Cách cho thuốc an thần và giảm đau theo thủ thuật

• Giảm đau và/hoặc giảm lo lắng xảy ra với các thủ thuật điều trị hoặc chẩn đoán*

• Tạo điều kiện thuận lợi cho việc thực hiện thủ thuật bằng cách thư giãn bệnh nhân và giảm cử động của bệnh nhân

• Làm cho quên trong một thủ thuật, do đó giúp bệnh nhân tránh được chấn thương tâm lý có thể xảy ra

* Các thủ thuật bao gồm, nhưng không giới hạn ở, khử rung tim, nắn chỉnh khớp hoặc nắn chỉnh gãy xương, chọc dò khớp, dẫn lưu áp xe, phục hồi vết rách, lấy dị vật, chọc dịch não tủy, tiếp cận mạch máu và đặt cannun mạch máu.

Chống chỉ định tuyệt đối

• Cần điều trị khẩn cấp (ví dụ, huyết động không ổn định) không thể chờ dùng thuốc an thần

• Quá mẫn với một trong các loại thuốc hoặc với tá dược*  

• Đặc biệt đối với ketamine: Tuổi < 3 tháng (tăng nguy cơ bị tổn thương đường thở)

• Đặc biệt đối với oxit nitơ: Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tắc ruột hoặc bong bóng khí nội nhãn (sau phẫu thuật thủy tinh thể), là những vị trí tích tụ khí mà oxit nitơ có thể làm cho giãn ra

* Dị ứng với trứng hoặc đậu nành không còn là chống chỉ định với propofol (các chất gây dị ứng trứng/đậu nành khác với các nửa trứng/đậu nành trong công thức bào chế propofol). 

Chống chỉ định tương đối

• Bệnh tim phổi nặng (tăng nguy cơ mất bù do ức chế hô hấp)†

• Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ†

• Béo phì hoặc các đặc điểm giải phẫu (ví dụ: tật hàm nhỏ, tật lưỡi to, cổ ngắn, dị tật bẩm sinh) cho thấy khó đặt nội khí quản†

• Bệnh gan hoặc bệnh thận mạn tính: Một số loại thuốc sẽ chuyển hóa chậm dẫn đến tình trạng an thần kéo dài.

• Bệnh nhân > 60 tuổi (tăng nguy cơ mất bù): Thường cần phải giảm liều thuốc PSA.

• Nhiễm độc cấp tính do rượu/thuốc an thần (tăng nguy cơ biến chứng hô hấp): Cần phải giảm liều thuốc PSA.

• Rối loạn sử dụng rượu hoặc chất kích thích mạn tính: Có thể cần tăng liều thuốc PSA.

• Thức ăn hoặc đồ uống trước khi làm thủ thuật: Xem xét các quy trình cụ thể của cơ sở liên quan đến việc nhịn ăn trước PSA‡

† Nếu có một trong những chống chỉ định này, hãy hỏi ý kiến bác sĩ gây mê và/hoặc cân nhắc việc sử dụng một loại thuốc không làm ức chế hô hấp (ví dụ: ketamine).

‡ Mặc dù một số hướng dẫn khuyến cáo nên trì hoãn việc dùng thuốc an thần theo thủ thuật mổ phiên trong vài giờ sau khi uống đồ lỏng trong và 8 giờ sau khi ăn đồ đặc, không có dữ liệu nào xác định hiệu quả hoặc sự cần thiết của việc này (1).

• Suy hô hấp

• Giảm bão hòa oxy

• Hạ huyết áp (hiếm khi có ý nghĩa trong trường hợp không mắc đồng thời bệnh nghiêm trọng hoặc tổn thương tim mạch)

• Hít sặc (hiếm gặp)

• Đặc biệt đối với etomidate: Rung giật cơ (không đáng kể và ngắn, hiếm khi có ý nghĩa lâm sàng); ức chế tuyến thượng thận (thường không quan trọng và thoáng qua)

• Đặc biệt đối với fentanyl: Căng cứng thành ngực (hội chứng ngực cứng) do bơm thuốc đường tĩnh mạch quá nhanh (không thường xuyên ở liều thấp được sử dụng để giảm đau)

