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Infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV)

Di

Edward R. Cachay

, MD, MAS, University of California, San Diego School of Medicine

Revisionato/Rivisto feb 2023
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L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata, con aumento del rischio di alcune infezioni e di alcuni tumori. L'infezione primaria può produrre una sindrome febbrile aspecifica. Il rischio di successive manifestazioni, correlate allo stato di immunodeficienza, è proporzionale al livello di deplezione del linfocita CD4+ circolante. L'HIV può causare un danno diretto al cervello, alle gonadi, ai reni e al cuore, causando un deterioramento cognitivo, ipogonadismo, insufficienza renale e cardiomiopatia. Le manifestazioni cliniche vanno dallo stato di portatore asintomatico fino alla sindrome da immunodeficienza acquisita, una condizione definita dall'insorgenza di malattie che definiscono l'AIDS (gravi infezioni opportunistiche o tumori) o da una conta di CD4 circolanti < 200/mcL. L'infezione da HIV è diagnosticabile mediante ricerca degli Ab specifici, acidi nucleici (HIV RNA), o degli antigeni virali (p24). Lo screening deve essere proposto di routine sia agli adulti che agli adolescenti. Il trattamento mira a sopprimere la replicazione di HIV, utilizzando combinazioni di ≥ 2 farmaci che inibiscono gli enzimi dell'HIV; la terapia è in grado di ripristinare la funzione immunitaria nella maggior parte dei pazienti se la soppressione della replicazione è sostenuta.

Il virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è un retrovirus I retrovirus sono virus a RNA dotati di mantello e così definiti per il loro meccanismo di replicazione mediante retrotrascrizione (o trascrizione inversa) che genera copie di DNA che si integrano nel genoma della cellula ospite.

Ci sono 2 tipi di HIV, HIV-1 e HIV-2. Il virus HIV-1 causa la maggior parte delle infezioni da HIV in tutto il mondo, mentre il virus HIV-2 è la causa di una frazione considerevole d'infezioni in alcune regioni dell'Africa occidentale. In alcune aree dell'Africa occidentale, entrambi i virus sono prevalenti e possono coinfettare i pazienti. Il virus HIV-2 sembra essere meno virulento di HIV-1.

Il virus HIV-1 ha avuto origine in Africa centrale nella prima metà del XX secolo, quando un virus dello scimpanzé, strettamente correlato a HIV-1 ha infettato per la prima volta la specie umana. La diffusione epidemica su scala mondiale è iniziata alla fine degli anni '70, mentre la patologia nota come AIDS è stata descritta per la prima volta nel 1981.

Epidemiologia dell'infezione da HIV

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (vedi UNAIDS: Global HIV & AIDS statistics — Fact sheet) stima che nel 2021, circa 38 milioni di persone nel mondo, tra cui 1,7 milioni di bambini (< 15 anni), vivevano con l'HIV; il 54% erano donne e ragazze. Circa 25,6 milioni (circa il 67%) delle persone che vivono con l'HIV vivono in Africa sub-sahariana. In molti paesi dell'Africa sub-sahariana, l'incidenza dell'infezione da HIV è in netto calo rispetto ai tassi molto elevati degli anni 90'; ciononostante, ci sono ancora importanti lacune nell'adesione alla Fast-Track strategy to end the AIDS epidemic by 2030 dell'Organizzazione Mondiale della Sanità.

Nel 2021, circa 1,5 milioni di persone sono state nuovamente infettate dall'HIV, di cui circa 860 000 (57%) risiedevano nell'Africa sub-sahariana. Nel 2021, tra le persone infettate dall'HIV, circa l'85% conosceva il proprio stato HIV e il 75% accedeva al trattamento. Nel 2021, circa 650 000 persone sono morte in tutto il mondo per malattie associate all'AIDS, rispetto a 1,9 milioni nel 2004 e 1,4 milioni nel 2010.

Tuttavia, grazie agli sforzi internazionali, dal 2021, secondo le stime, 28,7 milioni di persone affette da HIV stanno accedendo alla terapia antiretrovirale (in aumento da 7,8 milioni nel 2010), riducendo drasticamente le morti e la trasmissione in molti paesi (vedi UNAIDS: Global HIV & AIDS statistics — Fact sheet).

Negli Stati Uniti, alla fine del 2019, si stima che 1 189 700 persone ≥ 13 anni vivevano con l'HIV, tra cui circa 158 500 (13%) la cui infezione non era stata diagnosticata. Nel 2020, oltre 30 600 persone hanno ricevuto una diagnosi di HIV negli Stati Uniti, e 20 758 casi erano dovuti a contatto sessuale da maschio a maschio; i dati per il 2020 devono essere interpretati con cautela a causa dell'impatto della pandemia del COVID-19 sull'accesso ai test per l'HIV, ai servizi di assistenza e alle attività di sorveglianza dei casi. (Vedi Centers for Disease Control and Prevention: HIV Statistics Center.)

Il virus HIV si è diffuso secondo alcuni profili epidemiologici distinti:

  • Rapporti eterosessuali (che interessa uomo e donna circa allo stesso modo)

  • Uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini

  • Contatto con sangue infetto (p. es., attraverso la condivisione di aghi; tramite le trasfusioni prima dello screening effettivo dei donatori)

La maggior parte delle infezioni da HIV viene trasmessa da un contatto eterosessuale, ma i fattori di rischio variano a seconda della regione. Per esempio, la trasmissione tra uomini che hanno rapporti sessuali con uomini è di solito il modo più frequente in cui l'infezione si verifica nei paesi ad alto reddito, ma le persone che si iniettano droghe sono colpite in modo sproporzionato in Asia meridionale.

Laddove predomina la trasmissione eterosessuale, l'infezione da HIV segue le vie del commercio, dei trasporti e delle migrazioni, per ragioni economiche, verso centri urbani, interessando, in via secondaria, le aree rurali. In Africa, in particolare nei paesi del sud, l'epidemia da HIV ha ucciso decine di milioni di giovani adulti, generando milioni di orfani. I fattori associati all'aumento della velocità di diffusione comprendono

  • Povertà e violenza sessuale

  • Scarsa istruzione

  • Sistemi sanitari che non forniscono accesso ai test per l'HIV e ai farmaci antiretrovirali

  • Stigmatizzazione, criminalizzazione e discriminazione nei confronti delle persone con HIV

Molte infezioni opportunistiche che insorgono a complicanza dell'infezione da HIV sono causate dalla riattivazione d'infezioni latenti. Perciò, fattori epidemiologici che determinano la probabilità di essere portatori d'infezioni latenti, influenzano anche il rischio di contrarre infezioni opportunistiche specifiche da parte delle persone infettate da HIV. In molti paesi con alti tassi di infezione da HIV, la prevalenza delle forme latenti della tubercolosi Tubercolosi La tubercolosi è un'infezione micobatterica cronica e progressiva, spesso con un periodo di latenza asintomatica dopo l'infezione iniziale. La tubercolosi colpisce più comunemente i polmoni... maggiori informazioni Tubercolosi e della toxoplasmosi Istoplasmosi L'istoplasmosi è una malattia polmonare ed ematogena causata da Histoplasma capsulatum; è una malattia spesso cronica che normalmente fa seguito a un'infezione primaria asintomatica.... maggiori informazioni Istoplasmosi nella popolazione generale è più alta che in altri paesi. In questi paesi aumenti drammatici della riattivazione della tubercolosi e dell'encefalite da toxoplasma hanno seguito l'epidemia dell'immunodepressione indotta da HIV. Parimenti, negli Stati Uniti l'incidenza di coccidioidomicosi Coccidioidomicosi La coccidioidomicosi è causata dai funghi Coccidioides immitis e C. posadasii; solitamente si manifesta come infezione asintomatica acuta benigna o infezione respiratoria autolimitante... maggiori informazioni Coccidioidomicosi , frequente nel sud-ovest, e di istoplasmosi Istoplasmosi L'istoplasmosi è una malattia polmonare ed ematogena causata da Histoplasma capsulatum; è una malattia spesso cronica che normalmente fa seguito a un'infezione primaria asintomatica.... maggiori informazioni Istoplasmosi , frequente nel Midwest, è aumentata a causa dell'infezione da HIV.

L'infezione da herpes virus umano di tipo 8, che causa il sarcoma di Kaposi Sarcoma di Kaposi Il sarcoma di Kaposi è un tumore vascolare multicentrico causato dall'herpes virus tipo 8. È classificato in 5 tipi: classico (sporadico), associato all'AIDS (epidemica), non epidemico, endemico... maggiori informazioni Sarcoma di Kaposi , è diffusa fra uomini che hanno rapporti sessuali con uomini, mentre è meno frequente in altri pazienti HIV positivi negli Stati Uniti e in Europa. Perciò, negli Stati Uniti, > 90% dei pazienti con AIDS che hanno sviluppato il sarcoma di Kaposi sono uomini che hanno rapporti sessuali con uomini.

Trasmissione dell'infezione da HIV

La trasmissione dell'HIV richiede il contatto con fluidi corporei, in particolare sangue, sperma, secrezioni vaginali, latte materno ed essudati da ferite o lesioni cutanee o mucose, contenenti virioni liberi di HIV o cellule infettate. La trasmissione è più probabile se la carica virale (viremia) è più elevata, che è tipica durante l'infezione primaria, anche nel caso essa sia asintomatica. La trasmissione da saliva o dalle goccioline prodotte con tosse o starnuti è estremamente improbabile, anche se concepibile.

L'HIV non è trasmesso da contatti che non comportano lo scambio di liquidi corporei.

La trasmissione avviene generalmente

  • Sessuale: trasmissione diretta attraverso i rapporti sessuali

  • Aghi o strumenti correlati: condivisione di aghi contaminati dal sangue o esposizione a strumenti contaminati

  • Da trasfusione o trapianto

  • Verticale: trasmissione da madre infetta a figlio durante la gravidanza, il parto o tramite il latte materno

Trasmissione sessuale dell'HIV

Le pratiche sessuali come la fellatio (sesso orale praticato a un maschio) e il cunnilingus (sesso orale praticato a una femmina) sembrano essere relativamente a basso rischio ma non assolutamente sicure (vedi tabella ). Il rischio non aumenta significativamente se lo sperma o le secrezioni vaginali vengono deglutiti. Tuttavia, la presenza di abrasioni o ulcere nel cavo orale può aumentare il rischio d'infezione.

