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新生儿脑膜炎

作者:

Mary T. Caserta

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

最后一次全面审校/修订者 10月 2015| 内容末次修改日期 12月 2015
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新生儿脑膜炎是在生后90天内发生的由细菌侵入引起的脑膜炎症。表现为脓毒血症样症状、中枢神经系统刺激症状—嗜睡、惊厥、呕吐、激惹、颈项强直、囟门饱满或隆起,也可发现脑神经异常。诊断根据腰穿。治疗应用抗生素。

新生儿脑膜炎在足月儿中的发病率为2/10,000,在低出生体重儿(LBW)中的发生率为2/1000。男性居多,发生在大约15%脓毒血症的新生儿中,偶尔单独发生。

病因

主要的病原体为:

  • B组链球菌(group B streptococcus,GBS主要III型)

  • 大肠杆菌 (主要是那些含K1多糖的菌株)

  • 单细胞增多性李斯特菌

肠球菌,非肠球菌群D链球菌,α-溶血性链球菌,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌和革兰氏阴性肠道微生物(例如,克雷伯氏菌属肠杆菌属柠檬酸杆菌)也是病原体。流感嗜血杆菌奈瑟脑膜炎菌, 和肺炎链球菌引起新生儿脑膜炎也有报道。

新生儿脑膜炎常继发于与新生儿脓毒血症有关的前驱菌血症。血培养中菌落计数越高,发生脑膜炎的危险性越大。脑膜炎也可继发于头皮破损,尤其是发育缺陷,导致皮肤表面与蛛网膜下隙的交通,导致板障静脉血栓性静脉炎。邻近耳部的脓性病灶(如中耳炎)直接蔓延至中枢神经系统的感染较罕见。

症状和体征

通常,只有那些典型的新生儿败血病(例如,温度不稳定,呼吸窘迫,黄疸,呼吸暂停)的发现是显而易见的。CNS体征(例如嗜睡,癫痫发作(特别是局灶性),呕吐,易激惹)更具体地提示新生儿细菌性脑膜炎。所谓的矛盾的易怒性,其中由父母的拥抱和安慰刺激而不是舒适新生儿,对于诊断更特异。凸起或全囟化发生在约25%,尼古丁刚度仅发生15患者年龄越小,这些发现越不常见。颅神经异常(特别是涉及第3,第6和第7神经的那些)也可以存在。

B组链球菌(GBS脑膜炎)引起的新生儿脑膜炎可在生后1周发生,并伴有早发型新生儿脓毒血症,并常表现有肺部疾病。然而,通常在这一时期后(最常在出生后3个月内发生)发生的脑膜炎,表现为一个独立的疾病,以缺乏先前的产科或围产期并发症为特征,并表现为更特异性的症状(如发热、嗜睡和惊厥)。

新生儿脑膜炎常伴有脑室炎,特别是革兰氏阴性肠道细菌感染。引起脑膜炎常伴严重血管炎的致病菌,特别是差异性柠檬酸杆菌阪崎肠杆菌 (曾经称为肠杆菌)易引起囊肿和脓肿;绿脓杆菌大肠杆菌K1和沙雷菌属 也可在新生儿中引起脑脓肿。脑脓肿的早期症状是颅内压增高,通常表现为呕吐、囟门饱满和头围增大。新生儿脑膜炎病情趋于稳定后突然恶化提示进行性脑积水或脑脓肿破裂入脑室系统。

经验与提示

  • 脑膜炎的典型症状不常见; 只有约25%的新生儿出现隆起或完全囟门,并且只有15%的新生儿出现颈部僵硬。

诊断

  • 脑脊液细胞计数,糖和蛋白浓度,革兰氏染色和培养

  • 有时做B超,脑MRI或脑CT

通过腰穿作脑脊液检查确诊新生儿细菌性脑膜炎,对任何疑有脓毒血症的新生儿应做此项检查。然而新生儿腰穿比较困难,有造成缺氧的危险。患儿情况差导致腰穿更危险(如呼吸窘迫、休克、血小板减少如果腰穿延迟进行,婴儿应先作为脑膜炎治疗。即使临床情况改善,在发病数日后脑脊液中出现的炎性细胞和异常糖或蛋白水平,依然可提供有价值的脑膜炎证据。新生儿腰穿的穿刺针要有一个套管针,避免上皮细胞残留而可能发展为上皮瘤。

脑脊液即使是血性或无细胞的,也应该作培养。约35%的血培养阴性病例脑脊液培养呈阳性。如果临床反应有问题,则在24至48小时重复,如果涉及革兰氏阴性生物,则在72小时重复LP(以确保灭菌)。

重复CSF分析有助于指导治疗的持续时间和预测预后。一些专家认为对GBS脑膜炎病例在24-48小时重复腰穿有预后指导价值。在治疗末期对情况良好的病例不应常规重复腰穿。

正常CSF值是有争议的,并部分与年龄有关。总的来说,没有脑膜炎的早产儿和足月儿,其CSF中有20WBCs/μL(五分之一可能是PMN)。没有脑膜炎的CSF蛋白水平差异较大;足月儿的水平<100 mg/dL,而早产儿的水平高达150 mg/dL。没有脑膜炎的CSF葡萄糖水平>75%同时测量的血清值。这些水平可以低于20~30mg/dL(1.1~1.7mmol/L)。通过在具有正常CSF指数的新生儿中培养鉴定了细菌性脑膜炎,显示正常的CSF值不排除脑膜炎的诊断。