• Đặc biệt đối với ketamine: Thỉnh thoảng co thắt thanh quản hoặc ngưng thở (ngăn ngừa bằng cách cố gắng đẩy thuốc chậm [> 30 đến 60 giây]); tác dụng giao cảm (tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, tạo nguy cơ cho bệnh nhân bị thiếu máu cơ tim hoặc bệnh nền tăng huyết áp); về phản ứng hồi phục, nôn ói hoặc xuất hiện khi điều trị (đợt lo lắng/hoảng sợ/ảo giác), thường xuyên hơn ở người lớn hơn ở trẻ em

• Thiết bị theo dõi (máy đo độ bão oxy trong máu, máy đo CO2 khí thở [máy theo dõi CO2 cuối thì thở ra], máy đo huyết áp, máy theo dõi tim)

• Ống thông đường tĩnh mạch và dịch (ví dụ, nước muối sinh lý 0,9%)

• Oxy bổ sung (với công suất luồng khí cao)

• Nguồn hút và thủ thuật

• Thiết bị kiểm soát đường thở, đặc biệt là túi-van-mặt nạ (BVM)

• Hồi sức tim phổi (CPR) ở người lớn

• Thuốc PSA và thuốc đảo ngược tác dụng (xem ví dụ bên dưới)

• Ngoài ra, đối với việc dùng oxit nitơ: Thiết bị quản lý khí không an toàn (tích hợp sẵn giới hạn thấp hơn là phân phối 30% oxy); mặt nạ van cầu hoặc mặt nạ dòng liên tục; cảm biến oxit nitơ môi trường xung quanh và thiết bị lọc khí (để loại bỏ oxit nitơ thở ra khỏi không khí trong phòng)

• Mức độ an thần gây ngủ của thuốc an thần được định nghĩa là:

  Giải lo âu (an thần tối thiểu): Ý thức và tính tương tác được duy trì; sự phối hợp và nhận thức có thể bị suy giảm.

  An thần vừa phải: Ý thức bị giảm; phản hồi cho các yêu cầu bằng lời nói hoặc chạm vào được duy trì.

  An thần sâu: Ý thức bị sa sút; khó kích thích và có thể cần lặp đi lặp lại các kích thích bằng lời nói hoặc đau đớn; thông khí đường thở có thể giảm; nhịp thở tự phát có thể chậm lại.

  Gây mê toàn thân Bệnh nhân bất tỉnh và không phản ứng với các kích thích; thường xuyên bị ức chế hô hấp hoặc tổn thương đường thở; tổn thương tim mạch có thể xảy ra. Gây mê toàn thân không được dự kiến với PSA; tuy nhiên, người cung cấp PSA phải có khả năng gây mê toàn thân và hỗ trợ tim phổi khi cần thiết.

• An thần phân ly (duy nhất đối với ketamine; khác với an thần gây ngủ): giảm đau và gây quên, duy trì nhịp thở tự phát, phản xạ đường thở và chức năng tim phổi

• Đo CO2 trong khí thở là một chỉ số nhạy cảm hơn về suy giảm hô hấp so với đo độ bão hòa oxy trong máu và, không giống như đo độ bão hòa oxy trong máu, vẫn là một chỉ báo đáng tin cậy khi cho dùng oxy bổ sung.

• Suy hô hấp xảy ra phổ biến nhất khi bắt đầu dùng thuốc an thần và trong giai đoạn hồi phục sau khi dùng thuốc an thần. Thông khí túi-van-mặt nạ thường đủ để hỗ trợ thông khí tạm thời. Định vị đường thở và đường thở mũi hoặc đường thở miệng có thể cần thiết để duy trì sự thông thoáng của đường thở, đặc biệt nếu bệnh nhân không có phản xạ ọe khạc.

• Hạ huyết áp cần được dự kiến trong quá trình PSA. Dịch truyền tĩnh mạch (ví dụ, nước muối sinh lý 0,9%) thường có thể điều chỉnh hạ huyết áp theo thủ thuật. Ở những bệnh nhân bị huyết áp thấp trước khi điều trị PSA, hãy xem xét một giải pháp thay thế hỗ trợ hoặc trung tính về huyết động (ví dụ như etomidate hoặc ketamine).

• Nhân viên mang thai hoặc có thể đang mang thai nên được loại trừ khỏi các môi trường sử dụng oxit nitơ vì oxit nitơ là chất gây quái thai.

• Bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng hoặc nằm ngửa. Đầu và vai của bệnh nhân phải để hở (để quan sát nhịp thở) và dễ tiếp cận (để hỗ trợ thông khí ngay lập tức khi cần).

