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Anämie in der Schwangerschaft

Von

Lara A. Friel

, MD, PhD,

  • University of Texas Health Medical School at Houston, McGovern Medical School

Inhalt zuletzt geändert Apr 2020
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Quellen zum Thema

Normalerweise tritt während der Schwangerschaft eine erythroide Hyperplasie des Knochenmarks auf, und die Masse der roten Blutkörperchen (Erythrozyten) nimmt zu. Ein unverhältnismäßiger Anstieg des Plasmavolumens führt jedoch schließlich zu einer Hämodilution (Schwangerschaftshydrämie): Der Hämatokrit (Hkt) nimmt von 38–45% bei gesunden, nichtschwangeren Frauen auf ca. 34% in der späten Einlingsschwangerschaft und auf etwa 30% in der späten Mehrlingsschwangerschaft ab. Somit wird Anämie während der Schwangerschaft definiert als Hämoglobin (Hb) < 10 g/dl (Hct < 30%). Wenn der Hb-Wert zu Beginn der Schwangerschaft < 11,5 g/dl beträgt, können Frauen prophylaktisch behandelt werden, da eine nachfolgende Hämodilution den Hb-Wert in der Regel auf < 10 g/dl reduziert. Trotz Hämodilution bleibt die Sauerstoff-Transportkapazität während der gesamten Schwangerschaft normal. Der Hkt steigt normalerweise sofort nach der Geburt wieder an.

Anämie tritt in bis zu einem Drittel der Frauen während des 3. Trimesters auf. Die häufigsten Ursachen sind

Geburtshelfer sollten in Absprache mit einem Perinatologen schwangere Zeugen Jehovas (die wahrscheinlich Bluttransfusionen ablehnen) so bald wie möglich auf eine Anämie untersuchen.

Symptome und Beschwerden

Frühe Symptome der Anämie treten entweder gar nicht auf oder sie sind unspezifisch (z. B. Müdigkeit, Schwäche, Benommenheit, geringe Belastungsdyspnoe). Andere Symptome oder Beschwerden sind manchmal Blässe und bei ausgeprägter Anämie auch Tachykardie oder Hypotonie.

Anämie erhöht das Risiko von

Diagnose

  • Vollständiges Blutbild (CBC), gefolgt von Tests basierend auf dem mittleren korpuskulären Wert (MCV)

Die Diagnostik der Anämie beginnt mit einem großen Blutbild; bei Vorliegen einer Anämie richten sich weitergehende Untersuchungen danach, ob das MCV (mittleres korpuskuläres Volumen) niedrig (<79 fl) oder hoch (> 100 fL) ist.

  • Bei mikrozytärer Anämie: Zur Abklärung gehört eine Untersuchung auf Eisenmangel (durch Messung des Serum-Ferritins) und auf Hämoglobinopathien (durch Hämoglobinelektrophorese). Falls diese Untersuchungen zu keiner Diagnose führen und die zu erwartende Reaktion auf eine empirische Therapie ausbleibt, ist meistens eine Vorstellung bei einem Hämatologen gerechtfertigt.

  • Bei makrozytärer Anämie: Zur Abklärung gehört die Bestimmung von Folsäure und Vitamin B12 im Serum.

  • Bei Anämien mit Mischformen: Eine Abklärung auf beide Formen ist erforderlich.

Behandlung

  • Behandlung, um die Anämie rückgängig zu machen

  • Transfusion nach Bedarf bei schwerwiegenden Symptomen

Die Behandlung der Anämie während der Schwangerschaft ist auf die Umkehrung der Anämie gerichtet (siehe unten).

Eine Transfusion ist normalerweise dann für eine Anämie indiziert, wenn deutliche Befindensstörungen (z. B. Benommenheit, Schwäche, Müdigkeit) oder kardiopulmonale Symptome oder Zeichen (z. B. Dyspnoe, Tachykardie, Tachypnoe) vorhanden sind; die Entscheidung beruht nicht auf dem Hkt-Wert.

