Das Vulvakarzinom ist typischerweise ein Plattenepithelkarzinom, das meist bei älteren Frauen auftritt. Sie manifestiert sich in der Regel als sichtbare oder palpable Läsion. Die Diagnose wird bioptisch gestellt. Die Behandlung umfasst in der Regel Exzision und Lymphknoten-Dissektion oder Sentinel-Lymphknoten-Mapping.
Vulvakrebs ist die vierthäufigste gynäkologische Krebserkrankung in den Vereinigten Staaten; er macht 5% der Krebserkrankungen des weiblichen Genitaltraktes aus. In den Vereinigten Staaten wird Vulvakrebs im Jahr 2023 schätzungsweise 6470 neue Fälle und 1670 Todesfälle verursachen (1).
Das mediane Alter bei der Diagnose liegt bei etwa 70 Jahren; die Inzidenz steigt mit dem Alter.
Vulvakrebs tritt häufig an den großen Schamlippen auf. Weniger häufig betrifft das Vulvakarzinom die kleinen Schamlippen, die Klitoris oder die Vaginaldrüsen. Vulvakrebs entwickelt sich in der Regel langsam über mehrere Jahre hinweg. Zellveränderungen in der Krebsvorstufe können sich über einen langen Zeitraum auf der Oberfläche des Vulvarepithels (ohne Invasion) entwickeln. Diese Erkrankung (vulväre intraepitheliale Neoplasie [VIN] genannt) kann invasiv (krebsartig) werden und sollte daher diagnostiziert und behandelt werden.
Risikofaktoren für Vulvakarzinom sind unter anderem
Intraepitheliale Neoplasie der Vulva (VIN)
Zigarettenrauchen
Immundefekt
Plattenepithelhyperplasie
Plattenepithelkarzinom oder intraepitheliale Neoplasie der Vagina, der Zervix oder des Anus
Die meisten Krebsarten der Vulva werden durch eine persistierende Infektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV) verursacht. Der Vorläufer des Vulvakarzinoms ist die intraepitheliale Neoplasie der Vulva (VIN).
Allgemeiner Hinweis
1. American Cancer Society: Key Statistics for Vulvar Cancer. Aufgerufen am 14. Juli 2023.
Pathologie des Vulvakarzinoms
Etwa 90% der malignen Vulvatumoren sind Plattenepithelkarzinome; etwa 5% sind Melanome. Andere sind Adenokarzinome, Übergangszellkarzinome, adenoidzystische und adenosquamöse Karzinome, die alle in den Bartholin-Drüsen entstehen können. Außerdem können noch Sarkome und Basaliome mit Adenokarzinomanteilen auftreten.
Vulvakrebs kann sich folgendermaßen ausbreiten:
Durch direkte Verlängerung (z. B. in die Harnröhre, Blase, Vagina, Perineum, Anus oder Rektum)
Hämatogen
Zu den Leistenlymphknoten
Von den Leistenlymphknoten zu den Becken- und paraaortalen Lymphknoten
Diagnose des Vulvakarzinoms
Biopsie
Das Vulvakarzinom kann sexuell übertragene Genitalulzera (z. B. Ulcus molle) sowie Basalzellkarzinom, vulväre Paget-Krankheit (eine blasse ekzematöse Läsion), Bartholin-Drüsenzysten oder (Condylomata acuminata (Genitalwarze) imitieren. Es sollte ein Vulvakarzinom in Betracht gezogen werden, wenn sich eine Läsion der Vulva bei Frauen mit niedrigem Risiko für sexuell übertragbare Infektionen entwickelt oder wenn sie nicht auf die Behandlung gegen sexuell übertragbare Infektionen anspricht.
Meistens ist eine Stanzbiopsie der Haut unter Lokalanästhesie diagnostisch. Gelegentlich ist eine erweiterte lokale Exzision erforderlich, um eine VIN von einem Karzinom unterscheiden zu können. Subtile Läsionen können besser durch eine Färbung der Vulva mit Toluidinblau oder mittels Kolposkopie abgegrenzt werden.
Tipps und Risiken
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Stadieneinteilung
Das Stagings bei Vulvakarzinom basiert auf der Größe und Lage des Tumors sowie auf der regionalen Lymphknotenausbreitung, die durch eine Lymphknotendissektion oder eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) im Rahmen der chirurgischen Erstbehandlung bestimmt wird (siehe Tabelle Vulvakarzinom nach Stadium).
Behandlung von Vulvakrebs
Weiträumige Exzision und Lymphknotendissektion außer bei stromaler Invasion ≤ 1 mm
Operation, Strahlentherapie und/oder Chemotherapie bei Tumoren im Stadium III oder IV
(See also National Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Vulvar Cancer [Squamous Cell Carcinoma].)
Eine breite (Rand ≥ 2 cm) radikale Exzision des lokalen Tumors ist indiziert, wenn der Tumor auf die Vulva beschränkt ist und sich nicht auf angrenzende perineale Strukturen ausdehnt. Die Lymphknoten-Dissektion kann durchgeführt werden, wenn die stromale Invasion > 1 mm ist, ist aber unnötig, wenn die stromale Invasion ≤ 1 mm ist. Die radikale Vulvektomie ist üblicherweise dem Bartholin-Drüsen-Adenokarzinom vorbehalten.
Für lateralisierte Läsionen ≤ 2 cm werden eine einseitige breite lokale Exzision und einseitige Sentinel-Lymphknoten-Dissektion empfohlen. Mittelständige Läsionen und die meisten Läsionen > 2 cm erfordern eine bilaterale Sentinel-Lymphknotendissektion.
