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Vaginaler Juckreiz und Ausfluss

Von

David H. Barad

, MD, MS, Center for Human Reproduction

Inhalt zuletzt geändert Sep 2018
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Quellen zum Thema

Vaginaler Juckreiz (Pruritus) und/oder Ausfluss sind Folge einer infektiösen oder nichtinfektiösen Entzündung der vaginalen Schleimhaut (Vaginitis), die häufig von einer Entzündung der Vulva (vulvovaginitis) begleitet ist. Irritation, Brennen, Rötung sowie gelegentlich Dysurie und Dyspareunie können sich ebenfalls zeigen. Die Symptome der Vaginitis gehören zu den häufigsten gynäkologischen Beschwerden.

Pathophysiologie

Etwas vaginaler Ausfluss ist normal, besonders wenn Östrogenspiegel hoch sind. Die Östrogen-Spiegel sind in den folgenden Situationen hoch:

  • Ein paar Tage vor dem Eisprung

  • Während der ersten 2 Wochen des Lebens (weil mütterliche Östrogene vor der Geburt übertragen werden)

  • Während der wenigen Monate vor der Menarche und während der Schwangerschaft (wenn die Östrogen-Produktion steigt)

  • Mit der Verwendung von Medikamenten, die Östrogen enthalten oder die Östrogen- Produktion erhöhen (z. B. einige Fruchtbarkeitsmedikamente)

Allerdings sind Reizung, Brennen und Juckreiz nie normal.

Lactobacillus sp. ist die vorherrschende Keimart der normalen Vaginalflora bei Frauen im gebärfähigen Alter. Die Besiedelung mit diesem Bakterium hält den pH-Wert der Vagina im Normbereich (pH 3,8–4,2) und verhindert damit ein Überwuchern von pathogenen Bakterien. Darüber hinaus sorgen hohe Östrogenkonzentrationen für eine ausreichend dicke Vaginalhaut, wodurch die lokale Abwehr gestärkt wird.

Faktoren, die zu einer Überwucherung durch pathogene Bakterien beitragen, sind

  • Einnahme von Antibiotika (reduzieren die Laktobazillenzahl)

  • Alkalischer vaginaler pH-Wert, verursacht durch Menstruationsblut, Sperma oder zu wenige Laktobazillen

  • Mangelhafte Hygiene

  • Häufige Scheidenspülungen

  • Schwangerschaft

  • Diabetes mellitus

  • Ein intravaginaler Fremdkörper (z. B. ein vergessener Tampon oder Vaginalpessar)

Ätiologie

Die häufigsten Ursachen variieren mit dem Alter der Patientin (siehe Tabelle Ursachen von vaginalem Pruritus und Ausfluss).

Kinder

Eine Vaginitis wird gewöhnlich durch die Flora des Magen-Darm-Traktes verursacht (unspezifische Vulvovaginitis). Ein Faktor, der bei Mädchen im Alter von 2–6 Jahren oft dazu beiträgt, ist mangelhafte perineale Hygiene (z. B. Säubern von hinten nach vorn und Verzicht auf das Händewaschen nach dem Stuhlgang).

Auch chemische Zusätze in Schaumbädern oder Seifen können wiederkehrende Entzündungen und Juckreiz verursachen. Fremdkörper können eine unspezifische Vaginitis, oft mit spärlichem blutigen Ausfluss, hervorrufen.

Seltener kommt es bei Kindern zu einem vaginalen Ausfluss aufgrund von sexuellem Missbrauch.

Frauen im gebärfähigen Alter

Die Vaginitis ist meistens infektiös. Am häufigsten sind

Manchmal bewirkt eine andere Infektion (z. B. Gonorrhö, Chlamydien-Infektion) Ausfluss. Diese Infektionen verursachen oft auch Entzündungen im Beckenraum

Herpes genitalis verursacht manchmal vaginalen Juckreiz, aber in der Regel manifestiert er sich mit Schmerzen und Geschwürbildung.

