Việc nghe tim cần phải có thính giác tốt, kinh nghiệm và khả năng phân biệt những khác biệt nhỏ về cao độ và thời gian. Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khiếm thính có thể sử dụng ống nghe có khuếch đại. Âm tần số cao được nghe tốt nhất bằng phần màng của ống nghe. Âm thanh tần số thấp được nghe tốt nhất với phần chuông. Chỉ nên ấn nhẹ ống nghe khi dùng phần chuông. Khi ấn mạnh, da bệnh nhân sẽ trở thành phần màng và làm mất các âm thanh tần số thấp.
Toàn bộ vùng trước tim được kiểm tra một cách có hệ thống, thường bắt đầu từ xung đỉnh với bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng bên trái (1). Khi bệnh nhân nằm ngửa, việc nghe tim được tiếp tục từ phía dưới bờ trái xương ức, sao đó đi từng khoang liên sườn một về phía đầu, rồi lại đi dần xuống dưới từ phần trên bở phải xương ức. Cần phải nghe cả hõm nách trái và hõm trên xương đòn. Ở tư thế ngồi thẳng, bệnh nhân được nghe phía lưng, sau đó bệnh nhân nghiêng ra trước để hỗ trợ nghe các tiếng thổi thì tâm trương ở van động mạch chủ, động mạch phổi hoặc tiếng cọ màng ngoài tim.
Những dấu hiệu chính khi nghe bao gồm:
Tiếng tim
Tiếng ngựa phi
Tiếng thổi
Tiếng cọ
Tiếng tim là những âm thanh ngắn, thoáng qua khi van đóng mở; bao gồm các tiếng thì tâm thu và tâm trương.
Tiếng ngựa phi là tiếng tâm trương (tiếng tim thứ ba [T3] và tiếng tim thứ tư [T4]) do đầy tâm thất; tiếng ngựa phi thường là bất thường, nhưng không phải luôn luôn như vậy.
Tiếng thổi tạo bởi dòng máu di chuyển xoáy ốc, kéo dài hơn tiếng tim thông thường, có thể ở thì tâm thu, tâm trương hoặc liên tục. Tiếng thổi được phân độ theo cường độ và mô tả theo vị trí cũng như thời điểm nghe được trong chu kỳ tim. Tiếng thổi tâm thu được phân loại mức độ theo cường độ trên thang điểm từ 1 đến 6 (xem bảng Cường độ tiếng thổi tâm thu), trong khi tiếng thổi tâm trương được phân loại mức độ theo thang điểm từ 1 đến 4.
Cường độ tiếng thổi tâm thu của tim
Mức độ | Mô tả |
|---|---|
1 | Nghe được khi tập trung |
2 | Nhẹ nhưng nghe được dễ dàng |
3 | To mà không có rung miu (cảm giác vo ve có thể sờ thấy) |
4 | To, có rung miu |
5 | To, có thể nghe được khi ống nghe chạm nhẹ vào thành ngực |
6 | To, có thể nghe được khi ống nghe không chạm vào thành ngực |
Tiếng cọ là những âm sắc cao, nghe sột soạt, có 2 hoặc 3 phần; có thể thay đổi tùy theo vị trí cơ thể; trong nhịp tim nhanh, âm thanh có thể gần như liên tục.
Bác sĩ cần tập trung vào từng giai đoạn của chu kỳ tim, ghi nhận từng tiếng tim và tiếng thổi. Cường độ, độ cao, độ dài và thời gian của âm thanh và khoảng cách giữa chúng được phân tích thường giúp chẩn đoán chính xác. Theo truyền thống, sơ đồ về các phát hiện chính khi nghe và dấu hiệu khi sờ nắn vùng trước tim được vẽ trên biểu đồ của bệnh nhân mỗi lần kiểm tra hệ tim mạch của bệnh nhân (xem hình Sơ đồ dấu hiệu thực thể). Với các sơ đồ như vậy, kết quả từ mỗi lần khám có thể được so sánh. Các dấu hiệu trong lần khám tiếp theo nên được diễn giải trong bối cảnh kết quả chẩn đoán hình ảnh có sẵn (bao gồm siêu âm tim và chụp MRI tim) để chẩn đoán và theo dõi các bất thường về van tim và các bất thường khác.
