Vết rách da

Thương tích liên quan

Vết thương được đánh giá để xác định tổn thương ở các cấu trúc bên dưới, bao gồm mạch máu, dây thần kinh, gân, dây chằng, khớp và xương, cũng như sự hiện diện của dị vật hoặc sự xâm nhập vào khoang cơ thể (ví dụ: phúc mạc, lồng ngực). Không nhận biết những biến chứng này là một trong những sai sót lớn trong điều trị vết thương.

Tổn thương mạch máu được gợi ý bởi dấu hiệu thiếu máu, đầu chi nhợt, mạch yếu, hoặc có thể là giảm phản hồi mao mạch ngoại vi (tất cả cần phải so với bên lành). Tổn thương mạch máu cần nghi ngờ mặc dù không có triệu chứng thiếu máu chi khi vết rách ngang nhánh tận của mạch máu lớn hoặc do vết thương sâu, vết thương xuyên thấu. Các dấu hiệu khác của tổn thương mạch máu có thể bao gồm một khối to nhanh hoặc khối đập theo nhịp mạch hoặc tụ máu.

Tổn thương thần kinh được gợi ý bởi mất cảm giác hoặc vận động dưới vết thương; nghi ngờ hơn nếu như vết thương gần đường đi của thần kinh quan trọng. Khi khám nên kiểm tra cảm giác xúc giác và chức năng vận động. Phân biệt hai điểm là hữu ích cho thương tích bàn tay và ngón tay; bác sĩ lâm sàng chạm vào da với 2 đầu của một cuộn giấy, đồng thời để xác định sự tách biệt tối thiểu của nhận thức về 2 điểm (thường là 2 đến 3 mm). Bình thường có sự khác nhau giữa các bệnh nhân và vị trí trên tay; do đó tốt nhất nên so sánh với vị trí không tổn thương.

Nghi ngờ tổn thương gân nếu vết thương trên đường đi của gân. Đứt hoàn toàn gân sẽ dẫn tới chi ở tư thế nghỉ (ví dụ như bàn chân rơi do đứt gân Achilles, mất co ngón tay tư thế cơ năng khi đứt gân gấp ngón tay) vì không còn trương lực từ gân. Biến dạng chi tư thế nghỉ không gặp trong đứt gân bán phần, mà chỉ biểu hiện đau hoặc yếu trong test sức cơ hoặc chỉ phát hiện khi thăm dò vết thương. Vị trí tổn thương cần được khám kĩ trong hết tầm vận động của khớp, gân tổn thương có thể bị co lại và không thể nhìn thấy khi thăm khám cũng như thăm dò chi ở tư thế nghỉ. Siêu âm tại chỗ cũng có thể giúp xác định tổn thương gân.

Có thể bị gãy xương, đặc biệt là sau chấn thương kín hoặc khi chấn thương xảy ra ở phần xương nhô ra. Nếu cơ chế hoặc vị trí chấn thương đáng lo ngại, các phim chụp X-quang sẽ được chụp để đánh giá tình trạng gãy xương.

Đôi khi có dị vật xuất hiện trong các vết thương, tùy thuộc vào cơ chế chấn thương. Các vết thương liên quan đến thủy tinh coi như có dị vật, vết thương do mảnh kim loại sắc nhọn, vết thương do các chất khác gây ra có nguy cơ trung bình. Mặc dù không phải quá nhạy cảm nhưng không nên bỏ qua sự phàn nàn thấy dị vật tại vết thương của bệnh nhân. Đau tại chỗ hoặc sưng nề của vết thương cũng là gợi ý, đặc biệt là đau hơn khi vận động chi chủ động hoặc thụ động. Khám và thăm dò vết thương kém nhạy đối với dị vật nhỏ trừ khi vết thương nông và nhìn thấy toàn bộ đáy.

Vết thương khớp cần nghi ngờ nếu vết thương sâu cạnh khớp hoặc là vết thương xuyên thấu. Chụp CT khớp có độ nhạy cao đối với lượng khí nội khớp nhỏ, cho thấy sự xâm nhập của khớp (1). Khi nghi ngờ, có thể tiêm vào khớp dung dịch nước muối sinh lý trong điều kiện vô trùng. Nhìn thấy dịch chảy ra từ vết thương sau khi tiêm nước muối sinh lý vào khớp để chẩn đoán xác định vết thương thấu khớp sau đó phải làm khô và sạch vết thương bởi người có kinh nghiệm trong phòng mổ.