Le pratiche sessuali associate con il rischio più elevato sono quelle che provocano traumi alle mucose, quali tipicamente i rapporti copulativi. I rapporti anali ricettivi sono associati al massimo rischio d'infezione. L'infiammazione delle mucose facilita la trasmissione dell'HIV; le infezioni a trasmissione sessuale, quali gonorrea Gonorrea La gonorrea è causata dal batterio Neisseria gonorrhoeae. La gonorrea è causata dal batterio Neisseria gonorrhoeae, che caratteristicamente infetta l'epitelio di vescica, cervice, retto... maggiori informazioni Gonorrea , infezione da clamidia Infezioni delle mucose da clamidia e micoplasma L'uretrite, la cervicite, la proctite e la faringite a trasmissione sessuale non ascrivibili a gonorrea, sono causate prevalentemente da clamidie e raramente da micoplasma. La clamidia può anche... maggiori informazioni Infezioni delle mucose da clamidia e micoplasma , da trichomonas Trichomoniasi La tricomoniasi è l'infezione della vagina o del tratto genitale maschile causata da Trichomonas vaginalis. Può essere asintomatica o provocare uretrite, vaginite e, occasionalmente,... maggiori informazioni , e in particolare quelle che producono ulcerazioni (p. es., cancroide Cancroide Il cancroide è l'infezione della pelle o delle mucose genitali causate da Haemophilus ducreyi; si caratterizza per la presenza di papule e ulcere dolorose, e per l'ingrossamento dei linfonodi... maggiori informazioni Cancroide , herpes Herpes genitale L'herpes genitale è un'infezione a trasmissione sessuale causata da herpes virus umano 1 o 2. Causa lesioni genitali ulcerose. La diagnosi è clinica con la conferma di laboratorio attraverso... maggiori informazioni Herpes genitale , sifilide Sifilide La sifilide è causata dalla spirocheta Treponema pallidum ed è caratterizzata da 3 fasi e sintomatiche sequenziali ma distinte, separate da periodi di infezione asintomatica latente.... maggiori informazioni Sifilide ) aumentano il rischio molte volte. Altre pratiche che causano traumi alla mucosa comprendono il fisting (inserimento della maggior parte o di tutta la mano nel retto o nella vagina) e l'uso di giocattoli sessuali. Se utilizzate durante i rapporti con un partner infetto dall'HIV e/o con più partner sessuali concomitanti, queste pratiche aumentano il rischio di trasmissione dell'HIV.

Il rischio di trasmissione è aumentato nella fase precoce e avanzata dell'infezione da HIV in cui le concentrazioni dell'HIV nel plasma e nei fluidi genitali sono le più alte. Esistono delle prove secondo le quali le persone con infezione da HIV trattate con terapia antiretrovirale che hanno una carica virale non rilevabile (soppressione virale) non trasmettono il virus per via sessuale ai loro partner (1, 2 Riferimenti relativi alla trasmissione L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni Riferimenti relativi alla trasmissione ).

La circoncisione sembra ridurre nei maschi il rischio di acquisizione dell'infezione da HIV di circa il 50%, eliminando la mucosa del pene (inferiore del prepuzio), che è più suscettibile all'infezione da HIV rispetto all'epitelio cheratinizzato, e squamoso stratificato che ricopre il resto del pene.

Tabella

Rischio di trasmissione dell'HIV per diverse attività sessuali

Rischio

Attività

Nessuno (a meno che non siano presenti ulcerazioni)

Bacio secco

Sfregamento tra corpi e massaggio

Uso privato di stimolatori sessuali inseribili (p. es., sex toy)

Stimolazione genitale da partner, ma senza contatto con sperma o liquidi vaginali

Fare il bagno o la doccia insieme

Contatto di cute intatta con feci o urine

Rischio teorico (rischio molto basso in assenza di ulcerazioni)

Bacio umido

Fellatio (sesso orale praticato a un maschio) senza eiaculazione o se viene usato un preservativo

Cunnilinguo (sesso orale praticato a una femmina) in presenza di un profilattico di barriera

Contatto oro-anale

Penetrazione con dita di vagina o ano, con o senza guanto

Uso condiviso di stimolatori sessuali inseribili disinfettati

Basso

Fellatio senza preservativo e con eiaculazione

Cunnilinguo in assenza di un profilattico di barriera

Rapporto sessuale vaginale o anale, se il preservativo è usato correttamente

Uso condiviso di stimolatori sessuali inseribili non disinfettati

Alto

Rapporti vaginali o anali con o senza eiaculazione, senza preservativo o con un suo uso improprio

Trasmissione correlata ad aghi e strumenti

Il rischio di trasmissione dell'HIV in seguito a rottura della barriera cutanea con uno strumento sanitario contaminato da sangue infetto è circa 1/300 in assenza di profilassi antiretrovirale post-esposizione. È stato calcolato che la profilassi immediata riduca il rischio a < 1/1500. Il rischio sembra essere elevato se la ferita è profonda o se del sangue è inoculato (p. es., ago cavo contaminato). Il rischio è aumentato anche con aghi cavi e con punture delle arterie o delle vene rispetto ad aghi pieni o altri oggetti penetranti ricoperti di sangue a causa di grandi volumi di sangue che possono essere trasferiti. Così, la condivisione di aghi che sono entrati nelle vene di altri è un'attività ad altissimo rischio.

Il rischio di trasmissione del virus HIV a persone non infette da parte di personale sanitario infetto che osservi appropriate precauzioni è difficile da definirsi, ma può essere considerato minimo. Negli anni '80, un dentista ha trasmesso il virus HIV a 6 dei suoi pazienti con modalità non chiarite. Tuttavia, ampie indagini su pazienti curati da altri medici infetti da HIV, tra cui chirurghi, hanno scoperto pochi altri casi.

Trasmissione verticale (materno-bambino)

Il virus HIV può essere trasmesso dalla madre al feto

  • Durante la gravidanza, per via transplacentare

  • Durante il parto

  • Attraverso il latte materno

Il tasso di trasmissione può essere ridotto significativamente trattando le madri con infezione da HIV con farmaci antiretrovirali durante la gravidanza, il travaglio e l'allattamento.

Anche il parto cesareo e il trattamento del bambino per diverse settimane dopo la nascita riducono il rischio.

L'HIV viene escreto nel latte materno. Il rischio complessivo di trasmissione dall'allattamento al seno è di circa il 14%, che è il riflesso delle diverse durate dell'allattamento al seno e delle concentrazioni plasmatiche dell'RNA virale (p. es., il rischio è elevato nel caso delle donne che si infettano durante la gravidanza o durante il periodo dell'allattamento al seno) (4 Riferimenti relativi alla trasmissione L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni Riferimenti relativi alla trasmissione ).

Nei paesi ad alto reddito, si consiglia alle donne con infezione da HIV di non allattare al seno (vedi Centers for Disease Control and Prevention: Breastfeeding and Special Circumstances). Tuttavia, in ambienti con risorse limitate, l'allattamento al seno è associato a ridotta morbilità e mortalità infantile da malnutrizione e malattie infettive. Per le donne che vivono con l'infezione da HIV in ambienti con poche risorse, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda il trattamento antiretrovirale e il supporto all'aderenza combinato con l'allattamento al seno per almeno 12 mesi (vedi WHO: Guidelines on HIV and Infant Feeding).

Trasmissione da trasfusione e trapianto

Lo screening dei donatori di sangue con test sia degli anticorpi anti-HIV che dell'HIV RNA ha ridotto al minimo il rischio di trasmissione tramite trasfusione. Il rischio attuale di trasmissione del virus HIV da una trasfusione di sangue è probabilmente < 1/2 000 000 per unità trasfusa negli Stati Uniti. Tuttavia, in molti paesi con forte incidenza dell'infezione da HIV, dove il sangue e i suoi prodotti non sono sottoposti a screening per l'HIV, il rischio di infezione da HIV trasmessa tramite trasfusione rimane alto.

Raramente la trasmissione di HIV può verificarsi tramite il trapianto d'organo da donatore sieropositivo. L'infezione si è sviluppata nei riceventi di rene, fegato, cuore, pancreas, ossa e pelle, tutti elementi che contengono sangue, ma lo screening per l'HIV riduce notevolmente il rischio di trasmissione. La trasmissione dell'HIV è ancora più improbabile nel trapianto di cornea, nell'osso trattato con etanolo e liofilizzato, nell'osso fresco congelato, senza midollo, nel tendine o fascia liofilizzato, o da dura madre liofilizzata e irradiata.

La trasmissione dell'HIV è possibile tramite l'inseminazione artificiale con sperma di donatori sieropositivi. Alcuni casi d'infezione si sono verificati nei primi anni '80, prima che fossero introdotte le misure preventive.

Negli Stati Uniti, il lavaggio dello sperma è considerato un metodo efficace per ridurre il rischio di fecondazione di partner donatore di sperma noto come HIV-positivo.

Riferimenti relativi alla trasmissione

  • 1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of a multicentre, prospective, observational study. Lancet 393(10189):2428-2438, 2019. doi:10.1016/S0140-6736(19)30418-0

  • 2. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy [published correction appears in JAMA. 2016 Aug 9;316(6):667] [published correction appears in JAMA. 2016 Nov 15;316(19):2048]. JAMA 316(2):171-181, 2016. doi:10.1001/jama.2016.5148

  • 3. Newell ML, Coovadia H, Cortina-Borja M, et al: Mortality of infected and uninfected infants born to HIV-infected mothers in Africa: a pooled analysis. Lancet 364(9441):1236-1243, 2004. doi:10.1016/S0140-6736(04)17140-7

  • 4. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS: Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 340(8819):585-588, 1992. doi:10.1016/0140-6736(92)92115-v

Fisiopatologia dell'infezione da HIV

Il virus HIV infetta i linfociti T legandosi alla molecola di superficie CD4+ e ad alcuni recettori di chemochine (vedi figura ). Dopo l'ingresso del virus nella cellula, il genoma virale a RNA e diversi enzimi dell'HIV vengono liberati nel citoplasma della cellula ospite.

La replicazione virale richiede che la trascrittasi inversa, una DNA polimerasi RNA-dipendente, copi il genoma a RNA del virus HIV, producendone una versione in DNA; questo processo è soggetto a errori e causa frequentemente mutazioni e quindi nuovi genotipi di HIV. Queste mutazioni facilitano la generazione di varianti di HIV che possono essere resistenti al controllo da parte del sistema immunitario dell'ospite e dei farmaci antiretrovirali.