PSA nên được thực hiện, theo hướng dẫn của cơ sở, bởi một bác sĩ lâm sàng hoặc một dịch vụ thông thạo thủ thuật và có thiết bị và nhân viên được đào tạo sẵn sàng cung cấp hỗ trợ đường thở và thông khí khẩn cấp.

Các công việc chuẩn bị

• Chọn một chiến lược PSA: Quyết định làm PSA và lựa chọn thuốc PSA để sử dụng (bao gồm thuốc thay thế hoặc thuốc bổ sung) phải xem xét các yếu tố như nhu cầu lâm sàng, các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đối với các biến chứng và khó đặt ống nội khí quản, và mức độ đầy đủ của việc đào tạo của bác sĩ và mức độ quen thuộc với thuốc PSA.

• Đảm bảo sự sẵn có của các thuốc đảo ngược tác dụng cũng như thuốc PSA.

• Đảm bảo có sẵn xe đẩy hồi sức, máy hút đường thở và thiết bị cứu hộ đường thở gần đó.

• Lắp ráp túi-van-mặt nạ và ống thở oxy, để có thể cung cấp hỗ trợ oxy ngay lập tức, khi cần thiết.

• Lắp các thiết bị theo dõi cho bệnh nhân và kiểm tra lại để xem các thiết bị đó đang hoạt động bình thường.

• Thiết lập đường vào tĩnh mạch. Cân nhắc đặt canun tĩnh mạch lớn (ví dụ: tĩnh mạch trước khuỷu) nếu propofol hoặc etomidate được sử dụng để an thần, để giúp giảm đau khi tiêm những mũi tiêm đó.

• Khuyến khích: Bắt đầu truyền tĩnh mạch chậm (ví dụ, nước muối sinh lý 0,9% ở mức 30 mL/giờ) để đảm bảo đường truyền tĩnh mạch khai thông và do đó có thể hỗ trợ huyết áp ngay lập tức, nếu cần.

• Trước khi cho thuốc PSA, hãy xác định các sinh hiệu trước khi dùng thuốc an thần của bệnh nhân, nhịp tim và nhịp tim, trạng thái tinh thần (mức độ ý thức), chất lượng thở và thông khí.

Theo dõi bệnh nhân

Theo dõi bệnh nhân trong suốt quá trình PSA, để đảm bảo độh an toàn của PSA (không gây ức chế hô hấp hoặc không ảnh hưởng đến tim mạch) và hiệu quả (giảm đau và giảm lo lắng):

• Thở: Liên tục đánh giá tình trạng thở tự phát. Những thay đổi về tốc độ, độ sâu hoặc tiếng ồn của nhịp thở có thể báo trước các dấu hiệu khác của suy hô hấp.

• CO2 cuối thì thở ra (đo CO2 khí thở) và độ bão hòa O2 (đo độ bão hòa oxy trong máu): Duy trì cảnh giác liên tục đối với tình trạng giảm thông khí. Những thay đổi về CO2 cuối thì thở ra xảy ra hầu như đồng thời với giảm thông khí do thuốc và tình trạng giảm oxy máu diễn ra trước đó.

  Suy hô hấp do thuốc PSA tác dụng ngắn thường khỏi nhanh chóng (khi thuốc hết tác dụng).

  Nếu xảy ra tình trạng giảm thông khí hoặc ngưng thở, hãy cung cấp oxy bổ sung, thực hiện các thao tác định vị lại đường thở, đường thở mũi và miệng, và thông khí túi-van-mặt nạ khi cần thiết. Kích thích bệnh nhân bằng lời nói và xúc giác khi cần thiết. Nếu cần, tiếp tục thông khí bằng túi-van-mặt nạ và sử dụng các thuốc đảo ngược tác dụng thích hợp. Ít khi cần đến hỗ trợ hô hấp nâng cao hơn.

• Huyết áp, nhịp tim, nhịp điệu của tim: Thường xuyên kiểm tra huyết động. Có thể xảy ra hạ huyết áp thoáng qua, nhưng hiếm khi xảy ra các biến cố tim mạch khác.

  Nếu xảy ra hạ huyết áp theo thủ thuật, cần truyền dịch đường tĩnh mạch để hỗ trợ huyết áp.