Vết thương thấu ngực bụng được nghi ngờ nếu bề mặt vết thương nằm trên vùng tương ứng khi đáy vết thương không thăm dò được. Các vết thương khi thăm dò nhìn không rõ ràng, hoặc thăm rò không rõ đáy thì có thể gây thêm tổn thương khác. Bệnh nhân nghi ngờ bị rách ngực cần phải chụp X-quang ngực hoặc các xét nghiệm hình ảnh khác trước, sau đó chụp lại phim sau 3 giờ đến 6 giờ theo dõi (2); bất kỳ tràn khí màng phổi phát triển chậm nào cũng phải được nhìn thấy vào thời điểm đó. Ở bệnh nhân bị vết thương thấu bụng, gây tê tại chỗ tạo điều kiện thuận lợi cho việc thăm dò (có thể mở rộng ra theo chiều ngang nếu cần). Bệnh nhân có vết thương xuyên thấu cân cơ nên nằm theo dõi tại bệnh viện; đôi khi CT bụng được chỉ định để phát hiện tràn máu ổ bụng. Siêu âm tại giường bệnh cũng có thể giúp xác định các chấn thương như tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi hoặc tràn máu phúc mạc, đặc biệt là ở những bệnh nhân không ổn định và không thể đưa đi chụp CT.

Hình ảnh của vết thương

Kiểm tra chẩn đoán hình ảnh được khuyến nghị cho vết thương nếu nghi ngờ có dị vật do cơ chế, triệu chứng hoặc không thể kiểm tra toàn bộ độ sâu của vết thương. Nếu liên quan đến thủy tinh (3) hoặc vật liệu vô cơ (ví dụ: đá, mảnh kim loại), chụp X-quang thường quy được thực hiện; thường có thể nhìn thấy các mảnh thủy tinh nhỏ tới 1 mm. Vật liệu hữu cơ (ví dụ: mảnh gỗ, nhựa) hiếm khi được phát hiện bằng chụp X-quang thông thường (mặc dù có thể nhìn thấy đường viền của các vật thể lớn hơn do chúng di chuyển so với mô bình thường); nhiều phương thức khác đã được sử dụng, bao gồm siêu âm, chụp CT và chụp MRI. Không có cái nào trong số này là 100% nhạy cảm, nhưng CT có thể cung cấp sự cân bằng tốt nhất giữa độ chính xác và tính thực tế. Nếu nghi ngờ cao, thăm dò cẩn trọng cho tất cả các vết thương luôn là điều thích hợp.

Tài liệu tham khảo đánh giá

1. 1. Konda SR, Davidovitch RI, Egol KA. Computed tomography scan to detect traumatic arthrotomies and identify periarticular wounds not requiring surgical intervention: an improvement over the saline load test. J Orthop Trauma. 27(9):498-504, 2013. doi: 10.1097/BOT.0b013e31828219bc

2. 2. Seamon MJ, Medina CR, Pieri PG, et al. Follow-up after asymptomatic penetrating thoracic injury: 3 hours is enough. J Trauma. 2008;65(3):549-553. doi:10.1097/TA.0b013e31817fa463

3. 3. Orlinsky M, Bright AA. The utility of routine x-rays in all glass-caused wounds. Am J Emerg Med. 2006;24(2):233-236. doi:10.1016/j.ajem.2005.06.008

Làm sạch vết thương

Làm sạch vết thương và da xung quanh. Các mô dưới da trong vết thương tương đối nhạy cảm và không nên tiếp xúc với các chất độc hại (ví dụ, povidone iodine, chlorhexidine, hydrogen peroxide) và cọ rửa mạnh.

Loại bỏ lông khỏi góc vết thương là không cần thiết để vệ sinh vết thương nhưng có thể cắt để nhìn rõ hơn (ví dụ cắt tóc ở da đầu). Nếu cần thiết, tóc được lấy ra bằng máy cắt hoặc kéo điện, không dùng dao cạo vì tạo ra vi chấn thương cho phép mầm bệnh xâm nhập và tăng nguy cơ nhiễm trùng. Tóc được cắt gọn trước khi rửa vết thương do đó bất cứ kẹp tóc nào trong phạm vi vết thương được loại bỏ. Lông mày không được cắt tỉa vì cần có đường viền da-lông để canh chỉnh các mép vết thương một cách thích hợp. Truyền thống hướng dẫn việc lông mày có thể không bao giờ mọc lại hoặc mọc lại bất thường. Tuy nhiên, vẫn còn thiếu bằng chứng để ủng hộ hoặc bác bỏ điều này (1).

