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Kolorektale Karzinome

(Kolonkarzinom)

Von

Elliot M. Livstone

, MD, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, FL

Inhalt zuletzt geändert Okt 2017
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Quellen zum Thema

Kolorektale Karzinome sind extrem häufig. Symptome umfassen Blut im Stuhl und Veränderung der Stuhlgewohnheiten. Das Screening mit einer von mehreren Methoden wird für geeignete Populationen empfohlen. Die Diagnose wird koloskopisch gestellt. Die Therapie besteht in der chirurgischen Resektion und einer Chemotherapie bei Lymphknotenbefall

Darmkrebs (CRC) verursacht in den USA schätzungsweise 135.430 Fälle und 50.260 Todesfälle pro Jahr (1). Die Inzidenz steigt im Alter zwischen 40 und 50 Jahren stark an. Insgesamt tretenmehr als die Hälfte der Fälle in Rektum und Sigmoid auf und 95% sind Adenokarzinome. Gicht ist häufiger bei Männern als bei Frauen. Synchrone Karzinome (d. h. mehr als eines) treten bei 5% der Patienten auf (Anm. d. Übers.: In Deutschland wurden im Jahr 2003 28.589 Krankheitsfälle registriert; die Mortalitätsrate liegt bei Männern bei ca. 18%, bei Frauen bei ca. 11%).

Allgemeiner Hinweis

Ätiologie

Kolorektale Karzinome treten meist als Transformation innerhalb von adenomatösen Polypen auf. Etwa 80% der Fälle sind sporadisch, 20% haben eine erbliche Komponente. Prädisponierende Faktoren sind eine chronische Colitis ulcerosa und eine Crohn- Kolitis; das Krebsrisiko steigt mit der Krankheitsdauer.

Patienten in Populationen mit einer hohen Inzidenz kolorektaler Karzinome ernähren sich ballaststoffarm und reich an tierischen Proteinen, Fett und raffinierten Kohlenhydraten. Karzinogene können mit der Nahrung aufgenommen werden, sie entstehen aber wahrscheinlicher durch bakterielle Verarbeitung von Nahrungsbestandteilen oder biliären oder intestinalen Sekreten. Der genaue Mechanismus ist unklar.

Die Ausbreitung kolorektaler Karzinome erfolgt durch direktes, die Darmwand durchdringendes Wachstum, hämatogene Metastasierung, regionale Lymphknotenmetastasierung und perineurale Ausbreitung.

Symptome und Beschwerden

Kolorektale Adenokarzinome wachsen langsam, es verstreicht ein langes Intervall, bis sie groß genug sind, um Symptome hervorzurufen. Die Symptome hängen von der Lokalisation der Läsion, dem Typus, dem Ausmaß und Komplikationen ab.

Das Colon ascendens hat ein großes Lumen, eine dünne Wand und einen flüssigen Inhalt, daher ist die Obstruktion ein spätes Ereignis. Blutungen sind meist okkult. Müdigkeit und Schwäche durch eine schwere Anämie können die einzigen Beschwerden sein. Manchmal wachsen die Tumoren, bis sie groß genug sind, um durch die Bauchwand getastet zu werden, bevor andere Symptome auftreten.

Das Colon descendens hat ein kleineres Lumen, die Fäkalien sind halbfest und das Karzinom tendiert dazu, eine Obstruktion früher zu verursachen als im rechten Dickdarm. Eine partielle Obstruktion mit kolikartigen Bauchschmerzen oder ein kompletter Darmverschluss können erste Symptome sein. Der Stuhl ist mit Blut tingiert oder vermischt. Manche Patienten stellen sich mit Symptomen einer – oft gedeckten – Perforation vor (fokale Schmerzen und Druckschmerzen) oder selten mit einer diffusen Peritonitis.

Beim Rektumkarzinom sind das häufigste Erstsymptom Blutungen beim Stuhlgang. Immer wenn ein rektaler Blutabgang auftritt, muss ein ebenfalls vorliegendes Karzinom ausgeschlossen werden, auch wenn offensichtliche Hämorrhoiden oder eine Divertikulose vorliegen. Tenesmen oder ein Gefühl der inkompletten Entleerung können vorliegen. Bei perirektaler Ausdehnung ist Schmerz häufig.

Bei einigen Patienten werden die Erstsymptome durch eine Metastasierung verursacht (z. B. Hepatomegalie, Aszites, supraklavikuläre Lymphadenopathie).

