Allgemeine gynäkologische Untersuchung

1. 1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice: Opinion No. 823: Health care for transgender and gender diverse individuals. Obstet Gynecol 137 (3):e75–e88, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004294

Schamgegend und Behaarung werden ggf. auf Läsionen, Follikulitis oder Parasiten inspiziert. Den Damm untersucht man ggf. auf Rötungen, Abschürfungen, abnorme Pigmentierung und Läsionen (z. B. Ulzera, Pusteln, Knötchen, Warzen, Tumoren). Strukturelle Abnormitäten aufgrund angeborener Fehlbildungen oder Mutilationen am weiblichen Genitale werden notiert. Eine vaginale Öffnung von < 3 cm kann auf eine Infibulation hinweisen, eine schwere Form der Genitalverstümmelung.

Als Nächstes wird der Introitus zwischen Daumen und Zeigefinger auf Zysten oder Bartholin-Abszesse palpiert. Während die Schamlippen gespreizt werden und die Patientin aufgefordert wird, nach unten zu drücken, sucht der Untersucher nach Zeichen eines Beckenorganvorfalls, wobei eine Ausstülpung der vorderen Scheidenwand auf eine Zystozele, eine der hinteren Scheidewand auf eine Rektozele und ein Tiefertreten der Zervix in Richtung Introitus auf einen Uterusprolaps hindeuten.

Vor der Spekulumuntersuchung wird die Patientin aufgefordert, Beine und Hüfte zu entspannen und tief durchzuatmen.

Das Spekulum manchmal warmgehalten mit einem Heizkissen und kann befeuchtet werden oder geschmiert vor dem Einsetzen, insbesondere wenn die Scheide trocken ist. Wenn ein zytologischer Abstrich nach Papanicolaou (Pap-)Test oder eine Zervixkultur geplant ist, wird das Spekulum nur mit warmem Wasser abgespült; die Verwendung Gleitmitteln wurde ursprünglich vermieden, aber die aktuellen Gleitmittel auf Wasserbasis können die Untersuchung für die Patientin angenehmer machen.

Ein mit einem Handschuh versehener Finger wird in die Vagina eingeführt, um die Position der Zervix zu bestimmen. Beim Einführen des Spekulums hält man die Blätter nahezu senkrecht (bei etwa 1 und 7 Uhr), gleichzeitig drückt man mit zwei Fingern auf die hintere Vaginalwand ("perineal body"), um die Vaginalöffnung zu erweitern. Das Spekulum wird Richtung Zervix eingeführt, dann gedreht, bis der Griff nach unten zeigt, vorsichtig geöffnet und zurückgezogen, bis die Zervix gut sichtbar ist.

Ist die Zervix zu erkennen, werden die Blätter so positioniert, dass das posteriore Blatt tiefer als die Zervix (in der hinteren Fornix) liegt, und das anteriore Blatt darf vorsichtig angehoben werden und anterior der Zervix (in der anterioren Fornix) verbleiben. Der Untersucher sollte darauf achten, das anteriore Blatt langsam und vorsichtig zu öffnen und nicht die Schamlippen oder den Damm während des Öffnens des Spekulums zu kneifen.

Normalerweise ist die Zervix rosafarben, glänzend und ohne Ausfluss.

Zellen für den Pap-Test werden mit einer Bürste bzw. einem Plastikspatel aus dem Zervikalkanal und der Ektozervix oder mit einem "Cervical Sampler" entnommen, der gleichzeitig Zellen aus dem Zervixkanal und dem Übergangsbereich aufnehmen kann. Anschließend werden die Proben in Flüssigkeit gespült, um eine Zellsuspension herzustellen, die auf Krebszellen und humanes Papillomavirus (HPV) untersucht wird. Proben zur Untersuchung auf sexuell übertragbare Infektionen entnimmt man dem Zervikalkanal. Das Spekulum wird vorsichtig herausgezogen, um die Labien mit den Spekulumblättern nicht zu kneifen.

Vor der beidhändigen Untersuchung wird die Patientin aufgefordert, Beine und Hüfte zu entspannen und tief durchzuatmen.