Mặc dù việc làm sạch vết thương không phải lúc nào cũng đau đớn, nhưng đôi khi cần phải gây tê tại chỗ trước, ngoại trừ những vết thương bị nhiễm trùng nặng; tốt nhất là nên rửa sạch những vết thương này bằng vòi nước chảy và xà phòng nhẹ trước khi tiến hành gây tê tại chỗ. Nước máy loại có thể uống được sạch và không có các tác nhân gây bệnh vết thương thông thường, và được sử dụng theo cách này, dường như không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng (2). Sau đó, vết thương được rửa sạch bằng luồng nước có tốc độ cao và đôi khi được chà bằng miếng bọt biển có lỗ nhỏ; tránh dùng bàn chải và vật liệu thô ráp. Một dòng nước tưới rửa phù hợp được tạo ra bằng cách sử dụng bơm tiêm 20, 35 hoặc 50 mL với một kim 20-gauge hoặc catheter tĩnh mạch; các thiết bị thương mại có sẵn dùng với thiết bị bảo vệ khỏi bắn tung tóe. Nước muối 0,9% vô trùng là nước rửa hiệu quả; các chất làm sạch bề mặt chuyên dụng rất tốn kém và có nhiều lợi ích chưa rõ ràng. Nếu nhiễm khuẩn là mối quan tâm đặc biệt (ví dụ: vết cắn, vết thương cũ, mảnh vụn hữu cơ), dung dịch povidone iodine pha loãng 1:10 trong dung dịch nước muối sinh lý 0,9% có thể có lợi và không gây hại cho các mô ở mức nồng độ này (3). Thể tích tưới rửa rất khác nhau. Nước rửa liên tục tiếp tục đến khi chất bẩn nhìn thấy không còn và ít nhất đã rửa 100 đến 300 mL nước muối (nhiều hơn cho các vết thương lớn).

Sát khuẩn da với hỗn hợp chlorhexidine và cồn trước khi khâu nhưng chất này không nên đưa vào vết thương.

Gây tê tại chỗ trong điều trị vết rách

Nói chung, gây tê tại chỗ được sử dụng. Thuốc gây tê tại chỗ có lợi trong một số trường hợp, đặc biệt là đối với các vết thương nông, vết thương da đầu và khi các chất kết dính da dùng để đóng vết thương.

Các thuốc tê thông thường là lidocaine 0,5%, 1% và 2%, và bupivacaine 0,25% và 0,5%, cả hai đều thuộc nhóm amide gây tê tại chỗ; nhóm este bao gồm procaine, tetracain và benzocaine. Nên tránh sử dụng benzocaine cho trẻ em dưới 2 tuổi để tránh nguy cơ bị methemoglobin huyết. Lidocaine được sử dụng phổ biến nhất. Bupivacaine có khởi phát hơi chậm (vài phút so với gần như ngay lập tức) và thời gian dài hơn đáng kể (2-4 giờ so với 30 đến 60 phút).

Thời gian tác dụng của lidocaine hoặc bupivicaine có thể được kéo dài bằng cách thêm epinephrine 1:100.000 (0,1 mg trên 10 mL thuốc gây tê tại chỗ), đây là thuốc co mạch và có lợi ích tiềm năng bổ sung là giúp cầm máu ở vết thương chảy máu nhiều. Do thuốc co mạch có thể làm giảm tưới máu vết thương (và do đó là tác dụng phụ), epinephrine hầu hết được sử dụng cho các vết thương ở các vùng giàu mạch máu (ví dụ như da mặt, da đầu). Mặc dù phương pháp giảng dạy truyền thống là tránh sử dụng epinephrine ở các bộ phận xa của cơ thể (ví dụ: mũi, tai, ngón tay, dương vật) để ngăn ngừa thiếu máu cục bộ mô, nhưng các biến chứng do sử dụng ở các bộ phận đầu xa rất hiếm gặp và việc sử dụng như vậy được coi là an toàn trong thực hành lâm sàng hiện nay (4).

Liều tối đa của lidocaine là 3 - 5 mg/kg (dung dịch 1% = 1 g/100 mL = 10 mg/mL), và bupivacaine là 2,5 mg/kg. Bổ sung epinephrine làm tăng liều cho phép của lidocaine đến 7 mg/kg và bupivacaine đến 3,5 mg/kg.

Các phản ứng bất lợi tiềm ẩn với thuốc gây tê tại chỗ bao gồm phản ứng dị ứng (nổi mề đay và đôi khi là phản vệ). Phản ứng dị ứng rất hiếm, đặc biệt là thuốc mê amide; mặc dù nhiều báo cáo bệnh nhân có phản ứng lo âu hoặc nấc. Hơn nữa, phản ứng dị ứng thường do methylparaben, chất bảo quản được sử dụng trong lọ đa liều. Nếu có thể xác định được chất gây dị ứng, có thể sử dụng thuốc thuộc nhóm khác (ví dụ: este thay vì amide). Nếu không, một liều thử nghiệm 0,1 ml dung dịch bảo quản (lọ đơn liều) lidocaine có thể được tiêm nội bì; nếu không có phản ứng trong vòng 30 phút, có thể gây tê.

Các bác sĩ lâm sàng cần phải tránh dùng thuốc gây tê tại chỗ có epinephrine trực tiếp vào mạch máu, vì có thể gây ra các biến chứng nặng về tim mạch (ví dụ: tăng huyết áp, loạn nhịp tim). Để tránh tiêm vào mạch máu, bác sĩ lâm sàng nên chọc kim vào rồi hút (kéo ngược pít-tông của ống tiêm). Nếu thấy có máu trong ống tiêm, cần phải rút kim ra và tiêm vào vị trí khác. Nếu không thấy máu, có thể tiêm thuốc gây mê.