Bei Tumoren, die sich auf benachbarte perineale Strukturen wie Harnröhre, Vagina oder Anus ausdehnen, ist unabhängig von der Tumorgröße eine modifizierte radikale Vulvektomie angezeigt.
Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie ist für einige Frauen mit Plattenepithelkarzinom eine sinnvolle Alternative zur Lymphknoten-Dissektion. Eine Sentinel-Lymphknotenkartierung sollte nicht in Betracht gezogen werden, wenn klinische Befunde darauf hindeuten, dass sich Krebs auf Lymphknoten in der Leistengegend ausgebreitet hat. Für Sentinel-Lymphknoten-Kartierung wird ein Tracer (blauer Farbstoff, Technetium-9999Tc], Indocyaningrün [ICG]) intradermal um und vor der Vorderkante des Vulvakarzinoms injiziert.
Die weitere Beurteilung der Lymphknoten und die Behandlung richten sich nach den Ergebnissen der SLN-Biopsie oder Lymphadenektomie. Wenn inguinofemorale Lymphknoten negativ sind, ist eine Beobachtung sinnvoll. Wenn eine oder mehrere SLN positiv sind, hängt die Behandlung von der Größe der Metastasen ab. Bei Mikrometastasen (≤ 2 mm) ist die inguinofemorale Strahlentherapie (50 Gy) eine sichere Alternative zur inguinalen Lymphadenektomie. Bei Makrometastasen in einem SLN (> 2 mm) wird eine inguinale Lymphadenektomie empfohlen, um ein isoliertes Rezidiv in der Leiste zu verhindern, obwohl die inguinale Lymphadenektomie mit erheblichen Risiken hinsichtlich Morbidität, Wundkomplikationen, Lymphödemen und Lymphozelen assoziiert ist (1). In einer laufenden, einarmigen, prospektiven Phase-II-Studie wird die Sicherheit des Ersatzes der inguinofemoralen Lymphadenektomie durch eine Radiochemotherapie (56 Gy) bei Patientinnen mit Vulvakrebs im Frühstadium mit einer Makrometastase (> 2 mm) und/oder einer extrakapsulären Ausdehnung im Sentinel-Knoten untersucht (2).
Im Stadium III wird in der Regel eine Lymphknotendissektion mit anschließender externer Strahlentherapie und Chemotherapie (Chemoradiation) – vorzugsweise mit Cisplatin, eventuell Fluorouracil – vor der radikalen Entfernung durchgeführt. Die Alternative ist eine radikalere oder exenterierende operative Behandlung.
Im Stadium IV besteht die Behandlung aus einer Kombination von Beckenexenteration, Strahlentherapie und systemischer Chemotherapie (Cisplatin, Carboplatin, Cisplatin oder Carboplatin/Paclitaxel oder Cisplatin/Paclitaxel plus Bevacizumab).
Literatur zur Behandlung
1. Oonk MHM, Slomovitz B, Baldwin PJW, et al: Radiotherapy versus inguinofemoral lymphadenectomy as treatment for vulvar cancer patients with micrometastases in the sentinel node: Results of GROINSS-V II. J Clin Oncol 39 (32):3623–3632, 2021. doi: 10.1200/JCO.21.00006
2. Gien LT, Slomovitz B, Van der Zee A, Oonk M: Phase II activity trial of high-dose radiation and chemosensitization in patients with macrometastatic lymph node spread after sentinel node biopsy in vulvar cancer: GROningen INternational Study on Sentinel nodes in Vulvar cancer III (GROINSS-V III/NRG-GY024). Int J Gynecol Cancer 33(4):619-622, 2023. doi: 10.1136/ijgc-2022-004122. PMID: 36653060
Prognose bei Vulvakarzinom
Die Gesamt-5-Jahres-Überlebensrate des Vulvakarzinoms beträgt ca. 70%. Das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung steigt proportional mit der Tumorgröße und Invasionstiefe. Melanome metastasieren häufig, in Abhängigkeit vor allem von der Invasionstiefe, aber auch von der Tumorgröße.
Wichtige Punkte
Die meisten Vulvakarzinome sind Plattenepithelkarzinome, etwa 5% sind Melanome.
Ein Vulvakarzinom sollte in Betracht gezogen werden, wenn Läsionen der Vulva, einschließlich juckende Läsionen und Ulzera, nicht auf eine Behandlung gegen sexuell übertragbare Krankheiten ansprechen oder die Läsionen bei Frauen mit geringem Risiko von sexuell übertragbaren Krankheiten auftreten.
Die Diagnose des Vulvakarzinoms erfolgt durch Biopsie, die Stadienteilung wird intraoperativ vorgenommen.
Die Exzision von Malignomen ohne Fernmetastasen erfolgt weiträumig und, sofern die stromale lokale Invasion < 1 mm beträgt, wird eine Lymphknotendissektion oder Sentinel-Sentinel-Lymphknoten-Biopsie durchgeführt.
Bei Krebserkrankungen mit Lymphknoten oder Fernmetastasen muss eine Kombination aus Operation, Strahlentherapie und/oder Chemotherapie angewendet werden.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
National Cancer Institute: Vulvakrebs: Diese Webseite bietet Links zu Informationen über Ursachen, Vorbeugung und Behandlung von Vulvakrebs sowie Links zu Informationen über Früherkennung, Statistiken und unterstützende und palliative Pflege.