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咽炎

作者:

Marvin P. Fried

, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

最后一次全面审校/修订者 4月 2020| 内容末次修改日期 4月 2020
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咽喉疼痛是吞咽或无吞咽时咽后部的疼痛。疼痛会很严重;很多患者因此拒绝进食。

病因

咽炎源于感染,最常见的病因是

  • 扁桃体咽炎

某些少见情况下,脓肿和会厌炎会诱发本病,尽管不常见,但应引起充分的重视,因为其可能影响气道通畅。

扁桃体咽炎

扁桃体咽炎主要是病毒感染引起,其次是细菌感染所致。

呼吸道病毒(鼻病毒、腺病毒、流感病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒)是最常见的治病原因,某些情况下,EB病毒(单核细胞增多症病因)、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒以及HIV原发性感染也可引起。

引起扁桃体咽炎的主要细菌是A族 β-乙型溶血性链球菌(GABHS),约10%的成人病例和超过10%的儿童病例由该细菌引起。应对GAHBS引起足够重视,因其可能引起风湿热,肾小球肾炎和脓肿等链球菌感染后遗症。较少见的致病细菌包括淋球菌、白喉杆菌、支原体衣原体

脓肿

发生于咽部(扁桃体周围咽旁间隙、以及在儿童为咽后间隙)的脓肿并不常见,却可引起明显咽痛。常见的致病菌为链球菌。

会厌炎

会厌炎, 或者更准确地说是声门上炎,过去多见儿童,且通常由Haemophilus influenzaeae B型流感嗜血杆菌(HiB)引起。现在,由于广泛开展儿童期抗HiB疫苗注射,发生声门上炎/会厌炎的儿童病例几乎绝迹(成人病例反倒多见)。导致儿童和成人发病的病原体包括肺炎链球菌Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureus金黄色葡萄球菌,无法分类的流感嗜血杆菌H. influenzae,副流感嗜血杆菌Haemophilus parainfluenzaeβ-溶血性链球菌,卡他布兰汉氏球菌Branhamella catarrhalis和肺炎克雷伯杆菌Klebsiella pneumoniae。HiB仍是成人和未免疫儿童的致病菌。

评价

病史

现病史应记录咽炎发病持续时间以及严重程度。

系统回顾应寻找重要的相关症状,如流鼻涕、咳嗽、吞咽困难、言语障碍、呼吸困难。上述症状和乏力(提示单核细胞增多症)的有无及持续时间都应记录。

既往史应询问先前有无有记录的单核细胞增多症病史(复发的可能性极低)。社会史应询问有无和GAHBS感染患者的密切接触史,淋病传播的危险因素(如近期口-生殖器性接触史),HIV感染的危险因素(如无保护措施的性活动、多性伙伴、静脉注射药物滥用)。

体格检查

一般检查应记录有无发热和呼吸窘迫症状,如呼吸急促、呼吸困难、喘鸣,儿童还应注意有无三脚架位表现(直坐,颈部过度伸展的同时将下颚尽量往前靠)。

因有引起气道完全阻塞可能,故怀疑有声门上炎/会厌炎的儿童应避免行咽部检查。成人如无呼吸窘迫症状,可行咽部检查,但应小心操作。扁桃体和咽后区的红斑、渗出物以及任何隆起的征象都应记录,以及悬雍垂是位于中间还是被推向一侧都应记录。

颈部检查应注意有无增大伴触痛的淋巴结存在。腹部触诊了解有无脾肿大。

危险信号

要特别注意以下情况:

  • 喘鸣及其他呼吸窘迫的征象

  • 多涎

  • 低沉的口含“热土豆”的声音

  • 明显的咽部隆起

临床表现解析

声门上炎/会厌炎咽部脓肿,有阻塞气道的危险,必须与单纯性扁桃体咽炎相鉴别,扁桃体咽炎虽然让人不适,但没有急性危险性。临床所见有助于两者的鉴别。

声门上炎/会厌炎患者可突发严重咽痛和吞咽困难,但一般先前多无上呼吸道感染的症状;儿童患者多有多涎和毒性症状。患者有时(儿童更多见)会有呼吸系统不适表现,如伴呼吸急促、呼吸困难、喘鸣和三脚架位坐姿。有时(多数发生在儿童)可以出现呼吸道症状,包括呼吸急促、呼吸困难、喘鸣和蹲踞体位。如果检查患声门上炎/会厌炎的患者,会发现咽部大多数情况下都是正常的。