Các kỹ thuật được khuyến cáo để giảm đau bao gồm:

• Sử dụng kim nhỏ (kim 27 gauge là tốt nhất và kim 25 gauge cũng được; kim 30 gauge có thể quá mềm dẻo)

• Tiêm chậm

• Tiêm dưới da thay vì tiêm trong da

• Đệm lidocaine bằng 8,4% natri bicarbonate (5), nâng độ pH từ 4,2 lên 7,4 (ví dụ: ở tỷ lệ lidocaine với natri bicarbonate có thể dao động từ 3:1 đến 9:1) (LƯU Ý: dung dịch đệm làm giảm thời hạn sử dụng của lọ lidocaine dùng nhiều liều và dung dịch đệm ít hiệu quả hơn đối với bupivacaine.)

• Làm ấm dung dịch gây tê đến nhiệt độ cơ thể

• Xử lý trước vết thương bằng thuốc gây tê tại chỗ

• Làm lạnh nhanh vết thương bằng băng

Đôi khi, phương pháp phong bế thần kinh vùng được ưa dùng hơn là tiêm tại chỗ gần vết thương. Tê thần kinh vùng ít gây biến dạng vết thương so với gây tê tại chỗ; sự ít biến dạng này là rất quan trọng khi căn chỉnh mép vết thương phải đặc biệt chính xác (ví dụ, tê thần kinh vùng cho các vết xước qua đường viền môi) hoặc khi tê mép vết thương sẽ khó vì không gian nhỏ (ví dụ, cho vết thương ngón tay). Ngoài ra, với các vết thương lớn không thể gây tê do liều độc của thuốc. Nhược điểm nhỏ của phương pháp phong bế dây thần kinh là tác dụng gây tê chậm hơn và đôi khi không đạt hiệu quả hoàn toàn ngay từ mũi tiêm đầu tiên.

Thủ thuật phong bế dây thần kinh

Cách thực hiện phong bế dây thần kinh cằm

Thủ thuật do bác sĩ nha khoa Scott Solow, Chuyên khoa Răng trẻ em và Nắn chỉnh răng thị phạm. Được quay tại Trung tâm Nghệ thuật Y học Răng trẻ em và Nắn chỉnh răng, Philadelphia, PA.

Cách thực hiện phong bế dây thần kinh cằm

Thủ thuật do bác sĩ nha khoa Scott Solow, Chuyên khoa Răng trẻ em và Nắn chỉnh răng thị phạm. Được quay tại Trung tâm Nghệ thuật Y học Răng trẻ em và Nắn chỉnh răng, Philadelphia, PA.

Sử dụng thuốc gây tê tại chỗ làm giảm đau khi tiêm và có thể cân nhắc trước khi tiêm thuốc gây tê tại chỗ cho trẻ em và người lớn sợ tiêm. Giải pháp phổ biến nhất là dung dịch LET, bao gồm lidocaine 2 đến 4%, epinephrine 1:1000 hoặc 1:2000, và tetracaine 0,5 đến 2%. Một miếng bông gòn nha khoa (hoặc cục bông gòn) có chiều dài bằng vết thương được ngâm trong vài mililit dung dịch và đặt vào vết thương trong 30 phút thường có tác dụng gây tê đầy đủ mà không cần tiêm thêm thuốc gây tê tại chỗ. Sau khi sử dụng thuốc gây tê tại chỗ, có thể tiêm thêm thuốc gây tê tại chỗ vào mép vết thương đã được gây tê một phần, thường chỉ gây đau không đáng kể.

Thăm dò vết thương

Kiểm tra toàn bộ vết thương để tìm kiếm vật lạ và tổn thương gân hoặc mạch máu thần kinh có thể xảy ra. Dị vật cũng có thể được phân biệt bằng cách vuốt nhẹ với đầu của vật tù, cảm giác một vật rời rạc và lắng nghe tiếng đặc trưng của thủy tinh hoặc vật ngoại lai kim loại. Thỉnh thoảng, vết thương do nhiễm trùng (ví dụ vết thương cắn của người gần khớp) phải được mở rộng để có thể kiểm tra và làm sạch một cách đầy đủ. Những vết thương sâu gần động mạch lớn nên được phẫu thuật viên thăm dò tại phòng mổ.

Làm sạch da vết thương

Làm sạch da bằng dao, kéo, hoặc cả hai để loại bỏ các tế bào chết, mô bị hoại tử (ví dụ như mô gần rời không có mạch nuôi), và đôi khi chất dính chặt (ví dụ mỡ, sơn). Mép vết thương dập hoặc rách đều được cắt bỏ; thường từ 1 đến 2 mm là đủ. Nếu không, không cắt lọc mép vết thương để chuyển mép vết thương từ dạng bất thường sang đường thẳng. Vết thương mép vát cắt để thành vuông góc.