Sơ đồ các dấu hiệu thực thể ở bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ và hở van hai lá
Tiếng thổi, đặc điểm, cường độ, và hướng lan được miêu tả. Tiếng đóng van động mạch phổi vượt quá tiếng đóng van động mạch chủ. Tổng máu thất trái (LV) và đổ đầy thất phải (RV) (mũi tên đậm) được xác định. Tiếng tim thứ 4 (T4) và rung miu tâm thu (TS) xuất hiện. a = tiếng đóng van động mạch chủ; p = tiếng đóng van động mạch phổi; T1 = tiếng tim đầu tiên; T2 = tiếng tim thứ hai; 3/6 = mức độ tiếng thổi tăng-giảm (lan ra hai bên cổ); 2/6 =mức độ tiếng thổi tăng dần toàn tâm thu; 1+ = vùng trước tim vồng nhẹ do phì đại thất phải (mũi tên cho thấy hướng vồng); 2+ = đẩy thất trái trung bình (mũi tên chỉ hướng đẩy). |
Tiếng tim thì tâm thu
Các tiếm tim thì tâm thu bao gồm:
Tiếng tim thứ nhất (T1)
Tiếng clíc
Tiếng T1 và tiếng tim thứ hai (T2, tiếng tim tâm trương) là những thành phần bình thường của chu kỳ tim, tiếng “bùm-bụp” quen thuộc.
S1 xảy ra ngay sau khi bắt đầu thì tâm thu, chủ yếu do sự đóng van hai lá, có thể có góp phần của van ba lá. Tiếng này thường tách đôi và có âm sắc cao. Tiếng T1 đanh trong bệnh lý hẹp hai lá. Tiếng này thường nhẹ hoặc không có trong trường hợp hở hai lá do lá van xơ, cứng, tuy nhiên vẫn nghe được trong hở hai lá do thoái hóa nhầy của phức hợp van hai lá hoặc bất thường cơ tâm thất (ví dụ rối loạn chức năng cơ nhú, giãn tâm thất). T1 thường mềm hoặc không có trong block nhĩ thất cấp một vì các lá van nhĩ thất (van hai lá và van ba lá) trôi đến vị trí gần như đóng trước khi tâm thất co lại.
Tiếng clíc chỉ nghe được ở thì tâm thu; phân biệt với S1 và S2 bởi âm sắc cao hơn và thời gian ngắn hơn. Một số tiếng clíc nghe được ở những thời điểm khác nhau trong thời kỳ tâm thu do thay đổi huyết động. Tiếng clíc có thể đơn độc hoặc có nhiều tiếng.
Tiếng clíc trong hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp van động mạch phổi bẩm sinh được cho là do bất thường sức căng tâm thất. Những tiếng clíc này nghe được ở đầu tâm thu (rất gần S1) và không bị ảnh hưởng bởi thay đổi huyết động. Các tiếng clíc tương tự có thể nghe được trong tăng áp động mạch phổi nặng. Tiếng clíc trong sa van hai lá hoặc sa van ba lá thường nghe được ở giữa hoặc cuối tâm thu, được cho là do lực căng bất thường lên các dây chằng cột cơ bị kéo dãn hoặc lên các lá van.
Tiếng clíc do thoái hóa nhầy lá van có thể nghe được ở bất kỳ thời điểm nào trong thì tâm thu nhưng sẽ lại gần S1 hơn khi thực hiện các nghiệm pháp làm giảm tạm thời đổ đầy tâm thất (ví dụ đứng lên hoặc nghiệm pháp Valsalva). Tiếng clíc dịch chuyển về S2 nếu thể tích đổ đầy tâm thất tăng (ví dụ khi bệnh nhân nằm xuống), đặc biệt trong sa van hai lá. Vì các lý do chưa rõ ràng, đặc điểm của tiếng clíc có thể thay đổi rất nhiều giữa các lần thăm khám, tiếng này có thể xuất hiện và biến mất.
S1 tách đôi là bình thường ở nhiều bệnh nhân và được cho là do đóng van hai lá sau đó là âm thanh tống máu vào động mạc
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Áp lực động mạch phổi cao có thể làm giãn động mạch phổi, làm căng vòng van và gây ra một tiếng “click” khi các chỏm va
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Âm thanh là âm thanh của T1–T2 khi thở ra (“ra”) và T1–A2–P2 khi hít vào (“vào”). S2 tách đôi khi hít vào vì áp lực tro
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
S1 tách đôi là bình thường ở nhiều bệnh nhân và được cho là do đóng van hai lá sau đó là âm thanh tống máu vào động mạch chủ gây ra.
