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肠梗阻

作者:

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

最后一次全面审校/修订者 1月 2017| 内容末次修改日期 2月 2017
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肠梗阻指由于肠道病变导致肠内容物通过肠道时,发生严重机械性障碍或完全受阻。症状包括:绞痛、呕吐、顽固便秘及停止排气。进行临床诊断,腹部平片可确诊。治疗包括补液、鼻胃管减压,绝大多数完全性肠梗阻,需手术治疗。

机械性梗阻被分为小肠梗阻(包括十二指肠)及大肠梗阻。梗阻可为部分性或完全性。约85%小肠部分性梗阻可予内科治疗,而约85%完全性小肠梗阻需手术治疗。

病因

总体而言,机械性肠梗阻最常见病因为粘连、及肿瘤。其他常见原因包括:憩室炎、异物(包括胆结石)、肠扭转(肠段于肠系膜处扭曲)、肠套叠(一段肠段套入另一段内),及粪便嵌塞。不同部位肠段发生梗阻原因不同( 机械性肠梗阻病因)。

表格
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机械性肠梗阻病因

部位

病因

结肠

肿瘤 (常见左半结肠)、憩室炎 (常见乙状结肠)、乙状结肠或盲肠扭转、粪便嵌塞、先天性巨结肠病克罗恩病

十二指肠

  • 成人

十二指肠肿瘤或胰头癌溃疡病

  • 新生儿

肠闭锁、肠扭转、系带、环状胰腺

空肠及回肠

  • 成人

、粘连(常见)、肿瘤、异物、麦克尔憩室、克罗恩病(少见)、 Ascaris蛔虫 感染、中肠扭转、肿瘤致肠套叠(罕见)

  • 新生儿

胎粪性肠梗阻、旋转不良肠段发生扭转、肠闭锁、肠套叠

病理生理

单纯性机械性梗阻无血运受阻。摄入液体、食物、消化道分泌物及气体积聚于梗阻近端。近端肠管扩张,远端塌陷。黏膜正常的分泌及吸收功能受抑制,肠壁发生水肿及充血。严重肠管扩张,持续存在并进行性加剧,加重肠蠕动及分泌紊乱,增加脱水及发展为绞窄性肠梗阻的风险。

绞窄性肠梗阻肠道血运受阻;见于约25%小肠梗阻患者。其常伴发于疝、肠扭转及肠套叠。绞窄性肠梗阻可在6小时内进展为梗死及坏疽。先发生静脉阻塞,而后发生动脉闭塞,导致肠壁迅速发生缺血。缺血肠道可发生水肿及梗死,导致坏疽及穿孔形成。大肠梗阻,极少发展为绞窄性肠梗阻(肠扭转除外)。

缺血肠段(尤其小肠)或明显肠道明显扩张时,可发生穿孔。若盲肠直径扩张至13cm,发生穿孔危险性高。梗阻处肿瘤或憩室亦可发生穿孔。

经验与提示

  • 绞窄性肠梗阻可在6小时内进展为梗死与坏疽。

症状及体征

小肠梗阻起病后短时间内出现症状:脐周或上腹部绞痛、呕吐,完全性肠梗阻者可见顽固便秘。部分性肠梗阻患者可见腹泻。疼痛剧烈且持续提示发生绞窄。若无绞窄,则无腹部压痛。典型表现为腹部绞痛伴肠鸣音活跃高亢。有时可触及扩张肠段。发生肠梗死时,腹部可有压痛,听诊肠鸣音消失或肠蠕动少。休克及少尿是较为严重体征,提示单纯性肠梗阻晚期或绞窄性肠梗阻。

大肠梗阻症状较小肠梗阻轻,且逐渐出现。便秘逐渐加重,最终导致顽固性便秘及腹胀。可发生呕吐(通常在其他症状出现后几小时内发生),但不常见。下腹部绞痛,排便停止。体格检查典型表现为腹部膨隆、肠鸣音高亢。腹部无压痛,直肠空虚。若为肿瘤引起梗阻,可在此处触及包块。全身症状相对较轻,液体及电解质紊乱少见。