Diagnose

  • Koloskopie

Screening-Tests

  • Koloskopie

  • Test auf okkultes Blut im Stuhl

  • Manchmal flexible Sigmoidoskopie

  • Manchmal fäkale DNA-Tests

  • Ggf. CT-Kolonographie

Bei Patienten mit mittlerem Risiko sollte das Screening auf kolorektales Karzinom im Alter von 50 Jahren beginnen und bis zum Alter von 75 Jahren andauern. Für Erwachsene im Alter von 76 bis 85 Jahren sollte die Entscheidung, ob ein CRC-Screening durchgeführt werden soll, individualisiert werden, wobei der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten und die Voruntersuchungshistorie zu berücksichtigen sind (siehe auch die US Preventive Services Task Force) recommendation statement for screening for colorectal cancer und die US-Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer's colorectal cancer screening recommendations).

Es gibt mehrere Optionen für das CRC-Screening, unter anderem

  • Koloskopie alle 10 Jahre

  • Test auf okkultes Blut im Stuhl jährlich (fäkale immunchemische Tests [FIT] bevorzugt)

  • Flexible Sigmoidoskopie alle 5 Jahre (alle 10 Jahre in Kombination mit FIT)

  • CT-Kolonographie alle 5 Jahre

  • Fäkale DNA-Tests alle 3 Jahre

Die Richtlinien des American College of Gastroenterology empfehlen die Koloskopie als bevorzugten Screening-Test. Alternative CRC-Screening-Tests stehen für Patienten zur Verfügung, die eine Koloskopie ablehnen oder bei denen wirtschaftliche Aspekte eine Darmspiegelung ausschließen. Patienten mit einer Familienanamnese eines Verwandten ersten Grades mit kolorektalem Karzinom, die vor dem 60. Lebensjahr diagnostiziert wurde, sollten alle 5 Jahre eine Koloskopie durchführen; beginnend im Alter von 40 Jahren oder 10 Jahre vor dem Alter der relativen Diagnose, je nachdem, was zuerst eintritt. Die Vorsorgeuntersuchungen bei Hochrisikopatienten (z. B. Colitis ulcerosa) werden unter den entsprechenden Krankheiten abgehandelt.

Fäkale immunochemische Tests für Blut sind empfindlicher und spezifischer für menschliches Blut als ältere Stuhltests auf Guajakbasis, die von vielen Nahrungsmitteln beeinflusst werden können. Ein positiver Test für Blut kann jedoch aus nichtmalignen Störungen (z. B. Geschwüren, Divertikulose) resultieren und ein negativer Test schließt Krebs nicht aus, da Krebs nicht kontinuierlich blutet.

Eine CT-Kolongraphie (virtuelle Koloskopie) erzeugt 3-D- und 2-D-Bilder des Kolons unter Einsatz eines Multidetektorreihen-CT und einer Kombination von oralem Kontrastmittel und Gasausdehnung im Dickdarm. Durch die Anzeige hochauflösender 3-D-Bilder wird das Erscheinungsbild der optischen Endoskopie ein wenig simuliert, daher der Name. Es scheint vielversprechend als Screening-Test für Menschen, die nicht in der Lage oder nicht willens sind, sich einer endoskopischen Koloskopie zu unterziehen, aber es ist weniger sensitiv und sehr stark untersucherabhängig. Es vermeidet die Notwendigkeit zur Sedierung, erfordert aber immer noch eine gründliche Vorbereitung des Darms, und die Gasausdehnung kann als unbequem empfunden werden. Darüber hinaus können Läsionen, anders als bei der optischen Koloskopie, nicht während des diagnostischen Verfahrens biopsiert werden.

Die Videokapselendoskopie des Dickdarms hat viele technische Probleme und ist als Screening-Test nicht akzeptabel.

Diagnostische Tests

  • koloskopische Biopsie

  • CT zur Bestimmung der Tumorausdehnung und Tumorstreuung

  • Gentests

Patienten mit positivem okkultem Blut im Stuhl benötigen eine Darmspiegelung, ebenso wie Patienten mit Läsionen, die während einer Sigmoidoskopie oder einer bildgebenden Studie beobachtet wurden. Alle Läsionen sollten komplett entfernt und zur histologischen Untersuchung eingereicht werden. Wenn eine Läsion breitbasig ist oder sich nicht während der Koloskopie entfernen lässt, sollte eine chirurgische Exzision dringlich erwogen werden.

Die Bariumeinlaufröntgenaufnahme, insbesondere eine Doppelkontraststudie, kann viele Läsionen nachweisen, ist aber etwas ungenauer als die Koloskopie und ist derzeit nicht als Nachuntersuchung zu einem positiven okkulten Bluttest im Stuhl akzeptabel.

Wenn ein Karzinom diagnostiziert wurde, sollten eine CT des Abdomens, eine Röntgenthoraxuntersuchung und Routinelabortests durchgeführt werden, um das Vorliegen von Metastasierung und Anämie sowie den Allgemeinzustand abzuklären.