Bei der bimanuellen Tastuntersuchung (in Deutschland nicht Bestandteil einer gynäkologischen Untersuchung) werden Zeige- und Mittelfinger der dominanten Hand in die Vagina bis knapp unterhalb der Zervix eingeführt. Die andere Hand wird von außen knapp oberhalb der Symphyse sanft eingedrückt, um Größe, Position und Konsistenz des Uterus und, wenn möglich, der Ovarien zu bestimmen.

Normalerweise ist der Uterus ca. 6 × 4 cm groß und zur Bauchwand hin geneigt (antevertiert), jedoch kann er auch in unterschiedlichem Ausmaß nach hinten gebeugt (retrovertiert) sein. Ebenso kann der Uterus nach vorn oder hinten abgeknickt sein (Anteflexio bzw. Retroflexio). Der Uterus ist normalerweise mobil und glatt; Unregelmäßigkeit erweckt den Verdacht auf Uterusmyome (Leiomyome).

Normalerweise sind die Ovarien bei jungen Frauen ca. 2 × 3 cm groß und sind bei postmenopausalen Frauen nicht tastbar. Bei der Palpation der Ovarien sind leichte Übelkeit und Druckempfindlichkeit normal.

Ein deutlicher Schmerz, der bei der sanften seitlichen Bewegung der Zervix ausgelöst wird (Wackel- und Schiebeschmerz), lässt auf eine Adnexitis (pelvic inflammatory disease [PID]) schließen.

Nach der bimanuellen Palpation wird das Septum rectovaginale untersucht, indem der Zeigefinger in die Vagina und der Mittelfinger in das Rektum eingeführt werden.

Der Untersuchungsgang sollte dem psychosexuellen Entwicklungsstand des Kindes angepasst sein; meistens beschränkt er sich auf die Inspektion des äußeren Genitales. Junge Kinder können auf dem Schoß der Mutter untersucht werden. Ältere Kinder kann man in der Knie-Brust-Position oder seitlich liegend mit einem Knie zur Brust angezogen untersuchen. Scheidenausfluss kann entnommen, untersucht und eine Kultur angefertigt werden.

Manchmal ist es nützlich, mit Hilfe eines kleinen Katheters, der einer mit Kochsalzlösung gefüllten Spritze aufgesetzt wird, Spülflüssigkeit aus der Scheide zu entnehmen. Muss die Zervix dargestellt werden, sollte ein fiberoptisches Vaginoskop, ein Zystoskop oder ein flexibles Hysteroskop mit Kochsalzlavage zur Anwendung kommen.

Bei Kinder können Raumforderungen im Beckenraum durch Abtasten des Abdomens festgestellt werden.

Für Jugendliche, die nicht sexuell aktiv sind, ist die Untersuchung ähnlich der bei Kindern.

Einige Experten empfehlen, dass bei Patienten < 21 Jahren nur dann Beckenuntersuchungen durchgeführt werden sollten, wenn dies medizinisch indiziert ist (z. B. wenn eine Patientin einen persistenten, symptomatischen Ausfluss hat).

Allen sexuell aktiven Mädchen und denjenigen, die nicht mehr aktiv sind, aber eine Anamnese einer sexuell übertragbaren Infektion haben, sollten eine Untersuchung des Beckens angeboten werden. Allerdings können Ärzte oft eine Urinprobe oder einen vaginaler Abstrich nehmen, um auf sexuell übertragbare Infektionen zu untersuchen und vermeiden damit eine Spekulumuntersuchung.

Sexuell aktive Mädchen sollten auch jährlich auf Chlamydien-Infektion und Tripper untersucht werden.

Pubertätsstatus wird beurteilt.

Während des Besuchs sollten gegebenenfalls Informationen über Empfängnisverhütung gegeben und Empfehlungen für die Humane-Papillomaviren-Impfung (HPV) diskutiert werden. Ärzte sollten sich Zeit nehmen, um mit Mädchen über persönliche Belange zu sprechen (z. B. Verhütung, Safer Sex, Menstruationsbeschwerden).

Bei den meisten Frauen im gebärfähigen Alter, die gynäkologische Symptome aufweisen, werden Schwangerschaftstests durchgeführt.

Die Bestimmung der Beta-Untereinheit des humanen Choriongonadotropins (Beta-hCG) im Urin ist spezifisch und sehr sensitiv und fällt innerhalb von etwa einer Woche nach der Befruchtung positiv aus. Serumuntersuchungen sind spezifisch und noch sensitiver.