Il DNA virale penetra nel nucleo della cellula ospite e viene integrato nel DNA dell'ospite, divenendo DNA provirale, grazie all'integrasi, un altro enzima HIV. Ogni replicazione di una cellula infettata comporta anche la duplicazione del DNA provirale integrato divenuto parte del DNA dell'ospite. Successivamente, il DNA provirale viene trascritto in RNA e tradotto nelle proteine del virus HIV, tra cui le glicoproteine dell'envelope gp41 e gp120. Queste proteine dell'HIV vengono assemblate in virioni a livello della superficie interna della membrana plasmatica, prima di gemmare alla superficie cellulare all'interno di un involucro della membrana cellulare umana. Ogni cellula infettata può produrre migliaia di virioni.

Dopo il processo di gemmazione, la proteasi virale, processa la poliproteina Gag promuovendo la maturazione del virione infettivo.

Ciclo vitale semplificato dell'HIV

L'HIV si lega alle cellule T dell'ospite, quindi rilascia l'RNA e gli enzimi nella cellula ospite. La trascrittasi inversa virale copia il genoma a RNA in una versione a DNA. Il DNA virale entra nel nucleo della cellula ospite, e l'enzima virale integrasi ne promuove l'integrazione come DNA provirale nel genoma dell'ospite. La cellula ospite infettata sintetizza RNA e proteine dell'HIV. Le proteine virali vengono assemblate in virioni a livello della superficie interna della membrana plasmatica, e gemmano poi dalla superficie cellulare. La proteasi virale scinde le proteine virali, promuovendo così la conversione del virione da immaturo a virus infettivo e maturo.

Ciclo vitale semplificato dell'HIV

I linfociti CD4+ infettati producono > 98% dei virioni presenti nel plasma delle persone infettate. Una minoranza di linfociti CD4+ infettati non muore e costituisce un serbatoio d'infezione latente da cui il virus può essere riattivato (p. es., quando viene sospesa la terapia antivirale).

Nelle infezioni da HIV trattate con terapia antiretrovirale vengono prodotti quotidianamente da 108 a 109 virioni al giorno. L'emivita media dell'HIV nel plasma è di circa 36 h, circa 24 h intracellulari e circa 6 h come virus extracellulare. Ogni giorno circa il 30% del carico totale di HIV in un individuo infetto viene ribaltato. Inoltre, il 5-7% delle cellule CD4 si attiva quotidianamente, e l'intero gruppo di cellule CD4 si attiva ogni 2 giorni (1 Riferimenti relativi alla fisiopatologia L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni Riferimenti relativi alla fisiopatologia ). Quindi, l'AIDS deriva da una replicazione continua e consistente dell'HIV, che porta al virus e all'uccisione immuno-mediata dei linfociti CD4. Inoltre, l'alto volume di replicazione dell'HIV e l'alta frequenza di errori di trascrizione da parte della sua trascrittasi inversa si traducono in numerose mutazioni, che aumentano la probabilità di sviluppare ceppi resistenti al sistema immunitario dell'ospite e ai farmaci.

L'infezione da un altro tipo di retrovirus, il virus T-linfotropico umano, è meno frequente, ma può anche causare gravi malattie.

Sistema immunitario

Le due maggiori conseguenze dell'infezione da HIV sono

  • Danni al sistema immunitario, in particolare deplezione dei linfociti CD4+

  • Immunoattivazione

I linfociti CD4+ sono coinvolti nell'immunità cellulo-mediata e, in misura minore, in quella umorale. La deplezione dei CD4+ può essere causata da:

  • Effetti citotossici diretti della replicazione di HIV

  • Citotossicità immunitaria cellulo-mediata

  • Danni al timo con ridotta e alterata produzione di linfociti

I linfociti CD4+ infetti hanno un'emivita di circa 2 giorni, molto più breve di quella delle stesse cellule CD4+ non infettate. I livelli di deplezione dei linfociti T CD4+ correlano con la carica virale plasmatica. Tipicamente, durante l'infezione iniziale o primaria, i livelli di HIV nel plasma sono i più elevati (> 106 copie/mL), e la conta dei linfociti T CD4+ circolanti diminuisce rapidamente.

La conta normale dei linfociti T CD4+ è pari a non meno di 750 cellule/mcL, mentre le difese immunitarie non sono particolarmente alterate per valori > 350/mcL. Se la conta scende circa sotto i 200/mcL, la perdita dell'immunità cellulo-mediata permette a diversi agenti patogeni opportunisti di riattivarsi da stati latenti e causare malattia clinica.

Il sistema immunitario umorale è altresì compromesso. L'iperplasia dei linfociti B nei linfonodi causa una linfoadenopatia, con aumento della produzione di anticorpi verso antigeni vari già incontrati, che spesso induce uno stato d'ipergammaglobulinemia. I livelli totali di anticorpi (specialmente IgG ed IgA) e i titoli di anticorpi diretti contro antigeni incontrati in precedenza possono essere estremamente elevati. Tuttavia, la risposta dell'Ab a nuovi antigeni (p. es., ai vaccini) diminuisce con il depauperamento di linfociti T CD4+.

L'aumento anomalo dell'immunoattivazione potrebbe essere dovuto in parte dall'assorbimento di componenti batteriche intestinali. L'immunoattivazione contribuisce all'esaurimento dei CD4+ e all'immunosoppressione mediante meccanismi che rimangono poco chiari.

Altri tessuti

Il virus HIV infetta anche cellule monocitiche (p. es., cellule dendritiche della cute, macrofagi dei tessuti e microglia cerebrale) incluse alcune cellule del cervello, del tratto genitale, del cuore e dei reni, causando patologie d'organo.

I ceppi di HIV presenti in distretti quali il sistema nervoso centrale (incluso il liquido cerebrospinale) e gli organi genitali (sperma, liquido cervico-vaginale) possono mutare e diventare geneticamente differenti da quelli riscontrabili nel plasma, il che suggerisce che sono stati selezionati ai, o si sono adattati a questi compartimenti anatomici (2-4 Riferimenti relativi alla fisiopatologia L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni Riferimenti relativi alla fisiopatologia ). Pertanto, i livelli di HIV e la presenza di varianti di resistenza in questi compartimenti possono variare indipendentemente da quelli plasmatici.

Progressione della malattia

Durante le prime settimane di infezione primaria, si innescano risposte immunitarie umorali e cellulari:

  • Umorali: gli anticorpi anti-HIV sono di solito misurabili entro poche settimane dall'infezione primaria; tuttavia, la risposta umorale non può controllare efficacemente l'infezione e la replicazione di HIV anche a causa della selezione di forme mutanti del virus che sfuggono al controllo degli anticorpi anti-HIV sintetizzati.

  • Cellulari: l'immunità cellulo-mediata inizialmente è il mezzo più importante per controllare i livelli di viremia (di solito più di 106 copie/mL). Ma la rapida mutazione di antigeni virali, che sono bersaglio della citotossicità linfociti mediata, sovverte il controllo del virus HIV in tutti tranne in una piccola percentuale di pazienti.

Livelli plasmatici di HIV, espressi come numero di copie di RNA/mL, tendono a stabilizzarsi dopo circa 6 mesi dall'infezione primaria a un livello relativamente stabile ("set point") che varia ampiamente tra i diversi pazienti, ma nella media ricadono tra 30 000 a 100 000 copie di RNA/mL (da 4,2 a 5 log10/mL). Questa variabilità dipende da come i fattori dell'ospite interagiscono e influenzano la diversità genetica virale dell'HIV (5 Riferimenti relativi alla fisiopatologia L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni Riferimenti relativi alla fisiopatologia ). Maggiore è il livello di set point, più rapidamente i linfociti T CD4+ diminuiscono a livelli che compromettono le difese immunitarie (< 200/mcL) per esitare nelle infezioni opportunistiche e nei tumori che definiscono l'AIDS (6, 7 Riferimenti relativi alla fisiopatologia L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni Riferimenti relativi alla fisiopatologia ).

  • Conta dei CD4 periferici

  • Esposizione ad agenti patogeni potenzialmente opportunistici

Il rischio di specifiche infezioni opportunistiche aumenta al di sotto della soglia di circa 200 CD4/mcL per alcune infezioni e di 50/mcL per altre, come nelle seguenti:

Per ogni incremento di 3 volte (0,5 log10) della carica virale plasmatica nei pazienti non trattati, il rischio di progressione ad AIDS conclamato o di decesso, durante i 2-3 anni successivi, in assenza di trattamento, aumenta del 50% circa (6 Riferimenti relativi alla fisiopatologia L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni Riferimenti relativi alla fisiopatologia ).

In assenza di terapia, il rischio di progressione all'AIDS è di circa l'1-2%/anno nei primi 2-3 anni di infezione e di circa il 5-6%/anno, successivamente. Alla fine, l'AIDS si sviluppa pressoché sempre nei pazienti non trattati.

Infezioni da HTLV

L'infezione da HTLV-1 o 2 può causare leucemie a cellule T dell'adulto e linfomi, linfoadenopatia, epatosplenomegalia, lesioni cutanee e immunodepressione. Alcuni pazienti infetti dall'HTLV sviluppano infezioni simili a quelle che si verificano in pazienti infetti dall'HIV. Anche l'HTLV-1 può causare mielopatia/paraparesi spastica tropicale HTLV-1–Associated Myelopathy/Tropical Spastic Paraparesis (HAM/TSP) (Mielopatia/paraparesi spastica tropicale associata all'HTLV1) La mielopatia associata a HTLV-1/paraparesi spastica tropicale (HTLV-1) è una malattia lentamente-progressiva immuno-mediata virale del midollo spinale causata dal virus umano T-linfotropico... maggiori informazioni .

