骨髓增生异常综合征（MDS）

骨髓增生异常综合征是一组克隆性造血干细胞疾病，由造血干细胞不同的突变进行组合而成，最常见的是涉及RNA剪接的基因发生突变。骨髓增生异常综合征的特点是无效造血及异常造血，包括：

骨髓增生异常综合征的病因尚不清楚。患病风险随年龄而增加，因获得性细胞突变可促进某种特定的造血干细胞占优势并出现克隆增殖，也可能由于长期接触环境毒物如苯、放射线、化疗药物（特别是长期或高强度的化疗方案，以及涉及烷化剂、羟基脲和/或拓扑异构酶抑制剂的化疗方案） 常常存在染色体异常（例如，缺失、重复、结构异常）。

骨髓增生减低或增生活跃。无效造血会导致贫血（最常见）、中性粒细胞减少、血小板减少或这些疾病的组合，甚至可能出现骨髓再生障碍。重度贫血、难治性或慢性贫血的患者可因输血和/或肠道铁吸收增加而发生 铁过载 铁过载的概述 成人每天从表皮和胃肠道细胞中丢失的铁通常为1mg；有月经周期的女性平均额外从月经中丢失的铁为0.5至1mg/天。在经典的美国饮食中，丢失的铁可通过吸收10至20毫克的铁而保持平衡。铁的吸收是根据体内的铁储存进行调节的，且常同人体的需求相平衡。然而，因为没有生理机制可从体内去除铁，超过身体所需的吸收铁... Common.TooltipReadMore 。

病态细胞的产生与骨髓和外周血的细胞形态异常有关。可能发生髓外造血，导致肝脏和脾脏肿大。在MDS的病程中，偶可 进展为 骨髓纤维化 原发性骨髓纤维化 原发性骨髓纤维化（PMF）是一种慢性骨髓增殖性肿瘤。特点为骨髓纤维化、脾大、贫血伴有有核红细胞和泪滴状红细胞。诊断需要骨髓穿刺和活检，并排除可能导致骨髓纤维化（继发性骨髓纤维化）的其他情况。治疗通常是支持性的，但Janus激酶2（JAK2）抑制剂（如鲁索替尼、非曲替尼或帕克替尼）可能会减轻症状，干细胞移植可能是治愈性的。 （参见 骨髓增殖性肿瘤概述） 骨髓纤维化是一种反应性的，可逆性的骨髓胶原增加，且常伴有髓外造血（主要在脾脏中）。... Common.TooltipReadMore 。通过外周血和骨髓检查及染色体核型和突变类型进行分类。MDS的克隆倾向于进展为 急性髓系白血病 急性髓系白血病（AML） 在急性髓系白血病（AML）中，异常分化的、长寿命的髓系造血祖细胞发生恶性转化和不能控制的增殖，导致循环中出现大量不成熟的细胞，且正常骨髓被恶性细胞所取代。症状包括疲乏、面色苍白、易瘀伤及出血、发热和感染；髓外白血病浸润的症状仅出现在5%的患者（常为皮肤表现）。外周血涂片和骨髓检查可明确诊断。治疗包括诱导化疗以达到缓解，以及缓解后化疗（包括或不包括干细胞移植）以避免复发。 也见于... Common.TooltipReadMore 。

骨髓增生异常综合征的症状往往可反映最受影响的细胞系，可能包括苍白、虚弱和疲劳（贫血）；发热和感染（中性粒细胞减少），以及出血倾向、瘀点、鼻出血和黏膜出血（血小板减少）。脾大和肝脏肿大不常见。