Zu den Untersuchungen auf Gebärmutterhalskrebs gehören

• Pap-Test

• Humanes Papillomavirus (HPV) Test

Zervixzellproben, die man für den Pap-Test entnimmt, werden auf Zeichen eines Zervixkarzinoms untersucht. Die Gleiche Probe kann auch auf HPV untersucht werden. Screening-Tests werden während des größten Teils eines Frauenlebens routinemäßig durchgeführt (siehe auch Cervical Cancer Screening).

Bei den meisten Frauen richtet sich die Häufigkeit des Screening in erster Linie nach dem Alter der Frau und den Ergebnissen frühere Tests (1):

• Unter 21 Jahren: Screening nicht erforderlich

• Ab dem Alter von 21 bis 29: In der Regel alle 3 Jahre für den Pap-Test (HPV-Test wird im Allgemeinen nicht empfohlen)

• Alter 30 bis 65: Alle 3 Jahre, wenn nur ein Pap-Test durchgeführt wird, oder alle 5 Jahre, wenn ein Pap-Test und ein HPV-Test (häufiger bei Frauen mit hohem Risiko für Gebärmutterhalskrebs) durchgeführt werden

• Nach 65: Keine weiteren Tests, wenn die Testergebnisse in der vorangegangenen 10 Jahren unauffällig gewesen sind

Pap-Tests sollte wieder aufgenommen werden, wenn eine Frau einen neuen Sexualpartner hat; sie sollten fortgesetzt werden, wenn sie mehrere Sexualpartner hat.

Bei Frauen mit bestimmten Indikationen (z. B. Frauen mit HIV-Infektion oder früherem Gebärmutterhalskrebs) kann ein häufigeres Screening erforderlich sein, und das Screening kann in einem jüngeren Alter begonnen werden.

Frauen, bei denen eine vollständige Hysterektomie durchgeführt wurde, brauchen sich nicht untersuchen zu lassen, es sei denn, die Zervix wurde aufgrund einer hochgradigen präkanzerösen Läsion oder eines Zervixkarzinoms entfernt. Frauen, die eine Hysterektomie hatten, bei der die Zervix verschont wurde, benötigen immer noch ein zervikales Screening.

Diese Untersuchung hilft bei der Diagnose vaginaler Infektionen (z. B. Trichomoniasis, bakterielle Vaginose, Pilzinfektionen.

Mittels Kulturen oder molekularen Methoden (z. B. Polymerase-Kettenreaktion) werden die Proben von Patientinnen mit Symptomen oder Risikofaktoren auf bestimmte STD-Organismen (z. B. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) untersucht. Die Proben können von urogenitalen Stellen einschließlich der Endozervix (während des Pap-Tests) oder bei Gonorrhö- oder Chlamydien-Infektionen aus dem Urin entnommen werden. (Siehe auch the US Preventive Services Task Force practice guideline Chlamydia and gonorrhea: Screening.)

Die sofortige Untersuchung einer zervikalen Schleimprobe durch einen entsprechend ausgebildeten Untersucher an Ort und Stelle kann Aufschlüsse über den Menstruationszyklus und den Hormonstatus liefern. Diese Informationen können bei der Diagnose von Infertilität und bei der Bestimmung des Ovulationszeitpunktes wertvoll sein.

Die Schleimprobe wird auf einem Objektträger ausgestrichen, an der Luft getrocknet und auf das Ausmaß der Bildung von mikroskopischen Kristallen inspiziert (Farnkrautphänomen), die die Östrogenkonzentrationen im Blut widerspiegeln. Aufgrund der hohen Östrogenspiegel unmittelbar vor dem Eisprung ist der Zervixschleim klar und reichlich vorhanden, und das Farnkrautphänomen ist ausgeprägt. Gleich nach dem Eisprung wird der Zervixschleim dickflüssig, und das Farnkrautphänomen ist kaum zu sehen.

Zur Anwendung kommen sowohl transvaginale als auch transabdominale Schallköpfe. Die bildgebende Darstellung verdächtiger Resistenzen und anderer Läsionen geschieht meistens zuerst mittels Sonographie, die in der Praxis durchgeführt werden kann.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist hochspezifisch, jedoch teuer.

