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气胸

作者:

Richard W. Light

, MD, Vanderbilt University Medical Center

最后一次全面审校/修订者 10月 2017| 内容末次修改日期 11月 2017
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气胸(pneumothorax)是气体进入胸膜腔导致肺部分或完全塌陷。可自发,也可因创伤或医疗操作引起。诊断根据临床表现和胸部X线。大多数气胸需要经导管抽气或胸壁切开置管。

病因

原发性自发性气胸发生在没有肺部基础疾病的病人,典型者为瘦高的10~30岁青年男性。病因认为是吸烟或遗传因素导致的肺尖胸膜下大疱自发破裂。通常于休息时发生,但有些病例发生于举臂或伸展等类似运动时。原发性自发性气胸也可发生于潜水或高空飞行时。

继发性自发性气胸发生于有肺部基础疾病的病人。最常见的原因是重度COPD病人(FEV1<1L)的肺大疱破裂、HIV相关耶氏肺孢子菌的耶氏肺孢子菌肺炎囊性纤维化或任何基础肺实质病变({blank} 继发性气胸的病因)。继发性自发性气胸一般较原发性自发性气胸严重,因为其发生于肺储备功能较差的患者。

月经性气胸是继发性自发性气胸的一种罕见类型,发生于绝经前妇女的经期最初48小时内,有时发生于服用 雌激素的绝经后妇女。病因为胸腔内的子宫内膜异位症,可能是腹部的子宫内膜组织通过膈肌缺陷处迁移至胸腔,或来自盆腔静脉的栓子栓塞转移入胸腔。

表格
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创伤性气胸是钝性和穿透性胸部外伤的常见并发症。

医源性气胸由医疗操作引起,包括经胸腔针吸活检、胸穿、中心静脉置管、机械通气、心肺复苏。

病理生理

由于肺部向内的和胸壁向外的反冲,胸腔内压力通常是负压的(小于大气压力)。气胸时,气体从胸外部或从肺本身通过纵隔组织层进入胸膜腔或直接胸膜穿孔。胸腔内压力升高,肺容积减少。

张力性气胸使胸腔内压力进行性上升,整个呼吸周期中均为正压,使肺塌陷,纵隔移位,静脉回流受阻。气体持续进入胸膜腔但不能排出。如治疗不当,静脉回流受阻可在几分钟内导致全身低血压和呼吸心搏骤停(无脉性电活动)。张力性气胸最常发生于接受正压通气的病人(机械通气或特别在心肺复苏过程中)。少数情况下并发于创伤性气胸,胸部的伤口呈单向活瓣,在吸气时胸腔内气体体积不断增加。

症状和体征

少量气胸有时没有症状。气胸的症状包括呼吸困难和胸膜炎性胸痛。依气胸的进展速度和程度不同,呼吸困难可为突发或进行性发生。胸痛可类似于心包炎、肺炎、胸膜炎、肺栓塞、肌肉骨骼损伤(当出现肩部牵涉痛时)或腹部病变(当牵涉到腹部时)。尽管典型的心肌缺血疼痛并不是胸膜炎性的,但气胸的胸痛也可以类似于心肌缺血的疼痛。

典型体征包括气胸侧触觉语颤消失、叩诊呈过清音、呼吸音减低。气体量大则可使患侧胸部隆起,可见气管移向对侧。同时,张力性气胸还可以出现血压降低。

诊断

  • 胸部X线检查

正常患者突发呼吸困难或胸膜炎性胸痛,需要考虑发生气胸的可能,可以通过直立位吸气相胸片确诊。萎陷的肺和壁层胸膜之间存在无肺纹理的透亮气体区可诊断气胸。大量气胸时有气管偏移和纵隔偏移。

气胸的范围由一侧胸腔内无肺区所占的百分比而定。用1减去肺和一侧胸腔宽度的三次方的比值。例如,一侧胸腔的宽度是10cm,肺宽度为5cm,比例为53/103=0.125。这样气胸的范围就是1减去0.125,即87.5%。如果肺和胸壁有粘连,肺萎陷不对称,气胸可能表现为不规则或局限性,无法准确计算范围。

少量气胸(如<10%)有时在胸片上会被忽视。对可能存在气胸的患者,应在胸片上追溯肺纹理直至胸膜边缘影像学上类似气胸的情况包括肺气肿性肺大疱、皮肤皱褶,床单褶皱以及肺野上的胃肠重叠影。

