La sindrome emolitico-uremica è una malattia fulminante acuta caratterizzata da trombocitopenia, anemia emolitica microangiopatica e danno renale acuto. La sindrome emolitico-uremica, di solito, compare nei bambini dopo un'infezione, tipicamente da batteri produttori di tossine Shiga (p. es., Escherichia coli O157:H7), ma può verificarsi anche negli adulti. La diagnosi si ottiene evidenziando specifiche anomalie di laboratorio, compresa la dimostrazione di un'anemia emolitica negativa al test dell'antiglobulina diretto. Il trattamento si basa sulla terapia di supporto (a volte anche emodialisi); l'eculizumab o il ravulizumab è raramente indicato.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi piastrinici.)
Fisiopatologia della sindrome emolitico-uremica
La sindrome emolitico-uremica, come la porpora trombotica trombocitopenica, comporta la distruzione non immunologica delle piastrine. Il danno endoteliale è frequente. Filamenti composti di piastrine e fibrina si depositano diffusamente nei piccoli vasi danneggiando meccanicamente le piastrine e i globuli rossi che li attraversano, con conseguente grave trombocitopenia e anemia (anemia emolitica microangiopatica). Le piastrine vengono consumate anche per la formazione di micro-trombi diffusi, contribuendo alla trombocitopenia.
Molti organi vengono interessati dalla formazione di blandi trombi composti da piastrine e fattore di von Willebrand localizzati principalmente alle giunzioni arteriolocapillari, e tale alterazione è definita microangiopatia trombotica. Cervello, cuore e reni sono particolarmente interessati da tale fenomeno. I microtrombi non comprendono i globuli rossi o la fibrina (a differenza dei trombi nella coagulazione intravascolare disseminata), e non manifestano l'infiltrazione granulocitaria nella parete del vaso caratteristica della vasculite. I trombi dei grandi vasi sono rari.
Eziologia della sindrome emolitico-uremica
Nella maggior parte dei casi si verifica nei bambini e segue
Infezione acuta
La maggior parte dei casi (circa il 90% dei casi) è conseguente a episodi di colite emorragica acuta indotta da batteri che producono tossine del tipo Shiga (p. es., Escherichia coli O157:H7, alcuni ceppi di Shigella dysenteriae). Occasionalmente, la causa è l'infezione da pneumococco o raramente l'infezione da HIV.
Una piccola minoranza di casi non è correlata a infezioni e comporta
Disregolazione del sistema del complemento
La disregolazione del complemento, di solito, deriva da una mutazione nei geni che controllano le proteine o i fattori del complemento, ma a volte anche dagli autoanticorpi acquisiti verso determinati fattori del complemento. Le malattie congenite del complemento possono anche aumentare il rischio di sindrome emolitico-uremica a seguito di infezione.
Sintomatologia della sindrome emolitico-uremica
I bambini con sindrome emolitico-uremica correlata alla tossina Shiga di solito hanno un prodromo di vomito, dolore addominale e diarrea (spesso ematica) e spesso un'anamnesi di esposizione alle infezioni. I pazienti con sindrome emolitico-uremica correlata al pneumococco di solito hanno manifestazioni di polmonite, meningite o sepsi. La febbre di solito non si verifica. Circa una settimana dopo il prodromo, si sviluppano manifestazioni di anemia emolitica, trombocitopenia e danno renale acuto. La sindrome emolitico-uremica complemento-mediata di solito non ha un prodromo infettivo.
Le manifestazioni ischemiche si sviluppano in diversi organi con gravità variabile. Le manifestazioni neurologiche si verificano in circa un quarto dei pazienti e comprendono debolezza, confusione e convulsioni. La lesione renale può produrre ematuria, diminuzione della minzione o anuria, e/o ipertensione. Nonostante la trombocitopenia, la porpora e il sanguinamento evidente sono rari, sebbene l'ischemia del tratto gastrointestinale possa causare una significativa colite emorragica, con dolore addominale, nausea, vomito e diarrea ematica. Il coinvolgimento cardiaco può causare aritmie.