Bei 70% der Patienten mit kolorektalem Karzinom sind erhöhte Serumspiegel des CEA nachweisbar, aber dieser Test ist unspezifisch und nicht als Früherkennungsuntersuchung empfohlen. Wenn dagegen CEA präoperativ erhöht ist und nach der Entfernung eines Kolontumors abfällt, können CEA-Verlaufskontrollen dabei helfen, Rezidive früher zu erkennen. CA 199 und CA 125 sind andere, ähnlich genutzte Tumormarker.

Kolonkarzinome, die während der Operation entfernt wurden, werden jetzt routinemäßig auf die Genmutationen getestet, die sie verursachen Lynch-Syndrom. Menschen mit Verwandten, die in jungen Jahren Dickdarm-, Eierstock- oder Gebärmutterschleimhautkrebs entwickelten oder mehrere Verwandte mit diesen Krebsarten haben, sollten auf das Lynch-Syndrom untersucht werden.

Prognose

Die Prognose hängt weitgehend von dem Tumorstadium ab (siehe Tabelle: Stadieneinteilung beim kolorektalen Karzinom*). Die 10-Jahres-Überlebensrate bei auf die Lamina mucosa beschränkten Karzinomen erreicht 90%, bei Ausbreitung durch die Darmwand beträgt sie 70–80%, bei befallenen Lymphknoten 30–50% und bei metastasierter Erkrankung < 20%.

Tabelle
icon

Stadieneinteilung beim kolorektalen Karzinom*

Stadium

Tumor (maximale Penetration)

Regionale Lymphknotenmetastasen

Fernmetastasen

0

Tis

N0

M0

1

T1 oder T2

N0

M0

II

T3

N0

M0

III

jedes T oder T4

jedes N

M0

T4

N0

M0

IV

jedes T

jedes N

M1

* TNM-Klassifikation:

  • Tis = Carcinoma in situ, T1 = Lamina submucosa; T2 = Lamina muscularis propria; T3 = durchdringt alle Schichten (beim Rektumkarzinom schließt dies das perirektale Gewebe ein); T4 = benachbarte Organe oder Peritoneum.

  • N0 = keine; N1 = 1–3 regionale Lymphknoten; N2 = 4 regionale Lymphknoten; N3 = apikale oder Gefäßstammlymphknoten.

  • M0 = keine; M1 = vorhanden.

Therapie

  • Chirurgische Resektion, manchmal in Kombination mit Chemotherapie und/oder Bestrahlung

Operative Eingriffe

Eine kurative Resektion kann bei den 70% der Patienten versucht werden, die noch keine metastasierte Erkrankung aufweisen. Eine Operation mit kurativer Intention besteht aus einer weiträumigen Resektion des Tumors und seiner regionalen abführenden Lymphwege mit einer Reanastomosierung der Darmsegmente. Wenn 5 cm gesunder Darm zwischen der Läsion und dem Analrand vorhanden sind, wird gewöhnlich eine abdominoperineale Rektumexstirpation mit permanenter Kolostomie durchgeführt.

Die Resektion einer begrenzten Anzahl (1–3) von Lebermetastasen wird bei ausgewählten Patienten in gutem Allgemeinzustand als eine spätere Maßnahme empfohlen. Die Einschlusskriterien sind: resezierter Primärtumor, auf einen Leberlappen beschränkte Lebermetastasen, keine extrahepatischen Metastasen. Nur eine kleine Anzahl der Patienten mit Lebermetastasen erfüllt diese Kriterien, aber das 5-Jahres-Überleben liegt bei 25%.

Adjuvante Therapie:

Eine Chemotherapie verbessert das Überleben bei Darmkrebspatienten mit positiven Lymphknoten um mindestens 10 bis 30%. Patienten mit einem Rektumkarzinom und einem bis vier befallenen Lymphknoten profitieren von einer kombinierten Radiochemotherapie; wenn > 4 befallene Lymphknoten gefunden wurden, sind die kombinierten Therapiemodalitäten weniger effektiv. Präoperative Strahlentherapie und Chemotherapie zur Verbesserung der Resektabilität von Rektumkarzinomen oder zur Verringerung der Inzidenz von Lymphknotenmetastasen sind Standard.

Weiterer Verlauf

Nach kurativer chirurgischer Resektion von CRC sollte die Kontrollkolonoskopie ein Jahr nach der Operation oder nach der clearing-präoperativen Koloskopie durchgeführt werden (2). Eine zweite Überwachungskoloskopie sollte 3 Jahre nach der 1-Jahres-Überwachungskoloskopie durchgeführt werden, wenn keine Polypen oder Tumore gefunden werden. Danach sollte alle 5 Jahre eine Kontrollkoloskopie durchgeführt werden. Wenn die präoperative Darmspiegelung wegen eines obstruktiven Krebses unvollständig war, sollte eine Vollendungskoloskopie 3 bis 6 Monate nach der Operation durchgeführt werden, um etwaige synchrone Krebserkrankungen zu erkennen und präkanzeröse Polypen zu erkennen und zu resezieren (2).tion die Koloskopie „vervollständigt“ werden.

