Unter einer akuten Virushepatitis versteht man eine diffuse Entzündung der Leber, die durch spezifische hepatotrope Viren mit unterschiedlichen Transmissionswegen und Epidemiologien verursacht wird. Unspezifischen Prodromi folgen Anorexie, Übelkeit und häufig Fieber oder Schmerzen im rechten Oberbauch. Oft entwickelt sich ein Ikterus typischerweise zu einem Zeitpunkt, an dem andere Symptome verschwinden. Die meisten Fälle heilen spontan aus, einige nehmen jedoch einen Verlauf zur chronischen Hepatitis. Gelegentlich entwickelt sich aus der akuten Virushepatitis ein akutes Leberversagen, das auf eine fulminante Hepatitis hinweist. Die Diagnose erfolgt durch Analyse der Leberwerte und serologische Tests zur Identifizierung eines Virus. Gute Hygienestandards und generelle Vorsichtsmaßnahmen können die Übertragung einer Virushepatitis verhindern. Bei manchen Viren ist eine Prophylaxe prä- und postexpositionell unter Verwendung von Vakzinen oder Immunglobulinen möglich. Die Behandlung ist im Allgemeinen unterstützend.
(Siehe auch Ursachen von Hepatits und Neonatale Hepatits-B-Virusinfektion.)
Die akute Virushepatitis ist eine häufige, weltweit verbreitete Krankheit mit verschiedenen Ursachen. Alle Formen haben klinische, biochemische und morphologische Gemeinsamkeiten. Der Begriff akute Virushepatitis bezieht sich häufig auf eine Infektion der Leber durch eines der Hepatitisviren. Andere Viren (z. B. Epstein-Barr-Virus, Gelbfieber-Virus, Zytomegalie-Virus) können ebenfalls akute virale Hepatitis verursachen, aber seltener.
Ätiologie der akuten viralen Hepatitis
Mindestens 5 spezifische Viren scheinen für die akute virale Hepatitis verantwortlich zu sein (siehe Tabelle Eigenschaften von Hepatitisviren):
Hepatitis-A (HAV)
Hepatitis-B (HBV)
Hepatitis-C (HCV)
Hepatitis-D (HDV)
Hepatitis-E (HEV)
Weitere, bislang nicht identifizierte Viren verursachen vermutlich ebenfalls eine akute Virushepatitis.
Symptome und Zeichen der akuten viralen Hepatitis
Einige Manifestationen von akuter Hepatitis sind virusspezifisch (siehe Diskussion der einzelnen Hepatitisviren), aber in der Regel neigen akute Infektion dazu sich in vorhersagbaren Phasen zu entwickeln:
Inkubationsperiode: Das Virus multipliziert und verbreitet sich ohne Symptome zu verursachen (siehe Tabelle Eigenschaften von Hepatitisviren).
Prodromal- oder präikterische Phase: Es treten nichtspezifische Symptome wie Appetitlosigkeit, Krankheitsgefühl, Übelkeit und Brechreiz, eine neu aufgetretene Abneigung gegenüber Zigaretten (bei Rauchern) und häufig Fieber oder Schmerzen im rechten Oberbauch auf. Urtikaria und Arthralgien sind häufig, vor allem bei der HBV-Infektion.
Ikterische Phase: Nach 3–10 Tagen wird der Urin dunkler, gefolgt von Gelbsucht. Die systemischen Symptome bilden sich meist zurück und der Patient fühlt sich besser, obwohl die Gelbsucht zunimmt. Die Leber ist meist vergrößert und druckschmerzhaft, die Leberränder bleiben weich und glatt. Eine geringe Splenomegalie tritt bei 15–20% der Patienten auf. Die Gelbsucht hat ihren Höhepunkt nach 1–2 Wochen.
Erholungsphase: Während dieses 2–4-wöchigen Zeitraums verblasst die Gelbsucht.
Der Appetit kehrt meist nach der ersten symptomatischen Woche zurück. Die akute Virushepatitis zeigt eine spontane Heilung in der Mehrzahl innerhalb von 4–8 Wochen nach dem Einsetzen der Symptome.
