Emofilia

L'emofilia è una patologia ereditaria che deriva da mutazioni, delezioni o inversioni a carico dei geni che codificano per il fattore VIII o per il fattore IX. Poiché questi geni sono localizzati sul cromosoma X, l'emofilia colpisce quasi esclusivamente i maschi. Le donne con genitore maschio affetto da emofilia sono portatrici obbligate, ma i figli maschi sono normali. Ciascun figlio maschio di una portatrice ha una probabilità del 50% di avere l'emofilia e ciascuna figlia femmina ha una probabilità del 50% di essere portatrice.

Alcune portatrici di emofilia A o B diventano sintomatiche durante le procedure invasive o durante un parto. In questi casi, il cromosoma X normale o inalterato (con il gene normale del fattore VIII o IX) è preferenzialmente inattivato. Queste donne hanno tipicamente livelli di fattore nello stesso range dei maschi affetti da emofilia lieve (fattore VIII o IX > 5% ma < 50%). Nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico, i livelli di fattore VIII o IX possono essere troppo bassi per l'emostasi normale.

L'emostasi normale (vedi figura Vie della coagulazione del sangue) si verifica quando i livelli di fattore VIII e IX sono ≥ 50% del normale. Le anomalie geniche dell'emofilia grave (livelli di fattore < 1%) sono in genere delezioni o inversioni di grandi dimensioni o mutazioni puntiformi che alterano l'espressione genica. Al contrario, l'emofilia da lieve o moderata tipicamente corrisponde a mutazioni puntiformi che si traducono in un cambiamento di aminoacidi (mutazione missenso).

I casi sporadici di emofilia A e B (in cui la madre non è portatrice) non sono rari. In uno studio, il 55% dei pazienti con emofilia A grave e il 43% dei pazienti con emofilia B grave erano casi sporadici. Nell'emofilia A e B lieve e moderata, il 30% dei casi era sporadico (1).

Vie della coagulazione del sangue

La maggior parte dei pazienti affetti da emofilia che sono stati trattati nei primi anni '80 è stata infettata dall'HIV o dall'epatite B o dall'epatite C da plasma o da concentrato di fattore VIII o IX contaminati (prima dello sviluppo di inattivatori virali efficaci). Occasionalmente, questi pazienti sviluppano una trombocitopenia immunitaria, secondaria all'infezione da HIV, che può esacerbare il sanguinamento.

I pazienti emofilici sviluppano emorragie tissutali (p. es., emartri, ematomi muscolari, sanguinamento retroperitoneale). Il sanguinamento può essere immediato o verificarsi lentamente, a seconda dell'entità del trauma e dei livelli plasmatici di fattore VIII o IX. Spesso il primo sintomo di sanguinamento è il dolore, che a volte è presente ancor prima che compaiano altri segni di sanguinamento. Emartri cronici o ricorrenti possono portare a sinovite e artropatia. Anche un banale trauma al capo può causare emorragia endocranica. Un sanguinamento alla base della lingua può causare una compressione delle vie aeree, potenzialmente fatale.

Nell'emofilia lieve (livelli di fattore VIII o IX a 5-49% della norma) può verificarsi un eccessivo sanguinamento dopo interventi chirurgici o estrazioni dentarie.

Un'emofilia moderata (livelli di fattore VIII o IX a 1-5% della norma) in genere causa sanguinamento dopo traumi minimi.

L'emofilia grave (livelli di fattore VIII o IX < 1% del normale) causa gravi emorragie a partire dalla nascita (p. es., ematoma del cuoio capelluto dopo il parto o eccessivo sanguinamento dopo circoncisione).

• Conta piastrinica, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale, dosaggio di fattore VIII e IX

• A volte attività del fattore von Willebrand e antigene e la sua composizione multimerica

Si sospetta l'emofilia in pazienti con sanguinamento ricorrente, emartri non spiegati o con un prolungamento del tempo di tromboplastina parziale. Se si sospetta un'emofilia si valutano tempo di tromboplastina parziale, tempo di protrombina, conta piastrinica e dosaggio del fattore VIII e IX. Nell'emofilia il tempo di tromboplastina parziale è prolungato, ma tempo di protrombina e conta piastrinica sono normali.

Il dosaggio del fattore VIII e IX permette di determinare il tipo e la gravità dell'emofilia. Poiché i livelli di fattore VIII possono essere ridotti anche nella malattia di von Willebrand, si misurano l'attività del fattore von Willebrand, l'antigene VWF, e la composizione multimerica del fattore di von Willebrand nei pazienti con emofilia A di nuova diagnosi, in particolare se il disturbo è leggero e se l'anamnesi familiare indica che uomini e donne sono affetti. In alcuni casi è possibile determinare se una femmina è portatrice vera di emofilia A misurando il livello di fattore VIII. Allo stesso modo, la misurazione del livello di fattore IX spesso permette di identificare una portatrice di emofilia B. La diagnosi definitiva richiede test genetici.

