التكدُّم (تشكُّل الكدمات) والنَزف

والأكثر شيوعًا أن تحدثَ سهولةُ التكدُّم أو فرط الكدمات بسبب هشاشة الجلدوالأوعية الدمويَّة،من الشائع أن تحدث إصابة النساء بالفرفرية البسيطة.يُصاب الأشخاص الأكبر سنًا بالفرفرية الشيخوخية عادة.تميل الكدماتُ إلى الظهور على الفخذين والردفَين (الأُليَتين) والطرفين العلويين.ولكن، لا يكون لدى هؤلاء الأشخاص أعراضٌ أخرى للنزف المفرِط، كما تكون نتائجُ الاختبارات الدمويَّة طبيعيَّة.وليست هذه الحالات خطيرةً، ولا تحتاج إلى معالجة.

تشتمل الأسبابُ الأكثر شيوعًا لسهولة النزف بشكل عام على:

• نقص الصُّفيحات الشديد

• استعمال الأدوية التي تثبِّط التخثُّر (مضادَّات التخثُّر)، مثل الوارفرين أو الهيبارين

• مرض الكبد (يؤدِّي إلى نقص إنتاج عوامل التخثُّر)

يمكن أن ينجمَ نقصُ الصُّفيحات عن الإنتاج غير الكافي لها من قِبَل نقي العظام، أو عن فرط تخريبها (بسبب تضخُّم الطحال أو بعض الأدوية أو حالات العدوى).

قد يستعملُ الأشخاصُ الذين لديهم ميلٌ لتشكيل جلطاتٍ دمويَّة الهيبارين أو الوارفارين أو مُضادَّات التخثُّر الفمويَّة المباشرة (بما في ذلك دابيغاتران وأبيغساربان apixaban وإدوكسابان edoxaban وريفاروكسابان rivaroxaban) للحدّ من هذا الميل (انظر الأدوية والجلطات الدموية).ولكن، في بعض الأحيان، تقلل هذه الأدوية من قدرة الجسم على التخثر بشكل كبير ، ويعاني الأشخاص من النزف أو الكدمات.

وبما أنَّ الكبدَ يشغل موقعًا رئيسيًا في إنتاج عوامل تخثُّر الدم، ويساعد على تنظيم تجلُّط الدم، لذلك يكون المصابون بداء الكبد (مثل التهاب الكبد أو التشمُّع) عُرضةً للنزف بسهولة أيضًا.

الناعور هو اضطراب وراثي لا ينتج فيه الجسم ما يكفي من أحد عوامل التخثر.ويحدث عند المصابين بالمرض نزف مفرط في النُّسُج العميقة، مثل العضلات والمفاصل والقسم الخلفي من جوف البطن، بعدَ رضوض بسيطة عادةً.ويمكن أن يحدثَ النزفُ في الدِّماغ، وقد يكون مميتًا في هذه الحالة.

تؤدي بعض الاضطرابات إلى تحفيز نظام التخثر في جميع أنحاء الجسم.وبدلًا من حدوث جلطاتٍ دمويَّة متفرِّقة، تُستهلَك الصفيحاتُ وعوامل التخثُّر بسرعة ويحدث النزف.يمكن أن تحدث هذه العملية ، المسماة التخثُّر المنتشر داخل الأوعية disseminated intravascular coagulation بسبب العديد من الحالات ، بما في ذلك العدوى الشديدة ، والإصابة الشديدة ، والمخاض والولادة ، وبعض أنواع السرطان.غالبا ما يكون المصابون بالتخثُّر المنتشر داخل الأوعية في المستشفى.وهم ينزفون بشدَّة من مواضع وخزات الإبر، كما يكون لديهم نزفٌ واضح من القناة الهضميَّة غالبًا.

في المصابين بسهولة التكدُّم أو النزف، هناك بعض الأَعرَاض والصفات التي تدعو إلى القلق أو الاهتمام.وتشتمل على

• أعراض فقدان خطير للدم، مثل التعرُّق والتعب والغشي أو الدوخة أو الغثيان أو العطش الشديد

• الحمل أو الولادة الحديثة

• علامات العدوى، مثل الحمَّى أو النَّوافِض chills أو الإسهال أو الشعور بالتوعُّك في كافة أنحاء الجسم

• الصُّداع أو التخليط الذهني، أو الأَعرَاض المفاجئة الأخرى المرتبطة بالدماغ أو الجهاز العصبي

