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肉毒杆菌

作者:

Larry M. Bush

, MD, FACP,

  • Affiliate Professor of Clinical Biomedical Sciences
  • Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University
  • Affiliate Associate Professor of Medicine
  • University of Miami-Miller School of Medicine
;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP,

  • Director of Pathology and Laboratory Services
  • Wellington Regional Medical Center

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 2月 2018
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肉毒中毒是由于肉毒杆菌Clostridium botulinum 毒素影响到了周围神经。若毒素是通过进食、注射或吸入进入体内,则可无感染表现而仅表现为肉毒中毒。症状表现为对称性脑神经麻痹、对称性的肌无力及非感觉性弛缓性瘫痪。诊断结合临床表现以及实验室的毒素鉴定结果。治疗主要是抗毒素加支持治疗。

参见“厌氧菌感染梭菌感染概述”。

C. botulinum 肉毒杆菌属于引起人类疾病的梭菌中的一种。肉毒中毒为罕见的、致命性疾病,肉毒毒素可经血行播散并不可逆性干扰周围神经末梢乙酰胆碱释放。肉毒中毒是为急性疾病,可引发突发公共卫生事件。

C. botulinum肉毒杆菌根据毒素的神经毒素抗原分析共可分为8型(A-H型),A、B、E和少见的F、H型可以导致人类致病。A和B型毒力很强,能够抵抗胃肠道消化酶的消化作用。美国大约有50%的食源性肉毒杆菌暴发都是由A型引起的,其次是B和E型。A型肉毒杆菌主要是流行于密西西比河以西地区,B型主要是以东地区,E型主要发生在阿拉斯加和北美五大湖地区(E型肉毒杆菌常常与摄入污染的鱼肉或相关鱼肉制品有关)。H型是已知的毒性最强的肉毒毒素。

肉毒中毒为体内肉毒杆菌C. botulinum 分泌毒素或直接摄入(非胃肠道途径)毒素导致神经毒性。

人体中毒表现可分为以下几种:

  • 外伤型肉毒中毒

  • 婴儿肉毒中毒 (最常见的形式)

  • 成人肠道肉毒中毒(罕见)

外伤肉毒中毒, 神经毒素直接进入被感染的组织。

婴儿肉毒中毒成人肠道肉毒中毒中, 病原体通过进食进入体内,神经毒素在胃肠道内被吸收。成人肠道肉毒中毒通常只发生于免疫功能受损的成年人。

人体直接吸收神经毒素分为以下几种形式:

  • 食源性肉毒中毒

  • 医源性肉毒中毒

  • 吸入肉毒中毒

食源性肉毒中毒, 进食食物被神经毒素污染。

医源性肉毒中毒, A型毒素注射治疗用于缓解肌肉过度活动;很少会在美容注射(使用肉毒杆菌毒素)治疗后发生肉毒中毒。

吸入肉毒中毒, 毒素无意吸入或作为生物武器雾化后被吸入;在自然情况下毒素并不会雾化。

C. botulinum肉毒杆菌芽胞具有高度耐热性,100° C煮沸几小时后仍有活性。除非120°C湿热30分钟条件下才可灭活。而肉毒杆菌毒素活力较低,加热80°C30分钟即可灭活。C. botulinum另外,肉毒杆菌在3°C的环境中仍可分泌E型毒素(例如,在冰箱中放置的真空包装熏鱼)。

经验与提示

  • C. botulinum肉毒杆菌可在温度低至3° C时产生E型毒素,因此若食品被污染,冷藏就不能起到保护作用。

毒素来源

自制罐头食品尤其是弱酸食品(如PH>4.5)是肉毒毒素最常见的来源,目前已报道的大约10%的肉毒杆菌暴发是由食用售卖的罐头引起的。蔬菜(通常不包括番茄)、鱼、水果以及调味品等也是常见的传染源,另外,牛肉、奶制品、猪肉、家禽以及其他食物也已报道有传染的可能。其中,海产品引起的肉毒杆菌中毒有50%是由E型引起的,其余的是由A和B型引起的。近几年来,非罐装食品(烘烤薯片、油炸薯片或夹馅三明治)也可引起饭店肉毒杆菌的暴发流行。