Zusätzliche Siebung für Wiederholung sollte Geschichte, körperliche Prüfung und CEA alle 3 mo für 3 Jahre und dann alle 6 Monate für 2 Jahre einschließen. Bildgebende Untersuchungen (CT oder MRT) werden oft in jährlichen Intervallen empfohlen, sind aber von unsicherem Wert im Rahmen einer Routinenachsorgeuntersuchung ohne auffällige Befunde bei der körperlichen Untersuchung und Laboruntersuchungen.

Palliation

Wenn eine kurativ intendierte Operation nicht möglich ist oder der Patient ein nichtakzeptabel hohes Operationsrisiko hat, ist möglicherweise eine limitierte, palliative Operation (z. B. um eine Obstruktion zu beheben oder die Resektion eines perforierten Segments) indiziert; die mittlere Überlebenszeit liegt bei 7 Monaten. Einige das Lumen stenosierende Tumoren können durch eine Elektrokoagulation verkleinert werden oder die Passage kann durch eine Stent-Einlage erhalten werden. Eine Chemotherapie kann die Tumoren verkleinern und das Leben für mehrere Monate verlängern.

Neuere Medikamente, die einzeln oder in Kombinationen von Medikamenten eingesetzt werden, sind Capecitabin (a 5-Fluorouracil Vorstufe), Irinotecan und Oxaliplatin. Monoklonale Antikörper wie Bevacizumab, Cetuximab und Panitumumab werden ebenfalls mit einiger Wirksamkeit eingesetzt. Keine Behandlung ist eindeutig effektiver zur Lebensverlängerung bei Patienten mit metastasiertem kolorektalem Karzinom, obwohl sich für einige Therapien zeigen ließ, dass sie den Krankheitsverlauf verzögern. Die Chemotherapie bei fortgeschrittenem Kolonkarzinom sollte durch einen mit Chemotherapie erfahrenen Arzt durchgeführt werden, der auch Zugang zu experimentellen Substanzen hat.

Wenn die Metastasierung auf die Leber beschränkt ist, könnte eine Leberarterieninfusion mit Floxuridin oder radioaktiven Mikrosphären, die intermittierend in einer Röntgenabteilung oder kontinuierlich über eine implantierbare s.c. oder an einem Gürtel getragene externe Pumpe gegeben werden, mehr Vorteil haben als eine systemische Chemotherapie; allerdings sind diese Therapien von unklarem Wert. Wenn außerdem auch extrahepatische Metastasen bestehen, bietet die intraarterielle Chemotherapie keinen Vorteil im Vergleich zur systemischen Chemotherapie (Anm. d. Übers.: in Deutschland wird die stationäre arterielle Leberperfusion mit z. B. Mitomycin eingesetzt; zusätzlich kann bei limitierter Lebermetastasenanzahl neben der o. g. operativen Resektion auch eine Krankheitskontrolle durch Embolisation, Kryo- und Laser-Koagulation versucht werden).

Behandlungshinweise

  • 2. Kahi CJ, Boland R, Dominitz JA, et al: Colonoscopy surveillance after colorectal cancer resection: Recommendations of the US multi-society task force on colorectal cancer. Gastroenterology 150:758–768, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.01.001.

Wichtige Punkte

  • Das kolorektale Karzinom (CRC) ist eine der häufigsten Krebserkrankung in den westlichen Ländern, typischerweise entsteht es innerhalb eines adenomatösen Polypen.

  • Rechtsseitige Läsionen manifestieren sich in der Regel mit Blutungen und Anämie; linksseitige Läsionen manifestieren sich in der Regel mit obstruktiven Symptomen (z. B. kolikartige Bauchschmerzen).

  • Das Routine-Screening sollte bei Patienten mit mittlerem Risiko im Alter von 50 Jahren beginnen; typische Methoden sind die Koloskopie oder die Untersuchung von okkultem Blut im Stuhl und/oder die flexible Sigmoidoskopie.

  • Die CEA-Serumspiegel sind häufig erhöht, sind aber nicht spezifisch genug, um zur Früherkennung eingesetzt zu werden; allerdings kann die Überwachung der CEA-Spiegel nach der Behandlung helfen, ein Rezidiv zu erkennen.

  • Die Behandlung besteht in der chirurgischen Resektion, manchmal kombiniert mit einer Chemotherapie und/oder Bestrahlung. Das Outcome variiert stark je nach dem Stadium der Erkrankung.

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