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Áp lực động mạch phổi cao có thể làm giãn động mạch phổi, làm căng vòng van và gây ra một tiếng “click” khi các chỏm van căng mở ra nhanh chóng.
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Âm thanh là âm thanh của T1–T2 khi thở ra (“ra”) và T1–A2–P2 khi hít vào (“vào”). S2 tách đôi khi hít vào vì áp lực trong lồng ngực giảm, hút thêm máu vào tâm thất phải và trì hoãn thời gian đóng van động mạch phổi.
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Các tiếng tim thì tâm trương
Các tiếng tim thì tâm trương bao gồm:
Tiếng tim thứ hai, tiếng tim thứ ba và tiếng tim thứ tư (T2, T3 và T4)
Tiếng gõ thì tâm trương
Các tiếng của van hai lá
Khác với các tiếng thì tâm thu, tiếng tim tâm trương thường có âm sắc thấp, nghe nhẹ hơn và kéo dài hơn. Ngoại trừ tiếng T2, những âm thanh này thường bất thường ở người lớn, mặc dù tiếng T3 có thể là âm thanh sinh lý cho đến độ tuổi 40 và trong thời kỳ mang thai.
T2 xảy ra vào đầu kỳ tâm trương và bao gồm đóng van động mạch chủ và van động mạch phổi. Thông thường, van động mạch chủ (A2) đóng trước van động mạch phổi (P2), với độ trễ lớn hơn ở P2 trong khi hít vào do tăng đổ đầy thất phải. Khi P2 bị trễ đủ để có thể nghe rõ được soi với A2, nó sẽ tạo ra sự tách biệt của T2. Thay đổi độ trễ này khi thở gây ra T2 bị tách đôi sinh lý, trong đó tiếng tách đôi này thường chỉ có thể nghe được khi hít vào.
Trong một số tình trạng có trì hoãn quá trình đóng van động mạch phổi (ví dụ: block nhánh phải hoàn toàn, hẹp van động mạch phổi), T2 bị tách đôi rộng nhưng vẫn thay đổi theo chu kỳ hô hấp. Khi có thông liên nhĩ loại thứ hai thông thường, P2 bị chậm nhưng không thay đổi theo nhịp thở, dẫn đến T2 bị tách đôi rộng cố định. Shunt trái-phải với thể tích máu ở thất phải bình thường (ví dụ: thông liên thất phần màng) không gây tiếng tách đôi cố định.
Nếu đóng van động mạch chủ muộn (như trong trường hợp block nhánh trái hoặc hẹp van động mạch chủ), T2 có thể tách đôi khi thở ra và thành tiếng đơn khi hít vào khi P2 bị chậm xảy ra cùng lúc với A2 bị chậm; đây được gọi là tiếng tách đôi nghịch thường. Cuối cùng, có thể xảy ra tiếng T2 đơn khi van động mạch chủ bị hở, hẹp nặng hoặc bị teo (hoặc ở thân chung động mạch khi chỉ có một van chung).
Tiếng này là tiếng tách đôi nghịch thường, tức là S1-P2-A2 lúc nghỉ (“ra”) và S1-S2 khi hít vào (“vào”). Blốc nhánh trá
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Âm thanh là tiếng tách đôi rộng, tức là, S1-A2-P2 lúc nghỉ (“ra”) với khoảng cách A2-P2 rộng hơn khi hít vào (“vào”). B
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Âm thanh là tiếng tim thứ 2 (S2) tách đôi cố định, nghĩa là S1–A2–P2 khi nghỉ (“ra”) và khi hít vào (“vào”). Tiếng tách
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Âm thanh là của S1-S2-S3.
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Âm thanh là của S4-S1-S2.
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Âm thanh là của S4-S1-S2-S3 nhanh nối tiếp nhau.
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Tiếng gõ tâm trương là tiếng tim thứ ba lớn (S3) do viêm màng ngoài tim co thắt gây ra.
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Âm thanh là của S1-A2-OS với khoảng thời gian A2-OS tương đối dài. Tiếng clắc mở van (OS), thường gặp nhất do hẹp van h
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Tiếng này là tiếng tách đôi nghịch thường, tức là S1-P2-A2 lúc nghỉ (“ra”) và S1-S2 khi hít vào (“vào”). Blốc nhánh trái làm trì hoãn thời gian đóng van động mạch chủ, do đó tiếng tách đôi có thể nghe thấy được khi nghỉ; hít vào làm giảm áp lực trong lồng ngực, hút thêm máu vào tâm thất phải và trì hoãn đóng van động mạch phổi cho đến khi nó được chồng lên A2 và không thể nghe thấy tiếng tách đôi.