Eine Vaginitis kann auch durch Fremdkörper (z. B. einen vergessenen Tampon) entstehen. Eine nicht entzündliche infektiöse Vaginitis kommt selten vor.

Frauen nach der Menopause

Bei postmenopausalen Frauen Ist atrophische Vaginitis eine häufige Ursache.

Andere Ursachen für die Entlassung sind Vaginalkrebs, Gebärmutterhalskrebs und Endometriumkrebs sowie bei Frauen, die inkontinent oder bettgebunden sind, eine chemische Vulvitis.

Frauen jeden Alters

In jedem Alter, Bedingungen, die zu vaginalen oder Vulva-Infektion prädisponieren

  • Fisteln zwischen Darm und Genitaltrakt, die der Darmflora ermöglichen, den Genitaltrakt zu bediedeln

  • Becken-Strahlung oder Tumoren (die das Gewebe durchbrechen und somit die normale Wirtsabwehr gefährden)

Fisteln sind meist auf geburtshilfliche Umstände (durch vaginales Geburtstrauma oder Komplikation eines infizierten Dammschnitts) zurückzuführen, können gelegentlich auch Folge einer entzündlichen Darmerkrankungen oder Beckentumoren oder Operation im Beckenbereich (z. B. Hysterektomie, Analchirurgie) sein.

Eine nichtinfektiöse Vulvitis ist für bis zu 30% der Vulvovaginitis-Fälle verantwortlich. Sie kann aufgrund einer Überempfindlichkeits- oder Reizreaktion auf Hygienesprays oder Parfüms, Damenbinden, Waschmittel, optische Aufheller, Weichspüler und gelegentlich auch auf Spermizide, vaginale Gleitmittel oder Cremes, Latexkondome, vaginale Ringkontrazeptiva und Diaphragmen entstehen.

Tabelle
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Ursachen von vaginalem Pruritus und Ausfluss

Ursache

Verdächtige Befunde

Diagnostisches Vorgehen*

Kinder

Mangelhafte perineale Hygiene

Pruritus, vulvovaginale Rötung, vaginaler Fötor, gelegentlich Dysurie, keine Ausfluss

Ausschlussdiagnose

Fremdkörper (oft Toilettenpapier)

Vaginaler Ausfluss, in der Regel mit fauligem Geruch und vaginalen Schmierblutungen

Klinische Untersuchung (erfordert ggf. Lokalanästhetikum oder Kurznarkose)

Pruritus und vaginaler Ausfluss mit Rötung und Schwellung der Vulva, oft mit Dysurie

Stärkerer Juckreiz in der Nacht (Hinweis auf Madenwurminfektion)

Deutliche Rötung und Vulvaödem mit Ausfluss (Hinweis auf Streptokokken oder Staphylokokkeninfektion)

Mikroskopische Untersuchung des Vaginalsekrets auf Hefen und Hyphen und Kultur zur Bestätigung anlegen

Untersuchung von Vulva und Anus auf Madenwurm

Vulvovaginale Schmerzen, blutiger oder übelriechender vaginaler Ausfluss

Häufig unbestimmte und unspezifische gesundheitliche Beschwerden (z. B. Müdigkeit, Abdominalschmerzen) oder Verhaltensänderungen (z. B. Wutanfälle)

Klinische Untersuchung

Kulturen oder PCR auf sexuell übertragbare Krankheiten anlegen

Bei Verdacht auf Missbrauch Maßnahmen einleiten, um die Sicherheit des Kindes zu gewährleisten, und zuständige Behörden informieren

Frauen im gebärfähigen Alter

Übelriechender (fischig), dünnflüssiger, grauer Ausfluss mit Juckreiz und Irritation

Selten Rötung und Ödem

Diagnosekriterien (3 von 4):

  • Grauer Ausfluss

  • Vaginalsekret pH > 4,5

  • Nach Fisch riechender Ausfluss

  • Schlüsselzellen (engl. clue cells) nachgewiesen über eine mikroskopische Untersuchung

