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排尿困难

作者:

Anuja P. Shah

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

最后一次全面审校/修订者 3月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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排尿不适是排尿疼痛或不适,典型表现是剧烈的烧灼样感觉。一些疾病可出现膀胱上或会阴部疼痛。排尿不适在女性最为常见,但男性也同样受影响,可发生于任何年龄。

病理生理

排尿不适由膀胱三角或尿道受刺激引起。尿道炎症或尿道狭窄导致排尿启动障碍及排尿时烧灼感。膀胱三角受激惹后引起膀胱收缩,导致尿频及尿痛。排尿不适多由下尿路感染引起,但也可由上尿路感染所致。肾浓缩功能受损是上尿路感染时出现尿频的主要原因。

病因

典型情况下,排尿不适由尿道或膀胱炎症引起,尽管会阴病变(如外阴阴道炎单纯疱疹病毒感染)受尿液刺激后也可产生疼痛。大多数病例由感染引起,但有时非感染性炎症疾病也可引起( 排尿不适的原因)。

整体来讲,最常见排尿不适的原因是:

  • 膀胱炎

  • STD引起的尿道炎

表格
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排尿不适的原因

病因

有提示意义的临床表现

诊断方法

感染性疾病*

宫颈分泌物

不安全性行为史

STD检查

膀胱炎

典型尿频、尿急

有时血性或恶臭性尿液

膀胱触痛

临床评估,可做或不做尿液分析,除非有红色报警发现

附睾睾丸炎

附睾触痛、肿胀

临床评估

前列腺增大、触痛

常有梗阻性症状病史

临床评估

尿道炎

可见尿道分泌物

不安全性行为史

STD检查

阴道分泌物

阴唇及阴道口红斑

临床评估、尿液分析、尿培养以除外尿路感染

置管收集尿液以减少标本污染

炎症疾病

接触刺激剂或过敏原(如杀精剂、润滑剂、橡胶避孕套)、膀胱异物、寄生虫、结石、化疗(环磷酰胺)及放疗

外部炎症

临床病史

家族史

临床评估

尿液分析

泌尿道及盆腔影像学检查

慢性症状

无其他常见病因

脊柱关节病(如,反应性关节炎Behcet综合征

前驱消化系或关节症状、或两者均有

皮肤、黏膜病变

临床评估

STD检查

其他异常

绝经后的(包括药物、手术或放射线所致的 雌激素不足)

阴道皱褶萎缩或红斑

临床评估

肿瘤(膀胱癌前列腺癌尿道癌

长期症状

通常有血尿,无脓尿或感染

膀胱镜检查、尿液细胞学检查

*常见病原包括非性传播细菌(通常是大肠埃希菌葡萄球菌肠球菌克雷伯杆菌变形杆菌 )及性传播病原体(淋病奈瑟菌 gonorrhoeae,、沙眼衣原体,、溶尿脲原体阴道毛滴虫和单纯疱疹病毒)

红色警报指发热、腰痛、腰部触痛、近期泌尿生殖器器械置入、免疫缺陷患者、反复发作、已知的泌尿系异常及男性。

STD=性传播疾病。

评价

病史

现病史应包括症状的持续时间及既往有无类似病史。重要的伴随症状包括发热、腰痛、尿道或阴道分泌物及膀胱激惹征(尿频、尿急)或梗阻(排尿踌躇、排尿滴沥)。还应询问病人尿液是否为血样、云絮状、恶臭性及任何分泌物的性质(如稀薄如水样或脓性黏稠样)。医生还应询问病人最近是否有不安全性行为、是否使用了可能有会阴刺激的物品、是否有尿路器械使用史(如膀胱镜检查、尿道置管、手术)及是否怀孕。

系统回顾需寻找可能病因相关的症状,包括背痛、关节痛、眼干涩(结缔组织疾病)及消化系统症状,如腹泻(反应性关节炎)。

既往史需注意既往泌尿系感染(包括儿童期开始的)及任何已知的泌尿系异常,包括肾结石史。对任何潜在的感染性疾病,免疫缺陷病史(包括HIV/艾滋病)或近期住院史都是很重要的。

体格检查

体格检查始于观察生命体征,尤其注意有无发热。

检查皮肤、黏膜及关节以发现反应性关节炎病变(如结膜炎、口腔溃疡、手掌、足底或甲周水疱样或硬皮样变,关节压痛)。腰部叩诊以发现有无肾区叩痛。腹部触诊以发现有无膀胱触痛。

