Thực hiện bóp bóng qua mặt nạ như thế nào

• Thông khí khẩn cấp cho ngừng thở, suy hô hấp, hoặc ngừng thở

• Thông khí trước và/hoặc thở oxy hoặc thông khí tạm thời và/hoặc thở oxy trong những nỗ lực để đạt được và duy trì đường thở nhân tạo dứt khoát (ví dụ: đặt nội khí quản)

Chống chỉ định tuyệt đối:

• Không có chống chỉ định y khoa nào đối với việc hỗ trợ thở máy cho bệnh nhân; tuy nhiên, không nên bắt đầu hỗ trợ bằng thở máy nếu có chống chỉ định về pháp lý như lệnh không hồi sức hoặc chỉ thị trước cụ thể khác từ chối hỗ trợ bằng thở máy.

Chống chỉ định tương đối:

• không

Nếu sử dụng thông khí BVM trong thời gian dài hoặc thực hiện không đúng cách, không khí có thể bị đưa vào dạ dày. Nếu có không khí tích tụ trong dạ dày và thấy dạ dày giãn ra, cần phải đặt ống thông mũi dạ dày để đẩy hết không khí bị tích tụ đó ra ngoài.

• Găng tay, khẩu trang, áo choàng và bảo vệ mắt (tức là các biện pháp phòng ngừa phổ quát)

• Đường thở miệng họng, đường thở mũi họng, thuốc mỡ bôi trơn

• Thiết bị túi-van-mặt nạ (túi hồi sức có van một chiều và mặt nạ)

• Các kích thước bổ sung của mặt nạ

• Van PEEP

• Nguồn oxy (oxy 100%, 15 L/phút)

• Ống sonde mũi dạ dày

• Thiết bị hút và ống thông Yankauer để hút dịch tiết ở miệng hoặc bất kỳ lượng dịch nào trong vùng miệng họng

• Kẹp forceps Magill (nếu cần để loại bỏ các dị vật dễ tiếp cận ở vùng miệng họng)

• Máy đo nồng độ CO

• Máy đo nồng độ CO2

• Nên sử dụng phương pháp thông khí BVM hai người bất cứ khi nào có thể. Thông khí bằng túi-van-mặt nạ có thể được thực hiện với một hoặc hai người, nhưng thông khí BVM cho hai người sẽ dễ dàng và hiệu quả hơn vì phải đạt được độ kín khít và việc này thường cần phải có 2 bàn tay giữ lên mặt nạ.

• Dụng cụ hỗ trợ đường thở được sử dụng khi thực hiện thông khí BVM trừ khi có chống chỉ định. Canuyn miệng họng được sử dụng trừ khi bệnh nhân vẫn còn phản xạ ọe; trong những trường hợp như vậy, canuyn mũi họng (ống mũi) được sử dụng. Có thể sử dụng đồng thời canuyn mũi họng và canuyn miệng họng để tối ưu hóa quá trình thông khí.

• Các đặc điểm dự đoán thông khí BVM khó khăn (và do đó có thể giúp khắc phục sự cố nếu thông khí khó khăn) được mô tả bằng cách ghi nhớ (bằng tiếng Anh) MOANS:

  • M – Mask seal (Mặt nạ bịt kín): Lông mặt hoặc chấn thương vùng mặt dẫn đến biến dạng về giải phẫu có thể cản trở việc tạo ra độ khít phù hợp.

  • O – Obesity/Obstruction (Béo phì/Tắc nghẽn): Béo phì có thể là dấu hiệu của sự gia tăng mô mềm trong đường thở và do đó có thể gây tắc nghẽn thêm khi bệnh nhân không có cảm giác. Tình trạng tắc nghẽn bởi các mô mềm khác hoặc dị vật cũng có thể ngăn cản việc thông khí đầy đủ.

  • A – Age (tuổi): Tuổi cao có thể dự đoán ai có thể khó thở bằng BVM do thay đổi giải phẫu.

  • N – No teeth (không có răng). Thực hiện thông khí BVM cho bệnh nhân không có răng thường không hiệu quả; có thể chỉ định mở đường thở trên thanh môn.

  • S – Snoring (ngáy): Thở ngáy có thể chỉ ra rằng mô mềm, thường là lưỡi, đang bịt đường thở và cần phải thay đổi tư thế (ví dụ: nghiêng đầu, nâng cằm, đẩy hàm).

• Van áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) có thể được sử dụng trong quá trình thông khí BVM để cải thiện thở oxy. PEEP có thể tăng cường lượng phế nang và do đó tăng thở oxy nếu thở oxy không đủ hiệu quả ngay cả khi có 100% oxy do xẹp phổi. Tuy nhiên, PEEP nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp hoặc phụ thuộc trước tải vì nó làm giảm trở lại tĩnh mạch.