La maggior parte dei casi viene trasmessa

  • Da madre a figlio con l'allattamento al seno

Ma l'HTLV-1 può essere trasmesso

  • Sessualmente

  • Attraverso il sangue

  • Raramente, tramite il trapianto d'organo da donatori sieropositivi del HTLV-1

Riferimenti relativi alla fisiopatologia

  • 1. Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, et al: Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature 12;373(6510):123-6, 1995. doi: 10.1038/373123a0

  • 2. Bednar MM, Sturdevant CB, Tompkins LA, et al: Compartmentalization, viral evolution, and viral latency of HIV in the CNS. Curr HIV/AIDS Rep 12(2):262-271, 2015. doi:10.1007/s11904-015-0265-9

  • 3. Mabvakure BM, Lambson BE, Ramdayal K, et al: Evidence for both intermittent and persistent compartmentalization of HIV-1 in the female genital tract. J Virol 93(10):e00311-19, 2019. doi:10.1128/JVI.00311-19

  • 4. Ghosn J, Viard JP, Katlama C, et al: Evidence of genotypic resistance diversity of archived and circulating viral strains in blood and semen of pre-treated HIV-infected men. AIDS (London, England). 18(3):447-457, 2004. doi: 10.1097/00002030-200402200-00011

  • 5. Bartha I, McLaren PJ, Brumme C, et al: Estimating the respective contributions of human and viral genetic variation to HIV control. PLoS Comput Biol 13(2):e1005339, 2017. Pubblicato il 9/02/2017. doi:10.1371/journal.pcbi.1005339

  • 6. Lavreys L, Baeten JM, Chohan V, et al: Higher set point plasma viral load and more-severe acute HIV type 1 (HIV-1) illness predict mortality among high-risk HIV-1-infected African women. Clin Infect Dis 1;42(9):1333-9, 2006. doi: 10.1086/503258

  • 7. Lyles RH, Muñoz A, Yamashita TE, et al: Natural history of human immunodeficiency virus type 1 viremia after seroconversion and proximal to AIDS in a large cohort of homosexual men. Multicenter AIDS cohort study. J Infect Dis 181(3):872-80, 2000. doi: 10.1086/315339

Sintomatologia dell'infezione da HIV

Infezione iniziale da HIV

Nelle fasi iniziali, l'infezione primaria da HIV può essere asintomatica o causare sintomi aspecifici e transitori (sindrome retrovirale acuta).

La sindrome retrovirale acuta inizia solitamente entro 1-4 settimane dall'infezione e dura generalmente dai 3 ai 14 giorni. Sintomi e segni sono spesso scambiati per mononucleosi infettiva o benigne sindromi virali non specifiche e possono includere febbre, malessere, stanchezza, diversi tipi di dermatiti, mal di gola, artralgie linfoadenopatia generalizzata, e la meningite settica.

Dopo la scomparsa della sintomatologia acuta, anche senza trattamento, la maggior parte dei pazienti non ha sintomi o descrive solo pochi, lievi, intermittenti, sintomi non specifici, per un periodo di tempo molto variabile (dai 2 ai 15 anni).

Questi sintomi durante il periodo relativamente asintomatico possono derivare dall'infezione da HIV o dai patogeni opportunistici a essa associati. I seguenti sintomi sono i più frequenti:

  • Linfoadenopatia

  • Placche bianche da candidosi orale

  • Herpes zoster

  • Diarrea

  • Stanchezza

  • Febbre con sudorazioni intermittenti

Citopenie asintomatiche di grado lieve-moderato (p. es., leucopenia, anemia, trombocitopenia) sono frequenti. Alcuni pazienti presentano atrofia progressiva (che può essere correlata ad anoressia e aumentato catabolismo causa di infezioni) e febbri di basso grado o diarrea.

Peggioramento dell'infezione da HIV

Quando la conta CD4 scende a < 200/mcL, i sintomi non specifici possono peggiorare e dare origine ai diversi quadri clinici che definiscono l'AIDS.

Nei pazienti con infezione da HIV, alcune sindromi sono frequenti e possono richiedere diverse considerazioni (vedi tabella ). In alcuni pazienti si osservano tumori (p. es., sarcoma di Kaposi, linfomi B) che si verificano più frequentemente, sono insolitamente gravi o hanno caratteristiche uniche nei pazienti con infezione da HIV (vedi Tumori comuni nei pazienti infetti da HIV Tumori comuni nei pazienti con infezione da HIV Tumori causati da AIDS in pazienti HIV positivi sono Sarcoma di Kaposi Linfoma di Burkitt (o termine equivalente) Linfoma immunoblastico (o termine equivalente) Linfoma, primario, del sistema... maggiori informazioni ). In altri pazienti si possono manifestare disturbi neurologici.

Gli esami di laboratorio possono rilevare infezioni che non si verificano di solito nella popolazione generale, come

Altre infezioni comuni, ma che devono far sospettare l'AIDS per via della loro particolare gravità o della ricorrenza di recidive, comprendono

Manifestazioni dell'infezione da HIV
Tabella

Sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS)

L'AIDS è definita come un'infezione da HIV con uno o più di quanto segue:

Le malattie che definiscono l'AIDS comprendono

Malattie che definiscono l'AIDS

Vedi anche Centers for Disease Control and Prevention Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR):Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection, United States, 2014.

* Solo tra i bambini di età < 6 anni

† Solo tra adulti, adolescenti e bambini di età ≥ 6 anni

Riferimenti relativi alla sintomatologia

Diagnosi dell'infezione da HIV

  • Test per la ricerca di anticorpi anti-HIV con o senza test per l'antigene HIV P24

  • Amplificazione degli acidi nucleici per determinare il livello plasmatico di RNA di HIV (viremia o carica virale)

L'infezione da HIV va sospettata in pazienti che presentino adenopatie generalizzate persistenti e inspiegate o una delle malattie che definiscono l'AIDS (vedi la barra laterale ). Può anche essere sospettata in pazienti ad alto rischio con sintomi aspecifici che possono sottendere l'infezione acuta primaria da HIV.

Test diagnostici

La ricerca degli anticorpi anti-HIV è sensibile e specifica, tranne che nelle prime settimane dopo l'infezione (definito il "periodo finestra" dell'infezione acuta da HIV). Tuttavia, l'antigene p24 dell'HIV (una proteina principale del virus) è già presente nel sangue durante la maggior parte di questo tempo e può essere rilevato con i test.

Attualmente, è raccomandata una combinazione immunoenzimatica di antigeni/anticorpi di quarta generazione; rileva anticorpi sia per l'HIV-1 che per l'HIV-2 e anche per l'antigene HIV p24. La versione di laboratorio è probabilmente preferita a quella point-of-care (al letto del paziente) per diagnosticare un'infezione precoce, ma entrambe possono essere eseguite rapidamente (entro 30 minuti). Se il risultato del test è positivo, viene eseguito un test per differenziare l'HIV-1 e l'HIV-2 e un test per l'HIV-RNA.

I saggi immuno-assorbenti legati ad un enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, [ELISA]) di generazione precedente sono altamente sensibili, ma, poiché non testano l'antigene, non sono positivi sin dal test di combinazione di 4a generazione. Inoltre, i risultati sono raramente falsi positivi. I test del saggio immuno-assorbente legato ad un enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, [ELISA]) positivi vanno pertanto confermati mediante un test dotato di maggior specificità come la ricerca di proteine virali mediante Western Blot. Tuttavia, questi test hanno inconvenienti:

  • Il test del saggio immuno-assorbente legato ad un enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, [ELISA]) richiede attrezzature complesse.

  • La tecnica di Western blot è costosa e richiede personale specializzato.

  • Il sequenziamento virale richiede almeno un giorno.

I test point-of-care (al letto del paziente) basati su sangue o saliva (p. es., basati su agglutinazione di particelle, immunoconcentrazione, immunocromatografia) possono essere eseguiti facilmente e rapidamente (in 15 min), consentendone l'esecuzione in diverse strutture sanitarie con risposta immediata ai pazienti. I risultati positivi di questi test diagnostici rapidi devono essere confermati da esami del sangue standard (p. es., test del saggio immuno-assorbente legato ad un enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, [ELISA]) con o senza Western Blot) nei paesi ad alto reddito e con la ripetizione con uno o più altri test rapidi nei paesi con elevata incidenza di HIV. I test negativi non devono essere confermati.

Qualora l'infezione da HIV sia sospetta malgrado la negatività dei test anticorpali (p. es., durante le prime settimane dopo l'infezione), si può cercare la presenza di RNA virale nel plasma. I test basati sull'amplificazione degli acidi nucleici e sono molto sensibili e specifici. L'analisi dell'HIV RNA richiede tecnologie avanzate, quali la reazione a catena della trascrittasi-polimerasi inversa (Reverse transcriptase–polymerase chain reaction [RT-PCR]) associata alla trascrizione inversa, estremamente sensibile a livelli molto bassi di HIV RNA. Il dosaggio dell'antigene p24 mediante test del saggio immuno-assorbente legato ad un enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, [ELISA]) è meno sensibile e specifico rispetto all'individuazione dell'HIV RNA nel sangue.

Stadiazione

L'infezione da HIV può essere diagnosticata in base alla conta dei CD4. Nei pazienti ≥ 6 anni, le fasi sono le seguenti:

  • Fase 1: ≥ 500 cellule/mcL

  • Fase 2: 200 a 499 cellule/mcL

  • Fase 3: < 200 cellule/mcL

Il conteggio dei CD4 dopo 1, 2 anni di trattamento fornisce un'indicazione sul recupero immunitario finale; la conta dei CD4 può non tornare nel range di normalità, nonostante la soppressione prolungata del virus HIV.

Monitoraggio

Quando l'HIV viene diagnosticato, devono essere determinati i seguenti:

  • Conta dei CD4 periferici

  • Livelli plasmatici di RNA dell'HIV

Entrambi sono utili per formulare una prognosi e impostare la terapia.

Il numero di CD4 è calcolato in base ai seguenti parametri:

  • Conta leucocitaria (p. es., 4000 cellule/mcL)

  • Percentuale di linfociti tra i globuli bianchi (p. es., 30%)

  • Percentuale di linfociti CD4+ (p. es., 20%)

Utilizzando i numeri sopra, la conta dei CD4 (4000 x 0,3 x 0,2) è di 240 cellule/mcL, o circa 1/3 della normale conta CD4 negli adulti, che è di circa 750 ± 250/mcL.

I livelli plasmatici di RNA (viremia o carica virale) riflettono il tasso di replicazione di HIV. Più alto è il punto di equilibrio o "set point" (definito come i livelli di viremia che si stabilizzano dopo l'infezione primaria), più rapida è la discesa dei linfociti T CD4+ e maggiore è il rischio di infezioni opportunistiche, anche in pazienti asintomatici.