Irritation der Vulva und Vagina, Ödem, Pruritus

Hüttenkäse-artiger Ausfluss, der den Vaginalwänden anhaftet

Gelegentlich Verschlechterung der Symptome nach dem Geschlechtsverkehr und vor der Regelblutung

Gelegentlich vorangegangene Antibiotikumeinnahme oder Diabetes in der Vorgeschichte

Klinische Untersuchung sowie

  • Vaginaler pH < 4,5

  • Hefen oder Hyphen, die in einem Nativpräparat oder durch Kaliumhydroxidpräparation nachgewiesen wurden

  • Manchmal Bakterienkultur

Gelb-grüner, schaumiger vaginaler Ausfluss, oft mit einem fischigen Geruch

Oft Schmerzen, Rötung und Ödeme an Vulva und Vagina

Gelegentlich Dysurie und Dyspareunie

Gelegentlich punktierte, rote „Erdbeerflecken“ an den Wänden der Vagina oder der Zervix

Oft schwacher zervikaler Bewegungsschmerz während der bimanuellen Untersuchung

Bewegliche, birnenförmige Organismen mit Flagellen durch die mikroskopische Untersuchung nachgewiesen

Schnelltest auf Trichomonas (sofern verfügbar)

Fremdkörper (häufig vergessener Tampon)

Stark übelriechender, häufig übermäßiger vaginaler Ausfluss, oft mit vaginaler Rötung, Dysurie und gelegentlich Dyspareunie

Objekt sichtbar während der Untersuchung

Klinische Untersuchung

Bauch-oder Beckenschmerzen

Mucopurulente Entladung

Fieber

Zervikale Bewegung und/oder Druckempfindlichkeit der Adnexe

Kulturen oder PCR auf sexuell übertragbare Krankheiten anlegen

Frauen nach der Menopause

Atrophische (entzündliche) Vaginitis

Dyspareunie, spärlicher Ausfluss, dünn erscheinende und trockene Vaginalhaut

Klinische Untersuchung sowie

  • Vaginaler pH > 6

  • Nicht nach Fisch riechender Ausfluss

  • Vermehrte Granulozyten, Parabasalzellen und Kokken sowie erniedrigte Bazillen durch mikroskopische Untersuchung nachgewiesen

Allmählicher Beginn der Schmerzen, ein wässriger oder blutiger vaginaler Ausfluss (der Blutungen vorangeht), abnorme Vaginalblutungen (z. B. postmenopausale Blutungen, prämenopausal rezidivierende Metrorrhagien)

Oft keine anderen Symptome bis der Tumor bereits weit fortgeschritten ist.

Manchmal Gewichtsverlust

Selten tastbare Raumforderung im Becken

Sonographie des Beckens

Biopsie

Chemische Vulvitis nach Irritation durch Urin oder Kot

Diffuse Rötung

Risikofaktoren (z. B. Inkontinenz, Beschränkung auf Bettruhe)

Klinische Untersuchung

Alle Altersgruppen

Hypersensitivitätsreaktionen

Vulvovaginales Erythem, Ödem, Pruritus (oft stark), Ausfluss

Kürzliche Verwendung von Hygienesprays oder Parfüms, Badewasserzusätzen, topische Behandlung von Candida-Infektionen, Weichspüler, Bleichmittel oder Waschpulver

Klinische Untersuchung

Versuchen zu vermeiden

Entzündungen (z. B. Bestrahlung des Beckens, Ovarektomie, Chemotherapie)

Eitriger vaginaler Fluor, Dyspareunie, Dysurie und Irritation.