• Căn chỉnh kênh thính giác bên ngoài với phần xương ức có thể giúp mở đường thở trên để tối đa hóa sự trao đổi không khí và thiết lập vị trí tốt nhất để quan sát đường thở nếu cần đặt ống nội khí quản.

• Mức độ nâng đầu sao cho cân bằng tốt nhất giữa tai và hõm ức sẽ khác nhau (ví dụ: không nâng đầu ở trẻ có xương chẩm lớn, mức độ nâng đầu nhiều ở bệnh nhân béo phì).

Tư thế đánh hơi - chỉ khi không có tổn thương cột sống cổ:

• Cho bệnh nhân nằm ngửa trên giường.

• Căn chỉnh đường thở trên để thông khí tối ưu bằng cách đặt bệnh nhân vào vị trí hít thở. Vị trí hít vào mũi phù hợp sẽ sắp xếp phù hợp với ống tai ngoài với giữa xương ức. Để đạt được tư thế hít thở, khăn gấp hoặc các vật liệu khác có thể cần phải được đặt dưới đầu, cổ hoặc vai, để cổ được uốn cong trên cơ thể và đầu được mở rộng trên cổ. Ở những bệnh nhân béo phì, có thể cần nhiều khăn gấp hoặc thiết bị nâng đỡ có sẵn để nâng cao vai và cổ một cách thích hợp. Ở trẻ em, đệm thường là cần thiết sau vai để phù hợp với chẩm mở rộng.

Tư thế đầu và cổ để khai thông đường thở: Tư thế hít

A: Đầu là phẳng trên cáng; đường thở bị co thắt. B: Tai và mỏm mũi kiếm được đặt thẳng hàng, với mặt song song với trần (trong tư thế ngửi), mở đường thở. Phỏng theo Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, tái bản lần thứ 2. Wayne (PA), Airways Cam Technologies, 2007.

Nếu lo ngại về chấn thương cột sống cổ do chấn thương, trước tiên hãy đánh giá và điều trị các chấn thương đe dọa tính mạng khác, sau đó:

• Để bệnh nhân nằm ngửa hoặc nghiêng một chút trên cáng.

• Đứng ở đầu cáng.

• Ổn định cột sống cổ bằng cách dùng một tay ở mỗi bên đầu để giữ chặt đầu.

• Nếu vòng cố định cổ cứng đã được đặt, có thể tháo phần trước của vòng cố định cổ đó ra để có thể tiếp cận xương hàm dưới và thực hiện động tác đẩy hàm.

• Tránh di động cổ và chỉ sử dụng động tác đẩy hàm hoặc nâng cằm mà không nghiêng đầu nếu cần để tạo điều kiện thuận lợi cho việc khai thông đường thở trên bằng tay.

• Đặt canuyn miệng họng (nếu bệnh nhân không có phản xạ ọe) hoặc 1 đến 2 canuyn mũi họng (nếu bệnh nhân có phản xạ ọe) trước khi thông khí bằng bóng-van-mặt nạ (BVM).

• Chọn mặt nạ có kích thước phù hợp, che kín miệng và mũi nhưng không che mắt.

• Thực hiện thông khí BVM hai người nếu có thể. (CHÚ Ý: Video kèm theo trình bày kỹ thuật một người đầu tiên.)

Kỹ thuật mặt nạ hai người:

• Với kỹ thuật hai người, người thực hiện có nhiều kinh nghiệm hơn sẽ giữ mặt nạ, vì việc duy trì độ khít của mặt nạ là nhiệm vụ khó khăn hơn. Người thực hiện thứ hai bóp bóng.

• Đứng ở đầu cáng và yêu cầu người thực hiện thứ hai đứng ở hai bên cáng.

• Dùng cả hai bàn tay giữ mặt nạ giữa ngón cái và ngón trỏ, hai ngón tay này đặt ở hai bên thân của phần đầu nối.

• Đảm bảo không đặt tay hoặc mặt nạ lên mắt của bệnh nhân, đầu tiên đặt phần mũi của mặt nạ trên mũi đủ cao để che đi chiếc cầu mà không bị rò rỉ khí. Tiếp theo, hạ thấp mặt nạ qua cằm và cho phép nó nằm dọc theo 2 gò má. Dùng mặt nạ che kín sống mũi, 2 gò má và môi dưới của bệnh nhân để đạt được độ khít thích hợp. Kéo dài phần bên trong của mặt nạ trước khi đặt nó lên mũi và miệng có thể giúp tạo ra một dấu hiệu chặt chẽ hơn.