يجب أن يزورَ المرضى، الذين لديهم علاماتٌ مُنذِرة، الطبيبَ بأسرع ما يمكن، وكذلك الأفراد الذين لا يزالون ينزِفون أو أولئك الذين فقدوا مقدارًا غيرَ قليل من الدم.أمَّا الأشخاصُ الذين ليس لديهم علاماتٌ مُنذِرة، ولاحظوا أنَّهم ينزفون أو يتعرَّضون للكدمات بسهولة، فيجب أن يتواصلوا مع الطبيب؛فالطبيبُ يستطيع تقييمَ الحالة بسرعة بناءً على الأَعرَاض والعوامل الأخرى.ومن الناحية المنطقيَّة، لابدَّ من فحص الأشخاص الذين يشعرون بالتوعُّك أو لديهم عواملُ خطر بالنسبة للنزف، مثل مرض الكبد أو استعمال بعض الأدوية، أو الذين لديهم تاريخ عائليّ لاضطرابٍ نزفي، في غضون يوم أو يومين.أمَّا الأشخاصُ الذين يشعرون أنَّهم على ما يُرام، ولكن لديهم رُعاف يتوقَّف تلقائيًا، أو الذين لديهم كدمات أو بقع على الجلد، فيمكن أن يراجعوا الطبيبَ عندَ الضرورة،فالتأخير لمدة أسبوع أو نحو ذلك ليس فيه مشكلة على الأرجح.

سوف يقوم الأطباءُ في البداية بتوجيه بضعة أسئلة للاستفسار عن أعراض الشخص وتاريخه الطبي.ثمّ يقومون بإجراء الفحص السريري.وما يَجِدونه خلال الحصول على تاريخ مرضي وإجراء الفحص السريريّ يدلُّ على سبب النزف أو ظهور الكدمات، لكن هناك حاجةٌ إلى إجراء اختبارات عادةً.

يستفسر الأطبَّاءُ عن أنواع النزف، بما في ذلك الرعاف المتكرِّر ونزف اللثة خلال تفريش الأسنان ونفث الدَّم (خروج دم مع السُّعال) ووجود دم في البراز أو البول والبراز الداكن القطرانيّ (التغوُّط الأسود).كما يسألون عن الأَعرَاض الأخرى، بما في ذلك الألم البطني والإسهال (ممَّا يشير إلى اضطراب هضميّ) والألم المفصليّ (ممَّا يشير إلى اضطراب في النسيج الضامّ) وغياب الدورات الطمثيَّة والغثيان الصباحيّ (ممَّا يشير إلى الحمل).ويسألون عمَّا إذا كان الشخصُ يستعمل بعضَ الأدوية (مثل الأسبرين، أو الإندوميتاسين، أو الهيبارين، أو الوارفارين) المعروفة بزيادتها لخطر النزف.فسهولةُ النزف في الشخص الذي يتناول الوارفرين، لاسيَّما إذا كان جرعتُه قد زيدت حديثًا، تنجم على الأرجح عن الدواء.كما يستفسر الأطبَّاءُ عمَّا إذا كان لدى الشخص حالةٌ من الأرجح أن تسبِّبَ مشكلة في تجلُّط الدم، مثل:

• العدوى الشديدة أو السرطان أو داء الكبد (مثل التشمُّع أو التهاب الكبد)، أو عدوى فيروس العوز المناعي البشري أو الحمل أو الذئبة الحماميَّة الجهازيَّة أو الداء الكلويّ المزمن

• النزف السابق غير المعتاد أو المفرط، أو الحاجة إلى نقل الدم

• التاريخ العائليّ للنزف المفرط

يُسأَل المرضى عن مُعاقرة الخمرة وتعاطي المخدرات عن طريق الوريد،فمُعاقرة الخمرة بشكلٍ مفرطٍ هِيَ عاملُ خطر لمرض الكبد؛ ويعدُّ تعاطي المخدرات عن طريق الوريد عاملَ خطر في عدوى فيروس الإيدز.

من الأرجح أن يكونَ لدى الأشخاص، من ذوي التاريخ العائلي لفرط النزف، اضطرابٌ نزفي وراثيّ مثل توسُّع الشعيرات النزفي الوراثيّ أو الناعور أو داء فون ويليبراند.ولكن، ليس جميعُ المصابين بهذه الاضطرابات يعرفون حولَ وجود تاريخ عائلي لهذا المرض.