Gelegentlich Juckreiz, Rötung, brennende Schmerzen, leichte Blutungen

Dünn erscheinende, trockene Vaginalwand

Ausschlussdiagnose basierend auf Vorgeschichte und Risikofaktoren

Vaginaler pH > 6

Negative Geruchsprobe

Granulozyten und Parabasalzellen durch mikroskopische Untersuchung nachgewiesen

Darmfisteln (Geburtskomplikation, Beckentumoren, Operation im Bereich des Beckens oder entzündliche Darmerkrankung)

Übelriechender vaginaler Ausfluss mit Ausscheidung von Kot aus der Vagina

Direkt sichtbare oder tastbare Fistel im unteren Teil der Vagina

CT mit Kontrastmittel

Endoskopie

Hauterkrankungen (z. B. PsoriasisLichen sclerosus, Tinea versicolor)

Charakteristische genitale und extragenitale Hautbefunde

Klinische Untersuchung

Biopsie

* Bei Ausfluss erfolgt eine mikroskopische Untersuchung eines NaCl-Nativpräparats und einer KOH-Präparation, und es werden Kulturen oder PCR für sexuell übertragbare Organismen angelegt (es sei denn, dass es eine nichtinfektiöse Ursache wie Allergie oder Fremdkörper offensichtlich ist).

Diese Entzündungen sind eine seltene Ursache für Vaginitis.

KOH = Kaliumhydroxid.

Abklärung

Anamnese

Die Anamnese der aktuellen Erkrankung umfasst die Art der Beschwerden (z. B. Juckreiz, Brennen, Schmerzen, Ausfluss), Dauer und Intensität. Bei vaginalem Ausfluss sollten die Patientinnen über die Farbe und den Geruch des Ausflusses sowie auslösende und rezidivierende Faktoren (vor allem in Bezug zu Regelblutung und Geschlechtsverkehr) befragt werden. Sie sollten auch Auskunft über die Verwendung von Hygienesprays oder Parfüms, Spermiziden, vaginalen Cremes oder Gleitmitteln, Latexkondomen, vaginalen Ringkontrazeptiva oder Diaphragmen geben.

Bei der Überprüfung der Organsysteme sollte nach Symptomen gesucht werden, die auf mögliche Ursachen hinweisen, einschließlich der Folgenden:

  • Fieber oder Schüttelfrost und abdominale oder suprapubische Schmerzen: entzündliche Beckenerkrankung (PID) oder Zystitis

  • Polyurie und Polydipsie: Neu einsetzender Diabetes

Zur Anamnese gehören Risikofaktoren für :

  • Candidale Infektion (z. B. Antibiotikaeinnahme, Diabetes, HIV-Infektion, andere Immunsuppressiva)

  • Fisteln (z. B. Morbus Crohn, GU- oder GI-Karzinom, Becken- oder Rektumoperation, Risswunden während der Entbindung)

  • Sexuell übertragbare Krankheiten (z. B, ungeschützter Geschlechtsverkehr, mehrere Partner)

Wenn Verdacht auf sexuellen Missbrauch eines Kindes besteht, kann eine strukturierte forensische Befragung auf Grundlage des National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol durchgeführt werden. Sie hilft dem Kind, Informationen über das erfahrene Ereignis zu berichten und verbessert die Qualität der erhaltenen Informationen.

Körperliche Untersuchung

Bei den klinischen Untersuchungen steht die Untersuchung des Beckens im Mittelpunkt.

Der äußere Genitalbereich wird auf Rötung, Abschürfungen und Schwellungen untersucht. Mit Hilfe eines mit Wasser benetzten Spekulums wird die Vaginawand auf Rötung, Ausfluss und Fisteln untersucht. Die Zervix wird auf eine Entzündung (z. B. Trichomoniasis) und Ausfluss kontrolliert. Der vaginale pH-Wert wird gemessen und Sekretproben genommen. Mit Hilfe der bimanuellen Untersuchung kann ein zervikaler Bewegungsschmerz und eine Druckempfindlichkeit der Adnexe oder des Uterus (Hinweis auf Adnexitis [PID]) erkannt werden.

Warnzeichen

Die folgenden Befunde sind von besonderer Bedeutung:

  • Trichomonaden-Vaginitis bei Kindern (Hinweis auf sexuellen Missbrauch)

  • Fäkaler Ausfluss (Hinweis auf eine Fistel, auch wenn sie nicht zu sehen ist)

  • Fieber oder Schmerzen im Beckenbereich

  • Blutiger Ausfluss bei Frauen nach der Menopause

Interpretation der Befunde

Meist geben die Anamnese und die körperliche Untersuchung Hinweise auf die Diagnose (siehe Tabelle Ursachen von vaginalem Pruritus und Ausfluss), obwohl sie sich überlappen können.