对适宜的抗生素治疗无反应的任何新生儿应怀疑存在脑室炎。有脑室穿刺液白细胞计数大于腰穿的细胞计数、革兰氏染色阳性或脑室液培养阳性、脑室压力增高和脑室扩大时可做出诊断。当新生儿对治疗无反应,怀疑脑室炎或脓肿时,超声,MRI或CT扫描有助于诊断。

预后

未经治疗的新生儿脑膜炎死亡率接近100%。即使经过治疗,革兰氏阴性菌脑膜炎死亡率仍与预后与出生体重、病原体和临床症状有关。未经治疗的新生儿脑膜炎死亡率接近5-20%。某些致病菌可引起血管炎、脑膜炎、脑脓肿,死亡率可高达75%。由革兰氏阴性肠道杆菌引起的新生儿脑膜炎的预后更差。

预后部分取决于在诊断时通过菌落计数而得到的在脑脊液中出现的细菌数量。脑脊液培养阳性持续时间与并发症直接相关。总体来说,GBS脑膜炎经抗生素治疗24小时脑脊液检查可无菌;革兰氏阴性杆菌脑膜炎,脑脊液细菌阳性可持续中位数2天。

GBS脑膜炎的死亡率比早发型GBS脓毒血症显著为低。

治疗

  • 经验性氨苄西林加上庆大霉素,头孢噻肟,或是同时采用,接着采用培养特异性的药物。

经验性抗菌治疗

最初的经验性治疗是视患儿年龄而定的,至今仍有争议。对于新生儿,许多专家建议氨苄青霉素加氨基糖苷。还加入第三代头孢菌素(例如,头孢噻肟),直到培养和灵敏度结果可用,如果怀疑由革兰氏阴性生物体引起的脑膜炎。然而,当头孢噻肟常规用于经验性治疗时,耐药可能发展得更快,并且长期使用第三代头孢菌素是侵袭性念珠菌病的风险因素。氨苄西林能够有效杀灭病原菌,例如GBS,肠球菌和李斯特菌属。庆大霉素能够增加对抗这些病原菌的功效,也可用于治疗革兰氏阴性菌感染。第三代头孢菌素为大多数革兰氏阴性病原体提供了足够的覆盖。

住院以前接受过抗生素治疗病儿可能产生抗生素的耐药性;经长期治疗的脓毒血症样表现的住院病儿要考虑合并真菌感染。院内获得性感染的新生儿,在脑膜炎的诊断确立之前即应早期联合使用万古霉素加氨基糖苷类药物(不同于以前使用过的)或第三代头孢菌素(如头孢噻肟),或具有针对绿脓假单胞菌的活性的碳青霉烯,例如头孢吡肟或美罗培南,这取决于对脑膜炎的关注。

根据腰穿脑脊液培养和药敏结果调整抗生素。革兰染色的结果不应该用于在培养结果可用之前缩小覆盖范围。

生物特定抗菌治疗

<1wk的GBS脑膜炎患儿,建议开始治疗时使用青霉素G10万~15万U/kg静注8小时1次1次;或氨苄青霉素100-150mg/kg静注8小时1次。此外,庆大霉素3mg/kgIV,1次/天,给出了协同作用,如果新生儿是<35周胎龄或4mg / kg静脉一次如果新生儿是/天给予 > 35周胎龄。如果临床症状改善或证实脑脊液无菌,就可停用庆大霉素。

肠球菌或单核细胞增多性李斯特菌引起新生儿脑膜炎一般用氨苄青霉素加庆大霉素治疗。

革兰氏阴性菌引起的脑膜炎,其治疗相当困难。传统疗法氨苄青霉素加一种氨基糖苷类药物治疗,死亡率15~20%,而且存活者预后差,存在相当比例的后遗症。相反,确定为革兰氏阴性菌脑膜炎(或脓毒血症)或可能性极大的脓毒血症可考虑应用第三代头孢菌素(如头孢噻肟)治疗。如果担心抗生素耐药,可联合使用氨基糖苷类药物和第三代头孢菌素或广谱β-内酰胺(例如美罗培南),直至知道病原菌。

对革兰氏阳性菌脑膜炎的肠外用药治疗至少为14天,对复杂的革兰氏阳性菌脑膜炎或革兰氏阴性菌脑膜炎至少治疗21日。不建议脑室内滴注抗生素。

辅助措施

由于脑膜炎是新生儿脓毒血症延续的一部分,所以对脓毒血症的辅助治疗也适用于脑膜炎。类固醇激素不用于治疗新生儿脑膜炎。在幼儿时期应密切随访病人是否有神经系统并发症,包括感音神经性听力损失。

关键点

  • 最常见的原因是GBS, 大肠杆菌 单核细胞增生性李斯特菌.

  • 表观通常是非特异性的(例如,温度不稳定性,呼吸窘迫,黄疸,呼吸暂停)。

  • 虽然可能存在中枢神经系统体征(例如嗜睡,癫痫,呕吐,易怒),但是经典的发现,例如隆起或完全囟门和颈部僵硬不常见。

  • CSF培养是关键的,因为一些具有脑膜炎的新生儿具有正常的CSF指数(例如,WBC计数,蛋白质和葡萄糖水平)。

  • 基于培养结果和易感性测试,开始用氨苄青霉素,庆大霉素和头孢噻肟进行经验性治疗,接着是特定药物。

  • 类固醇激素不用于新生儿脑膜炎。

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