Il genotipo HIV basale può essere determinato utilizzando un campione di sangue; la disponibilità di questo test varia in base alla posizione. La genotipizzazione dell'HIV viene utilizzata per identificare le mutazioni note che causano resistenza a determinati farmaci antiretrovirali e per aiutare a selezionare un regime farmacologico probabilmente efficace per un determinato paziente con infezione da HIV.

Diagnosi delle condizioni HIV-correlate

La diagnosi delle infezioni opportunistiche, delle neoplasie e delle altre patologie che possono manifestarsi nei pazienti HIV positivi sono trattate altrove nel Manuale. Molti quadri clinici sono peculiari dell'infezione da HIV.

Le patologie ematologiche (p. es., citopenie, linfomi, tumori) sono frequenti e possono essere diagnosticati mediante biopsia o agoaspirazione del midollo osseo. Questa procedura può anche aiutare a diagnosticare le infezioni disseminate da MAC (Mycobacterium avium complex), M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, parvovirus umano B19, P. jirovecii e Leishmania. La maggior parte dei pazienti ha un midollo normo- o ipercellulare, in contrasto con la citopenia periferica, quale risposta alla distruzione cellulare periferica. I depositi di ferro sono di solito normali o aumentati come è tipico delle anemie associate a malattie croniche (con difettosa riutilizzazione del ferro). Una plasmocitosi lieve o moderata, la presenza di aggregati linfoidi, un aumentato numero di istiociti e delle alterazioni displastiche a carico delle cellule emopoietiche sono di comune osservazione.

Le sindromi neurologiche HIV-associate possono essere diagnosticate mediante puntura lombare con analisi del liquido cerebrospinale e mediante TC o RM del sistema nervoso centrale con contrasto (vedi tabella ).

Screening per l'HIV

Test di anticorpi di screening o nuovi antigeni combinati/test anticorpali devono essere offerti di routine ad adulti e adolescenti, in particolare alle donne in gravidanza, indipendentemente dalla loro percezione del rischio d'infezione. Negli individui a rischio maggiore, specialmente soggetti sessualmente attivi ad alta promiscuità e che non utilizzano i profilattici, il test deve essere ripetuto ogni 6-12 mesi. Il test è strettamente confidenziale, spesso gratuito, in molte strutture pubbliche e private di tutto il mondo.

I test rapidi hanno il vantaggio di offrire i risultati dei test preliminari all'incontro iniziale in meno di 25 minuti. Sono particolarmente utili per le persone che difficilmente torneranno per i risultati dei test. Alle persone che ricevono il test per l'HIV devono anche essere fornite informazioni su prevenzione, cure e servizi di trattamento.

Negli Stati Uniti, lo screening per l'infezione da HIV è raccomandato in tutti gli adolescenti e gli adulti di età compresa tra i 15 e i 65 anni e negli adolescenti più giovani e negli anziani che sono a maggior rischio di infezione (vedi US Preventive Services Task Force: HIV Screening). Lo screening è raccomandato anche in tutte le donne in gravidanza, comprese quelle che si presentano nel travaglio o al momento del parto il cui status HIV è sconosciuto.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità suggerisce che, in ambienti con un elevato carico di HIV, il test per l'HIV deve essere eseguito utilizzando test rapidi per gli anticorpi e test immunoenzimatici (vedi Consolidated guidelines on HIV testing services, July 2019).

Trattamento dell'infezione da HIV

Il trattamento con terapia antiretrovirale è raccomandato per tutti i pazienti, perché le complicanze correlate alla malattia possono verificarsi anche in pazienti non trattati con elevata conta CD4 e perché la tossicità degli antiretrovirali è diminuita con lo sviluppo di nuovi farmaci.

I benefici della terapia antiretrovirale superano i rischi in ogni gruppo di pazienti e in setting attentamente studiati. Nello studio Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment (START), 5472 pazienti naïve al trattamento con infezione da HIV e conta di CD4 > 350 cellule/mcL sono stati randomizzati per iniziare immediatamente l'ART (inizio immediato) o ritardare l'ART fino a che il loro conteggio CD4 è sceso a < 250 cellule/mcL (avvio differito). Il rischio di eventi associati all'AIDS(p. es., tubercolosi, sarcoma di Kaposi, linfomi maligni) e di eventi non correlati all'AIDS (p. es., tumore non-AIDS, malattie cardiovascolari) era più basso nel gruppo a iniziazione immediata (1 Riferimento relativo al trattamento L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni  Riferimento relativo al trattamento ).

Alcuni pazienti eccezionali possono controllare il loro ceppo di HIV senza trattamento essi mantengono una normale conta di CD4 e i livelli ematici di HIV molto bassi (non-progressori a lungo termine) e una normale conta di CD4 e livelli impercettibili di HIV (elite controller). Questi pazienti possono non necessitare della terapia antiretrovirale, ma non sono stati fatti studi per determinare se per loro il trattamento è utile e sarebbe difficile farne, poiché questi pazienti non sono pochi e poiché probabilmente starebbero bene non assumendo terapia antiretrovirale per molto tempo.

Terapia antiretrovirale: principi generali

La terapia antiretrovirale si propone di

  • Ridurre il livello di HIV RNA plasmatici a un livello non rilevabile (ossia, < 20 a 50 copie/mL)

  • Ripristinare una conta di CD4 a un livello normale (ripristino o ricostituzione immunitari)

Una scarsa risposta della conta dei CD4 è più probabile se la conta dei CD4 all'inizio del trattamento è basso (specialmente se < 50/mcL) e/o il livello di HIV RNA è alto. Tuttavia, un chiaro miglioramento si osserva generalmente anche in pazienti con avanzata immunodeficienza.

Un aumento della conta dei CD4 indica una corrispondente diminuzione del rischio d'infezioni opportunistiche, di altre complicanze e di mortalità. Con il ripristino della funzionalità immunitaria, possono migliorare persino quelle manifestazioni per le quali non esiste terapia specifica (p. es., il deficit cognitivo da HIV) o che in passato erano considerate incurabili (p. es., leucoencefalite multifocale progressiva). I risultati sono anche migliorati per i pazienti con tumori (p. es., linfomi e sarcoma di Kaposi) e la maggior parte delle infezioni opportunistiche.

I pazienti con infezioni opportunistiche acute beneficiano dell'inizio precoce della terapia antiretrovirale (iniziata durante la gestione dell'infezione opportunistica acuta). Tuttavia, per alcune infezioni opportunistiche, come la meningite tubercolare o la meningite criptococcica, l'evidenza suggerisce che la terapia antiretrovirale debba essere ritardata (da 2 a 4 settimane nella maggior parte dei casi) fino a quando la prima fase della terapia antimicrobica per queste infezioni sia finita a causa dell'aumento della frequenza di eventi avversi e morte.

L'obiettivo della terapia antiretrovirale di solito può essere raggiunto se i pazienti assumono i loro farmaci > 95% delle volte. Tuttavia, è difficile mantenere questo grado di aderenza terapeutica. Una soppressione parziale (impossibilità di abbassare la carica plasmatica di RNA virale a livelli non dimostrabili) spesso seleziona singole o multiple mutazioni accumulate di HIV che rende il virus parzialmente o completamente resistente a un singolo farmaco o a una classe di farmaci. A meno che il successivo trattamento utilizzi farmaci di altre classi, ai quali l'HIV rimane sensibile, il trattamento è più probabilità di fallire.

Il successo della terapia antiretrovirale è valutato misurando i livelli plasmatici di RNA virale ogni 8-12 settimane per i primi 4-6 mesi o fino a quando i livelli di HIV sono rilevabili ogni 6 mesi successivamente. Livelli crescenti di HIV sono la prima evidenza di fallimento terapeutico e possono precedere una diminuzione della conta dei CD4 di diversi mesi. Il mantenimento di pazienti in terapie farmacologiche fallimentari seleziona mutanti di HIV più resistenti ai farmaci. Tuttavia, rispetto all'HIV wild-type, questi mutanti sembrano meno in grado di ridurre il numero di CD4, e in mancanza di terapie farmacologiche sono spesso continuate anche quando nessun regime completamente soppressivo può essere disponibile.

Se il trattamento fallisce, i test di sensibilità farmacologica (resistenza) permettono di determinare la sensibilità del ceppo dominante di HIV ai farmaci disponibili. Analisi genotipiche e fenotipiche sono disponibili e possono aiutare i medici a scegliere un nuovo regime che deve sempre contenere almeno 2 e preferibilmente 3 farmaci a cui il ceppo di HIV è sensibile. Il ceppo dominante di HIV circolante nel sangue dei pazienti in cui viene sospesa la terapia antiretrovirale può tornare a essere wild-type (ossia, che è sensibile) nel corso di mesi o anni perché mutanti resistenti replicano più lentamente e sono rimpiazzati da wild-type. Quindi, se i pazienti sono da tempo in assenza di terapia, la presenza di ceppi resistenti può non essere evidente, se non alla ripresa della terapia che li fa spesso riemergere dalla latenza e sostituire l'HIV wild-type.

Molti pazienti che vivono con l'infezione da HIV stanno assumendo regimi complessi che coinvolgono più pillole per controllare il livello di HIV RNA (carica virale), ma spesso non vengono eseguiti test di resistenza all'HIV RNA convenzionali quando il trattamento virale non ha avuto successo. Con la disponibilità di nuovi farmaci HIV concomitanti, molti pazienti potrebbero trarre beneficio dalla semplificazione del loro regime di terapia antiretrovirale, guidato dal test del genotipo dell'archivio del DNA dell'HIV (GenoSure Archive). L'archivio del genotipo del DNA dell'HIV fornisce dati sulla resistenza ai farmaci antiretrovirali dell'HIV-1 quando non è possibile eseguire il test della resistenza dell'HIV RNA poiché i pazienti hanno un basso livello di HIV RNA nel plasma (< 500 copie/mL). Il test genotipico dell'archivio dell'HIV DNA analizza il DNA provirale dell'HIV-1 archiviato integrato e non integrato inserito nelle cellule ospiti. Il test amplifica il DNA HIV-1 associato alle cellule da cellule infette in campioni di sangue intero, quindi utilizza la tecnologia di sequenziamento di prossima generazione per analizzare la regione della polimerasi dell'HIV-1. Il valore predittivo positivo dei risultati del test di resistenza all'archiviazione dell'HIV DNA può consentire ai medici di identificare mutazioni di resistenza all'HIV precedentemente non identificate e di selezionare un regime potenzialmente più semplice con farmaci co-formulati (≥ 2 farmaci in un'unica pillola).

Sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria

I pazienti che iniziano la terapia antiretrovirale talvolta riferiscono un deterioramento clinico, nonostante l'incremento nella conta dei CD4 e la soppressione virale nel plasma, dovuto alla reazione immunitaria contro le infezioni opportunistiche subcliniche o agli antigeni microbici residui dopo il trattamento di successo delle infezioni opportunistiche. La sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria di solito si verifica nei primi mesi di trattamento, ma a volte è ritarda. La sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria può complicare virtualmente tutte le infezioni e persino i tumori (p. es., sarcoma di Kaposi), ma solitamente è autolimitata o risponde a regimi brevi di corticosteroidi.

Esistono due forme di sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria:

  • Sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria paradossa, che si riferisce al peggioramento dei sintomi a causa di un'infezione precedentemente diagnosticata

  • Sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria non mascherata, che si riferisce alla prima comparsa di sintomi di un'infezione non precedentemente diagnosticata

La sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria paradossale si verifica tipicamente nei primi mesi di trattamento e solitamente, si auto-risolve. In caso contrario, i corticosteroidi, somministrati per un breve periodo, sono spesso efficaci. La sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria paradossa è più probabile che causi sintomi e i sintomi sono più severi quando la terapia antiretrovirale è iniziata subito dopo l'inizio del trattamento di un'infezione opportunistica. Pertanto, per alcune infezioni opportunistiche, la terapia antiretrovirale viene ritardata fino a quando il trattamento dell'infezione opportunistica ha ridotto o eliminato l'infezione.

Nei pazienti con sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria non mascherata, l'infezione opportunistica appena identificata viene trattata con farmaci antimicrobici. Occasionalmente, quando i sintomi sono gravi, vengono utilizzati anche i corticosteroidi. Di solito, quando si verifica la sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria non mascherata, la terapia antiretrovirale viene continuata. Un'eccezione è la meningite criptococcica. A questo punto la terapia antiretrovirale viene temporaneamente interrotta fino a quando l'infezione non è sotto controllo.

Determinare se il deterioramento clinico sia causato dal fallimento del trattamento, dall'insorgenza di una sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria, o da entrambi richiede la valutazione della persistenza di infezioni attive e può essere complesso.

Interruzione della terapia antiretrovirale

L'interruzione della terapia antiretrovirale di solito è sicura se tutti i farmaci vengono arrestati simultaneamente, ma i livelli di farmaci metabolizzati lentamente (p. es., nevirapina) possono rimanere elevati e aumentare il così rischio di resistenza. L'interruzione può essere necessaria per il trattamento di malattie intercorrenti o se la tossicità da farmaci è intollerabile o necessita di rivalutazione. Dopo interruzione per individuare quale farmaco sia responsabile della tossicità, la reintroduzione della maggior parte dei farmaci in regime di monoterapia per pochi giorni può essere tollerata. NOTA: la più importante eccezione è l'abacavir; i soggetti che hanno presentato febbre o rash nel corso di una precedente esposizione ad abacavir possono sviluppare reazioni di ipersensibilità gravi e potenzialmente fatali alla riesposizione. Il rischio di una reazione avversa all'abacavir è 100 volte più alto nei pazienti con HLA-B*57:01, che può essere rilevato dai test genetici.

Consigli ed errori da evitare

  • Ai pazienti che hanno avuto una reazione avversa all'abacavir non deve essere somministrato nuovamente il farmaco. Se vengono riesposti al farmaco, possono avere una reazione di ipersensibilità grave, potenzialmente fatale. Il rischio di una reazione avversa all'abacavir è 100 volte più alto nei pazienti con HLA-B*57:01, che può essere rilevato dai test genetici.

Prevenzione delle infezioni opportunistiche

(Vedi anche the United States Public Health Service and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America’s Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.)

Un'efficace chemioprofilassi è disponibile per molte infezioni opportunistiche e riduce il tasso di malattia da P. jirovecii, Candida, Cryptococcus, e MAC (Mycobacterium avium complex). Se la terapia ripristina la conta dei CD4 al di sopra dei valori di soglia per > 3 mesi, la chemioprofilassi può essere sospesa.

La profilassi primaria dipende dalla conta dei CD4:

  • Conta dei CD4 < 200/mcL o candidosi orofaringea (attiva o precedente): è raccomandata la profilassi per la polmonite da P. jirovecii. Le compresse a doppio dosaggio di trimetoprim/sulfametossazolo somministrate 1 volta/die che 3 volte/settimana sono efficaci. Alcuni effetti avversi possono essere ridotti con la somministrazione 3 volte/settimana o mediante un incremento graduale della dose. Alcuni pazienti che non tollerano il trimetoprim/sulfametossazolo possono essere trattati con dapsone (100 mg 1 volta/die). I pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) Carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) La carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) è un difetto enzimatico legato all'X, frequente nelle persone di origine africana, che può determinare emolisi dopo malattie acute o assunzione... maggiori informazioni Carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) sono a rischio di sviluppare emolisi grave con l'uso del dapsone e, pertanto, devono essere sottoposti a screening per carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) prima di utilizzare il dapsone. In una minoranza di pazienti che non tollerano entrambi i farmaci, e che presentino effetti avversi seri (p. es., febbre, neutropenia, rash), può essere usata la pentamidina aerosolizzata (300 mg 1 volta/die) o atovaquone (1500 mg 1 volta/die).

  • Conta dei CD4 < 50/mcL: profilassi contro il mycobacterium avium complex (MAC) disseminato con azitromicina, claritromicina; se nessuno di questi farmaci è tollerato può essere usata la rifabutina. L'azitromicina può essere somministrata settimanalmente come due compresse da 600 mg; essa fornisce una protezione (70%) simile alla somministrazione giornaliera di claritromicina e non interagisce con altri farmaci.

Se si sospetta la tubercolosi latente Tubercolosi La tubercolosi è un'infezione micobatterica cronica e progressiva, spesso con un periodo di latenza asintomatica dopo l'infezione iniziale. La tubercolosi colpisce più comunemente i polmoni... maggiori informazioni Tubercolosi (sulla base dei test cutanei alla tubercolina, test di rilascio dell'interferone-gamma, esposizione ad alto rischio, storia personale di tubercolosi attiva, o di soggiorno in una regione con alta prevalenza di tubercolosi), indipendentemente dal numero di CD4, ai pazienti deve essere somministrato isoniazide 5 mg/kg (fino a 300 mg) per via orale 1 volta/die più piridossina (vitamina B6) da 10 a 25 mg per via orale 1 volta/die per 9 mesi per evitare la riattivazione.

Per la prevenzione primaria di alcune infezioni fungine (p. es., candidosi esofagea, meningite o polmonite criptococcica), è efficace il fluconazolo assunto quotidianamente (100-200 mg 1 volta/die) o settimanalmente (400 mg), benché sia raramente utilizzato a causa dell'elevato costo per singola infezione prevenuta e dato che tali patologie sono, in genere, diagnosticate e trattate con successo.

La profilassi secondaria (dopo il controllo dell'infezione iniziale) è indicata se i pazienti hanno riscontrato i seguenti:

Le linee guida dettagliate per la profilassi d'infezioni fungine (tra cui quella da Pneumocystis), virali, micobatteriche, e da toxoplasma sono disponibili su Clinical Info: Federally Approved Clinical Practice Guidelines for HIV/AIDS.

Vaccinazione

Le CDC 2022 recommendations per la vaccinazione dei pazienti ≥ 19 anni affetti da HIV sono i seguenti:

Generalmente, devono essere utilizzati vaccini inattivati. Questi vaccini sono efficaci meno frequentemente nei pazienti che sono HIV-positivi rispetto a quelli che sono HIV-negativi.

Poiché i vaccini a virus vivi sono potenzialmente pericolosi per i pazienti con grave immunosoppressione, deve essere richiesta l'opinione di un esperto quando si tratta di pazienti a rischio di varicella primaria; le raccomandazioni variano (vedi informazioni sulla vaccinazione nei lattanti e bambini infetti da HIV Vaccinazioni di routine L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata dal retrovirus HIV-1 (e meno comunemente dall'analogo retrovirus HIV-2). L'infezione provoca un progressivo deterioramento dello... maggiori informazioni Vaccinazioni di routine e vedi tabella ).

Riferimento relativo al trattamento

Prognosi dell'infezione da HIV

Il rischio di AIDS, morte, o entrambi è presagito dal

  • Conta dei CD4 nel breve termine

  • Livelli plasmatici di HIV RNA a più lungo termine

Per ogni incremento di 3 volte (0,5 log10) della viremia, il tasso di mortalità nei successivi 2-3 anni aumenta di circa il 50%. La morbilità e mortalità associate ad HIV variano in base alla conta dei CD4 con il maggior numero di morti per cause legate all'infezione da HIV per valori < 50/mcL. Tuttavia, con un'efficace terapia, i livelli di RNA virale plasmatici scendono a livelli non rilevabili, la conta dei CD4 spesso aumenta notevolmente, e diminuisce drasticamente il rischio di malattia e di morte ma rimane più alto rispetto a quello per le popolazioni della stessa età non infette da HIV (1 Riferimenti relativi alla prognosi L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni Riferimenti relativi alla prognosi ). Quindi, una diagnosi tempestiva di HIV prima che la malattia sia troppo avanzata e l'inizio immediato del trattamento per l'HIV sono essenziali per la prognosi.

Un altro, non ben compreso fattore prognostico è il livello di attivazione del sistema immunitario determinato valutando l'espressione di marcatori di attivazione su linfociti CD4 e CD8. L'attivazione, che può essere causata dal passaggio di batteri attraverso la mucosa del colon danneggiata dall'HIV, è un forte predittore prognostico ma non viene utilizzato clinicamente perché questo test non è ampiamente disponibile e la terapia antiretrovirale cambia la prognosi, rendendo il test meno importante.