Bei Kindern mit vaginalem Ausfluss muss man an einen vaginalen Fremdkörper denken. Ist kein Fremdkörper vorhanden und haben die Kinder eine Trichomonaden-Vaginitis, so ist ein sexueller Missbrauch wahrscheinlich. Wenn sie einen nicht erklärbaren Ausfluss haben, sollte eine Zervizitis, die Folge einer sexuell übertragbaren Krankheit sein kann, in Betracht gezogen werden. Eine unspezifische Vulvovaginitis ist eine Ausschlussdiagnose.

Bei Frauen im gebärfähigen Alter muss Ausfluss als Folge einer Vaginitis von normalem Ausfluss abgegrenzt werden:

  • Der normale vaginale Ausfluss ist gewöhnlich milchig-weiß oder klar, geruchlos und nicht irritierend; er kann eine Feuchtigkeit der Vagina verursachen, die stark genug ist, die Unterwäsche zu nässen.

  • Eine bakterielle Vaginose erzeugt einen dünnflüssigen, grauen Ausfluss, der nach Fisch riecht.

  • Ein schaumiger, gelb-grüner Ausfluss und vulvovaginale Schmerzen entstehen bei einer Trichomonaden-Infektion.

  • Eine Candida-Vaginitis erzeugt einen weißen, Hüttenkäse-artigen Ausfluss, der häufig in der Woche vor der Regelblutung zunimmt; die Symptome verschlechtern sich nach dem Geschlechtsverkehr.

Kontakt zu reizenden Objekten oder allergische Reaktionen verursachen erhebliche Irritationen und Entzündung mit vergleichsweise geringem Ausfluss.

Ausfluss durch Zervizitis (z. B. durch Adnexitis [PID]) kann dem einer Vaginitis ähneln. Abdominalschmerzen, zervikaler Bewegungsschmerz oder zervikale Entzündung deuten auf eine Adnexitis (PID) hin.

Bei Frauen jeden Alterskönnen vaginaler Pruritus und Ausfluss Ausdruck einer Hauterkrankung sein (z. B. Psoriasis, Lichen Sklerose, Tinea versicolor), die sich meistens durch die Vorgeschichte und Hautbefunde differenzieren lässt.

Ein Ausfluss, der wässrig, blutig oder beides ist, kann bei einem Vulvakarzinom, Vaginalkarzinom oder Zervixkarzinom auftreten; Malignome können von einer Vaginitis durch Inspektion und Biopsie differenziert werden.

Bei atrophischer Vaginitis ist der Ausfluss gering und kann wässrig und dünn oder dick und gelblich sein. Dyspareunie ist häufig, und die Vaginalhaut erscheint dünn und trocken.

Tests

Bei allen Patientinnen werden folgende Tests in der Praxis durchgeführt:

  • pH-Wert

  • Nativpräparat

  • Kaliumhydroxidpräparation

Ein Test auf Gonorrhö und Chlamydien-Infektion wird in der Regel durchgeführt, außer es ist eine nichtinfektiöse Ursache (z. B. Allergie, Fremdkörper) eindeutig zu feststellen.

Der pH-Wert des Vaginalsekrets wird mit Indikatorpapier gemessen, das die Bestimmung in 0,2-Intervallen zwischen 4,0 und 6,0 erlaubt Die Sekretproben werden mittels Watteträger auf 2 Objektträger aufgebracht. Anschließend wird die erste Probe mit 0,9%iger Natriumchloridlösung (NaCl-Nativpräparat) und die zweite mit 10%iger Kaliumhydroxidlösung (Kaliumhydroxid-Nativpräparat) verdünnt.