经验与提示

  • 机械通气患者突发低血压应及时考虑张力性气胸。如果病人也有呼吸音减弱,叩诊过清音,应推定张力性气胸诊断并立即治疗,而不需要等待胸部X线的确认。

治疗

  • 对张力性气胸立即空针减压

  • 原发性自发性气胸,少量气胸且无症状者,可以观察、胸片随访

  • 原发性自发性气胸,大量气胸或有症状者,应置管引流

  • 继发性或创伤性气胸,应采取胸壁切开置管

在胸片结果出来前,病人应给予吸氧;吸氧可促进胸膜气体吸收。治疗取决于气胸的类型、范围和造成的影响。范围<20%的原发性自发性气胸,如未引起心肺症状,且发病6小时和48小时随访胸片无进展,可以观察而不需要治疗。范围较大或有症状的原发性自发性气胸应置管引流排气。胸壁切开置管也可作为备选治疗方法。

导管引流是在锁骨中线第二肋间插入小口径(约7F至9F)静脉导管或猪尾巴导管,导管接三通阀和注射器,用注射器经三通阀从胸膜腔抽气。重复该过程直至肺复张或抽气量已达4L。如果肺复张,可拔除导管,或连接单向Heimlich阀后留置导管(这样便于下床活动),患者无需住院。若肺不复张,须置入胸管并须住院原发性自发性气胸也可以一开始就置入胸管接水封瓶,用或不用负压吸引。原发性自发性气胸患者应当接受戒烟咨询。

继发性或创伤性气胸,通常采取胸壁切开置管有症状的医源性气胸病人最好一开始就抽吸气体。

张力性气胸是医疗急症,无须浪费时间行X线检查来明确诊断。应立即在锁骨中线第二肋间插入带导管的14G或16G针排气。高压气体逸出的声音可证实诊断。导管可向外界开放或连接Heimlich阀。紧急减压后,立即行胸壁切开置管术,随后拔除原先的导管。

并发症

治疗气胸时遇到的3个主要问题是:

  • 空气渗漏

  • 肺不能复张

  • 复张后肺水肿

空气渗漏常因最初的损伤引起,即肺内气体持续漏到胸膜腔,但也可因为胸管置入部位未正确缝合和密封,空气从胸管周围漏入胸膜腔。空气渗漏较常见于继发性气胸(多于自发性气胸)。大多在1周内自行缓解。

肺复张失败常因为以下原因之一

  • 持续的空气渗漏

  • 支气管内阻塞

  • 陷闭肺

  • 胸管位置不正确

如果空气渗漏或肺复张不完全持续超过1周,应考虑血胸膜固定术(血块补丁)、支气管瓣膜、胸腔镜或胸廓切开术。

复张性肺水肿发生于肺快速复张时,如肺萎陷超过2天后胸管接负压吸引。治疗采用吸氧、利尿剂等支持治疗,必要时心肺支持。

预防

50%的初发自发性气胸病人3年内可复发。最佳预防措施是电视辅助胸腔镜手术(VATS),术中结扎肺大疱,摩擦胸膜、切除壁层胸膜或喷撒滑石粉从而固定胸膜;某些医疗机构仍使用开胸术。自发性气胸导管引流失败、气胸复发或继发性气胸患者,推荐使用上述措施。采取以上措施后气胸复发率<5%。不能行胸腔镜或有禁忌证的病人可经胸管行化学性胸膜固定术({blank} 胸腔积液 : 恶性胸腔积液),虽然侵袭性小,但仅能将复发率降至25%。

关键点

  • 原发性自发性气胸发生在没有潜在肺疾病的患者,通常为高、瘦、年轻的、十几岁或二十几岁的年患者。

  • 继发性自发性气胸发生于有潜在的肺疾病的患者;它最常地是由中重度COPD患者的疱疹或肺大疱破裂所导致的。

  • 可以采用立位胸部X线进行诊断,不包括张力性气胸,后者通常在怀疑后尽快通过临床诊断。

  • 原发性自发性气胸若小于20%,不会引起呼吸或心脏症状,如果在后续约6和48小时胸部x-光片没有进一步发展,可以安全地观察而不用进行治疗。

  • 大的或有症状性的原发性自发性气胸应通过导管抽吸或胸腔闭式引流术进行排气。

  • 继发性的或创伤性的气胸则通常通过胸腔闭式引流术进行治疗。

  • 电视胸腔镜手术(VATS)和其他操作可以帮助防止自发性气胸复发,否则50%的患者在3年内会复发。

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