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Âm thanh là tiếng tách đôi rộng, tức là, S1-A2-P2 lúc nghỉ (“ra”) với khoảng cách A2-P2 rộng hơn khi hít vào (“vào”). Blốc nhánh phải làm trì hoãn thời gian đóng van động mạch phổi do đó, có thể nghe thấy S2 tách đôi lúc nghỉ. Hít vào làm giảm áp lực trong lồng ngực, hút thêm máu vào tâm thất phải và làm trì hoãn thời gian đóng van động mạch phổi hơn nữa, do đó, tiếng tách đôi bình thường trở nên rộng hơn.
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Âm thanh là tiếng tim thứ 2 (S2) tách đôi cố định, nghĩa là S1–A2–P2 khi nghỉ (“ra”) và khi hít vào (“vào”). Tiếng tách đôi cố định vì thể tích dòng chảy qua tâm thất phải tăng lên trong suốt chu kỳ hô hấp, loại bỏ sự trì hoãn bình thường trong việc đóng van động mạch phổi liên quan đến thì hít vào.
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Âm thanh là của S1-S2-S3.
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Âm thanh là của S4-S1-S2.
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Âm thanh là của S4-S1-S2-S3 nhanh nối tiếp nhau.
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Tiếng gõ tâm trương là tiếng tim thứ ba lớn (S3) do viêm màng ngoài tim co thắt gây ra.
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Âm thanh là của S1-A2-OS với khoảng thời gian A2-OS tương đối dài. Tiếng clắc mở van (OS), thường gặp nhất do hẹp van hai lá, được cho là do lá van trước phồng xuống đột ngột (chụp nhanh) gây ra khi áp lực thất trái giảm xuống dưới áp lực nhĩ trái trong thì tâm trương. A2-OS có thể được phân biệt với S2 tách đôi bằng các nghiệm pháp động (cường độ OS tăng khi hít vào, khoảng thời gian A2-OS rộng khi đứng), bộ ba S2 (tức là A2-P2-OS) và âm lượng lớn hơn ở đỉnh tim.
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
S3 nghe được ở đầu tâm trương, khi tâm thất dãn ra và không đàn hồi. Tình trạng này xảy ra trong quá trình đổ đầy tâm thất thụ động ở thì tâm trương và thường chỉ ra tình trạng rối loạn chức năng tâm thất nghiêm trọng ở người lớn; ở trẻ em, tình trạng này có thể bình thường, đôi khi kéo dài đến năm 40 tuổi. S3 cũng có thể bình thường trong thời kỳ mang thai. Tiếng S3 thất phải nghe được rõ nhất (đôi khi duy nhất) khi hít vào (do áp lực âm lồng ngực làm tăng đổ đầy thất phải) và bệnh nhân nằm ngửa. Tiếng S3 thất trái nghe được rõ nhất khi bệnh nhân thở ra và nằm nghiêng trái (do tim nằm sát thành ngực nhất).
S4 tạo ra do đổ đầy thất chủ động khi tâm nhĩ co, nghe được ở gần cuối thì tâm trương. Tiếng này nghe giống S3 và nghe rõ nhất khi dùng phần chuông. Khi hít vào, tiếng S4 thất phải rõ hơn còn tiếng S4 thất trái mờ đi. S4 thường gặp hơn S3 và thẻ hiện mức độ suy giảm chức năng tâm thất (thường là tâm trương) ít hơn. S4 không nghe được trong rung nhĩ (do tâm nhĩ không co bóp), tuy nhiên gần như luôn nghe thấy trong thiếu máu cơ tim tiến triển hoặc ngay sau nhồi máu cơ tim. Trong khi T3 có thể là dấu hiệu bình thường thì T4 luôn luôn là bất thường.
S3, có hay không đi kèm S4, thường gặp trong rối loạn chức năng tâm thu thất trái nặng; S4 không đi kèm S3 thường gặp ở rối loạn chức năng tâm trương thất trái.