• Cách đặt tay truyền thống là cầm theo kiểu chữ "C-E", đặt ngón thứ ba, ngón tay thứ tư và ngón tay thứ năm (ngón "E") dưới xương hàm và kéo xương hàm lên trên, trong khi ngón tay cái và ngón tay thứ hai tạo thành hình chữ "C" rồi ấn xuống tì vào mặt nạ.

• Một phương pháp khác, có thể được các bác sĩ lâm sàng ít kinh nghiệm hơn với kỹ thuật hai người hay dùng (1, 2), là dùng các cơ mô cái giữ mặt nạ áp vào mặt (cơ ở gốc ngón tay cái). Đặt các biểu tượng chính phủ (gốc của ngón tay cái trong lòng bàn tay) dọc theo mỗi cạnh bên của mặt nạ. Sau đó hạ mặt nạ xuống mặt và đặt 4 ngón còn lại dưới hàm dưới. Ấn mặt nạ lên mặt và kéo ngón tay lên dưới. Nâng cằm và đẩy mạnh hàm có thể được thực hiện đồng thời. Kỹ thuật này dễ thực hiện hơn; cho phép sử dụng các cơ tay khỏe hơn để duy trì dấu ấn thích hợp, giảm thiểu sự mệt mỏi; và cho phép 4 ngón tay thay vì 3 ngón tay để nâng hàm (thực hiện nâng cằm và đẩy hàm).

• Để hỗ trợ duy trì tư thế hít và đường thở thông thoáng, hãy thực hiện động tác nghiêng đầu-nâng cằm bằng cách dùng ngón giữa, ngón áp út và ngón út kéo mặt nạ và mặt bệnh nhân lên trong khi giữ mặt nạ trên mặt bệnh nhân để khai thông đường thở hơn nữa. Nếu bàn tay của bạn đủ lớn, đặt ngón tay út của bạn phía sau hàm dưới lực đẩy hàm. Việc đặt lại vị trí này giúp đưa không khí vào khí quản hơn là vào thực quản và ngăn ngừa sự giãn nở của dạ dày.

• Hãy chắc chắn chỉ kéo lên các phần xương của hàm dưới, bởi vì áp lực lên các mô mềm ở cổ hoặc dưới cằm có thể gây tắc nghẽn đường thở.

• Khi đã đủ độ áp sát, bác sĩ lâm sàng thứ hai gắn bóng vào mặt nạ và bắt đầu thông khí.

Kỹ thuật mặt nạ một người:

• Sử dụng một tay, giữ mặt nạ, với ngón tay cái và ngón trỏ của bạn quấn quanh thân đầu nối của mặt nạ. Hầu hết các người phẫu thuật sử dụng bàn tay không chiếm ưu thế của họ để nắm lấy mặt nạ, nhưng một trong hai tay có thể được sử dụng miễn là có thể duy trì một mặt nạ tốt.

• Đảm bảo không đặt tay hoặc mặt nạ lên mắt của bệnh nhân, đầu tiên đặt phần mặt nạ của mũi lên trên mũi, sau đó hạ thân mình xuống trên miệng của bệnh nhân. Sống mũi, 2 gò má và xương ổ răng hàm dưới phải được mặt nạ bao phủ để có đủ độ áp sát.

• Sau đó, ngón tay thứ ba, ngón tay thứ tư và ngón tay thứ năm sẽ duỗi ra bên dưới xương hàm của bệnh nhân, kéo xương hàm dó lên phía trên mặt nạ. Thao tác này tương tự như kỹ thuật ngửa đầu nâng cằm và nó giúp khai thông đường thở thêm.

• Trong khi duy trì lực kéo hướng lên này trên khay hứng, hãy ấn mặt nạ xuống mặt để đạt được một miếng bịt mặt nạ chặt chẽ. Nếu hai bàn tay của bạn đủ lớn, có thể để ngón út lên phía sau của hàm dưới và làm nghiệm pháp đẩy hàm để khai thông đường thở thêm.

• Hãy chắc chắn chỉ kéo lên các phần xương của hàm dưới, bởi vì áp lực lên các mô mềm ở cổ hoặc dưới cằm có thể gây tắc nghẽn đường thở.

• Khi đã đủ độ áp sát, sử dụng tay còn lại để bắt đầu thông khí.

Thông khí bằng bóng và thở oxy:

• Với mỗi lần hít vào, hãy bóp bóng đều đặn và nhẹ nhàng để cung cấp thể tích khí lưu thông từ 6 đến 8 mL/kg (hoặc khoảng 500 mL đối với người trưởng thành có kích thước trung bình) trong 1 giây, sau đó thả túi ra để bóng phồng trở lại. Nếu sử dụng bóng có thể tích 1000 mL, chỉ bóp một nửa để cung cấp thể tích khí lưu thông chính xác.