• Phản ứng của bệnh nhân với các kích thích bằng lời nói và xúc giác: Kiểm tra định kỳ khả năng đáp ứng của bệnh nhân, được sử dụng chủ yếu để phát hiện tình trạng không đủ an thần (không đủ để giảm đau và lo lắng), chứ không phải để xác định tình trạng quá an thần (được công nhận hiệu quả hơn là ức chế hô hấp).

  Không kiểm tra khả năng đáp ứng của bệnh nhân quá thường xuyên hoặc quá tích cực, vì làm như vậy có thể làm gián đoạn hiệu quả an thần một cách không cần thiết và có thể phải chuẩn độ thuốc bổ sung. Nếu bệnh nhân bình tĩnh và không đau, dựa vào việc theo dõi nhịp thở, thông khí, oxy và huyết động để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình PSA.

Tiếp tục theo dõi bệnh nhân cho đến khi bệnh nhân hồi phục hoàn toàn sau khi dùng thuốc an thần.

PSA sử dụng midazolam

Để tránh quá liều, hãy luôn đợi ít nhất 2 phút sau khi dùng liều midazolam trước khi cho dùng một liều khác – midazolam hoặc bất kỳ loại thuốc PSA nào khác.

• Midazolam đường tĩnh mạch: Chuẩn độ phản ứng của bệnh nhân (an thần) như sau:

  Liều ban đầu: 0,5 đến 2 mg, đường tĩnh mạch trong ≥ 2 phút

  Các liều tiếp theo (sau 2 đến 5 phút): các liều 0,5 đến 2 mg, đường tĩnh mạch liều trong ≥ 2 phút

  Liều tối đa: 2,5 mg/liều và liều 5 mg đường tĩnh mạch tích lũy (1,5 mg và 3,5 mg cho bệnh nhân ≥ 60 tuổi)

• Midazolam tiêm bắp:

  5 mg tiêm bắp (0,1-0,15 mg/kg ở trẻ em). Không chuẩn độ nhanh.

• Midazolam trong mũi:

  Đối với trẻ em, 0,2 - 0,5 mg/kg trong mũi. Không chuẩn độ nhanh.

PSA sử dụng midazolam và fentanyl

Khi sử dụng cùng nhau, sử dụng liều lượng của từng loại thuốc nhỏ hơn so với khi sử dụng riêng lẻ và chuẩn độ một cách cẩn thận để tránh ức chế hô hấp. Luôn đợi ít nhất 2 phút sau khi dùng liều midazolam trước khi cho dùng một loại thuốc PSA khác. Một trong hai loại thuốc có thể được đưa ra trước; một chiến lược là sử dụng midazolam trước cho các thủ thuật chủ yếu gây lo lắng và fentanyl trước cho các thủ thuật đau đớn hơn.

• Midazolam đường tĩnh mạch: Chuẩn độ theo đáp ứng của bệnh nhân (an thần nhẹ), như sau:

  Liều ban đầu: 0,02 đến 0,1 mg/kg, đường tĩnh mạch trong ≥ 2 phút

  Các liều tiếp theo (sau 3 đến 5 phút): 0,005 đến 0,025 mg/kg đường tĩnh mạch trong ≥ 2 phút

  Liều tối đa: 2,5 mg/liều và liều tích lũy 5 mg (1,5 mg và 3,5 mg cho bệnh nhân ≥ 60 tuổi).

• Fentanyl đường tĩnh mạch: Chuẩn độ theo đáp ứng của bệnh nhân (giảm đau) như sau:

  Liều ban đầu: 50 đến 100 mcg (hoặc 1 mcg/kg) IV

  Các liều tiếp theo: Có thể lặp lại liều 50 mcg, đường tĩnh mạch, 3 phút một lần nếu cần.

  Liều tối đa: Hết sức thận trọng nếu vượt quá 0,5 mcg/kg/liều nếu dùng chung với các thuốc an thần khác (ví dụ: midazolam, propofol) vì sự phối hợp này có thể gây ức chế hô hấp.

PSA sử dụng propofol

• Tránh dùng propofol ở bệnh nhân hạ huyết áp.

• Cung cấp oxy bổ sung (ví dụ, oxy qua mũi từ 2 đến 4 lít mỗi phút).