Tiếng ngựa phi kết hợp xảy ra khi S3 và S4 có mặt trên một bệnh nhân nhịp tim nhanh, thời gian tâm trương bị rút ngắn khiến hai tiếng hòa làm một. Tiếng S3 và S4 lớn có thể sờ được ở mỏm tim khi bệnh nhân nằm nghiên trái.
Tiếng gõ tâm trương xảy ra cùng một lúc với S3, vào đầu tâm trương. Tiếng này không đi kèm S4 và to, dồn dập hơn, thể hiện thì đổ đầy thất bị gián đoạn đột ngột do màng ngoài tim co thắt.
Tiếng clắc mở van (OS) gặp trong đầu tâm trương ở bệnh nhân hẹp van hai lá và đôi khi ở hẹp van ba lá. Tiếng clắc mở van hai lá có âm sắc rất cao, ngắn, nghe rõ nhất bằng phần màng ống nghe. Van hai lá càng hẹp nặng (tức áp lực nhĩ trái càng tăng) thì tiếng clắc mở van càng gần thành phần van động mạch phổi của S2. Cường độ tiếng này phụ thuộc vào độ đàn hồi lá van: Tiếng clắc mạnh khi lá van còn đàn hồi, tuy nhiên yếu dần và mất hẳn khi lá van xơ hóa, vôi hóa. Tiếng clắc mở van hai lá nghe rõ nhất ở phần thắp bờ trái xương ức, dù đôi khi cũng nghe được ở mỏm tim.
Tiếp cận tiếng thổi
Thời điểm xuất hiện của tiếng thổi trong chu kỳ tim gợi ý nguyên nhân (xem bảng Căn nguyên của tiếng thổi theo thời gian); tính chất tiếng thổi gợi ý đến tổn thương van cụ thể. Các nghiệm pháp (ví dụ, hít vào, nghiệm pháp Valsalva, ngồi xổm, hít amyl nitrate) có thể làm thay đổi chút ít sinh lý tim và giúp phân biệt các nguyên nhân gây tiếng thổi (xem bảng Điều khiển hoạt động hỗ trợ chẩn đoán tiếng thổi tim).
Căn nguyên của tiếng thổi theo thời điểm trong chu kỳ tim
Thời gian | Rối loạn liên quan |
|---|---|
Giữa tâm thu (tiếng phụt) | Tắc dòng ra (xơ cứng van động mạch chủ, hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, hẹp dưới van, hẹp trên van) Giãn động mạch chủ lên (phình mạch động mạch chủ, viêm động mạch, bệnh vữa động mạch) Giãn động mạch phổi Tăng lưu lượng máu qua van động mạch chủ (hở van động mạch chủ, trạng thái tăng vận động) Tăng lưu lượng máu qua van động mạch phổi (các trạng thái tăng động, shunt trái-phải do thông liên nhĩ, thông liên thất) Tắc nghẽn phổi (hẹp phễu, hẹp van động mạch phổi, hẹp động mạch phổi trên van, hẹp nhánh động mạch phổi) |
Giữa-cuối tâm thu | Rối loạn chức năng cơ nhú |
Toàn tâm thu | |
Đầu tâm trương (tiếng phụt ngược) |
|
Giữa tâm trương | Huyết khối dạng bóng ở van nhĩ thất Tăng lưu lượng máu qua van hai lá không hẹp (ví dụ, hở hai lá, thông liên thất, còn ống động mạch, trạng thái tăng cung lượng, block nhĩ thất hoàn toàn) Tăng lưu lượng máu qua van ba lá không hẹp (ví dụ, hở van ba lá, thông liên nhĩ, tĩnh mạch phổi trở về bất thường) Khối u tâm nhĩ trái hoặc phải Hẹp hai lá (ví dụ, do thấp tim, hẹp hai lá bẩm sinh, tim ba buồng nhĩ) |
Tiếng thổi liên tục | Tiếng thổi ở tĩnh mạch Thông động mạch vành-buồng tim Hẹp eo động mạch chủ hoặc động mạch phổi Hẹp nhánh động mạch phổi nặng Động mạch vành trái dị thường Thông động mạch chủ với thất phải hoặc tâm nhĩ Tuần hoàn bàng hệ phế quản Thông động tĩnh mạch vành hoặc liên sườn Tiếng thổi ở vú (tiếng thổi tĩnh mạch do mạch vú giãn to trong thai kỳ) Hẹp đoạn gần động mạch vành Vỡ phình xoang Valsalva Thông liên nhĩ lỗ nhỏ (hạn chế) đi kèm hẹp van hai lá |
Các nghiệm pháp hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân tiếng thổi