难治性贫血、 白细胞减少 白细胞减少的概述 白细胞减少是指外周血循环中的白细胞减少到 < 4000/mcL(⁹/L)。通常以循环中性粒细胞减少为特点，但也可以由淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞或嗜碱性粒细胞的减少引起。因此，机体免疫功能通常是降低的。 中性粒细胞减少症是指血液中性粒细胞计数降至<... Common.TooltipReadMore 或血小板减少的患者（特别是老年人）应考虑骨髓增生异常综合征。必须排除继发于 自身免疫性疾病 自身免疫性疾病 自身免疫性疾病（autoimmune disorders）中，免疫系统针对内源性抗原产生自身抗体。可能与以下 过敏反应类型有关： II型：抗体包被的细胞，如同其他被包被的外源性颗粒，可以激活 补体系统，导致组织损伤 III型：损伤机制与抗原抗体复合物沉积有关 IV型：损伤由T细胞介导 （见 过敏和过敏性疾病概述） Common.TooltipReadMore 、 维生素B12缺乏 维生素B12缺乏症 维生素B12缺乏症通常因吸收不良引起，但是不接受维生素补充剂的完全素食者也可以发生缺乏症。维生素缺乏导致巨幼红细胞性贫血、脊髓和脑的白质受损以及周围性神经炎。通常通过测量血清维生素B12水平进行诊断。Schilling 测试有助于确定病因。治疗包括口服或胃肠外给予维生素B12。不应使用叶酸代替维生素B12，因为叶酸可以缓解贫血，但会导致神经功能缺损进展。 一般将含有维生素B12生物活性的化合物称为钴胺素。这些化合物参与核酸代谢、甲基转移... Common.TooltipReadMore 、 叶酸缺乏 叶酸缺乏症 叶酸缺乏症比较很常见，这可能是由于摄入不足、吸收不良或使用各种药物引起。 缺乏会引起巨幼细胞性贫血（与维生素 B12缺乏引起的贫血没有区别）。孕期母体叶酸缺乏将增加胎儿神经管出生缺陷的危险性。叶酸缺乏症的诊断通常需要借助实验室检查来明确。中性粒细胞过度分裂是敏感而有效的检测方法。口服叶酸通常是行之有效的治疗方法。 在美国和加拿大，叶酸现在已经被添加到富含谷物的食品中。叶酸在植物性食物和肉类中含量很丰富，尤其是生的绿叶蔬菜、水果、内脏器官... Common.TooltipReadMore 、特发性 再生障碍性贫血 再生障碍性贫血 再生障碍性贫血是一种造血干细胞疾病，其会导致血细胞前体减少、骨髓增生不良或再生障碍及两系或多系的细胞减少（红细胞、白细胞和/或血小板）。其症状是由于贫血、血小板减少（瘀点、出血）或白细胞减少（感染）所引起的。诊断需存在外周血全血细胞减少及骨髓活检示骨髓增生低下。治疗通常包括应用马抗胸腺细胞球蛋白和环孢菌素的免疫治疗或骨髓移植。 （参考 红细胞生成减少概述 ） “再生障碍性贫血”一词常指与两系或多系造血细胞减少相关的骨髓再生不良性贫血。... Common.TooltipReadMore 、 阵发性睡眠性血红蛋白尿 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）是一种罕见的获得性疾病，以血管内溶血和血红蛋白尿为特征。白细胞减少、血小板减少，动静脉血栓及阵发性发作是本病的常见表现。确诊需行流式细胞检测。治疗是使用终末补体抑制剂，如依库珠单抗。 (参见 溶血性贫血的概述。） 阵发性夜间血红蛋白尿在 20 多岁的男性中最常见，但它发生在男女和任何年龄。 溶血可全天发生，并不仅仅局限在夜间。 阵发性夜间血红蛋白尿症是一种由获得性突变引起的克隆性疾病... Common.TooltipReadMore 、 铜缺乏 获得性铜缺乏症 铜是许多人体蛋白质的组成部分，人体中铜几乎都以与铜蛋白相结合的方式存在， 铜缺乏症可能是获得性的或先天遗传性的。 （参见 矿物质缺乏与中毒概述） 如果控制铜代谢的遗传机制是正常的，那么饮食不足很少会导致临床上显著的铜缺乏（除了补充不足的全胃肠外营养）。其病因包括： 童年严重的蛋白质缺乏 持续的婴儿期腹泻（通常和饮食仅限于牛奶有关） Common.TooltipReadMore 、 锌毒性 锌中毒 锌（Zn）主要存在骨骼、牙齿、头发、皮肤、肝脏、肌肉、白细胞和睾丸中。锌是几百种酶的组成成分，包括许多辅酶（NADH）、脱氢酶、RNA和DNA聚合酶、DNA转录因子、碱性磷酸酶、超氧化物歧化酶、碳脱水酶。 （见 矿物质缺乏与中毒概述） 锌摄入量的最高限量为每天40mg，对于年幼儿童最高限量何以适当降低。锌中毒非常少见。 长期摄入高剂量元素锌（范围在每天100至150毫克），可以干扰铜代谢；并导致血铜含量降低，红细胞体积缩小，中性粒细胞减... Common.TooltipReadMore 或药物不良反应所引起的白细胞减少。通过发现外周血和骨髓中特定细胞系10％至20％的细胞有形态学异常可提示该诊断，但需经特定的细胞遗传学异常和体细胞突变来确诊。可发生骨髓发育不全。

贫血是最常见的症状，常伴巨红细胞和红细胞大小不一。 使用自动细胞计数器时，这些变化表现为平均红细胞体积和红细胞分布宽度的增加。

一定程度的血小板减少很常见；在外周血涂片上血小板大小不一，且有些出现颗粒减少。难治性铁粒幼细胞性贫血患者可能伴有JAK2 V617F突变和血小板增多症。

白细胞计数可正常，增加或减少。中性粒细胞胞质颗粒度降低，出现不等粒细胞增多，颗粒数量可变，有时无颗粒。嗜酸性粒细胞也可能有异常颗粒。可见到假性Pelger-Huët细胞（中性粒细胞分叶减少）。