Khâu vết thương

Quyết định có nên đóng vết thương hay không (bằng chỉ phẫu thuật hoặc bằng các phương pháp đóng vết thương khác; ví dụ: ghim khâu phẫu thuật, dán da dùng trong phẫu thuật) phụ thuộc vào vị trí vết thương, thời gian xảy ra, nguyên nhân và mức độ nhiễm trùng cũng như các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng vết thương hoặc vết thương chậm lành của bệnh nhân.

Hầu hết các vết thương có thể khâu luôn (khâu liền thì đầu). Khâu đóng vết thương ban đầu thường phù hợp với các vết thương không bị nhiễm trùng và tương đối không bị nhiễm trùng trong vòng < 6 giờ đến 8 giờ (< 12 giờ đến 24 giờ đối với vết thương ở mặt và da đầu), mặc dù không có bằng chứng chắc chắn nào hỗ trợ giới hạn thời gian cụ thể (6).

Nhiều vết thương có thể được khâu sau vài ngày (trì hoãn sau khâu thì đầu). Việc đóng băng sơ cấp chậm là thích hợp cho các vết thương quá già để có thể đóng lại, đặc biệt nếu các dấu hiệu nhiễm trùng đã bắt đầu xuất hiện và các vết thương ở mọi lứa tuổi có nhiễm bẩn đáng kể, đặc biệt nếu có các mảnh vụn hữu cơ. Thời gian bị vết thương đến lúc có quyết định khâu hay không sẽ ngắn lại ở các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ liền kém.

Xử lý ban đầu với vết thương này là gây tê/mê, thăm dò, cắt lọc kỹ như các vết thương khác, nhưng sau đó để hở vết thương và đặp bằng gạc nước muôi sinh lý. Băng được thay ít nhất hàng ngày và đánh giá đóng băng sau 3 đến 5 ngày. Nếu không có dấu hiệu nhiễm trùng, khâu lại vết thương như thông thường. Việc khâu đính vết thương thì đầu không hiệu quả và không thích hợp vì mép vết thương có thể dính vào nhau sau 12-24 giờ.

Một số vết thương không được khâu. Những vết thương này bao gồm:

• Vết cắn nhỏ tay hoặc bàn chân

• Vết thương đâm thủng

• Vết thương do hỏa khí tốc độ cao

Chỉ khâu và các phương pháp khâu vết thương

Theo truyền thống, chỉ khâu sử dụng để khâu kín, nhưng có thể dùng ghim, băng dính và chất lỏng kết dính, tuy nhiên thường dùng vết thương mà khi đóng kín không quá căng. Bất kể sử dụng vật liệu nào, việc chăm sóc vết thương ban đầu đều giống nhau; một lỗi thường gặp là thăm dò qua loa và không cắt lọc vì đã lên kế hoạch khâu vết thương không xâm lấn và không cần gây tê tại chỗ.

Ghim da sẽ nhanh hơn và ít vật liệu trong cơ thể nên ít nguy cơ nhiễm trùng hơn chỉ khâu. Tuy nhiên, chúng chủ yếu phù hợp với những vết cắt thẳng, mịn với các cạnh vuông góc ở những vùng da có độ căng thấp. Đặt mép vết thương không đúng cách (đôi khi làm cho mép vết thương chồng lên nhau) là lỗi phổ biến nhất. Không nên sử dụng ghim khâu phẫu thuật trên mặt vì có thể làm tăng nguy cơ hình thành sẹo. Ngoài ra, bệnh nhân phải có thể tái khám với bác sĩ lâm sàng sau một vài ngày để tháo ghim khâu phẫu thuật, giống như chỉ phẫu thuật không tự tiêu.

Chất kết dính da thường chứa octyl cyanoacrylate, butyl cyanoacrylate, hoặc cả hai. Chúng đông cứng trong vòng một phút; chắc chắn, không độc hại và không thấm nước; tạo thành một hàng rào vi khuẩn; và có một số tính chất kháng khuẩn. Tuy nhiên, không nên để chất kết dính dính vào vết thương vì nó sẽ ngăn cản quá trình dính lại của vết thương. Nhiễm trùng rất khó xảy ra, và kết quả mỹ phẩm nói chung là tốt.

Chất kết dính tốt nhất cho các vết rách đơn giản; nó không nên được sử dụng cho các vết thương đang căng da, trừ khi căng giãn được giải tỏa bằng các mũi khâu sâu, hoặc cố định, hoặc cả hai. Trong các vết thương cần phải cắt lọc, khâu dưới da, hoặc thăm rò tốt nhất cần gây tê cục bộ để giảm đau tối đa và giảm thời gian. Tuy nhiên, bệnh nhân không yêu cầu phải theo dõi vết khâu hoặc vết ghim da. Với vết rách dài, mép da được giữ với nhau bởi người thứ hai hoặc với băng dính da trong khi keo dính da khô. Nói chung, khâu một lớp áp dụng theo khuyến cáo của nhà sản xuất. Các chất kết dính tự bong ra sau khoảng một tuần. Có thể loại bỏ keo dính quá mức hoặc vô tình bằng bất cứ loại thuốc mỡ có chứa xăng hoặc, ở những vùng xa mắt hoặc vết thương hở, acetone.