• Propofol đường tĩnh mạch: Chuẩn độ liều theo đáp ứng của bệnh nhân (an thần sâu), như sau:

  Liều ban đầu: 0,5 đến 1,0 mg/kg đường tĩnh mạch (1,0 đến 2,0 mg/kg cho trẻ em)

  Các liều tiếp theo (sau 1 đến 3 phút): 0,25 đến 0,5 mg/kg, đường tĩnh mạch, 1 đến 3 phút một lần

  Đối với bệnh nhân béo phì và lớn tuổi, bắt đầu với liều thấp hơn. Đối với người lớn khỏe mạnh, hãy bắt đầu với liều cao hơn.

PSA sử dụng etomidate

• Etomidate đường tĩnh mạch: Chuẩn độ liều theo đáp ứng của bệnh nhân (an thần sâu), như sau:

  Liều ban đầu: 0,1 đến 0,15 mg/kg đường tĩnh mạch

  Các liều tiếp theo: 0,05 mg/kg, đường tĩnh mạch, 3 đến 5 phút một lần

PSA sử dụng ketamine

Trước và trong khi dùng liều ketamine ban đầu, trò chuyện với bệnh nhân về một chủ đề vui vẻ hoặc vui vẻ (ví dụ, một người, địa điểm hoặc hoạt động yêu thích). Điều này có thể làm giảm các hiện tượng khó chịu nổi lên (nhầm lẫn, lo lắng, hoảng sợ) sau khi dùng ketamine PSA.

• Ketamine đường tĩnh mạch: Cho dùng các liều trong 30 đến 60 giây và chuẩn độ theo đáp ứng của bệnh nhân (an thần) như sau:

  Liều ban đầu: 1 đến 1,5 mg/kg, đường tĩnh mạch (1 đến 2 mg/kg cho trẻ em) trong 1 đến 2 phút

  Các liều tiếp theo (sau 10 phút): 0,5 đến 0,75 mg/kg đường tĩnh mạch (0,5 đến 1 mg/kg cho trẻ em)

  Dùng liều thấp hơn (0,25 đến 0,5 mg/kg) tùy theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (ví dụ: cao tuổi) hoặc thuốc an thần khác; tuy nhiên, lưu ý rằng bệnh nhân có thể bị phân ly từng phần và lo lắng đôi khi nặng ở mức liều 0,5 đến 1 mg/kg.

• Ketamine tiêm bắp (cho trẻ em):

  Liều ban đầu: 4 đến 5 mg/kg tiêm bắp

  Các liều tiếp theo 2 đến 2,5 mg tiêm bắp, 10 phút một lần

• Ketamine qua đường mũi (cho trẻ em):

  2 đến 10 mg/ kg qua trong mũi. Không chuẩn độ nhanh.

PSA sử dụng hít phải oxit nitơ

Cần phải có một người được đào tạo để quản lý hoặc giám sát việc hít phải nitơ oxit.

• Lắp ráp hệ thống phân phối và thu gom khí: Chọn mặt nạ van cầu cho người lớn hoặc trẻ em > 5 tuổi hợp tác hoặc mặt nạ dòng liên tục cho bệnh nhân từ 2 đến 5 tuổi hoặc những người không thể hợp tác.

• Cho thở oxy 100% trong 2 phút.

• Sau đó chuyển sang hỗn hợp nitơ oxit/oxy (ví dụ: 40% N2O [N2O 4 L/m và O2 6 L/m]).

• Bệnh nhân hợp tác (N2O tự dùng): Hướng dẫn bệnh nhân giữ mặt nạ van cầu qua mặt (không thắt dây) và thở bình thường. Khi bệnh nhân buồn ngủ, mặt nạ rơi ra khỏi mặt, bệnh nhân sẽ hít thở không khí trong phòng và dòng khí từ mặt nạ van cầu sẽ ngừng lại. Khi bệnh nhân tỉnh lại hoặc hết đau, hãy bảo họ thở lại qua mặt nạ.

• Bệnh nhân/trẻ em không hợp tác (dùng N2O được giám sát chặt chẽ): Đeo mặt nạ dòng liên tục lên mũi và miệng của bệnh nhân và quan sát liên tục hô hấp và mức độ an thần của bệnh nhân.

• Chuẩn độ hỗn hợp khí để cung cấp sự an thần nhẹ với hô hấp bình thường. Thường không cần phân phối N2O kéo dài với nồng độ > 50%.

