Un sanguinamento patologico può derivare da malattie della coagulazione, delle piastrine o dei vasi sanguigni. Le malattie dell'emostasi possono essere acquisite o ereditarie.
Le principali cause dei disturbi acquisiti della coagulazione sono
Malattia epatica
Epatopatie gravi (p. es., cirrosi, epatite fulminante, steatosi epatica acuta della gravidanza) possono disturbare l'emostasi compromettendo la sintesi dei fattori della coagulazione. Poiché tutti i fattori della coagulazione sono fatti nel fegato (da epatociti e cellule epatiche endoteliali sinusoidali), sia il tempo di protrombina sia il tempo di tromboplastina parziale sono prolungati in gravi disturbi epatici. (I risultati del tempo di protrombina sono normalmente riportati come rapporto internazionale normalizzato [INR].) Occasionalmente, un'epatopatia scompensata induce anche eccessiva fibrinolisi e sanguinamento a causa di una ridotta sintesi epatica di alfa2-antiplasmina.
Il disturbo ereditario dell'emostasi più frequente è
Le coagulopatie ereditarie più frequenti sono
Le emofilie
Test per le malattie della coagulazione
Per i pazienti in cui si sospetta un disturbo della coagulazione si richiede la valutazione degli esami di laboratorio iniziando con
Tempo di protrombina e tempo di tromboplastina parziale
Emocromo con formula comprensivo di conta piastrinica
Striscio di sangue periferico
I risultati di questi esami restringono le possibilità diagnostiche e guidano le indagini successive.
Risultati normali
Valori normali nelle analisi iniziali permettono di escludere molte malattie dell'emostasi. Le principali eccezioni sono
Nella malattia di von Willebrand, abbastanza comune, il deficit associato di fattore VIII è spesso insufficiente per provocare un prolungamento del tempo di tromboplastina parziale. I pazienti con risultati normali agli esami iniziali e sintomi o segni di sanguinamento e un'anamnesi familiare positiva, devono essere testati per la malattia di von Willebrand misurando i livelli plasmatici dell'antigene del fattore di von Willebrand, l'attività del cofattore ristocetinico (un test indiretto della funzione del fattore di von Willebrand), profilo dei multimeri del fattore di von Willebrand, e i livelli di fattore VIII.
La telangectasia emorragica ereditaria (chiamata anche sindrome di Osler-Weber-Rendu) è una malattia ereditaria della malformazione vascolare. I pazienti con questo disturbo hanno piccole lesioni di colore rosso violetto sul viso, sulle labbra, sulla mucosa orale e nasale e sulla punta delle dita delle mani e dei piedi. Possono manifestare sanguinamenti ricorrenti dalla mucosa nasale e dal tratto gastrointestinale e possono avere altre conseguenze potenzialmente gravi relative a malformazioni artero-venose.
Trombocitopenia
Se è presente trombocitopenia, lo striscio di sangue periferico spesso suggerisce la causa.
Se lo striscio è normale, i pazienti devono essere testati per l'infezione da HIV e per l'epatite C. Se questi test sono negativi e se è stata esclusa una gravidanza, e se il paziente non ha assunto farmaci che determinano distruzione piastrinica, è probabile che la trombocitopenia sia dovuta a una trombocitopenia immunitaria.
Se lo striscio mostra anche segni di emolisi (frammentazione di globuli rossi), bisogna sospettare una porpora trombotica trombocitopenica o una sindrome emolitico-uremica. La "classica" sindrome uremico-emolitica si verifica in pazienti con colite emorragica indotta da tossina tipo Shiga durante le infezioni con sierotipi di Escherichia coli. Una forma "atipica" di sindrome uremico-emolitica si verifica di rado in individui con anomalie congenite della via alternativa del complemento. Il test di Coombs è negativo nella porpora trombotica trombocitopenica e nella sindrome emolitico-uremica.
Se lo striscio del sangue periferico e l'emocromo mostrano altre citopenie o globuli bianchi immaturi, bisogna sospettare una malattia ematologica che colpisce più tipi di cellule. Un'aspirazione e una biopsia del midollo osseo sono quindi necessarie per la diagnosi.
Tempo di tromboplastina parziale prolungato con piastrine e tempo di protrombina normali
Un tempo di tromboplastina parziale prolungato con piastrine e tempo di protrombina normali suggeriscono un'emofilia A o B e sono indicati il dosaggio specifico dei fattori VIII e IX. Gli inibitori che specificamente prolungano il tempo di tromboplastina parziale comprendono gli autoanticorpi contro il fattore VIII e gli anticorpi contro i complessi proteina/fosfolipide (anticoagulante lupico). I medici sospettano di uno di questi inibitori quando un tempo di tromboplastina parziale prolungato non si corregge dopo miscelazione 1:1 con il plasma normale. Nei pazienti con normali livelli di fattore VIII e di fattore IX, deve essere preso in considerazione anche il deficit di fattore XI (emofilia C, o malattia di Rosenthal). Il deficit del fattore XI è particolarmente frequente nei pazienti con origine ebrea Ashkenazi.
Tempo di protrombina prolungato con piastrine normali e tempo di tromboplastina parziale
Un tempo di protrombina prolungato con una conta piastrinica e un tempo di tromboplastina parziale normali suggeriscono un deficit del fattore VII. Il deficit congenito in fattore VII è raro; tuttavia, la breve emivita plasmatica del fattore VII fa sì che il fattore VII si abbassi più rapidamente rispetto agli altri fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti nei pazienti che iniziano una terapia anticoagulante con warfarin, nei pazienti con deficit di vitamina K precoce o nei pazienti con epatopatia incipiente.
Tempo di protrombina e tempo di tromboplastina parziale prolungati con trombocitopenia
Un tempo di protrombina e tempo di tromboblastina parziale prolungati con trombocitopenia suggeriscono una coagulazione intravascolare disseminata, specialmente in pazienti con complicanze ostetriche, sepsi, cancro o shock.
La conferma è data dal riscontro di livelli elevati di D-dimero (o di prodotti di degradazione della fibrina) e dall'evidenza in test seriali di una riduzione dei livelli plasmatici di fibrinogeno.
Un tempo di protrombina prolungato, un tempo di tromboplastina parziale prolungato e una trombocitopenia possono anche derivare da un'epatopatia poiché gli epatociti sintetizzano la maggior parte dei fattori della coagulazione (eccetto il fattore VIII) così come la trombopoietina, il fattore di crescita piastrinico primario. Nei pazienti con malattia epatica e ipertensione portale, la trombocitopenia deriva anche dal sequestro splenico. Molti pazienti con epatopatia e trombocitopenia hanno anche una leucopenia e un'anemia. Sono raccomandati test per l'epatite C.
Tempo di protrombina o tempo di tromboplastina parziale prolungato con conta piastrinica normale
Un tempo di protrombina o un tempo di tromboplastina parziale prolungati con una normale conta piastrinica possono verificarsi in caso di malattia epatica o di carenza di vitamina K, o durante una terapia anticoagulante con warfarin, eparina non frazionata, anticoagulanti orali diretti (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) o inibitori diretti della trombina (argatroban, bivalirudin, vedi tabella Risultati dei test di screening e trattamento delle coagulopatie ereditarie).
L'epatopatia si sospetta in base all'anamnesi o ai risultati dell'esame obiettivo (p. es., ittero, epatomegalia, splenomegalia, telangectasia) e viene confermata dal reperto di aumenti delle aminotransferasi e della bilirubina sieriche.