Nghiệm pháp | Tác động lên dòng máu | Tác động lên tiếng tim |
|---|---|---|
Amyl nitrit | Làm giãn tính mạch mạnh, do đó giảm máu tĩnh mạch về tim phải | Tăng tiếng thổi do bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, hẹp chủ và sa van hai lá Giảm tiếng thổi của hở van hai lá |
Hít vào | Giảm áp lực trong lồng ngực, đồng thời làm tăng lưu lượng tĩnh mạch vào tâm thất phải (RV) và giảm lưu lượng tĩnh mạch phổi vào tim trái | Làm tăng các tiếng từ tim phải (ví dụ, tiếng thổi của hẹp/hở van ba lá, tiếng thổi hẹp [tăng ngay lập tức] hoặc hở [thường làm tăng] van động mạch phổi) Giảm các tiếng từ tim trái |
Nắm chặt tay | Tăng hậu gánh và sức cản động mạch ngoại vi | Giảm tiếng thổi của hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, sa van hai lá hoặc rối loạn chức năng cơ nhú Tăng tiếng thổi do hở hai lá, hở chủ và tiếng thổi tâm trương của hẹp hai lá |
Kết thúc nghiệm pháp Valsalva | Tăng thể tích của tâm thất phải (RV) và tâm thất trái (LV) | Tăng tiếng thổi do hẹp/hở chủ (sau 4 hoặc 5 nhịp đập), hẹp/hở van động mạch phổi* (ngay lập tức) Giảm tiếng thổi do hẹp van ba lá |
Ngồi xổm | Làm tăng máu tĩnh mạch đổ về thất phải và tăng hậu gánh cùng sức cản ngoại vi | Tăng tiếng thổi do hở chủ, hẹp chủ, hở hai lá và tiếng thổi tâm trương của hẹp hai lá Giảm tiếng thổi trong bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn và sa van hai lá |
Nghiệm pháp Valsalva | Tăng áp lực nội ngực, làm giảm kích thước thất trái; giảm lượng máu tĩnh mạch trở về tim phải và sau đó về tim trái | Tăng tiếng thổi do bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn và sa van hai lá Giảm tiếng thổi do hẹp chủ, hở lai lá và hẹp ba lá |
* Bệnh nhân có thể phải đứng để nghe được thay đổi trong hẹp van động mạch phổi. | ||
Tất cả bệnh nhân có tiếng thổi tim đều được đánh giá bằng chụp X-quang ngực và điện tâm đồ (ECG). Cần siêu âm tim để xác nhận chẩn đoán, xác định mức độ nặng và theo dõi mức độ nặng theo thời gian. Thường phải hội chẩn chuyên khoa tim mạch nếu nghi ngờ bệnh lý nghiêm trọng.
Các tiếng thổi thì tâm thu
Các tiếng thổi tâm thu có thể bình thường hoặc bất thường. Chúng có thể xuất hiện vào đầu, giữa, cuối hoặc toàn tâm thu. Tiếng thổi tâm thu có thể phân loại thành tiếng phụt, tiếng phụt ngược hoặc tiếng thổi qua shunt.
Tiếng thổi phụt là do dòng máu chảy xoáy qua một vùng hẹp, không đều giữa các lá van hoặc đường ra (ví dụ, do hẹp van động mạch chủ hoặc hẹp van động mạch phổi). Chúng thường nghe được ở giữa tâm thu, có cường độ tăng dần rồi giảm dần, trở nên mạnh và dài hơn nếu dòng máu bị cản trở càng nặng. Mức độ hẹp và độ xoáy của dòng máu càng nhiều, pha mạnh dần của tiếng thổi sẽ càng ngắn hơn pha giảm dần.
Tiếng thổi phụt ở thì tâm thu có thể xảy ra mà không có tắc nghẽn đường ra đáng kể về mặt huyết động (gọi là tiếng thổi vô hại hoặc tiếng thổi cơ năng) và do đó không nhất thiết chỉ ra một bệnh lý. Ở trẻ sơ sinh bình thường và trẻ em bình thường, dòng chảy thường hơi hỗn loạn, tạo ra những tiếng thổi tống máu nhẹ. (Tiếng thổi tĩnh là tiếng thổi rung, tâm thu, vô hại được cho là do rung dây chằng van hai lá.) Người cao tuổi cũng thường có tiếng thổi tâm thu do van tim và mạch máu bị xơ cứng.