有时该毒素是通过眼睛或破损的皮肤吸收,在这种情况下,可能会导致严重的疾病。

C. botulinum 肉毒杆菌孢子在环境中常见;婴儿肉毒中毒的大多数情况下是由摄入孢子引起的,通常是伴随蜂蜜摄入。

孢子还可以通过未经消毒针头注射药物进入人体,可导致外伤性肉毒中毒。皮下或肌肉注射被污染的海洛因风险最高,可导致气性坏疽和肉毒中毒。

无论毒素是如何摄入,一旦进入血流即可导致肉毒中毒。

症状和体征

常见的肉毒杆菌中毒的症状和体征 包括

  • 口干

  • 模糊或复视

  • 眼睑下垂

  • 言语不清

  • 吞咽困难

瞳孔对光反射减弱或完全丧失。吞咽困难会导致吸入性肺炎。这些神经症状是特征性的双侧和对称的,从颅神经开始,之后逐渐出现虚弱或麻痹。

无感觉异常,感觉中枢功能正常。

呼吸、四肢和躯干肌肉肌力进展性下降。通常无发热,脉搏正常,并发其他感染时脉速下降。神经功能受损后,便秘常见。

主要的并发症包括

  • 膈肌麻痹导致呼吸衰竭

  • 肺部和其他院内感染

食源性肉毒中毒

肉毒杆菌中毒起病较急,通常在毒素吸收后18~36小时即可发病,不过,潜伏期可在4小时~8天不等。前驱症状主要有恶心、呕吐、肠痉挛和腹泻等。

外伤型肉毒杆菌中毒

外伤型肉毒杆菌中毒和食源型一样,通常累及的是神经系统,但没有消化系统症状及明显的食物来源。发病2周前有外伤或穿刺伤(如注射成瘾药物)病史往往有助于诊断。

应当针对皮肤破损及自行注射成瘾药物所导致皮肤脓肿进行彻底检查。

诊断

  • 毒素检测

  • 有时进行肌电图检查

肉毒杆菌中毒需与吉兰巴雷综合征(Miller-Fisher型)、脊髓灰质炎、休克、重症肌无力、蜱瘫痪以及重金属中毒箭毒或颠茄中毒相鉴别。大多数中毒患者在给予快速重复刺激后,肌电图描记可显示特异性增宽波。

食源型肉毒中毒,有典型的神经肌肉麻痹表现加上明显的食物来源,往往可以诊断;食物来源通常需相同的食物导致2人以上同时中毒;血清或其他标本鉴定出C. botulinum 毒素可确诊。另外,对食物进行肉毒杆菌毒素分离可以找到传染源。

外伤型肉毒杆菌中毒需自血清中发现毒素或自伤口的厌氧培养中分离出C. botulinum,才能确诊肉毒中毒。

只有某几个实验室才能进行毒素检测,这些实验室可以通过当地卫生部门或CDC找到。

治疗

  • 支持治疗

  • 七价(马)抗毒素

任何已知或怀疑接触污染食物者,都需进行仔细检查。同时服用活性炭吸附剂可能有效。有明显症状者通常会伴有气道反射减退,可进行气管插管,活性炭可自胃管中摄入。

最为致命的是

  • 呼吸功能损伤及相关并发症。

肉毒中毒的病人应住院治疗,并接受连续肺功能监测。进行性麻痹患者无发表现肺活量下降所导致的呼吸窘迫症状。呼吸障碍需要接受重症监护治疗,必要时行气管插管及机械通气。上述支持治疗可将病死率降低至< 10%.

鼻饲 是进食的首选方法,因为它

  • 可简化液体及能量管理。

  • 刺激肠道蠕动(将肉毒杆菌 C. botulinum 从肠道排出)

  • 婴儿可接受哺乳

  • 避免静脉营养所导致潜在感染以及血管并发症风险。

外伤型肉毒杆菌需对伤口进行清创,并静脉使用抗生素,如青霉素或甲硝唑。

抗毒素

一种新型七价马肉毒抗毒素(HBAT [A到G])在美国上市;它取代了上一代三价抗毒素。对已经结合到神经肌肉末梢的毒素无效,因此已出现的神经系统损害是不可逆转的,(只能靠神经末梢的自我修复功能,通常需花费几周甚至几个月。)但是抗毒素可以延缓或者减轻病情。不过,抗毒素治疗可以延缓和阻止病情进一步发展。

本病一般需在临床疑似时就进行治疗,而不要等到培养结果出来之后。若症状出现>72小时,再进行抗毒素治疗已经没有太大的意义。

七价抗毒素20或50毫升,以1:10稀释后缓慢静注用于成人,婴儿和儿童需调整注射速度。所有患者需使用抗毒素必须上报国家卫生部门,其后从疾病预防控制中心申请药物,这是抗毒素唯一的来源;医务工作者不能从CDC直接获得抗毒素。

此三联抗毒素是自马血清提取,因此可能会出现过敏或血清病。(对于预防措施, 药物超敏反应;对于治疗, 全身过敏反应 : 治疗。)

对于<1岁的婴儿不推荐使用HBAT。婴儿肉毒中毒治疗可用人类的肉毒球蛋白,这可从婴儿肉毒中毒治疗和预防计划获取(IBTPP- [510] 231-7600;另见 IBTPP 网站)。剂量为50毫克/千克,静脉缓慢注射一次。

预防

由于小剂量的 C. botulinum毒素就可导致严重的疾病,因此任何怀疑含毒素的食物及其他产品都需进行特殊处理,对肉毒杆菌及其毒素的工作人员主动免疫可获得类毒素进行预防。有关标本采集和处理的细节可以从国家卫生部门或疾病预防控制中心获得。

家庭罐装食品在上市前正确的装罐和充分加热是必要的。食用前发现有变质、肿胀或渗漏,都需立即丢弃。

关键点

  • 肉毒中毒可以由摄入食源性毒素,梭菌伤口感染分泌毒素或者婴儿摄入肉毒杆菌 C. botulinum 孢子并定植于肠道。

  • 肉毒中毒也可由治疗或美容为原因原因注射或吸入人造肉毒杆菌毒素(以气雾形式)。

  • 肉毒杆菌毒素阻断周围神经末梢释放乙酰胆碱,引起从颅神经开始双侧对称进行性无力。

  • 感觉和精神状态不受影响。

  • 烹饪破坏肉毒毒素,但无法破坏孢子。

  • 对于诊断,可用毒素测定。

  • 通过提卫生部门可从CDC获得马抗毒素。

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