L'analisi con PCR (Polymerase Chain Reaction) del DNA che comprende il gene del fattore VIII o del fattore IX, disponibile in centri specializzati, può essere utilizzata per la diagnosi dello stato di portatrice di emofilia A o B e per la diagnosi prenatale di emofilia A o B attraverso un prelievo di villi coriali alla 12a settimana o amniocentesi alla 16a settimana. Queste procedure comportano un rischio di aborto dello 0,5-1%. Studi sul DNA libero fetale nel sangue materno hanno mostrato risultati promettenti come metodo non invasivo di screening dell'emofilia.

Dopo ripetute esposizioni a sostituzioni con fattore VIII o IX, circa il 30% dei pazienti con emofilia grave A (1) e il 3% con emofilia B (2). sviluppa isoanticorpi contro i fattori VIII o IX (alloanticorpi) che inibiscono l'attività coagulante di qualsiasi fattore VIII o fattore IX aggiuntivo infuso. Quindi, i pazienti devono essere sottoposti a screening per isoanticorpi (p. es., misurando il grado di accorciamento del tempo di trombloplastina parziale immediatamente dopo aver mescolato il plasma del paziente con eguale volume di plasma normale, e quindi ripetendo la misurazione dopo un'ora di incubazione), soprattutto prima di una procedura chirurgica elettiva che richieda una terapia sostitutiva. Se sono presenti isoanticorpi, il loro titolo può essere misurato determinando l'entità di inibizione del fattore VIII o del fattore IX con diluizioni seriali del plasma del paziente.

• Sostituzione del fattore carente

• A volte antifibrinolitici

Se i sintomi suggeriscono sanguinamento in atto, il trattamento deve iniziare immediatamente, anche prima che siano completati gli esami diagnostici. Per esempio, il trattamento per una cefalea può indicare emorragia endocranica che deve iniziare prima che venga eseguita la TC.

La sostituzione del fattore carente costituisce il trattamento primario.

Nell'emofilia A, il livello minimo del fattore VIII (ossia, il livello del fattore VIII misurato immediatamente prima della dose successiva) deve essere aumentato a

• Circa il 50% del normale per prevenire le emorragie dopo estrazione dentale o per evitare un emartro incipiente

• 50-80% del normale in caso di sanguinamento articolare o intramuscolare grave

• Al 100% del normale prima di interventi chirurgici maggiori o se il sanguinamento è endocranico, intracardiaco o per altri versi potenzialmente letale

Ripetute iniezioni della dose iniziale calcolata devono essere somministrate ogni 8-12 h per mantenere il livello minimo a 50-80% della norma per 7-14 giorni dopo una chirurgia maggiore o un'emorragia che mette in pericolo la vita. Dopo una neurochirurgia o una chirurgia cardiaca, il livello minimo del fattore deve essere mantenuto al 100% del normale per i primi 3 giorni dopo l'intervento. Un livello minimo dell'80-100% è indicato per i giorni postoperatori 4-7 seguiti da un obiettivo del 50-80% per i giorni postoperatori 8-14. Dopo un'emorragia endocranica, il livello minimo del fattore deve essere mantenuto al 100% de norma per i primi 7 giorni. L'obiettivo deve essere compreso tra l'80 e il 100% nei giorni 8-14 e tra il 50-80% nei giorni 15-21. Dopo un'emorragia endocranica, si raccomanda la profilassi per tutta la vita. Ogni unità/kg di fattore VIII aumenta il livello di fattore VIII di circa il 2%. Così, per aumentare il livello dallo 0 al 50%, sono necessarie circa 25 unità/kg.

Il fattore VIII può essere somministrato sotto forma di concentrato purificato di fattore VIII derivato dal plasma ricavato da donatori multipli. Tale prodotto viene quindi sottoposto a inattivazione virale, ma l'inattivazione non è in grado di eliminare i parvovirus o il virus dell'epatite A. Il fattore VIII ricombinante è privo di virus e in genere è preferibile.

Nell'emofilia B, il fattore IX può essere somministrato ogni 12-24 h, come prodotto purificato con inattivazione virale o ricombinante. I livelli da raggiungere per correggere il deficit del fattore sono gli stessi dell'emofilia A. Tuttavia, per raggiungere questi livelli, il dosaggio è più alto che nell'emofilia A poiché il fattore IX è più piccolo rispetto al fattore VIII e, a differenza di questo, ha un'ampia distribuzione extravascolare. Ogni unità/kg di fattore IX aumenta il livello di fattore IX di circa 1%. A causa della distribuzione extravascolare, la dose iniziale di fattore IX è generalmente superiore del 25% rispetto alle dosi successive.