对女性,需做盆腔检查以发现会阴炎症或病变及阴道或子宫分泌物 子宫颈炎。进行拭子检查以检测STD与湿涂片检查需同时进行,以避免第二次检查。

对男性,外部视诊以发现阴茎病变或异常分泌物。包皮下也需要检查。睾丸和附睾需触诊以明确有无触痛及肿胀,直肠指检来检查前列腺大小、硬度及触痛。

危险信号

要特别注意以下情况:

  • 发热

  • 腰痛或腰部触痛

  • 最近的器械使用史

  • 免疫缺陷患者

  • 反复的发作(包括频繁的儿童期的感染)

  • 已知的泌尿系异常

  • 男性

临床表现解析

一些发现极有提示性( 排尿不适的原因)。年轻、健康女性出现排尿不适及明显的膀胱刺激征,膀胱炎是最可能的原因。可见的尿道或宫颈分泌物提示STD。脓性黏稠分泌物提示淋病奈瑟菌感染。稀薄水样分泌物提示非淋病奈瑟菌感染。视诊即可见到阴道炎单纯疱疹病毒感染引起的溃疡。对于男性,有前列腺触痛提示前列腺炎,附睾触痛、肿胀提示附睾炎。其他发现也有帮助,但往往无法确诊。例如,有外阴阴道炎的女性可能同时合并泌尿系感染或其他原因的排尿困难。根据症状诊断UTI对中老年人不太准确。

在有警示症状的病人中,提示感染的发现往往更加有可能。发热、腰痛或两者都有提示伴随的 肾盂肾炎。频繁的泌尿系感染应怀疑有无潜在的解剖学异常或免疫缺陷状态。住院或器械置入后的感染往往提示非典型的或耐药的病原菌感染。

检查

无单一的检查方法被一致接受。很多临床医生不做任何检查(甚至不做尿液分析)就对有排尿不适、尿频、尿急但无报警发现的健康女性按推定的设想使用抗生素治疗膀胱炎。其他医生对每人收集清洁中段尿标本做尿液分析和尿培养检查。有些医生在试纸法检查发现白细胞时才予以尿培养检查。在育龄妇女,需做尿妊娠试验(妊娠期的尿路感染需引起注意,因为它可增加早产或胎膜早破的风险)。出现阴道分泌物需行湿涂片检查。由于许多STD感染病人没有典型临床表现,大多临床医生常规对女性宫颈分泌物或男性尿道分泌物取样以检查有无STD(淋病奈瑟菌或衣原体培养或PCR检查)。

尿培养结果>105细菌集落形成单位(CFU)/ml,提示细菌感染。在有症状的病人中,有时低至102~103CFU/ml也提示感染。培养结果阴性但存在白细胞是非特异性的,可提示性传播疾病感染、外阴阴道炎前列腺炎结核、肿瘤、间质性肾炎或其他原因。尿白细胞阴性、尿培养阴性,但尿红细胞阳性,可能由于癌症、结石、异物、肾小球疾病或近期泌尿系器械置入。

膀胱镜泌尿系影像学检查适用于梗阻、解剖学异常、癌及对抗生素治疗无反应的、有反复发作症状的及非感染性血尿的病人。反复发生下尿路感染 或多重细菌感染的男性应考虑复发性直肠膀胱瘘。妊娠病人、男性、老年病人及有长期或反复发作表现的病人需要密切关注及更详细的探查。

治疗

治疗针对病因。如果检查结果及尿液分析未提示明确原因,许多医师对没有警示表现的排尿困难的女性不予治疗。若决定治疗,推荐使用3天的甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑或单独使用甲氧苄氨嘧啶。因为喹诺酮类药物可引起肌腱病变,所以在此种情况下,氟喹诺酮不用于非复杂性尿路感染。一些医生对于症状不显著的男性给予针对STD的治疗。其他医生则等待STD检查结果,尤其是比较可靠的病人。

对于急性不能耐受的膀胱炎所致排尿不适者,发作初的24~48小时内予以口服非那吡啶、每次100~200mg,一天3次,用于缓解一定程度症状。该药能使尿液变成橘红色,使内裤染色;因此患者应该注意不要与感染或血尿加重相混淆。复杂性尿路感染需要10~14天的抗生素治疗,尤其是对革兰氏阴性菌(特别是大肠埃希杆菌)有效的抗生素。

关键点

  • 排尿不适并不总是由膀胱感染引起。

  • 需考虑到STD的可能。

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