Tipps und Risiken

  • Transfusionsentscheidungen basieren nicht auf dem HCT, sondern auf der Schwere der Symptome.

Wichtige Punkte

  • Die Hämodilution tritt während der Schwangerschaft auf, aber die Sauerstofftragfähigkeit bleibt während der Schwangerschaft normal.

  • Die häufigsten Ursachen für Anämie während der Schwangerschaft sind Eisenmangel und Folsäuremangel.

  • Anämie erhöht das Risiko einer Frühgeburt und für postpartale Infektionen der Mutter.

  • Wenn der Hämoglobinwert zu Beginn der Schwangerschaft < 11,5 g/dl beträgt, sollte eine prophylaktische Behandlung der Frauen erwogen werden.

  • Behandeln Sie die Ursache der Anämie wenn möglich, aber wenn Patienten schwere Symptome haben, ist in der Regel eine Transfusion indiziert.

Eisenmangel-Anämie in der Schwangerschaft

Über 95% der Anämiefälle während der Schwangerschaft sind Eisenmangelanämien. Die Ursache sind meistens

  • inadäquate Aufnahme mit der Nahrung (vor allem bei weiblichen Jugendlichen)

  • Eine vorausgegangene Schwangerschaft

  • Der normale, immer wiederkehrende Eisenverlust im Menstruationsblut (der annähernd der Menge entspricht, die normalerweise monatlich aufgenommen wird und somit verhindert, dass sich Eisenspeicher aufbauen), bevor die Frau schwanger wurde

Diagnose

  • Messung von Serum-Eisen, Ferritin und Transferrin

Typischerweise beträgt der Hkt 30% und das MCV < 79 fL. Vermindertes Serum-Eisen und Ferritin sowie erhöhte Serum-Transferrin-Werte bestätigen die Diagnose einer Eisenmangelanämie.

Behandlung

  • In der Regel Eisensulfat 325 mg p.o. einmal/Tag

Eine am Vormittag eingenommene Tablette Eisensulfat (325 mg) ist normalerweise wirksam. Höhere oder häufigere Dosen erhöhen oft die gastrointestinalen Nebenwirkungen, besonders Verstopfung, und da jede Dosis die Resorption der folgenden Dosis blockiert, wird die prozentuale Aufnahme dadurch reduziert.

Etwa 20% der Schwangeren resorbieren nicht genug von der oral aufgenommenen Eisensubstitution; einige benötigen eine parenterale Therapie, üblicherweise Eisen-Dextran, 100 mg i.m., jeden 2. Tag bis zu einer Gesamtdosis von 1000 mg für 3 Wochen. Hkt oder Hb werden wöchentlich bestimmt, um Therapieansprechen zu erkennen. Bleibt die Eisensubstitution unwirksam, muss zusätzlich von einem Folsäuremangel ausgegangen werden.

Neugeborene von Müttern mit Eisenmangelanämie haben meistens einen normalen Hkt, aber verminderte Gesamteisenspeicher und bedürfen daher früh der Eisensubstitution über die Nahrung.

Prävention

Obwohl diese Praxis umstritten ist, erhalten Schwangere meist routinemäßig eine Eisensubstitution (üblicherweise Eisensulfat 325 mg p.o. 1-mal/Tag), um der Erschöpfung der körpereigenen Eisenspeicher, die durch eine anomale Blutung oder eine nachfolgende Schwangerschaft entstehen könnte, vorzubeugen.

Folsäuremangel-Anämie in der Schwangerschaft

Ein Folsäuremangel erhöht das Risiko eines Neuralrohrdefekts und möglicherweise eines fetalen Alkohol-Syndroms. Ein Mangel tritt bei 0,5–1,5% der Schwangeren auf; bei mäßiggradigem oder deutlichem Mangel kommt es zu einer megaloblastischen makrozytären Anämie.