Dải dính có lẽ là phương pháp làm kín vết thương nhanh nhất và có tỷ lệ nhiễm trùng rất thấp. Chúng rất hữu ích cho những vết thương không bị căng. Sử dụng trên mô lỏng (ví dụ, mặt sau của bàn tay) rất khó vì vết thương có xu hướng lõm xuống. Dải dính không thể được sử dụng trên các vùng lông. Dải dính đặc biệt thuận lợi cho các vết thương chi được bất động (do đó không cần tháo bột để cắt chỉ khi khâu bằng chỉ). Dải dính cũng có thể được sử dụng để củng cố vết thương sau khi khâu hoặc ghim da. Da được làm khô trước khi dính. Nhiều bác sĩ lâm sàng áp dụng cồn benzoin để tăng độ bám dính. Dùng không đúng có thể dẫn đến sự hình thành vết bỏng. Dải dính có thể được loại bỏ bởi bệnh nhân hoặc tự rơi ra. Một số miếng dán tiên tiến có cơ chế khóa rất hữu ích, đặc biệt là đối với các vết rách có độ căng từ nhẹ đến trung bình.

Khâu là sự lựa chọn tốt nhất cho

• Vết thương không đều, chảy máu nhiều, hoặc vết rách phức tạp

• Các vùng da lỏng lẻo

• Các khu vực bị căng

• Các vết thương đòi hỏi phải đóng dưới da

Bởi vì các mũi khâu có thể coi như là một điểm vào cho vi khuẩn và có một lượng đáng kể các dị vật dưới da, chúng có tỷ lệ nhiễm trùng cao nhất trong số các vật liệu được sử dụng để đóng các vết rách. Vật liệu khâu có thể là đơn sợi hoặc chỉ đa sợi và tự tiêu hoặc không tiêu. Đặc điểm và cách sử dụng khác nhau ; Nói chung, chỉ tiêu được sử dụng cho các mũi khâu sâu, và các chỉ không tiêu được dùng cho các mũi khâu da. Kết quả sử dụng chỉ khâu thẩm thấu qua da có khả năng hấp thụ nhanh tương đương với kết quả sử dụng chỉ phẫu thuật không tự tiêu. Nên cân nhắc sử dụng chỉ phẫu thuật tự tiêu nhanh khi việc tháo chỉ không mong muốn, chẳng hạn như ở trẻ em và bệnh nhân không thể theo dõi được để tháo chỉ. Các chỉ khâu thường có độ phản ứng mô cao hơn và do đó gây ra một nguy cơ cao hơn một chút so với chỉ nylon đơn nhưng là mềm mại và đễ buộc. Chỉ tự tiêu có chứa các chất khử trùng như triclosan có thể giúp làm giảm sự nhiễm trùng.

Kỹ thuật khâu vết thương

Các mục tiêu chung gồm:

• Khoảng cách ước tính giữa các vùng da sát cạnh

• Các mép vết thương lộn ra ngoài

• Loại bỏ khoảng chết

• Giảm thiểu sức căng lên vết thương và lên các mũi khâu rời

• Giảm thiểu lượng vật liệu lạ

Tầm quan trọng tương đối khi giảm căng da và giảm thiểu số lượng vật liệu dưới da (ví dụ, các mũi khâu sâu) thay đổi theo vị trí vết thương. Ví dụ, trong các vết thương mặt, kết quả thẩm mỹ rất quan trọng và vết thương giàu mạch máu nên nguy cơ lây nhiễm thấp. Vì vậy, đối với các vết thương sâu, các mũi khâu sâu sẽ làm giảm sự căng thẳng của vết thương và cải thiện kết quả thẩm mỹ, dù khâu nhiều chỉ nhưng nguy cơ nhiễm trùng thấp Ở những vùng ít mạch máu hoặc kết quả thẩm mỹ ít quan trọng hơn, ít áp dụng các mũi khâu sâu. Ở những khu vực mà nguồn cung cấp mạch máu kém hoặc kết quả thẩm mỹ ít quan trọng hơn, chỉ khâu sâu dưới da ít được mong muốn hơn.

Các chỉ khâu có thể được đặt và buộc riêng lẻ (chỉ khâu gián đoạn) hoặc liên tục (chỉ khâu chạy). Có thể khâu mũi rời hoặc vắt Chúng có thể được chôn dưới da (các lớp khâu dưới da hoặc dưới da) hoặc vào và ra khỏi da để buộc bên ngoài (mũi khâu qua da).

Khâu mũi rời dưới da

Vết khâu bắt đầu từ vị trí đáy vết thương để nút buộc chỉ vùi trong mô.