肠扭转常骤然起病表现为持续性腹痛,有时伴阵发性绞痛。

诊断

  • 腹片

腹部立卧位片 足以进行诊断。尽管仅行剖腹探查可明确诊断有无绞窄,但连续进行体格检查可早期发现警报症状。白细胞计数升高及酸中毒,提示已发生肠绞窄;但若绞窄处肠段静脉流出减弱,可能无上述表现。

平片见阶梯状扩张肠襻往往是小肠梗阻典型表现;亦可见于右半结肠梗阻。腹部立位片可见液平。肠麻痹的平片表现及症状与肠梗阻类似,(肠道麻痹 并无梗阻)前者通常较轻;进行鉴别诊断较为困难。近端空肠梗阻或闭襻型绞窄(伴发于肠扭转)时可能无肠襻扩张或液平。平片上梗死肠段可有占位效应。肠壁积气提示坏疽。

腹片可见大肠梗阻近端结肠扩张。盲肠扭转表现为中腹部或左上腹部单个大气泡。若同时发生盲肠及乙状结肠扭转,钡剂灌肠可显示梗阻部位,典型表现为“鸟嘴样”畸形;该检查也可使乙状结肠扭转复位。若无法进行造影剂灌肠,可通过结肠镜行乙状结肠减压,用于盲肠扭转无效。

腹部CT更常用于疑似小肠梗阻。

治疗

  • 胃肠减压

  • 静脉补液

  • 若怀疑肠缺血,予静滴抗生素。

凡疑有肠梗阻患者均应住院治疗。急性肠梗阻诊断及治疗必须同时进行。外科医师应至始至终参与诊治。

小肠及大肠梗阻支持治疗方法相同:胃肠减压、静脉补液(0.9 %生理盐水或乳酸盐林格液以补充血容量),置导尿管监测尿量。应根据检查结果补充电解质,反复呕吐易损耗血清钾和钠。若怀疑肠缺血或梗死,剖腹探查前应予抗生素(如,三代头孢菌素,头孢替坦2 g IV)。

特殊处理方法

成人十二指肠梗阻常行手术切除治疗,若病变肠段无法切除,可予姑息性胃空肠吻合术(用于儿童 十二指肠梗阻)。

完全性小肠梗阻患者,宜早期剖腹手术;但对于极重症、脱水患者,手术可延期2 ~ 3小时,至补充血容量及提高尿量后进行。尽可能切除病灶。若胆结石是造成阻塞原因,应行肠切开术取出结石,而无需行胆囊切除术。应采取措施预防肠梗阻复发,包括修补疝、去除异物及粘连松解。对于术后早期梗阻、粘连致反复梗阻,且无腹膜炎体征者,可置入长肠管(许多医生认为标准鼻胃管疗效相同)进行治疗,而无需手术。

腹腔内癌症播散导致小肠梗阻是成人胃肠道肿瘤患者的主要死因。经手术或内镜支架形成梗阻旁路,可短暂姑息性缓解症状。

通常可采用Ⅰ期切除及吻合术治疗梗阻性结肠癌,按需行临时结肠造口术或回肠造口术。若无法实施上述手术,可切除肿瘤,行结肠造口或回肠造口;造口可远期关闭。有时,可行结肠改道造口术,延期行肿瘤切除术。

若憩室炎致梗阻,可伴穿孔。若发生穿生及弥漫性腹膜炎,虽有切除指征,但手术难度将很高。进行切除及结肠造口,择期行肠吻合。

粪便嵌塞常见于直肠,可用手指或灌肠予以清除。然而,粪块或混合物(钡剂与抗酸剂)可致完全性梗阻(常见乙状结肠),需剖腹手术。

盲肠扭转需行受累肠段切除及吻合术;体弱者,需行盲肠造口术将盲肠固定于正常位置。乙状结肠扭转,可内镜下减压或置入长直肠管,数日后进行手术切除及吻合术。若不行切除术,无法避免肠扭转复发。

关键点

  • 肠梗阻最常见病因为:粘连、疝及肿瘤;若无既往手术或疝,小肠梗阻常见病因为肿瘤。

  • 呕吐及液体进入第三间隙液,可致血容量不足。

  • 长期梗阻可导致肠管缺血、梗死及穿孔。

  • 手术修复前予胃肠减压及补液治疗。

  • 若患者因肠粘连反复肠梗阻,急诊手术前应先尝试胃肠减压

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