单核细胞增多是慢性幼稚粒单核细胞性白血病的特征，在分化不良的亚型中，可出现不成熟的粒细胞。常存在细胞遗传学异常，伴单个或多个克隆性细胞遗传学异常，常累及5号或7号染色体。

5q-缺失综合征是骨髓增生异常综合征的一种特殊形式，主要发生于典型的大红细胞性贫血和血小板增多症的女性患者中。缺失5q综合征的贫血似乎对来那度胺有反应。

骨髓增生异常综合征的预后在很大程度上取决于FAB分型和伴随疾病。5q缺失综合征、难治性贫血或伴铁粒幼细胞增多的难治性贫血患者，很少进展为较凶险的类型。

修订的Revised International Prognostic Scoring System MDS（IPSS-R）可以预测MDS患者的预后。IPSS-R考虑以下风险因素：

随着危险因素数量增加，预后也越差。最高风险组的患者中位总生存期为0.8年。最低风险组患者的中位总生存期约为8年。

通常，对有症状的患者进行治疗。

有症状的患者通常需要长期 输血 血液制品 全血可提高携氧量、扩大血容量、补充凝血因子，过去推荐用于快速大量出血的情况。然而，由于成分输血同样有效，并可更为充分的利用所献血液。因此在美国一般不予全血输注。 在成分输血中，一般选择浓缩红细胞来提高血红蛋白含量。输血指征需根据患者的情况进行判断。在健康人中，Hb低至7 g/dL (70 g/L) 时可能仍有足够的携氧能力，但如果患者心肺储备能力下降或持续性出血，即使血红蛋白处于较高的水平仍需要输血。一个单位的红细胞使成人平均血红蛋白增... Common.TooltipReadMore 和血小板输注。这些患者随后常发生继发性铁超载。低危骨髓增生异常综合征且血清铁蛋白水平> 1,000 ng/mL (> 1,000 mcg/L) 的患者可从 铁螯合剂 治疗 继发性铁过载是由铁吸收过多、反复输血或摄入过多导致的，特别是对于红细胞生成异常的患者。后果可能包括全身症状、肝脏疾病、心肌病、糖尿病、勃起功能障碍和关节病。可依靠血清铁蛋白水平升高及转铁饱和度升高以及基因检测加以确诊。通常给予铁螯合剂治疗。 (参见 于铁过载的概述。） 继发性铁过载常见于以下患者： 血红蛋白病（如： 镰状细胞病、 地中海贫血、 铁粒幼细胞性贫血） 先天性溶血性贫血... Common.TooltipReadMore 获益。

红细胞刺激剂 (ESA) 可降低 15% 至 20% 的 MDS 患者的贫血严重程度，尤其是不依赖输血且血清促红细胞生成素水平 < 500 mIU/mL (< 500 IU/L) 的贫血患者。 促红细胞剂和粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗难治性环状铁粒幼细胞贫血，可使红细胞应答率提高近40％。但是，在所有形式的MDS中，用生长因子（ESA + G-CSF）治疗并不能提高生存率和/或降低转化为AML的风险。Luspatercept 成功地增加了 ESA 治疗失败的具有环状铁粒幼细胞的极低至中等风险 MDS 患者的血细胞比容。

治疗MDS的药物包括

阿扎胞苷 是嘧啶核苷类似物。与支持治疗和常规化疗相比，阿扎胞苷可延长总生存期。 用阿扎胞苷治疗的所有MDS亚组患者的中位生存期为21个月。患者应至少接受4到6个周期的治疗，并继续治疗直至患者继续受益。

地西他滨 也是嘧啶核苷类似物。它可诱导多达43％的MDS患者缓解。适用于所有亚型的MDS患者的治疗。

氮杂胞苷和地西他滨是DNA低甲基化的表观遗传调节剂。DNA某些区域的高甲基化似乎会损害抑癌基因，并在MDS的肿瘤发生中起作用。

来那度胺 是一种免疫调节剂，可有效降低伴5q缺失综合征的MDS患者的红细胞输注需求

在发育不良的MDS患者中，环孢素联合或不联合抗胸腺细胞球蛋白（ATG）进行免疫抑制治疗是有效的，这可以通过细胞计数的提高和输血需求的减少来证明。

异体造血干细胞移植 造血干细胞移植 造血干细胞移植（HSCT）的技术发展非常迅速，为治愈血液系统肿瘤（如 白血病、 淋巴瘤、 骨髓瘤）以及血液系统其他疾病（如原发性免疫缺陷、 再生障碍性贫血、 脊髓发育不良）提供了希望。造血干细胞移植有时也用于对化疗有反应的实体肿瘤（例如，一些生殖细胞肿瘤）。 (参见 移植概述。） 造血干细胞移植有助于治愈 清髓性癌症根除治疗后使骨髓恢复 在非恶性血液病中，用正常骨髓替代异常骨髓 Common.TooltipReadMore 是治愈MDS的唯一方法。年轻、身体状况尚可的患者可考虑同种异体造血干细胞移植。

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