Eine anikterische Hepatitis kommt häufiger als die ikterische Form der Hepatitis bei Patienten mit HCV-Infektion und bei Kindern mit HAV-Infektion vor. Es manifestiert sich typischerweise als eine kleine grippeähnliche Erkrankung.
Bei einigen Patienten beobachtet man eine rezidivierende Hepatitis, die durch immer wieder auftretende Krankheitsmanifestationen während der Rekonvaleszenzphase charakterisiert ist.
Manifestationen einer Cholestase können sich während der ikterischen Phase entwickeln (die sogenannte cholestatische Hepatitis), in der Regel verschwindet diese spontan. Wenn sie persistieren, verursachen sie eine verlängerte Gelbsucht, erhöhte alkalische Phosphatase und Pruritus, trotz der allgemeinen Regression der Entzündung.
Diagnose von akuter viraler Hepatitis
Lebertests (Aspartat-Aminotransferase und Alanin-Aminotransferase gegenüber der alkalischen Phosphatase überproportional erhöht, in der Regel mit Hyperbilirubinämie)
Virale serologische Tests
Messung des Prothrombin/International Normalized Ratio (PT/INR)
Erstdiagnose einer akuten Hepatits
Die akute Hepatitis muss zunächst von anderen Erkrankungen, die ähnliche Symptome verursachen, unterschieden werden. In der Prodromalphase unterscheidet sich die Hepatitis nicht von zahlreichen unspezifischen Viruskrankheiten und ist daher schwierig zu diagnostizieren. Bei anikterischen Patienten, bei denen aufgrund von Risikofaktoren ein Hepatitisverdacht besteht, werden zunächst Lebertests inkl. Transaminasen, Bilirubin und alkalischer Phosphatase bestimmt. Die akute Hepatitis manifestiert sich häufig in der ikterischen Phase und sollte daher von anderen Erkrankungen, die Gelbsucht verursachen, unterschieden werden (siehe Abbildung Vereinfachter diagnostischer Ansatz bei potenzieller akuter Virushepatitis).
Eine akute Hepatitis kann in der Regel von anderen Krankheiten, die eine Gelbsucht hervorrufen, abgegrenzt werden durch
Deutlich erhöhte AST- und ALT-Werte: Typischerweise ≥ 400 IU/l (6,68 microkat/l)
Die Alaninaminotransferase (ALT) ist typischerweise höher als die Aspartataminotransferase (AST), aber die absoluten Werte korrelieren nur schlecht mit dem klinischen Schweregrad. Die Werte steigen früh während der Prodromalphase an, erreichen ihren Höhepunkt bevor der Ikterus maximal ist und fallen dann während der Rekonvaleszenzphase langsam ab. Eine Bilirubinausscheidung in den Urin geht der Gelbsucht in der Regel voran. Die Hyperbilirubinämie ist bei akuter Hepatitis unterschiedlich stark ausgeprägt und ihre Differenzierung hat keinen klinischen Nutzen. Die alkalische Phosphatase ist meist nur mäßig erhöht, starke Erhöhungen legen den Verdacht auf eine extrahepatische Cholestase nahe und veranlassen bildgebende Verfahren (z. B. Sonographie).
Eine Leberbiopsie ist generell nicht notwendig, solange die Diagnose nicht unsicher ist.
Wenn die Laborbefunde eine akute Hepatitis vermuten lassen, vor allem bei einer Erhöhung von ALT und AST auf > 1000 I.E./l (16,7 microkat/l), sollten zur Beurteilung der Leberfunktion Prothrombinzeit bzw. INR bestimmt werden.
Krankheitsmanifestationen wie eine portosystemische Enzephalopathie kombiniert mit Blutungsdiathese oder eine Verlängerung der INR legen den Verdacht auf ein akutes Leberversagennahe und deuten auf eine fulminante Hepatitis hin.