Selten entwickeln sich eine schwere Anämie und eine Glossitis.

Diagnose

  • Messung von Serum-Folat

Ein Folsäuremangel muss angenommen werden, wenn im großen Blutbild eine Anämie mit makrozytären Indizes oder mit einer hohen Erythrozytenverteilungsbreite (red cell distribution width, RDW) zu erkennen sind. Niedrige Folsäurespiegel im Serum bestätigen die Diagnose.

Behandlung

  • Folsäure 1 mg p. o. 2-mal täglich

Die Therapie besteht aus Folsäure 1 mg p.o. 2-mal/Tag.

Eine ausgeprägte megaloblastäre Anämie rechtfertigt in manchen Fällen eine Untersuchung des Knochenmarks und eine weitergehende Behandlung im Krankenhaus.

Prävention

Zur Vorbeugung erhalten alle schwangeren Frauen und Frauen, die versuchen schwanger zu werden, einmal täglich Folsäure 0,4 bis 0,8 mg p. o. Frauen, die einen Fetus mit einer Spina bifida hatten, wird geraten, schon vor der Konzeption mit der Einnahme von 4 mg 1-mal/Tag zu beginnen.

Hämoglobinopathien in der Schwangerschaft

Während der Schwangerschaft können Hämoglobinopathien, insb. Sichelzellanämie , HbS/C-Erkrankung und Beta- und alpha-Thalassämien, den Verlauf für Mutter und Kind verschlechtern. Für einige dieser Erkrankungen gibt es ein genetisches Screening.

Vorbestehende Sichelzellkrankheit, besonders wenn sie schwerwiegend ist, erhöht das Risiko für Folgendes:

Fast immer nimmt die Anämie mit Fortschreiten der Schwangerschaft zu. Die Anlage einer Sichelzellanämie erhöht das Risiko für Harnwegsinfekte, ist aber nicht mit schweren Schwangerschaftkomplikationen assoziiert.

Die Behandlung einer Sichelzellanämie in der Schwangerschaft ist umfassend. Schmerzhafte Krisen sollten wirkungsvoll behandelt werden. Prophylaktische Austauschtransfusionen zur Stabilisierung des HbA bei 60% verringern die Gefahr hämolytischer Krisen und pulmonaler Komplikationen, aber sie werden nicht als routinemäßiges Vorgehen empfohlen, da sie die Risiken für Transfusionsreaktionen, Hepatitis, HIV-Übertragung und Blutgruppen-Isoimmunisierung erhöhen. Eine prophylaktische Transfusion scheint nicht das perinatale Risiko zu reduzieren. Indikationen für eine therapeutische Transfusion sind:

  • Symptomatische Anämie

  • Herzinsuffizienz

  • Ernsthafte bakterielle Infektion

  • Schwere Komplikationen unter den Wehen und der Geburt (z. B. Blutungen, Sepsis)

Eine HbS/C-Erkrankung kann zum ersten Mal während einer Schwangerschaft symptomatisch werden. Die Erkrankung erhöht das Risiko eines Lungeninfarkts, indem sie gelegentlich Embolien im Bereich der Knochenbälkchen verursacht (Anm. d. Übers.: mit folgenden aseptischen Knochennekrosen und Ausschwemmung mikroskopischer Knochenpartikel in die Blutbahn). Einflüsse auf den Fetus sind ungewöhnlich, aber wenn sie auftreten, beinhalten sie oft eine Wachstumsretardierung.

Eine Sichelzell-Beta-Thalassämie ist der HbS/C-Erkrankung ähnlich, aber seltener und eher gutartig.

Eine Alpha-Thalassämie verursacht keine mütterliche Erkrankung, aber bei einem homozygoten Fetus kommt es während des 2. oder 3. Trimesters zu Hydrops fetalis und intrauterinem Fruchttod.

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