Nếu vết thương bị hở, ban đầu có xu hướng sử dụng chỉ khâu sâu dưới da (xem hình Chỉ khâu sâu đơn giản); kết quả là khoảng cách biểu bì hẹp sau đó được đóng lại bằng chỉ khâu qua da. Đối với các vết thương trên mặt, bất kỳ khoảng trống nào > 5 đến 10 mm đều có thể có lợi từ việc khâu da sâu (không được sử dụng trên mũi và mí mắt); ở các vùng cơ thể khác, khoảng cách rộng hơn có thể chấp nhận được. Các mũi khâu rời chỉ kích thước 4-0 hoặc 5-0 (số chỉ nhỏ hơn thì chỉ to hơn và khỏe hơn) chỉ tự tiêu (như axit polyglactic, poliglecaprone 25) là phổ biến nhất. Nút thắt chỉ được đặt ở đáy vết thương để không lộ ra và không được buộc chặt quá. Có thể sử dụng khâu dưới da, đặc biệt khâu thẩm mỹ.

Mũi khâu da đơn giản

Mũi khâu bắt đầu và kết thúc có khoảng cách bằng nhau. Các điểm A và B ở cùng độ sâu. Mũi khâu nằm xa mép vết thương hơn theo mức độ sâu của vết thương. Các mép da nên được lộn ra ngoài bằng cách chiều rộng của mũi khâu lớn hơn chiêu sâu tính từ mặt vết thương.

Khâu đóng biểu bì thường được thực hiện bằng các mũi khâu rời đơn giản (xem hình Mũi khâu qua da đơn giản) bằng sợi đơn không tự tiêu (ví dụ: nylon, polypropylene). Kích thước chỉ khâu phụ thuộc vào vị trí vết thương.

• Ở các vùng khớp lớn và da đầu, nên khâu chỉ 3-0 hoặc 4-0.

• Đối với các vết thương mặt, dùng chỉ khâu 5-0 hoặc 6-0.

• Đối với vết thương bàn tay, khâu chỉ 5-0.

• Ở hầu hết vị trí khác, dùng chỉ khâu 4-0 hoặc 5-0.

Kích thước chỉ có thể thay đổi một chút tùy thuộc vào mức độ căng tĩnh và động (ví dụ như vết thương mặt vị trí chuyển động thường xuyên hoặc mức độ căng cao, có thể sử dụng khâu 5-0).

Các mũi khâu được khâu sâu gần bằng chiều rộng và cách nhau một khoảng bằng khoảng cách từ điểm đâm kim đến mép vết thương (xem hình Khoảng cách mũi khâu). Vết cắn nhỏ (vết khâu thường được đưa vào cách mép vết thương từ 1 đến 3 mm) được sử dụng để sửa chữa ở những nơi mà kết quả thẩm mỹ được quan tâm đặc biệt và khi mô mỏng. Với khâu vết thương khác, mũi khâu rộng hơn được áp dụng, độ rộng phụ thuộc vào chiều sâu vết thương. Lộn mép vết thương ra ngoài bằng cách điều rộng mũi khâu lớn hơn chiều sâu tính từ bề mặt vết thương. Sự thay đổi dễ dàng khi dùng tay khâu sấp tối đa để bề mặt da vuông góc với kim và chếch ra khỏi mép da một chút.

Khoảng cách giữa các mũi khâu

Khoảng cách giữa các mũi khâu thường bằng khoảng cách từ kim đi vào đến mép vết thương. Các mũi khâu phải vào và ra ở một khoảng cách bằng nhau từ mép vết thương.

Một đường khâu dọc nệm (xem hình Mũi khâu đệm dọc) đôi khi được sử dụng thay cho khâu đóng nhiều lớp, miễn là độ căng của da không được đánh dấu; nó cũng giúp đảm bảo độ đảo mép thích hợp trong mô lỏng lẻo. Chỉ khâu đang chạy (xem hình Chỉ khâu chạy) được đặt nhanh hơn so với chỉ khâu gián đoạn và có thể được sử dụng khi các mép vết thương được căn chỉnh tốt.

Mũi khâu đệm dọc

Đường chọc kim đầu tiên của kim giống như mũi khâu lớn đơn giản nhưng thay vì thắt nút, thì chọc một chỗ xuyên kim nhỏ hơn lộn trở lại qua vết thương để kết thúc ở bên bắt đầu. Kéo cả hai đầu chỉ để mép vết thương căn chỉnh sát lại (ráp mép). Các điểm A và B phải ở cùng độ sâu, như các điểm C và D; vị trí này dẫn đến mép vết thương sẽ khít theo chiều đứng.

Khâu vắt

Bắt đầu với mũi khâu đơn giản ở một đầu vết thương. Cắt phần đầu chỉ không kim, sau đó tiếp tục khâu; đâm kim dưới da vuông góc với vết thương và tạo thành góc khoảng 65°. Khoảng cách các mũi khâu phải đều nhau trừ mũi khâu cuối cùng vì mũi cuối chỉ sẽ buộc vào nhau.