Das Kaliumhydroxid-Nativpräparat wird auf Amine mittels Geruchtest untersucht, die einen ausgeprägten Fischgeruch verursachen und bei Trichomonaden-Vaginitis und bakterieller Vaginose produziert werden. Der Objektträger wird unter dem Mikroskop untersucht; die Kaliumhydroxidlösung löst alle Zellen außer Pilzfäden auf und erleichtert somit deren Identifikation.

Das NaCl-Nativpräparat wird unter dem Mikroskop unverzüglich auf bewegliche Trichomonaden untersucht, da diese innerhalb von Minuten auf dem Objektträger unbeweglich werden und dadurch schwer erkennbar sein können.

Wenn die klinischen Kriterien und die Tests in der Sprechstunde nicht eindeutig ausfallen, kann man eine Pilz- und Trichomonadenkultur aus dem Ausfluss anlegen.

Behandlung

Jede spezifische Ursache muss behandelt werden.

Die Vulva sollte so sauber wie möglich gehalten werden. Seifen und unnötige, lokal aufgetragene Präparate (z. B. Hygienesprays) sollten vermieden werden. Wenn eine Seife benötigt wird, sollte ein hypoallergenes Seife verwendet werden. Die intermittierende Anwendung von Eisbeuteln oder warmen Sitzbädern (mit oder ohne Zusatz von Natron) kann Hautreizungen und Pruritus lindern. Bei chronischer Vulvitis aufgrund von Bettlägerigkeit oder Inkontinenz kann eine bessere Vulvahygiene hilfreich sein.

Bei Symptomen, die mäßig bis stark ausgeprägt sind oder auf andere Maßnahmen nicht ansprechen, können Arzneimittel erforderlich sein. Bei Pruritus kann man ein Kortikosteroidpräparat (z. B. 1%iges Hydrokortison, 2-mal/Tag nach Bedarf) auf die Vulva, jedoch nicht auf die Vaginalhaut applizieren. Orale Antihistaminika verbessern den Juckreiz und machen müde, sodass die Patientin besser schlafen kann.

Mädchen vor der Pubertät sollte man die Grundlagen einer guten perinealen Hygiene beibringen (z. B. sich nach dem Stuhlgang und dem Wasserlassen von vorn nach hinten zu säubern, die Hände zu waschen, Berühren des Damms zu vermeiden).

Geriatrische Aspekte

Nach der Menopause führt die starke Östrogenabnahme dazu, dass die Vaginalhaut dünner wird (athropische Vaginitis); dadurch steigt die Anfälligkeit für Infektionen und Entzündungen (atrophische Vaginitis). Weitere häufige Ursachen einer Östrogenabnahme bei älteren Frauen sind Ovarektomie, Bestrahlung des Beckens und bestimmte Chemotherapeutika.

Bei atrophischer Vaginitis, führt Entzündung oft zu einen anormalen Ausfluss, der gering ist und dünn oder dick und gelblich sein kann. Dyspareunie ist häufig, und die Vaginalhaut erscheint dünn und trocken.

Mangelhafte Hygiene (z. B. bei inkontinenten oder bettlägerigen Patientinnen) kann aufgrund einer chemischen Reizung durch Urin oder Kot zu einer chronischen Entzündung der Vulva führen.

Bakterielle Vaginose, Candida-Vaginitis und Trichomonaden-Vaginitis kommen in der Postmenopause selten vor, dann aber am ehesten bei Frauen mit Risikofaktoren.

Nach der Menopause ist das Krebsrisiko erhöht, und eine blutige oder wässrige Absonderung eher auf Krebs zurückzuführen; so sollte jede Ausfluss bei postmenopausalen Frauen zeitnah ausgewertet werden.

Wichtige Punkte

  • Vaginale Beschwerden sind häufig unspezifisch.

  • Ursachen von Vaginaljucken und Juckreiz variieren je nach Alter des Patienten.

  • Bei den meisten Patientinnen werden der vaginale pH-Wert bestimmt und die Sekrete unter dem Mikroskop untersucht; falls erforderlich, wird eine Kultur auf sexuell übertragbare Organismen angelegt.

  • Bei postmenopausalen Frauen sollte jeglicher vaginale Ausfluss sofort untersucht werden.

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