthese von Fibrinogen als Akutphaseprotein führen, kann der Abfall von Fibrinogen in zwei aufeinander folgenden Messungen bei der Diagnosestellung der DIC hilfreich sein. Vermutlich aufgrund von aktivierten Gerinnungsfaktoren im Plasma können die anfänglichen PTT-Werte bei der subakuten DIC verringert sein.

Sich schnell entwickelnde DIC

Schnell entwickelnde DIC-Ergebnisse

  • Schwerere Thrombozytopenie

  • Mehr verlängerte PT und PTT

  • Stark abnehmender Plasmafibrinogenspiegel

  • Hoher Plasma d-Dimer Spiegel

Die Bestimmung des Faktor-VIII-Spiegels kann bisweilen hilfreich sein, um die schwere akute DIC von einer massiven Lebernekrose zu unterscheiden, die zu ähnlichen Veränderungen der Gerinnungsparameter führen kann. Bei Lebernekrose sind die Faktor-VIII-Spiegel erhöht, da Faktor VIII in den hepatisch endothelialen Zellen synthetisiert und durch deren Zerstörung freigesetzt wird. Bei Vorligen einer DIC ist Faktor VIII jedoch reduziert, da seine aktivierte Form durch die Thrombin-induzierte Bildung von aktiviertem Protein C gespalten wird.

Behandlung

  • Behandlung der Ursache

  • Möglicherweise Substitutionstherapie (z. B. Thrombozyten, Kryopräzipitate, gefrorenes Frischplasma)

  • Gelegentlich Heparin

Die unmittelbare Behandlung der Ursache hat oberste Priorität (z. B. Breitspektrumantibiotika bei vermuteter gramnegativer Sepsis, Geburtseinleitung bei vorzeitiger Plazentalösung). Ist diese Behandlung effektiv, sollte es zu einer raschen Besserung der disseminierten intravasalen Koagulopathie kommen.

Schwere Blutungen

Wenn die Blutung stark ist oder eine kritische Stelle betrifft (z. B. Gehirn, GI-Trakt), oder wenn eine dringende Notwendigkeit für eine Operation besteht, dann ist eine ergänzende Ersatztherapie indiziert. Ersatz kann bestehen aus

  • Thrombozytenkonzentrate, um eine Thrombozytopenie zu korrigieren (bei rapide sinkender Anzahl von Blutplättchen oder Thrombozyten <10.000 bis 20.000/ul)

  • Kryopräzipitat, um Fibrinogen (und Faktor VIII) zu ersetzen , wenn der Fibrinogenspiegel schnell sinkt oder bei <100 mg/dl liegt.

  • Frischen Sie gefrorenes Plasma auf, um die Spiegel anderer Gerinnungsfaktoren und natürlicher Antikoagulantien zu erhöhen (Antithrombin, Proteine C, S und Z)

Es ist ungeklärt, ob die Infusion von Antithrombinkonzentraten bei einer fulminanten DIC wirksam ist. Volumenersatz wenn Hypotension vorhanden ist, ist unerlässlich, um die DIC zu verhaften.

sich langsam entwickelnde DIC

Heparin ist nützlich bei der Behandlung der subakuten disseminierten intravasalen Koagulopathie mit Venenthrombose oder Lungenembolie. Heparin ist in der Regel nicht bei sich rasch entwickelnder DIC mit Blutungsrisiko oder Blutungsrisiko indiziert. Eine Ausnahme ist bei Frauen mit einem zurückgehaltenen toten Fötus und einer sich entwickelnden DIC mit einem fortschreitenden Rückgang der Thrombozyten-, Fibrinogen- und Koagulationsfaktoren. Bei diesen letzteren Patientinnen muss Heparin für mehrere Tage verabreicht werden, um die DIC zu kontrollieren, Fibrinogen- und Thrombozytenwerte zu steigern und den exzessiven Verbrauch von Gerinnungsfaktoren zu senken. Heparin wird dann abgesetzt und die Gebärmutter entleert.

Wichtige Punkte

  • Bei der disseminierten intravaskulären Koagulation (DIC) wird die Koagulation in der Regel aktiviert, wenn das Blut dem Gewebefaktor ausgesetzt ist. In Verbindung mit der Koagulation wird auch der fibrinolytische Weg aktiviert.

  • DIC beginnt in der Regel schnell und verursacht Blutungen und mikrovaskuläre Okklusion, was zu Organversagen führt.

  • DIC beginnt manchmal langsam und verursacht thromboembolische Erscheinungen anstatt Blutungen.

  • Die schwere und schnell einsetzende DIC verursacht eine deutlich schwerere Thrombozytopenie mit sehr verlängerter PT und PTT, schnell abfallenden Plasmafibrinogen-Werten und hohen Plasma-D-Dimer-Spiegeln zur Folge.

  • Die sofortige Behebung der Ursache hat Vorrang; schwere Blutungen können auch eine Ersatztherapie mit Blutplättchen, Kryopräzipitat (mit Fibrinogen) und frisch gefrorenem Plasma (mit anderen Gerinnungsfaktoren) erfordern.

  • Heparin ist bei langsam einsetzender DIC nützlich, jedoch selten bei der schnell einsetzenden DIC (außer bei Frauen mit einem toten Fetus im Mutterleib).

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