• Quan sát để ngực phồng lên đúng cách trong quá trình thông khí; sử dụng thể tích khí lưu thông vừa đủ để ngực phồng lên. Để ngực xẹp xuống trước trong lần cung cấp lượng khí lưu thông tiếp theo.

• Khi có đủ độ khít của mặt nạ, sẽ có rất ít không khí rò rỉ giữa mặt nạ và mặt bệnh nhân khi bóp bóng.

• Theo dõi bệnh nhân, kiểm tra âm thanh hơi thở và sử dụng máy đo nồng độ CO2 và máy đo độ bão hòa oxy trong máu (máy đo độ bão hòa oxy trong máu có thể không chính xác trong trường hợp ngừng tim do tưới máu ngoại vi kém). Có thể xác nhận tình trạng thông khí đầy đủ bằng sự hiện diện của dạng sóng carbon dioxide cuối thì thở ra.

• Nếu thở oxy vẫn không đủ tác dụng mặc dù đã áp dụng đúng phương pháp và sử dụng 100% oxy, hãy lắp van áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) để tăng lượng phế nang nhằm cải thiện quá trình trao đổi khí. Đặt van PEEP ban đầu ở mức 5 và tăng khi cần thiết để cải thiện độ bão hòa oxy. Tuy nhiên, tránh dùng PEEP ở bệnh nhân hạ huyết áp.

• Đối với trường hợp bệnh nhân bị ngừng tim, không được thở quá 8 đến 10 lần/phút (tức là cứ 6 đến 7,5 giây một lần thở hoàn chỉnh)

• Đối với bệnh nhân không bị ngừng tim, hãy điều chỉnh nhịp thở/phút để duy trì mức carbon dioxide cuối kỳ thở ra ở mức từ 35 đến 45 mmHg thông qua phép đo nồng độ carbon dioxide trong máu.

• Nếu dạ dày bị căng phồng, hãy đặt ống thông mũi dạ dày để giảm áp lực lên dạ dày.

• Nếu thông khí hoặc thở oxy vẫn không đủ hiệu quả, hãy chuẩn bị cho các biện pháp xử trí đường thở khác như canuyn trên thanh môn hoặc đặt nội khí quản.

Thực hiện thông khí Bóng mask ...

Các video

• Tiếp tục thông khí bóng mask có van (BVM) cho đến khi đạt được đường thở nhân tạo (ví dụ, ống nội khí quản) hoặc thông khí tự nhiên là đủ (ví dụ, sau khi dùng naloxone cho quá liều opioid).

• Nếu một bệnh nhân trở nên tỉnh táo hơn hoặc phản xạ nôn trở lại trong khi thực hiện thông khí BVM với đường thở miệng-họng, đặt đường thở miệng và tiếp tục điều trị khi thích hợp. Canuyn mũi họng có thể được dung nạp tốt hơn ở những bệnh nhân có phản xạ ọe.

• Nếu cần phải đặt nội khí quản, hãy thông khí bằng FiO2 tối đa qua mặt nạ không thở lại trong 3 đến 5 phút nếu bệnh nhân tự thở được trước khi đặt nội khí quản nếu có thể (3); nếu không thể thông khí vì phải tiến hành đặt nội khí quản ngay lập tức, hãy cho bệnh nhân thở oxy trước bằng cách thực hiện 5 đến 8 lần thở theo dung tích sống bằng van PEEP.

• Không để hai bàn tay hoặc mặt nạ lên mắt bệnh nhân. Làm vậy có thể gây tổn thương mắt hoặc gây phản ứng dây thần kinh phế vị.

• Không nên dùng lực quá mạnh cũng không cần bơm nhanh để thông khí; làm như vậy làm tăng giãn dạ dày, giảm thông khí.

• Một ống thông mũi dạ dày được đưa vào để giúp giảm áp lực dạ dày khi có thể.

1. 1. Soleimanpour M, Rahmani F, Ala A, et al: So sánh bốn kỹ thuật về cơ sở thông khí túi-van-mặt nạ (BVM) hai tay: E-C, thenar eminence, thenar eminence (dominant hand)-E-C (non-dominant hand) and thenar eminence (non-dominant hand) - E-C (dominant hand). J Cardiovasc Thorac Res 8(4):147-151, 2016. doi:10.15171/jcvtr.2016.30

2. 2. Otten D, Liao MM, Wolken R, et al: Comparison of bag-valve-mask hand-sealing techniques in a simulated model. Ann Emerg Med 63(1):6-12.e3, 2014. doi:10.1016/j.annemergmed.2013.07.014

3. 3. Jarvis JL, Gonzales J, Johns D, Sager L: Implementation of a Clinical Bundle to Reduce Out-of-Hospital Peri-intubation Hypoxia. Ann Emerg Med 72(3):272-279.e1, 2018. doi:10.1016/j.annemergmed.2018.01.044