Cách thực hiện phong bế dây thần kinh ổ răng dưới

Một tình trạng đau hàm dưới hoặc điều trị như

• Gãy xương (xương hàm dưới, mào xương ổ răng răng)

• Sâu răng

• huyệt ổ răng khô

• Áp xe răng (chỉ khi ổ áp xe ở xa vị trí phong bế dây thần kinh)

• Vết rách (niêm mạc, môi dưới, da cằm)*

* Có thể ưu tiên phong bế dây thần kinh hơn gây tê thấm tại chỗ khi việc ước lượng chính xác các mép vết thương là quan trọng (ví dụ: phục hồi da hoặc môi) vì phong bế dây thần kinh không làm biến dạng mô như gây tê thấm tại chỗ.

Chống chỉ định tuyệt đối

• Dị ứng với thuốc gây mê/tê hoặc tá dược (thường có thể chọn loại thuốc mê/tê khác nhau)

• Không có các mốc giải phẫu cần thiết để hướng dẫn cách đặt kim (ví dụ, do chấn thương)

Chống chỉ định tương đối

• Nhiễm trùng trong đường dẫn kim: Sử dụng thuốc an thần theo thủ thuật hoặc gây tê.

• Rối loạn đông máu*: Khi khả thi, điều trị trước khi làm thủ thuật.

• Mang thai: Trong khi nhiều hướng dẫn nêu rằng bệnh nhân có thể được điều trị an toàn trong suốt thai kỳ, thì việc điều trị thực sự theo lựa chọn lý tưởng nhất là nên hoãn lại trong ba tháng đầu tiên của thai kỳ để ngăn ngừa nguy cơ gây hại cho sự phát triển của trẻ (1).

*Chống đông máu để điều trị (ví dụ: đối với thuyên tắc động mạch phổi) làm tăng nguy cơ bị chảy máu khi phong bế dây thần kinh, nhưng phải cân nhắc với tăng nguy cơ bị huyết khối (ví dụ: đột quỵ) nếu thuốc chống đông máu bị đảo ngược. Thảo luận về bất kỳ sự đảo ngược dự tính nào với bác sĩ lâm sàng quản lý thuốc chống đông và sau đó với bệnh nhân.

• Phản ứng dị ứng với thuốc tê

• Ngộ độc do quá liều thuốc mê (ví dụ, động kinh, loạn nhịp tim)

• Tiêm nội mạch thuốc tê/epinephrine

• Khối máu tụ

• Bệnh lý thần kinh

• Sự lây lan của nhiễm trùng, bằng cách đi kim qua một khu vực bị nhiễm bệnh

• Gây tê các nhánh của dây thần kinh mặt (dây VII) do đặt kim phía sau quá mức

• Không gây tê

• Vỡ kim và mất kim trong mô mềm

Hầu hết các biến chứng là do đặt kim không chính xác.

• Ghế nha, ghế thẳng có đầu đỡ, hoặc cáng

• Nguồn sáng cho khoang miệng

• Găng tay không vô trùng

• Khẩu trang và kính an toàn, hoặc tấm che mặt

• Tấm gạc

• Đầu bông

• Gương nha khoa hoặc lưỡi

• Hệ thống hút

Dụng cụ để gây tê tại chỗ

• Thuốc mỡ tại chỗ* (ví dụ, lidocaine 5%, benzocaine 20%)

• Thuốc gây tê tại chỗ dạng tiêm như lidocaine 2% với epinephrine† 1:100.000 hoặc, đối với gây tê kéo dài hơn, bupivacaine 0,5% với epinephrine† 1:200.000

• Ống tiêm hút dịch nha khoa (có nòng hẹp và hộp thuốc gây tê tiêm tùy chỉnh) hoặc ống tiêm nòng hẹp khác (ví dụ: 3 mL) có chốt khóa

• Kim 25 hoặc 27 gauge: dài 3 cm đối với các trường hợp phong bế dây thần kinh

* THẬN TRỌNG: Tất cả các chế phẩm gây tê tại chỗ được hấp thụ từ bề mặt niêm mạc, và độc tính có thể xảy ra khi vượt quá giới hạn liều. Thuốc mỡ dễ kiểm soát hơn các loại thuốc và gel bôi tại chỗ ít cô đặc hơn. Benzocaine hiếm khi gây methemoglobin máu.