• Khi đạt được mức độ an thần nhẹ, thêm thuốc giảm đau, an thần hoặc phong bế thần kinh khi cần thiết để kiểm soát cơn đau.

• Khi thủ thuật kết thúc, cho O2 100% trong 5 phút hoặc hơn, để ngăn ngừa tình trạng hạ oxy máu lan tỏa trong quá trình hồi phục.

• Không cho flumazenil hoặc naloxone để tăng tốc độ phục hồi sau midazolam hoặc fentanyl trừ khi cần hồi sức.

• Tiếp tục quan sát tận tình bệnh nhân cho đến khi tỉnh táo bình thường trở lại.

• Không cho bệnh nhân người lớn xuất viện cho đến khi họ có thể đi lại mà không cần trợ giúp.

• Không trẻ xuất viện cho đến khi trẻ có thể tự ngồi dậy và nói ở mức độ phù hợp với lứa tuổi.

• Bệnh nhân xuất viện có một người lớn đi kèm, người đó sẽ tiếp tục theo dõi bệnh nhân về các biến chứng sau khi dùng thuốc an thần (ví dụ: buồn nôn và nôn, chóng mặt, hoa mắt).

• Không cho phép bệnh nhân tự lái xe về nhà.

• Hướng dẫn bệnh nhân hạn chế hoạt động của họ trong 12 giờ sau PSA (ví dụ: không lái xe, uống rượu hoặc đưa ra quyết định quan trọng; chỉ ăn nhẹ).

• Đảm bảo chỉ định một người theo dõi có chuyên môn (ví dụ, y tá được đào tạo thích hợp, bác sĩ trị liệu hô hấp) có trách nhiệm chính là theo dõi bệnh nhân trong suốt quá trình dùng PSA. Bác sĩ phẫu thuật thực hiện thủ thuật cho bệnh nhân không nên là người theo dõi có chuyên.

• Đảm bảo có sẵn thiết bị đường thở tại giường. Bóng bóp-van-mặt nạ (BVM) thường đủ để hỗ trợ thông khí tạm thời.

• Cân nhắc tránh bổ sung oxy nếu không có sẵn đo CO2 khí thở; oxy bổ sung làm giảm bớt tình trạng giảm oxy máu trong quá trình ức chế hô hấp, làm cản trở việc phát hiện suy hô hấp bằng phép đo độ bão hòa oxy trong máu.

• Tiếp tục theo dõi bệnh nhân trong thời gian hồi phục sau PSA vì ức chế hô hấp, nếu xảy ra, thường xảy ra ngay sau khi kết thúc thủ thuật và hết đau.

• Tuân thủ tốc độ dùng thuốc đã được thiết lập; Việc sử dụng quá chậm các thuốc tác dụng ngắn là phổ biến, có thể làm chậm quá trình khởi phát tác dụng an thần và có nguy cơ tích tụ quá nhiều thuốc.

• Đối với những lần dùng thuốc tiếp theo, liều lượng nhỏ hơn thường xuyên được ưu tiên hơn so với liều lượng lớn hơn ít thường xuyên hơn để duy trì trạng thái an thần ổn định.

• Vì sử dụng phối hợp ketamine và propofol ("ketofol") có cùng nguy cơ xảy ra các biến cố hô hấp bất lợi cần can thiệp như propofol (2) và sử dụng phức tạp hơn, ketofol không có lợi thế hơn propofol; ketofol do đó không còn được khuyến khích sử dụng thường quy.

1. 1. Beach ML, Cohen DM, Gallagher SM, et al: Major adverse events and relationship to nil per os status in pediatric sedation/anesthesia outside the operating room: A report of the pediatric sedation research consortium. Anesthesiology 124(1):80-88, 2016. doi: 10.1097/ALN.0000000000000933

2. 2. Ferguson I, Bell A, Treston G, et al: Propofol or ketofol for procedural sedation and analgesia in emergency medicine—the POKER study: A randomized double-blind clinical trial. Ann Emerg Med 68(5): 574-582, 2016. doi: 10.1016/j.annemergmed.2016.05.024 

Sau đây là một nguồn thông tin bằng tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.

Green SM, Roack MG, Krauss BS, et al: Unscheduled procedural sedation: A multidisciplinary consensus practice guideline. Ann Emerg Med 73(5):e51-e65, 2019. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.02.022