Trong mọi trường hợp, việc đóng biểu bì phải sắp xếp lại chính xác các cạnh theo chiều ngang bằng cách sử dụng các mốc da tự nhiên (ví dụ: nếp gấp, nếp gấp, mép môi) nếu có. Căn chỉnh theo chiều dọc cũng quan trọng không kém để tránh biến dạng lệch bậc. Độ căng quá mức sau khi đóng được thể hiện bằng vết lõm của da hoặc xuất hiện liên kết xúc xích. Do đó cần phải khâu lại bằng cách khâu các mũi kim sâu, thêm các mũi khâu da, hoặc cả hai khi cần. Cần thay đổi kĩ thuật khâu để đạt được cân đối mép vết thương tối ưu. Ví dụ, mép vết thương có nhiều vị trí uấn lượn hoặc kích thước mép vết thương hai bên không đều nhau.

Chăm sóc sau thủ thuật

Tiêm phòng uốn ván nếu cần thiết (xem bảng Dự phòng uốn ván trong xử trí vết thương thông thường).

Thuốc mỡ kháng sinh (ví dụ: bacitracin, bacitracin/neomycin/polymyxin) dùng hàng ngày giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng và duy trì độ ẩm của vết thương để thúc đẩy nhanh liền vết thương. Tuy nhiên, thuốc mỡ không sử dụng trên chất kết dính mô hoặc băng dính.

Hệ thống dự phòng kháng sinh không được chỉ định ngoại trừ các trường hợp sau đây:

• Vết thương do cắn ở tứ chi

• Người cắn

• Các vết thương bao gồm gân, xương hoặc khớp

• Có thể vết thương trong niêm mạc miệng

• Một số vết thương nặng nguy cơ nhiễm trùng cao

Nếu xét thấy cần thiết, kháng sinh dùng càng sớm càng tốt; vết thương có thể liền thì đầu.

Vết thương không được bất động vì di chuyển quá mức vùng bị ảnh hưởng có thể gây trở ngại liền vết thương. VT gần khớp cần được cố định bằng nẹp. Băng bó được sử dụng để cố định ngón tay và bàn tay. Vết thương nên được nâng cao, cao hơn mức tim khi có thể, trong 48 giờ đầu tiên sau khi khâu. Băng quấn có thể giúp duy trì độ cao của vết thương ở chi trên ở một mức độ nào đó. Bệnh nhân có vết thương chi dưới (trừ lứa tuổi vị thành niên) không nên đi tỳ đè trong vài ngày (ví dụ bằng cách sử dụng nạng); nâng cao chân và hạn chế đi lại có thể dẫn đến lành vết thương nhanh hơn.

Chăm sóc vết thương tỉ mỉ. Vết thương được giữ sạch và khô; băng vết thương không dính, không thấm nước vi khuẩn thường được áp dụng. Thuốc mỡ kháng sinh được sử dụng hàng ngày cho đến khi cắt chỉ vết thương. Một bệnh nhân đáng tin cậy có thể kiểm tra vết nhỏ thương, sạch, nhưng khám bác sĩ sớm là tốt hơn cho vết thương có nguy cơ cao và vết thương ở bệnh nhân không đáng tin cậy. Sau 12 giờ, vết thương đang lành có thể được rửa sạch nhẹ nhàng các dịch tiết còn sót lại bằng nước hoặc xà phòng và nước. Làm ướt khi tắm trong thời gian ngắn là an toàn, nhưng nên tránh ngâm lâu.

Nhiễm trùng vết thương hiếm khi xảy ra; đau tăng dần sau khi vết thương khép lại ≥ 12 giờ, thường là biểu hiện sớm nhất và các dấu hiệu ban đầu là ban đỏ rộng hơn khoảng 0,5 cm tính từ mép vết thương, sưng, ấn đau và nóng. Các dấu hiệu sau đó có thể sốt, chảy dịch và viêm mạch bạch huyết. Bắt đầu sử dụng kháng sinh theo đường toàn thân có hiệu quả chống lại hệ vi khuẩn trên da (ví dụ: cephalosporin thế hệ 1) hoặc, đối với nhiễm trùng trong miệng, thường sử dụng penicillin. Nhiễm trùng bắt đầu > 5 đến 7 ngày sau khi bị thương chứng tỏ còn dị vật tại vết thương.

Vật liệu khâu (trừ keo dính mô) cắt bỏ sau từng phần khác nhau tùy thuộc vào vị trí. Đối với vết rách trên khuôn mặt, cắt chỉ sau 3 đến 5 ngày để tránh dấu hiệu xâm nhập chéo và nhìn thấy được; một số bác sĩ lâm sàng áp dụng các dải dính để tăng cường vết thương trong vài ngày nữa. Khâu và ghim vết thương chi trên lấy ra sau 7 đến 10 ngày. Khâu và ghim vết thương tay, ngón tay, mặt duỗi khuỷu tay, khớp gối hoặc bất kỳ nơi khác duy trì trong 10 tới 12 ngày.