† Liều tối đa của thuốc gây tê tại chỗ ở người lớn: Lidocain không có epinephrine, 5 mg/kg với tổng liều tối đa là 300 mg; lidocaine có epinephrine, 7 mg/kg với tổng liều tối đa là 500 mg; bupivacaine không có epinephrine, 2 mg/kg với tổng liều tối đa là 175 mg. Chú ý: Dung dịch 1% (của bất kỳ chất nào) đại diện cho 10 mg/mL (1 gm/100 mL). Epinephrine gây co mạch, làm kéo dài hiệu quả gây tê; điều này rất hữu ích trong các mô mạch máu tốt như niêm mạc miệng. Bệnh nhân bị bệnh tim mạch chỉ nên nhận một lượng epinephrine giới hạn (tối đa 3,5 mL dung dịch chứa 1:100.000 epinephrine); ngoài ra, sử dụng thuốc gây tê tại chỗ không có epinephrine.

• Ghi lại bất kỳ khiếm khuyết thần kinh nào có từ trước trước khi tiến hành phong bế dây thần kinh.

• An thần có thể là cần thiết cho bệnh nhân không thể hợp tác với thủ thuật.

• Phong bế dây thần kinh có thể không hiệu quả nếu thuốc gây tê không được đưa vào đủ gần dây thần kinh đó.

• Sử dụng kim mới cho mỗi lần tiêm (kim trước đó có thể bị tắc do mô hoặc máu, do đó sẽ che khuất vị trí tiêm vào mạch máu).

• Dừng thủ thuật phong bế dây thần kinh và sử dụng phương pháp gây mê khác nếu quý vị không chắc kim ở đâu hoặc nếu bệnh nhân không hợp tác.

• Dây thần kinh ổ răng dưới là một nhánh của dây thần kinh hàm dưới, là nhánh thứ ba của dây thần kinh sinh ba.

• Các dây thần kinh ổ răng dưới đi ra dưới và phía trước ở phía trong của ngành hàm dưới. Thần kinh này đi kèm với động mạch và tĩnh mạch ổ răng dưới, đi vào lỗ xương hàm dưới gần điểm giữa của ngành xương hàm. Từ điểm này, dây thần kinh chạy vào bên trong và chi phối thân xương hàm dưới; một nhánh tận cùng, dây thần kinh cằm, xuất hiện trở lại qua lỗ cằm ở vùng răng tiền hàm để chi phối môi dưới và cằm, cũng như niêm mạc bên/nướu nằm trên răng cửa hàm dưới, răng nanh và răng tiền hàm thứ nhất. Sau khi phân nhánh, dây thần kinh ổ răng dưới tiếp tục đi về phía trước như dây thần kinh răng cửa, chi phối phần răng và xương còn lại ở phía trước lỗ cằm cho đến đường giữa.

• Các lingula là lồi xương ở bờ trước của hàm dưới.

• Vết rách của xương quai hàm là rãnh lõm của lồi cầu, nằm phía sau răng hàm.

• Tam giác xương chậu là một không gian mỡ được bao quanh bởi cạnh xương quai hàm, và bên trong xương chậu.

• Vòng đệm quanh xương hàm là một dải dọc mỏng (một đường gân có thể nhìn thấy được, nơi kết hợp giữa cơ thắt thanh quản và cơ thắt hầu họng) là đường giữa quanh xương hàm.

• Chọc kim vào theo hướng sau-ngoài vào tam giác cơ bướm-hàm, song song và cách mặt phẳng nhai của xương hàm dưới khoảng 1 cm. Kim sẽ gặp lực cản khi nó đi qua cơ và mô liên kết.

• Thuốc gây tê được đặt lý tưởng ở vị trí cao hơn và nằm sát cạnh lưỡi (ngay phía trên hàm dưới).

• Dây thần kinh lưỡi (cũng là một nhánh của thần kinh hàm dưới) chạy gần vùng tiêm và thường được gây tê song song với việc phong bế dây thần kinh ổ răng dưới.

Dây thần kinh phế nang dưới

Mô hình 3D

• Tư thế bệnh nhân hơi nghiêng (tư thế ngồi nửa nằm), với chỏm được hỗ trợ và miệng mở rộng, để có thể tiếp cận được vị trí tiêm (phía trong của ramus).

• Người phẫu thuật thuận tay phải nên đứng bên phải và người thuận tay trái.

Chuẩn bị

• Mang găng tay không bột và mặt nạ và kính an toàn, hoặc tấm che mặt.