Wenn der Verdacht auf eine akute Hepatitis besteht, muss zunächst die zugrunde liegende Ursache diagnostiziert werden. Eine entsprechende Expositionsanamnese kann der einzige Hinweis auf eine medikamenteninduzierte oder toxische Hepatitis sein. Die Anamnese sollte auch Risikofaktoren für eine Virushepatitis aufdecken.
Halsschmerzen in der Prodromalphase und eine generelle Lymphknotenvergrößerung lassen eher an eine infektiöse Mononukleose als an eine Virushepatitis denken.
Vereinfachter diagnostischer Ansatz bei potenzieller akuter Virushepatitis
*Zusätzliche Laboruntersuchungen für Hepatitis A (siehe Tabelle Hepatitis-A-Serologie), Hepatitis B (siehe Tabelle Hepatitis-B-Serologie) und Hepatitis C (siehe Tabelle Hepatitis-C-Serologie). ALT = Alanin-Aminotransferase; Anti-HCV = Antikörper gegen Hepatitis-C-Virus; AST = Aspartat-Aminotransferase; HBsAg = Hepatitis-B-Oberflächenantigen; IgM Anti-HAV = IgM-Antikörper gegen Hepatitis-A-Virus. |
Serologie
Bei Patienten mit Befunden, die eine akute Virushepatitis vermuten lassen, werden die folgenden Untersuchungen zum Screening auf Hepatitis-Viren A, B und C durchgeführt:
IgM-Antikörper gegen HAV (IgM anti-HAV)
Hepatitis-B-Oberflächenantigen (HBsAg)
IgM-Antikörper gegen Hepatitis B core (Anti-HBc-IgM)
Antikörper gegen HCV (anti-HCV)
Hepatitis C RNA (HCV-RNA) Polymerase-Kettenreaktion
Bei positiven Testergebnissen sind weitere serologische Tests zur Differenzierung einer akuten von einer abgelaufenen oder chronischen Infektion angezeigt (siehe Tabellen Hepatitis-A-Serologie, Hepatitis-B-Serologie und Hepatitis-C-Serologie).
Wenn die serologisch diagnostizierte HBV-Infektion schwer verläuft, sollte anti-HDV bestimmt werden.
Hat sich der Patient kürzlich in einem entsprechenden Endemiegebiet aufgehalten oder immunsupprimiert ist, sollte auf IgM-Antikörper gegen HEV (IgM anti-HEV) untersucht werden, wenn der Test zur Verfügung steht.
Biopsie
Eine Biopsie ist in der Regel nicht notwendig, aber wenn sie durchgeführt wird, zeigt sie in der Regel eine ähnliche Histopathologie, unabhängig von dem spezifischen Virus:
uneinheitlicher Zellausgang
Acidophile hepatozelluläre Nekrose
Mononukleäres Entzündungsinfiltrat
Die histologische Beweise für die Regeneration
Die Erhaltung des Retikulinnetzwerks
Manchmal kann man eine HBV-Infektion aufgrund des Vorliegens von Milchglashepatozyten (verursacht durch dichtgepacktes HBsAg im Plasma) und durch spezielle immunologische Anfärbung der Viruskomponenten nachweisen. Diese Befunde sind jedoch bei akuter HBV-Infektion ungewöhnlicher und treten häufiger bei chronischer Infektion auf.
Behandlung der akuten viralen Hepatitis
Unterstützende Behandlung
Behandlung der akuten Hepatitis C, auch um die Übertragung auf andere zu verhindern
Keine spezifische Behandlung mildert den Verlauf einer akuten viralen Hepatitis. Alkohol sollte vermieden werden, weil er die Leberschädigung verstärkt. Restriktionen in Diät oder körperlicher Aktivität inkl. der oft verordneten Bettruhe haben keine wissenschaftliche Grundlage.