خلال الفحص السريري، يتحرَّى الأطبَّاءُ العلاماتِ الحيويَّةَ (درجة الحرارة وضغط الدَّم وسرعة القلب).يمكن لهذه العلاماتُ أن تعطي مؤشِّرًا أوَّليًا عن الاضطرابات الخطيرة، لاسيَّما نقص حجم الدَّم أو العدوى.يُشير تسرّع القلب مع انخفاض ضغط الدم إلى انخفاض حجم الدم بسبب النزف.وتشير الحمَّى إلى العدوى.

يقوم الأطبّاء بفحص الجلد والأغشية المخاطية (الأنف والفم والمهبل) لرصد علامات النزف.ويُجرى المسُّ الشرجي digital rectal examination للبحث عن النزف من القناة الهضميَّة.كما يتحرَّى الأطباءُ العلامات التي قد تشير إلى النزف في النُّسُج العميق، مثل الإيلام (المضض) خلال الحركة والتورُّم الموضعي.قد يعاني المصابُ بنزف داخل الرأس من تخليطٍ ذهنيّ أو تيبُّس في الرقبة أو اضطرابات عصبيَّة (مثل الصداع أو مشاكل الرؤية أو الضعف).يمكن أن تعطي مواضعُ النزف مؤشِّرًا على السبب.فالنزفُ من المواضع السطحيَّة، بما في ذلك الجلدُ والأغشيةُ المخاطية، يشير إلى مشكلة في الصفيحات أو الأوعية الدمويَّة.ومن جهةٍ أخرى، يشير النزفُ في النُّسُج العميقة إلى مشكلة في عوامل التجلُّط.

وقد تساعد الموجوداتُ الأخرى الأطبَّاءَ على تضييق دائرة الأسباب؛فتراكمُ السوائل في البطن (الاستسقاء أو الحَبَن ascites) وتضخُّم الطحال splenomegaly واصفرار لون الجلد أو العينين (اليرقان jaundice) تشير إلى نزفٍ ناجم عن مرض الكبد.تعدُّ المرأةُ الحامل، أو التي ولدت حديثًا، أو الأشخاص الذين تعرَّضوا لصدمة أو لديهم حمَّى ونوافض (قشعريرة) chills وعلامات أخرى لعدوى خطيرة، في خطر من الإصابة بالتخثُّر المنتشر داخل الأوعية.في الأطفال، تشير الحمَّى والانزعاج الهضميّ، لاسيَّما الإسهال المدمَّى، إلى متلازمة الانحلال الدموي واليوريميَّة.أمَّا الطفحُ على السَّاقين والألم المفصليّ والانزعاج الهضميّ فيشير إلى التهاب الأوعية المرتبط بالغلوبولين المناعي A.

يحتاج معظمُ الأشخاص المصابين بنزف مفرط إلى اختباراتٍ دمويَّة؛حيث تشتمل الاختباراتُ الأوَّلية على:

• تعداد الدَّم الكامل (بما في ذلك تعدادُ الصُّفَيحات) الذي يقيِّم جميعَ المكوِّنات الخلويَّة في عيِّنة من الدم

• لطاخة من الدَّم المحيطي (فحص عيِّنة من الدَّم تحت المجهر لمعرفة ما إذا كانت خلايا الدَّم متضرِّرة أو شاذَّة أو غير ناضجة)

• زمن طليعة الثرومبين Prothrombin time PT وزمن الثرومبوبلاستين الجزئي partial thromboplastin time PTT، اللذان يقيسان نشاطَ عوامل تجلُّط الدم

تعدُّ هذه الاختباراتُ من اختبارات التحرِّي،وهي تُجرى لتحديد ما إذا كانت جملة التجلُّط أو التخثُّر طبيعية؛فإذا أظهر أحدُ هذه الاختبارات خللًا ما، فلابدَّ من اختباراتٍ إضافية لكشف السبب عادةً.

قد يحتاج الأمرُ إلى اختبارات دمويَّة أخرى لإثبات أنَّ النزفَ ناجمٌ عن عدوى فيروس الإيدز أو التهاب الكبد.كما قد تكون هناك حاجةٌ إلى خزعة نقِي العِظام إذا اشتبه الأطباء في وجود اضطرابٍ في نِقي العَظم.

غالباً ما تُجرى الفحوصُ التصويريَّة لكشف النزف الداخليّ في المصابين باضطراباتٍ نزفيَّة؛فعلى سبيل المثال، يجب أن يُجرى التصويرُ المقطعيّ المحوسَبcomputed tomography للرأس عندَ المصابين بصداع شديد أو رضوض على الرأس أو اضطراب في الوعي.كما يُجرى التصويرُ المقطعيّ المحوسَب للبطن في المصابين بألم بطنيّ.