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Nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH)

Von

Steven K. Herrine

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Inhalt zuletzt geändert Feb 2018
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Die nichtalkoholische Steatohepatitis stellt ein Syndrom dar, das sich bei Patienten entwickelt, die keinen Alkohol zu sich nehmen. Der hier bestehende Leberschaden ist histologisch nicht zu trennen von dem bei einer alkoholischen Hepatitis. Es entwickelt sich am häufigsten bei Patienten mit mindestens einem der folgenden Risikofaktoren: Adipositas, Dyslipidämie und Glukoseintoleranz. Die Pathogenese ist nur ungenügend bekannt, sie scheint aber im Zusammenhang mit einer Insulinresistenz (wie z. B. bei Fettsucht und metabolischem Syndrom) zu stehen. Die meisten Patienten sind asymptomatisch. Laboruntersuchungen zeigen eine Erhöhung der Transaminasen. Zur Sicherung der Diagnose ist eine Biopsie notwendig. Die Behandlung umfasst eine Elimination von Ursachen und Risikofaktoren.

(Siehe auch die American Association for the Study of Liver Diseases 2017 Praxisanleitung zur Diagnose und Behandlung von nicht-alkoholischen Fettleberkrankheiten.

Eine NASH wird am häufigsten bei Patienten zwischen 40 und 60 Jahren diagnostiziert, kann aber in allen Altersgruppen auftreten. Viele betroffene Patienten haben Übergewicht, Typ-2-Diabetes mellitus (or Glukoseintoleranz), Fettstoffwechselstörungen und/oder metabolisches Syndrom.

Pathophysiologie

Zur Pathophysiologie gehören die Akkumulation von Fett (Steatosis), Entzündung und variabel auftretend, eine Fibrose. Die Steatose ist die Folge einer Triglyceridakkumulation in der Leber. Mögliche Mechanismen für die Steatose schließen eine verminderte Synthese von VLDL (very low density lipoproteins) sowie eine erhöhte Synthese von hepatischen Triglyceriden (möglicherweise als Folge einer verminderten Oxidation von Fettsäuren oder von erhöhten freien Fettsäuren, die in die Leber gelangen) ein. Die Entzündung tritt infolge eines Zellmembranschadens durch Lipidoxidation auf. Diese Veränderungen stimulieren Kupffer-Sternzellen, was letztlich zur Fibrose führt. Im fortgeschrittenen Zustand kann NASH eine Zirrhose und eine portale Hypertonie verursachen.

Symptome und Beschwerden

Die meisten Patienten sind asymptomatisch. Einige klagen jedoch über Müdigkeit und Krankheitsgefühl sowie Missempfindungen im rechten Oberbauch. Eine Hepatomegalie entsteht bei ca. 75% der Patienten. Eine Splenomegalie kann sich entwickeln, wenn eine fortgeschrittene Fibrose der Leber vorliegt, sie ist in der Regel das erste Zeichen für das Bestehen einer portalen Hypertonie. Patienten mit einer Leberzirrhose aufgrund einer NASH können asymptomatisch sein und lassen die Zeichen einer chronischen Leberkrankheit vermissen.

Diagnose

  • Anamnese (Vorliegen von Risikofaktoren, kein übermäßiger Alkoholkonsum)

  • Serologische Tests, die Hepatitis B und C ausschließen

An die Diagnose sollte bei Patienten gedacht werden mit Risikofaktoren wie Adipositas, Diabetes mellitus Typ 2 oder Dyslipidämie und bei Patienten mit ungeklärten Laboranomalien, die auf eine Lebererkrankung hindeuten. Die häufigsten pathologischen Laborabweichungen bestehen in der Erhöhung der Transaminasen. Anders als bei alkoholischer Leberkrankheit, ist das Verhältnis von AST/ALT bei NASH in der Regel < 1. Alkaline Phosphatase und Gamma-Glutamyltranspeptidase (GGT) sind gelegentlich erhöht. Hyperbilirubinämie, Prothrombinzeit-Verlängerung und Hypoalbuminämie sind selten.

Zur Diagnose sind starke Hinweise notwendig (wie die Bestätigung der Anamnese von Freunden und Verwandten), dass der Alkoholkonsum nicht übermäßig (z. B. ist < 20 g/Tag) ist, und serologische Tests sollten das Fehlen von Hepatitis B und C zeigen (d. h. Hepatitis-B-Oberflächen-Antigen und Hepatitis-C-Virus-Antikörper sollten negativ sein). Leberbiopsie zeigt Schäden ähnlich wie bei alkoholischer Hepatitis, meist einschließlich großer Fetttröpfchen (grobtropfige Fettinfiltration). Zu den Indikationen einer Biopsie gehören unerklärliche Zeichen einer portalen Hypertension (z. B. Splenomegalie, Zytopenie) und ein unerklärlicher Anstieg des Aminotransferase-Spiegel, der > 6 Monate bei Patienten mit Diabetes, Fettleibigkeit oder Dyslipidämie anhält.

Bildgebende Untersuchungen der Leber, einschließlich Ultraschall, Computertomographie und insbesondere MRT, können eine Hepatosteatose aufzeigen. Allerdings können diese Tests nicht die typische Entzündung bei NASH zeigen und es ist nicht möglich, damit NASH von anderen Ursachen der Fettleber zu unterscheiden.

Prognose

Die Prognose ist nur schwer zu stellen. Wahrscheinlich entwickelt die Mehrzahl der Patienten keine Leberinsuffizienz oder Zirrhose. Einige Medikamente (zytotoxische Medikamente) und Stoffwechselkrankheiten sind mit einer schnelleren Ausbildung einer NASH assoziiert. Die Prognose ist meist gut, wenn keine Komplikationen (z. B. Varizenblutungen) auftreten.

Therapie

  • Beseitigung der Ursachen und Kontrolle von Risikofaktoren

Das einzige generell akzeptierte Behandlungsziel ist die Elimination von potenziellen Ursachen und Risikofaktoren. Dies kann das Weglassen von Medikamenten und Giftstoffen, die Gewichtsabnahme und die spezifische Behandlung einer Hyperlipidämieoder die Behandlung einer Hyperglykämie bedeuten. Es gibt vorläufige Hinweise darauf, dass Thiazolidindione und Vitamin E die Normalisierung der biochemischen und histologischen Veränderungen bei NASH unterstützen. Zahlreiche andere Behandlungsversuche (z. B. Ursodeoxycholsäure, Metronidazol, Metformin, Betain, Glucagon, Glutamininfusion) haben sich nicht endgültig bewährt.

Wichtige Punkte

  • NASH verursacht histologische Leberschäden ähnlich wie bei alkoholischer Hepatitis, tritt aber bei Patienten auf, die keine Alkoholiker, die häufig übergewichtig sind oder einen Typ-2-Diabetes mellitus oder Fettstoffwechselstörungen haben.

  • Spezifische Symptome sind in der Regel nicht vorhanden, aber einige Patienten haben im rechten oberen Quadranten Schmerzen, zeigen Müdigkeit und/oder Unwohlsein.

  • Zeichen einer portalen Hypertension und Leberzirrhose können schließlich auftreten und erste Manifestationen sein.

  • Auszuschließen sind Alkoholismus (basierend auf einer bestätigten Anamnese) sowie Hepatitis B und C (mit serologischen Tests). Eine Leberbiopsie ist durchzuführen.

  • Wenn möglich sind die Ursachen sind zu beseitigen und die Risikofaktoren zu kontrollieren.

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