Patienten mit einer akuten HCV-Infektion sollten bei der Erstdiagnose mit einer antiviralen Therapie behandelt werden, ohne die spontane Heilung abzuwarten, um eine Übertragung auf andere zu verhindern. Aufgrund der hohen Wirksamkeit und Sicherheit werden die gleichen Therapien, die für chronische HCV-Infektion empfohlen werden, auch für akute Infektionen empfohlen (1).
Bei der cholestatischen Hepatitis kann die Gabe von Colestyramin 8 g p.o. 1- bis 2-mal täglich den Juckreiz vermindern.
Das Vorliegen einer Virushepatitis ist meldepflichtig.
Literatur zur Therapie
1. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) and Infection Diseases Society of America (IDSA): HCV Guidance: Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Management of acute HCV infection. Aufgerufen am 6. Juli 2022.
Prävention von akuter viraler Hepatitis
Weil alle Behandlungsformen nur eine begrenzte Wirkung haben, kommt der Prävention große Bedeutung zu.
Allgemeine Maßnahmen
Eine gute persönliche Hygiene setzt das Übertragungsrisiko herab, vor allem die fäkal-orale Übertragung wie bei HAV und HEV.
Blut und andere Körperflüssigkeiten (z. B. Speichel, Samenflüssigkeit) von Patienten mit akuter HBV und HCV sowie der Stuhl von Patienten mit einer Hepatitis A müssen als infektiös betrachtet werden. Schutzmaßnahmen werden empfohlen, aber eine Isolation des Patienten ist wenig hilfreich, um eine HAV-Verbreitung zu vermeiden und hat keinen Wert bei der HBV- oder HCV-Infektion.
Das Risiko einer Posttransfusionshepatitis wird minimiert, indem unnötige Transfusionen vermieden und alle Blutspender auf Hepatitis B und C getestet werden. Durch das Screening konnte die Inzidenz von Hepatitis B und Hepatitis C nach Transfusionen gesenkt werden, die in den Vereinigten Staaten inzwischen extrem selten sind.
Immunprophylaxe
Die Immunprophylaxe besteht aus einer aktiven Immunisierung mittels Vakzinen und einer passiven Immunisierung.
In den Vereinigten Staaten gibt es Impfstoffe gegen Hepatitis A und Hepatitis B.
Routine-Impfung gegen Hepatitis A und B wird in den USA für alle Kinder und für Erwachsene mit hohem Risiko empfohlen (siehe Adult Immunization Schedule).
Ein Impfstoff gegen Hepatitis E ist in den USA nicht verfügbar, aber in China.
Standard-Immunglobuline verhindern oder verringern die Schwere der HAV-Infektion und sollten an nichtimmunen Familienmitglieder und enge Kontakte von Patienten verabreicht werden. Das Hepatitis-B-Immunglobulin HBIG kann wahrscheinlich eine Infektion nicht verhindern, aber es verhindert oder mildert das klinische Erscheinungsbild.
Impfstoffe zur Immunprophylaxe von HCV oder HDV existieren nicht. Die Prophylaxe einer HBV-Infektion bedeutet auch eine HDV-Prävention. Die Fähigkeit des HCV, sein Genom zu verändern, erschwert die Vakzineentwicklung.
Wichtige Punkte
Die Übertragungswege sind fäkal-oral für Hepatitis-A und parenteral oder über das Blut für Hepatitis-B und -C.
Hepatitis-B und -C prädisponieren für eine chronische Hepatitis und Leberkrebs, anders als Hepatitis-A.
Patienten mit akuter Virushepatitis können anikterisch oder sogar asymptomatisch sein.
Es sollten virale serologische Tests (IgM anti-HAV, HBsAg, anti-HCV) durchgeführt werden, wenn die klinischen Befunde im Einklang mit akuter viraler Hepatitis sind und AST und ALT gegenüber der alkalischen Phosphatase stark erhöht sind.
Die Behandlung ist unterstützend. Behandeln Sie die akute Hepatitis C, um eine Übertragung zu verhindern.
Routine-Impfung gegen Hepatitis A und B wird in den USA für alle Kinder und für Erwachsene mit hohem Risiko empfohlen.