Transvaginale Sonographie

Bild

Die Computertomographie (CT) ist aufgrund der geringeren Genauigkeit, der signifikanten Strahlenbelastung und mitunter auch wegen der Notwendigkeit eines Kontrastmittels weniger geeignet.

Mit Hilfe der Laparoskopie kann man nicht nur strukturelle Abnormitäten erkennen, die zu klein sind, um durch bildgebende Verfahren entdeckt zu werden, sondern auch Abnormitäten auf der Oberfläche der inneren Organe (z. B. Endometriose, Entzündungen, Narben). Gewebeproben lassen sich dabei ebenfalls gewinnen.

Als Douglas-Punktion bezeichnet man die Nadelpunktion des hinter dem Uterus gelegenen Douglas-Raumes (hintere vaginale Umschlagfalte) mit dem Ziel, Flüssigkeit für bakterielle Kultur oder Blut aus einer rupturierten ektopen Gravidität oder Ovarialzyste zu gewinnen.

Eine Endometriumaspiration wird durchgeführt, wenn Frauen > 35 unerklärliche vaginale Blutungen haben. Dabei wird eine dünne, flexible Saugkürette aus Kunststoff durch die Zervix (oft erübrigt sich eine Dilatation) bis zum inneren Muttermund eingeführt. Ein Unterdruck wird angesetzt, das Gerät um 360° gedreht und einige Male auf und ab bewegt, um Endometrium aus verschiedenen Teilen der Gebärmutterhöhle zu gewinnen. Manchmal muss man den Uterus mit Hilfe einer Kugelzange ruhighalten.

Falls eine Infertilität abgeklärt werden soll oder Verdacht auf Anomalien besteht, können Hormone aus der Hypophyse oder dem Hypothalamus und ovarielle Hormone untersucht werden.

Andere Tests können für bestimmte klinische Indikationen durchgeführt werden. Sie umfassen folgende Tests:

• Kolposkopie: Untersuchung von Vagina und Zervix mittels Lupe (z. B. um zu biopsierende Areale zu identifizieren.

• Endozervikale Kürettage: Einfügen einer Kürettage, um Gewebe von tief im Inneren des Gebärmutterhalskanals zu erhalten (zum Beispiel bei der kolposkopiegeführten Biopsie, um Gebärmutterhalskrebs zu diagnostizieren)

• Dilatation und Kürettage: Spreizen der Scheidenwände mit einem Spekulum, Dilatation der Zervix und Einführen einer Kürette zur Entfernung von Gewebe aus der Gebärmutterschleimhaut oder dem Gebärmutterinhalt durch Schaben oder Löffeln (z. B. zur Behandlung unvollständiger Aborte). Dilatation und Kürettage werden in der Regel unter Anästhesie oder Analgesie durchgeführt.

• Hysterosalpingographie: Fluoroskopische Darstellung der Gebärmutter und der Eileiter nach Injektion eines röntgendichten Mittels in die Gebärmutter (z. B. zur Überprüfung auf Läsionen im Becken und in der Gebärmutter, die die Befruchtung oder Einnistung beeinträchtigen oder Dysmenorrhö verursachen können)

• Hysteroskopie: Einsetzen eines dünnen Betrachtungsrohrs (Hysteroskop) durch die Vagina und den Gebärmutterhals in die Gebärmutter (verwendet, um das Innere des Uterus zu sehen und Anomalien zu identifizieren und/oder einige chirurgische Verfahren unter Verwendung von Instrumenten, die durch das Laparoskop eingeführt werden, durchzuführen)

• Loop Electrosurgical Excision Procedure (LEEP): Verwendung einer dünnen Drahtschleife, die einen elektrischen Strom leitet, verwendet, um ein Stück Gewebe zu entfernen (z. B. für eine Biopsie oder als Behandlung)

• Sonohysterographie (Sonographie mit Kochsalzinfusion): Injektion von isotonischer Flüssigkeit durch den Gebärmutterhals in die Gebärmutter während der Sonographie (beispielsweise zur Erkennung und Bewertung von kleinen Endometriumpolypen, anderen uterinen Anomalien und Eileiterläsionen)

1. 1. US Preventive Services Task Force: Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 320 (7):674–686, 2018. doi:10.1001/jama.2018.10897