Un sottogruppo di persone con infezione da HIV (definiti non-progressori a lungo termine) rimane asintomatica e con alto numero di linfociti T CD4+ e, solitamente, bassi livelli di HIV nel sangue senza alcun trattamento antiretrovirale. Generalmente queste persone hanno vigorose risposte immunitarie cellulari al loro ceppo infettante di HIV come dimostrabile mediante saggi in vitro. L'estrema specificità della risposta immunitaria all'infezione da HIV è dimostrata dai seguenti esempi: quando queste persone acquisiscono una superinfezione da un secondo ceppo di HIV verso cui la loro risposta immunitaria non è efficace, hanno un andamento più tipico di progressione. La risposta insolitamente efficace alla prima specie virale da parte dei non-progressori a lungo termine non è efficace nel controllo del secondo ceppo infettante. Questi casi forniscono una spiegazione razionale per consigliare fortemente a persone già infettate da HIV di evitare l'esposizione a una possibile superinfezione da HIV attraverso rapporti sessuali non protetti o la condivisione di aghi.

La cura dell'infezione da HIV non è stata ritenuta possibile, e, quindi, il trattamento farmacologico per tutta la vita è ritenuto necessario. I pazienti con infezione da HIV devono essere esortati ad assumere costantemente i propri farmaci antiretrovirali. È stato largamente riferito un esempio di cura funzionale in un lattante con eradicazione transitoria del virus HIV replicazione-competente dopo circa 15 mesi di terapia antiretrovirale (2 Riferimenti relativi alla prognosi L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni Riferimenti relativi alla prognosi ). Tuttavia, la replicazione dell'HIV è stata successivamente ripresa (3 Riferimenti relativi alla prognosi L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni Riferimenti relativi alla prognosi ). Anche l'interruzione periodica del trattamento per l'HIV è dannosa. In un ampio studio clinico internazionale, il rischio di infezione opportunistica o morte per qualsiasi causa, in particolare da coronaropatia precoce, eventi cerebrovascolari o disturbi epatici e renali, era significativamente più alto quando la terapia antiretrovirale è stata eseguita episodicamente (guidata dal conteggio CD4) rispetto quando è stato preso continuamente (4 Riferimenti relativi alla prognosi L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni Riferimenti relativi alla prognosi ).

Cure di fine vita

Nonostante la terapia antiretrovirale abbia sensibilmente aumentato l'aspettativa di vita per i pazienti con AIDS, molti pazienti ancora presentano progressione di malattia e muoiono. La morte può derivare da:

  • Incapacità di assumere terapia antiretrovirale in modo coerente, con conseguente progressiva immunosoppressione

  • Presenza di infezioni opportunistiche e tumori incurabili

  • Insufficienza epatica a causa di epatite B o C

  • Invecchiamento accelerato e disturbi correlati all'età

  • Tumori non correlati all'AIDS che si verificano a un tasso più elevato in pazienti con infezione da HIV altrimenti ben controllata

Il decesso è di rado improvviso; perciò, i pazienti solitamente hanno il tempo di programmare la propria vita. Ciononostante, tali progetti devono essere registrati precocemente in un piano di delega durevole per ciò che concerne le cure mediche, con chiare istruzioni per l'assistenza in fase terminale. Devono essere approntati altri documenti legali, inclusi piani di delega Potere duraturo di delega per l'assistenza sanitaria Le direttive anticipate sono documenti legali che estendono il controllo di una persona sulle decisioni di assistenza sanitaria nel caso in cui questa diventi incapace. Sono chiamate direttive... maggiori informazioni e testamenti.

Quando i pazienti sono vicini alla morte Paziente terminale I pazienti terminali possono avere esigenze diverse da quelle degli altri pazienti. Affinché le loro esigenze possano essere soddisfatte, i pazienti terminali devono essere prima identificati... maggiori informazioni , i medici devono prescrivere farmaci per alleviare il dolore, l'anoressia, l'agitazione e altri fastidiosi sintomi. La grave perdita di peso di molti soggetti negli ultimi stadi dell'AIDS rende difficile la cura della cute. Il supporto completo fornito da programmi di cure palliative aiuta molti pazienti perché i professionisti del centro sono molto preparati nella gestione dei sintomi e nel complementare altre figure di supporto relativamente all'autonomia del paziente.

Riferimenti relativi alla prognosi

Prevenzione dell'infezione da HIV

I vaccini contro l'HIV sono risultati difficili da sviluppare poiché le proteine di superficie dell'HIV mutano facilmente, inducendo un'enorme varietà antigenica. Tuttavia, vari potenziali vaccini sono in fase di studio, e alcuni hanno mostrato risultati promettenti in studi clinici. Al momento, non esiste un vaccino efficace AIDS.

Prevenzione della trasmissione

Alcuni microbicidi vaginali (compresi i farmaci antiretrovirali) applicati prima del contatto sessuale si sono dimostrati inefficaci, e alcuni sembrano aumentare il rischio per le donne, forse perché causano danni cellulari e quindi riducono le barriere naturali contro l'HIV.

Possibili reperti comprendono i seguenti:

  • Istruzione pubblica: l'educazione pubblica è efficace e sembra aver ridotto l'incidenza dell'infezione in alcuni paesi, soprattutto Tailandia e Uganda. Dato che i rapporti sessuali sono responsabili della maggior parte dei casi, le campagne di sensibilizzazione per evitare pratiche sessuali a rischio sono la misura più rilevante (vedi tabella ).

  • Pratiche sessuali sicure: le persone che vivono con l'HIV con soppressione virale (ossia, carica virale non rilevabile) devono praticare comportamenti sessuali sicuri che sono essenziali per prevenire la diffusione dell'infezione. Le persone con soppressione virale che vivono con l'HIV non trasmettono il virus ai loro partner per via sessuale (1 Riferimenti relativi alla prevenzione L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni Riferimenti relativi alla prevenzione ). Le pratiche sessuali sicure devono essere utilizzate dai pazienti con infezione da HIV la cui infezione non è viralmente soppressa se hanno rapporti sessuali con partner che non sono infetti da HIV o con partner con infezione da HIV. Le pratiche sessuali sicure sono consigliate quando entrambi i partner sono sieropositivi e uno o entrambi i partner non ha una soppressione virale; il sesso non protetto tra persone con infezione da HIV non soppressa può esporre una persona a ceppi resistenti o più virulenti di HIV. Inoltre, le pratiche sessuali sicure aiutano a prevenire la trasmissione di altri virus (p. es., cytomegalovirus, virus di Epstein-Barr, virus herpes simplex, virus dell'epatite B) che causano malattie gravi nei pazienti con AIDS, così come della sifilide e di altre malattie sessualmente trasmissibili, comprese malattie come la gonorrea multiresistente ai farmaci e la Neisseria meningitidis trasmesse sessualmente. I preservativi offrono la migliore protezione. Dei lubrificanti a base di olio non devono essere utilizzati perché possono sciogliere il lattice, aumentando il rischio di fallimento del preservativo. (Vedi anche the Center for Disease Control and Prevention (CDC) information on HIV Transmission.)

  • Counseling per gli utenti per uso parenterale: l'informazione sui rischi legati allo scambio di aghi è importante, ma probabilmente più efficace se combinata con la fornitura di aghi sterili e siringhe per ridurre la trasmissione dell'HIV e altri virus di provenienza ematica che sono acquisiti condividendo attrezzatura per iniezioni contaminata, con terapie di disintossicazione e con la riabilitazione.

  • Prove riservate per l'infezione da HIV: il test deve essere offerto di routine agli adolescenti e agli adulti in tutte le strutture sanitarie. Per facilitare i test di routine, in alcuni stati degli Stati Uniti non è più necessario il consenso scritto o una fase di consulenza prima del test.

  • Counseling per le donne incinte: la trasmissione madre-figlio Trasmissione verticale (materno-bambino) L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni Trasmissione verticale (materno-bambino) è stata praticamente eliminata dal test per l'HIV, dal trattamento con la terapia antiretrovirale, e, nei paesi ad alto reddito, l'uso di sostituti del latte materno. Se le donne incinte sono hanno un'infezione da HIV nota o se il test per l'HIV è positivo, devono essere informate del rischio di trasmissione da madre a figlio. Le donne in gravidanza con infezione da HIV devono essere incoraggiate ad accettare la terapia per prevenire l'infezione del feto o del neonato, in genere a partire da circa 14 settimane di gestazione. La terapia di combinazione è in genere utilizzata perché è più efficace della monoterapia e meno facilmente causa resistenza ai farmaci. Alcune terapie possono essere tossiche per il feto o per la madre e devono essere evitate. Se le donne soddisfano i criteri per assumere la terapia antiretrovirale, devono iniziare un trattamento adattato in base all'anamnesi, allo stadio della gravidanza e continuato durante tutta la gravidanza. Il parto cesareo può anche ridurre il rischio di trasmissione. Indipendentemente dal regime pre-parto usato o modalità di parto, a tutte le donne affette da HIV devono essere somministrati zidovudina EV durante il travaglio, e dopo la nascita, ai neonati devono essere somministrati zidovudina orale, che è continuato per 6 settimane dopo il parto (vedi anche Prevenzione della trasmissione perinatale Prevenzione della trasmissione perinatale L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata dal retrovirus HIV-1 (e meno comunemente dall'analogo retrovirus HIV-2). L'infezione provoca un progressivo deterioramento dello... maggiori informazioni Prevenzione della trasmissione perinatale ). Alcune donne scelgono di interrompere la gravidanza poiché l'HIV può essere trasmesso in utero al feto o per altre ragioni.

  • Screening del sangue e degli organi: la trasmissione da trasfusione di sangue è ancora remotamente possibile negli Stati Uniti dato che i risultati dei test anticorpali possono essere falsamente negativi durante le fasi precoci dell'infezione. Al momento attuale, lo screening del sangue per l'antigene p24 e il relativo anticorpi è obbligatorio negli Stati Uniti e probabilmente garantisce un'ulteriore riduzione del rischio di trasmissione. Il rischio è ridotto ulteriormente chiedendo ai soggetti con fattori di rischio per l'infezione da HIV, anche con risultati recenti negativi al test Ac, di non donare sangue né organi per il trapianto. L'FDA (Food and Drug Administration) ha emesso un testo di orientamento per il differimento della donazione di sangue, tra cui il differimento per 3 mesi dopo l'ultimo contatto sessuale per gli uomini che hanno avuto rapporti sessuali con un altro uomo e per le donne che hanno avuto rapporti sessuali con un uomo che ha avuto rapporti sessuali con un altro uomo (vedi Revised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood Products, August 2020). Tuttavia, l'uso di test di screening HIV sensibili e il differimento dei donatori di organi, di sangue e dei prodotti sanguigni non sono stati attuati in modo coerente nei paesi con elevata incidenza di HIV.