Diagnosi della sindrome emolitico-uremica
Emocromo con formula, striscio di sangue periferico, test dell'antiglobulina diretta (Coombs), lattato deidrogenasi, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale, fibrinogeno
Esclusione di altri disturbi trombocitopenici
La sindrome emolitico-uremica va sospettata in pazienti con sintomi indicativi, trombocitopenia, anemia microangiopatica e segni di danno renale acuto. Se si sospetta tale patologia, vanno eseguiti esame delle urine, esame dello striscio periferico, conta dei reticolociti, lattato deidrogenasi (LDH) sierica, aptoglobina, studio della funzione renale, dosaggio della bilirubina sierica (sia diretta che indiretta) e test dell'antiglobulina diretto. I livelli di attività enzimatica di ADAMTS13 possono essere utili, perché è basso nella porpora trombotica trombocitopenica ma di solito non è ridotta nella sindrome emolitico-uremica. Questo enzima è una proteasi plasmatica che scinde il fattore di von Willebrand; il deficit causa porpora trombotica trombocitopenica, e una diminuzione dei livelli di attività dell'ADAMTS13 può differenziare i casi atipici di porpora trombotica trombocitopenica da quelli di sindrome emolitico-uremica.
La diagnosi è suggerita dal reperto di
Trombocitopenia e anemia
Globuli rossi frammentati su striscio di sangue suggeriscono emolisi microangiopatica (schistociti: cellule casco, eritrociti triangolari, globuli rossi di aspetto distorto)
Evidenza di emolisi (riduzione dell'emoglobina, policromasia, aumento dei reticolociti, elevati livelli sierici di lattato deidrogenasi e bilirubina, ridotti di aptoglobina)
Test dell'antiglobulina diretto negativo
Normale attività dell'ADAMTS13
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Diagnosi eziologica
La coprocoltura (saggio immunoassorbente legato all'enzima tossico di Shiga o coltura specifica per E. coli O157:H7) si esegue nei bambini con diarrea e anche negli adulti che hanno avuto una fase prodromica di diarrea ematica; tuttavia, il microrganismo e la tossina potrebbero essere stati già eliminati all'esordio delle manifestazioni cliniche.
Nei casi atipici, ossia nei pazienti che non hanno avuto un'infezione precedente o che hanno una malattia recidiva, si raccomanda il test per le mutazioni geniche del fattore del complemento
Trattamento della sindrome emolitico-uremica
Terapia di supporto, che spesso include l'emodialisi
Per i casi che comportano la disregolazione del complemento, a volte eculizumab o ravulizumab
La forma tipica di sindrome emolitico-uremica dei bambini associata alla diarrea causata da infezione enteroemorragica di solito regredisce spontaneamente e viene trattata con una terapia di supporto; gli antibiotici non vengono utilizzati. Oltre la metà dei pazienti necessita di dialisi renale. A differenza della porpora trombotica trombocitopenica, plasmaferesi e corticosteroidi non sono utilizzati.
Nei pazienti con sindrome emolitico-uremica causata da disregolazione del complemento, l'inibizione del complemento con eculizumab o ravulizumab a volte può invertire l'insufficienza renale. I bambini con deficit ereditario noto o presunto di proteine regolatrici del complemento, come il fattore H sono particolarmente propensi a rispondere all'eculizumab o al ravulizumab.
Punti chiave
Le piastrine e i globuli rossi sono distrutti non immunologicamente, portando a trombocitopenia e anemia; l'insufficienza renale è comune nei bambini e negli adulti con sindrome emolitico-uremica.
La causa nei bambini è in genere una colite emorragica derivante da batteri produttori di tossina Shiga.
Le cause meno frequenti comprendono la disregolazione del complemento derivata da una varietà di cause ereditarie e acquisite
La forma tipica di sindrome emolitico-uremica nei bambini associata alla diarrea di solito regredisce spontaneamente con una terapia di supporto, sebbene più della metà dei pazienti necessita di emodialisi.
La sindrome emolitico-uremica complemento-mediata può rispondere all'inibizione del complemento utilizzando l'eculizumab o il ravulizumab.