• Sử dụng gạc để làm khô hoàn toàn các tam giác xương chậu. Sử dụng hút khi cần thiết để giữ cho khu vực khô.

• Bôi một lượng nhỏ thuốc tê tại chỗ với đầu bông và chờ 2 đến 3 phút để gây tê.

Tiêm thuốc tê tại chỗ

• Hướng dẫn bệnh nhân mở miệng thoải mái.

• Đặt đầu ngón tay cái hoặc ngón trỏ của bạn vào rãnh hình vành khuyên, để giúp hình dung chiều cao của kim mà kim đâm vào và kéo ra để lộ hình tam giác.

• Đặt và giữ chặt thân ống tiêm vào răng tiền hàm thứ nhất và thứ hai hàm dưới bên đối diện.

• Giữ kim tiêm song song và cao hơn khoảng 1 cm so với mặt phẳng nhai của xương hàm dưới, tại mặt phẳng thẳng đứng của hõm xương hàm dươiis.

• Để xác định góc tiếp cận và điểm vào chính xác, hãy đặt cạnh của đầu kim chạm vào cạnh bên của xương cánh bướm, để mũi kim hướng về phía xương đòn. Duy trì góc này khi đưa kim vào.

• Đưa đầu kim vào trong niêm mạc. Hút để loại trừ khả năng kim tiêm đâm vào mạch máu và tiêm vài giọt thuốc gây tê để giảm đau khi kim đâm vào. Lặp lại các mũi tiêm nhỏ này sau khi đẩy kim thêm một chút < 1 cm.

  Nếu bệnh nhân đột nhiên cảm thấy tê buốt, hãy trấn an bệnh nhân rằng điều này cho thấy kim đã vào đúng vị trí. Hơi rút ra và sau đó chuyển hướng kim có thể làm giảm cảm giác này, nhưng vẫn duy trì hướng về phía lõm giữa và hàm dưới.

• Đẩy kim tới cho tới khi kim dừng lại ở nhánh xương hàm (thường sau khi đâm kim vào khoảng 2 cm đến 2,5 cm) và rút kim ra cách xương 1 mm.

  Nếu kim không chạm vào xương hàm dưới thì có thể kim đã đi quá xa về phía sau (ví dụ: vào tuyến mang tai). Rút kim ra và chuyển hướng sử dụng kim (hướng về phía trước/bên).

• Sau khi tiếp xúc với nhánh, rút kim ra khỏi xương 1 mm.

• Hút dịch, để loại trừ đặt nội mạch.

• Nếu chọc hút cho thấy vị trí đặt trong lòng mạch, rút kim 2 đến 3 mm, sau đó hút lại trước khi tiêm.

• Tiêm chậm khoảng 2 ml đến 4 ml thuốc gây tê, nhưng để lại khoảng 0,5 ml trong ống tiêm để phong bế dây thần kinh má.

Phong bế dây thần kinh má

• Rút ống tiêm ra và đặt lại ống tiêm ở phía trước và phía ngoài của bờ trên của răng hàm dưới của răng hàm dưới. Đẩy kim về phía sau khoảng 3 mm đến 5 mm. Hút để loại trừ vị trí tiêm vào mạch máu và tiêm khoảng 0,25 mL thuốc gây tê.

• Xoa bóp các vị trí tiêm để đẩy nhanh quá trình gây tê.

Làm thế nào để thực hiện phong...

Các video

• Cho bệnh nhân nghỉ ngơi, với miệng thư giãn, trong khi chờ bắt đầu gây mê (5 đến 10 phút).

• Để giảm thiểu nguy cơ gãy kim, không bẻ cong kim trước khi đưa kim, không đưa kim vào quá chiều sâu của nó (ví dụ, đến trung tâm), và hướng dẫn bệnh nhân giữ yên nắm lấy bàn tay của bạn.

• Articaine 4% với epinephrine 1:100.000 có thể được sử dụng để gây tê thấm trên màng xương, nhưng không được khuyến nghị cho các thủ thuật phong bế dây thần kinh, do có báo cáo về nguy cơ gây tê thần kinh lưỡi kéo dài (1).

• Kỹ thuật phân tâm (ví dụ, nói chuyện với bệnh nhân hoặc để bệnh nhân nắm tay người khác) có thể giúp giảm bớt sự lo lắng của bệnh nhân.

• Tiêm dung dịch gây tê tại chỗ từ từ (30 đến 60 giây) để giảm đau khi tiêm.