  • Profilassi pre-esposizione (PrEP) con farmaci antiretrovirali: con la profilassi pre-esposizione con farmaci antiretrovirali, le persone che non sono infettate con l'HIV, ma che sono ad alto rischio (p. es., avendo un partner sessuale sieropositivo) prendono un farmaco antiretrovirale al giorno per ridurre il rischio di infezione. Il CDC raccomanda la profilassi pre-esposizione (PrEP) per gli adulti e gli adolescenti sessualmente attivi di peso ≥ 35 kg che riferiscono comportamenti sessuali che li mettono a rischio sostanziale di infezione dall'HIV (2 Riferimenti relativi alla prevenzione L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni Riferimenti relativi alla prevenzione ). Il CDC raccomanda anche la profilassi pre-esposizione (PrEP) per coloro che iniettano sostanze e riferiscono pratiche di iniezione che li mettono a sostanziale rischio di infezione da HIV (2 Riferimenti relativi alla prevenzione L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni Riferimenti relativi alla prevenzione ). La combinazione di tenofovir disoproxil fumarato più emtricitabina (Tenofovir disoproxil fumarato/Emtricitabina [TDF/FTC]) può essere utilizzata. L'uso della profilassi pre-esposizione (PrEP) con farmaci antiretrovirali non elimina la necessità di utilizzare altri metodi per ridurre il rischio di infezione da HIV, tra cui utilizzare preservativi e evitare comportamenti ad alto rischio (p. es., la condivisione di aghi). I dati relativi ai bambini di madri HIV-negative che assumono una profilassi pre-esposizione (PrEP) con tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina (TDF/FTC) durante la gravidanza sono incompleti, ma al momento, non sono stati segnalati effetti negativi in bambini nati da donne con infezione da HIV trattati con tenofovir disoproxil fumaratoemtricitabina (TDF/FTC). L'utilizzo della profilassi pre-esposizione (PrEP) con farmaci antiretrovirali per ridurre il rischio di infezione da HIV nei tossicodipendenti per via iniettiva è in fase di studio. Gli agenti antiretrovirali a lunga durata d'azione sono autorizzati negli Stati Uniti e in altri paesi per migliorare ulteriormente la profilassi pre-esposizione (PrEP) in popolazioni ad alto rischio con scarsa aderenza ai farmaci; tuttavia, la loro disponibilità rimane limitata. Per le attuali raccomandazioni del CDC, vedi Preexposure Prophylaxis for the Prevention of HIV Infection in the United States (2021 Update) – Clinical Practice Guideline.

  • Circoncisione di uomini: dati provenienti da giovani uomini africani mostrano che la circoncisione riduce il rischio di contrarre l'infezione da HIV da parte dei partner di sesso femminile durante il sesso vaginale di circa il 50%; la circoncisione maschile è probabilmente allo stesso modo efficace altrove. Non si sa se la circoncisione maschile riduca la trasmissione dell'HIV da uomini sieropositivi alle donne o se riduca il rischio di contrarre l'HIV da un partner maschile infetto.

  • Precauzioni universali: medici e dentisti devono indossare i guanti in situazioni che possono comportare il contatto con le mucose o i liquidi corporei e deve imparare a evitare le punture accidentali con aghi. Coloro che fanno assistenza domiciliare ai pazienti affetti da HIV devono indossare i guanti in caso di rischio di esposizione delle mani a fluidi corporei. Le superfici o gli strumenti contaminati da sangue o da altri fluidi corporei devono essere pulite e disinfettate. Disinfettanti efficaci comprendono calore, perossido d'idrogeno, alcoli, fenoli e ipoclorito (candeggina). L'isolamento dei pazienti HIV positivi non è necessario se non nel caso di alcune infezioni opportunistiche (p. es., tubercolosi).

  • Trattamento dell'infezione da HIV: il trattamento con terapia antiretrovirale riduce il rischio di trasmissione.

Profilassi post-esposizione

Le conseguenze potenziali di esposizione al virus HIV hanno portato allo sviluppo di politiche e procedure, in particolare di terapia preventiva, per ridurre il rischio di infezione degli operatori sanitari.

Il trattamento preventivo è indicato successivamente

  • Lesioni penetranti che coinvolgono il sangue con infezione da HIV (di solito punture)

  • Massiccia esposizione mucosale (occhi o cavo orale) a liquidi infetti del corpo come sperma, fluidi vaginali o altri fluidi del corpo che contengono sangue (p. es., fluido amniotico)

I fluidi corporei come la saliva, urina, lacrime, secrezioni nasali, vomito, o il sudore non sono considerati potenzialmente infettivi a meno che non siano visibilmente contaminati da sangue.

Dopo l'esposizione iniziale al sangue, l'area esposta deve venir immediatamente pulita con acqua e sapone per le esposizioni della cute e con un antisettico per le ferite da punta. Se vi è stata esposizione mucosale è fondamentale detergere abbondantemente con acqua.

Di seguito vengono documentati:

  • Tipo di esposizione

  • Tempo trascorso dal momento che l'esposizione

  • Informazioni cliniche (tra cui i fattori di rischio e i risultati dei test sierologici per HIV), fonte di esposizione (persona infetta) e persona esposta

Il tipo di esposizione è definito da

  • Quale fluido corporeo sia stato coinvolto

  • Se l'esposizione abbia comportato una ferita penetrante (p. es., puntura, taglio con oggetti aguzzi) e quanto la ferita sia profonda

  • Se il fluido sia entrato in contatto con cute non integra (p. es., cute abrasa o screpolata) o con mucose

Il rischio di infezione è circa 0,3% (1:300) per una tipica esposizione percutanea e circa 0,09% (1:1100) dopo l'esposizione delle mucose. Tali rischi variano, riflettendo la quantità di HIV trasferita alla persona con la ferita; la quantità di HIV trasferita è influenzata da molteplici fattori, tra cui la carica virale di sorgente e il tipo di ago (p. es., cavo o pieno). Tuttavia, questi fattori non sono più presi in considerazione nelle raccomandazioni della profilassi post-esposizione.

La sorgente è classificata in base all'essere nota o sconosciuta. Se l'origine è sconosciuta (p. es., un ago lasciato per strada o in un contenitore per lo smaltimento di materiali appuntiti e taglienti), il rischio deve essere valutato in base alle circostanze dell'esposizione (p. es., se l'esposizione si sia verificata in una zona dove il consumo di droga iniettabile è frequente, se l'ago sia stato trovato in una struttura sanitaria). Se la sorgente è nota, ma non è noto lo stato d'infezione da HIV, la fonte deve essere valutata per la presenza di fattori di rischio per HIV, e la profilassi deve essere presa in considerazione.

L'obiettivo è quello di iniziare la profilassi post-esposizione immediatamente dopo l'esposizione qualora la profilassi sia giustificata. I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raccomandano di fornire profilassi post-esposizione entro 24-36 h dall'esposizione; in caso di un intervallo più lungo dopo l'esposizione è necessario consultare un esperto.

L'uso di profilassi post-esposizione è determinato dal rischio di infezione; linee guida raccomandano la terapia antiretrovirale con ≥ 3 farmaci antiretrovirali somministrati per 28 giorni (3 Riferimenti relativi alla prevenzione L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni Riferimenti relativi alla prevenzione ). I farmaci devono essere attentamente selezionati per ridurre al minimo gli effetti negativi e di fornire un programma di dosaggio conveniente e quindi favorire il completamento della profilassi post-esposizione. I regimi preferiti comprendono una combinazione di 2 inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa e un inibitore dell'integrasi, o raltegravir o dolutegravir. Nelle pazienti in età fertile, si preferisce il raltegravir perché è possibile che il dolutegravir sia teratogeno durante il primo trimestre di gravidanza; su questo è in corso un'indagine epidemiologica. I regimi alternativi comprendono 2 inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa più un inibitore della proteasi. Per consigli dettagliati, vedi le CDC's Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016 (Updated May 2018) e l'Interim Statement Regarding Potential Fetal Harm from Exposure to Dolutegravir – Implications for HIV Post-exposure Prophylaxis (PEP).

Se la sorgente del virus è nota o sospettata di essere portatrice di varianti virali farmaco-resistenti a 1 farmaco, deve essere consultato un esperto in terapia antiretrovirale. Tuttavia, i medici non devono ritardare l'inizio della profilassi post-esposizione in attesa di esperti o di verificare la presenza di eventuali farmacoresistenze. Inoltre, i medici devono fornire una valutazione immediata e una consulenza diretta e non ritardare un follow-up.

Riferimenti relativi alla prevenzione

  • 1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA 316(2):171-81, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.5148

  • 2. Centers for Disease Control and Prevention: US Public Health Service: Preexposure prophylaxis forthe prevention of HIV infection in the United States—2021 Update: a clinical practice guideline

  • 3. Gandhi RT, Bedimo R, Hoy JF, et al: Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults: 2022 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel [published online ahead of print, 2022 Dec 1]. JAMA. 2022;10.1001/jama.2022.22246. doi:10.1001/jama.2022.22246

Punti chiave

  • L'HIV infetta i linfociti CD4+ e quindi interferisce con l'immunità della cellula-mediata e, in misura minore, di quella umorale.

  • L'HIV si diffonde principalmente attraverso il contatto sessuale, l'esposizione parenterale a sangue o tessuti o organi trapiantati e la trasmissione verticale (in utero, durante il parto o attraverso l'allattamento).

  • Mutazioni virali frequenti in combinazione con il danno al sistema immunitario compromettono in maniera significativa la capacità del corpo di eliminare l'infezione da HIV.

  • Si possono sviluppare diverse infezioni opportunistiche e tumori che sono solitamente causa di morte nei pazienti non trattati.

  • Diagnosticare mediante test anticorpali, e monitorare misurando la carica virale e conta dei CD4.

  • Trattare con una combinazione di farmaci antiretrovirali, in grado di ripristinare una quasi normale funzione immunitaria nella maggior parte dei pazienti, se si prendono i farmaci in modo coerente.

  • Periodicamente consigliare ai pazienti che vivono con l'HIV di fare sesso in modo sicuro.

  • Utilizzare una profilassi post-esposizione e pre-esposizione antiretrovirale quando indicato.

  • Somministrare la profilassi primaria contro le infezioni opportunistiche in base alla conta dei CD4.

Per ulteriori informazioni

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.

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