咽脓肿和扁桃体咽炎均可导致咽部红斑,出现渗出物。但是有些发现更多见于咽脓肿或扁桃体咽炎:

  • 咽脓肿:低沉的口含“热土豆”的声音(像嘴中含着烫的食物一样说话);咽后部可见明显的局部隆起(常伴悬雍垂偏斜)

  • 扁桃体咽炎:伴有上呼吸道感染的症状(如流鼻涕,咳嗽)

尽管临床上很容易诊断扁桃体咽炎,但是确定病因却不是那么容易。病毒和GABHS感染的临床表现可明显重叠,尽管上呼吸道感染症状更多是由病毒引起。在成人,高度怀疑GABHS感染的临床判定标准包括如下症状:

  • 扁桃体渗出物

  • 伴触痛的淋巴结肿大

  • 发热(包括病史中发生过的)

  • 不伴咳嗽

那些最多符合一条判断标准的患者可认为是病毒性疾病。如果目前的状况符合 2条及2条以上的判断标准,则可认为GABHS感染的可能很高,应进行实验室检查以验证,但这种感染的可能还没有高到必须使用抗生素治疗的程度。儿童患者一般都进行实验室检查。虽然这种做法是合理的,但是,何时对GABHS感染进行实验室检查以及抗生素应用,尚有异议。

扁桃体咽炎也有一些罕见病因,如果患者出现后颈部或全身淋巴结肿大、肝脾肿大、疲劳和全身不适的症状>1周,应考虑传染性单核细胞增多症的可能。那些无上呼吸道感染症状但有近期口-生殖器接触史的患者可能患上咽部淋病。咽后壁出现污秽灰色、厚的坚韧假膜,且揭除后易出血多提示白喉(美国罕见)。有相应危险因素的患者应考虑HIV感染可能。

检查

如果临床检查后考虑声门上炎/会厌炎,则有必要进一步行实验室检查。病情不重和无呼吸道症状的患者可行颈侧位X线检查查看有无会厌水肿。但是儿童患者病情严重,或伴有喘鸣,或有其他呼吸道症状则不应行X线检查。这类患者(和那些X线检查有阳性或可疑发现的患者)通常应行纤维喉镜检查。(C注意对儿童患者进行咽和喉部检查可能突然出现呼吸道阻塞,所以除非是在可提供最高级的气道干预措施的手术室,否则不应对儿童患者进行咽和喉部检查。)

经验与提示

  • 如果怀疑会厌炎,在手术室直接检验孩子的咽部,使气道完全阻塞的风险降到最低。

多数脓肿都是临床可控制的,但是如果无法确定脓肿的位置和范围,应立即进行颈部的CT检查。

扁桃体咽炎的患者,咽拭子培养是唯一可靠的鉴别病毒感染和GABHS感染的方法。为了平衡诊断的及时,花费以及准确性,处理该病儿童患者的一个策略是在诊室进行快速的链球菌筛查,若筛查阳性则进一步治疗,若阴性则常规行咽拭子培养。因为其他细菌性病原体也可引起本病,故符合前述临床判定标准的成人患者应行针对所有细菌性病原体的咽拭子培养。

仅当临床怀疑单核细胞增多症,淋病和HIV感染时才行相应的临床检查。

治疗

特异性疾病要对症处理。当咽拭子培养结果未出时,扁桃体咽炎症状严重的患者可从使用广谱抗生素(如阿莫西林/克拉维酸)开始治疗。

温盐水漱口和局部麻醉剂(如苯佐卡因、利多卡因、达克罗宁)等对症处理有助于暂时缓解扁桃体咽炎患者的咽痛。如患者疼痛严重(甚至是扁桃体咽炎引起的)可短期使用阿片类药物。

有时可以使用皮质类固醇(例如,地塞米松,10毫克肌肉注射),例如,用于扁桃体咽炎有气道阻塞的危险(例如,由于单核细胞增多)或非常严重的扁桃体咽炎。

关键点

  • 大多数咽痛是由病毒性扁桃体咽炎引起的。

  • 临床上较难鉴别扁桃体咽炎是病毒还是细菌引起的。

  • 脓肿和会厌炎是少见但严重的病因。

  • 咽痛明显但咽部检查正常的患者应怀疑会厌炎的可能。

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