Il plasma fresco congelato contiene entrambi i fattori VIII e il fattore IX. Tuttavia, a meno che non si effettui plasmaferesi (scambi plasmatici), non è possibile somministrare a un paziente con emofilia grave una quantità di plasma intero sufficiente a elevare il fattore VIII o il fattore IX a livelli che prevengano o controllino il sanguinamento. Il plasma fresco congelato deve, pertanto, essere utilizzato solo se i concentrati dei fattori non sono disponibili.

Il crioprecipitato contiene del fattore VIII e può essere utilizzato come prodotto sostitutivo se i concentrati di fattore VIII non sono disponibili. Ogni unità di crioprecipitato contiene 80 unità di fattore VIII. Poiché il plasma e il crioprecipitato non sono generalmente inattivati viralmente, questi emoderivati devono essere utilizzati solo in situazioni di emergenza quando i concentrati di fattori non sono disponibili.

È stato riportato che un fattore VIII ricombinante-proteina di fusione Fc (1), un fattore IX ricombinante-proteina di fusione Fc (2), un fattore VIII ricombinante legato al glicole polietilenico (PEG) (3), ed un fattore IX pegilato (4), hanno emivita in vivo più lunga e siano in grado di controllare il sanguinamento in emofilia A e B.

Per l'emofilia A, l'emicizumab, un anticorpo monoclonale bispecifico ricombinante umanizzato che si lega sia al fattore IX che al fattore X e li collega in un complesso attivo simile al fattore Xase elimina la necessità del fattore VIII ed è un trattamento efficace (5). L'emicizumab viene somministrato per via sottocutanea ogni 1, 2 o 4 settimane. Ha un'emivita di 28 giorni.

I agenti terapeutici negli studi clinici per l'emofilia A e B comprendono il fitusiran e il concizumab (6, 7). Il fitusiran è un piccolo RNA inibitorio che abbatte la produzione della proteina anticoagulante naturale, l'antitrombina. Il concizumab è un anticorpo monoclonale umanizzato che blocca l'inibitore della via del fattore tissutale, un'altra proteina naturale anticoagulante e aumenta la produzione di trombina nell'emofilia A e B.

È stato dimostrato in studi clinici che la terapia genica con vettori virali adeno-associati (AAV) ottiene un'espressione sostenuta di fattore VIII e del fattore IX (8, 9). È diventato disponibile recentemente un prodotto di terapia genica con vettore AAV per l'emofilia B. Una terapia genica con vettore AAV per l'emofilia A è attualmente in fase di valutazione (10).

Sia il fattore di von Willebrand che il fattore VIII sono contenuti all'interno dei corpi di Weibel-Palade delle cellule endoteliali, e secreti in risposta alla stimolazione delle cellule endoteliali (11). La terapia aggiuntiva per l'emofilia A lieve può, quindi, comprendere la stimolazione in vivo delle cellule endoteliali dei pazienti con l'analogo sintetico della vasopressina (la deamino-D-argininavasopressina, nota anche come desmopressina). Come descritto per la malattia di von Willebrand, la desmopressina può temporaneamente alzare i livelli di fattore VIII. Prima di utilizzare la desmopressina a scopo terapeutico, bisogna documentare la risposta del paziente al farmaco. Il suo uso dopo traumi minori o prima di chirurgia odontoiatrica elettiva permette di evitare la terapia sostitutiva. La desmopressina deve essere usata solo per i pazienti con emofilia A moderata (livelli basali di fattore VIII ≥ 5%) e che siano responsivi al trattamento.

Un'agente antifibrinolitico (acido aminocaproico o acido tranexamico) può anche essere impiegato come terapia aggiuntiva in emofilia A o B per sopprimere la fibrinolisi e per prevenire sanguinamenti tardivi dopo estrazione dentaria o altri traumi alla mucosa orofaringea (p. es., lacerazione della lingua).

I familiari che sono portatori devono essere identificati in modo che possano essere offerte consulenze genetiche.

Per prevenire il sanguinamento, i pazienti devono evitare l'aspirina e i FANS (entrambi inibiscono la funzione piastrinica). È essenziale una regolare igiene dentaria in modo da evitare estrazioni dentarie e altri interventi odontoiatrici. I farmaci devono essere somministrati per via orale o EV; iniezioni IM possono causare ematomi.

I pazienti con emofilia devono essere vaccinati contro l'epatite A e contro l'epatite B.