Trong thời kỳ mang thai, nhiều phụ nữ có tiếng thổi tống máu nhẹ ở khoảng liên sườn thứ hai bên trái hoặc bên phải xương ức. Những tiếng thổi này là do thể tích máu và cung lượng tim tăng sinh lý, dẫn đến tốc độ dòng máu qua các cấu trúc bình thường tăng. Những tiếng thổi này có thể mạnh lên nếu có thiếu máu nặng trong thai kỳ. Những tiếng thổi này khác với tiếng thổi của tĩnh mạch đôi khi gây ra bởi các mạch máu vú trong khi mang thai (vòi vú).
Tiếng thổi hở van thể hiện dòng máu chảy ngược (ví dụ: do hở van hai lá, hở van ba lá). Tiếng thổi tương tự có thể xảy ra với thông liên thất. Cả hai tiếng thổi đều thường là toàn tâm thu và có xu hướng to hơn khi hở van hoặc shunt với vận tốc cao, thể tích thấp và nhỏ hơn khi hở van hoặc shunt với thể tích ở mức cao.
Tiếng thổi tâm thu muộn, có thể có hoặc không có tiếng kêu lách cách đi trước, là triệu chứng điển hình của sa van hai lá hoặc rối loạn chức năng cơ nhú.
Tiếng thổi do shunt có thể bắt nguồn từ vị trí của shunt (ví dụ: còn ống động mạch, thông liên thất) hoặc là hậu quả của thay đổi huyết động ở xa shunt (ví dụ: tiếng thổi tâm thu do thông liên nhĩ có shunt trái sang phải). Tiếng thổi của luồng thông tâm nhĩ hiếm khi nghe được.
Thường phải làm một số nghiệm pháp để chẩn đoán chính xác thời điểm và loại tiếng thổi (xem bảng điều khiển hoạt động hỗ trợ chẩn đoán những tiếng thổi).
Nhịp thứ 6 là ngoại tâm thu thất (ventricular premature beat, VPB). Nhịp thứ 7 minh họa tiếng thổi to lên sau VPB do tă
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Chỉ có thể nghe thấy tiếng thổi khi hít vào (“vào”) vì hít vào làm giảm áp lực trong lồng ngực, hút thêm máu vào tâm th
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Tiếng thổi do hở van hai lá toàn tâm thu này giữ nguyên một cường độ trong toàn bộ tâm thu và kéo dài từ S1 đến S2.
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Tiếng thổi của lỗ thông liên thất tương tự như tiếng thổi của trào ngược hai lá nhưng to hơn ở viền dưới xương ức trái
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Nhịp thứ 6 là ngoại tâm thu thất (ventricular premature beat, VPB). Nhịp thứ 7 minh họa tiếng thổi to lên sau VPB do tăng làm đầy thất trái trong thời gian tạm dừng bù sau VPB.
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Chỉ có thể nghe thấy tiếng thổi khi hít vào (“vào”) vì hít vào làm giảm áp lực trong lồng ngực, hút thêm máu vào tâm thất phải và tăng lưu lượng thất phải.
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Tiếng thổi do hở van hai lá toàn tâm thu này giữ nguyên một cường độ trong toàn bộ tâm thu và kéo dài từ S1 đến S2.
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Tiếng thổi của lỗ thông liên thất tương tự như tiếng thổi của trào ngược hai lá nhưng to hơn ở viền dưới xương ức trái hơn ở đỉnh.
Nội dung ghi âm do bác sĩ Jules Constant cung cấp.
Các tiếng thổi tâm trương
Các tiếng thổi tâm trương luôn bất thường; hầu hết đều ở đầu hoặc giữa tâm trương, tuy nhiên có thể cuối tâm trương (tiền tâm thu). Tiếng thổi đầu tâm trương thường do hở chủ hoặc hở van động mạch phổi. Tiếng thổi giữa (hoặc từ đầu đến giữa) tâm trương thường do hẹp van hai lá hoặc hẹp van ba lá. Ở bệnh nhân có nhịp xoang, tiếng thổi tâm trương muộn có thể là do hẹp van hai lá do thấp tim.
Tiếng thổi van hai lá hoặc ba lá do khối u hoặc huyết khối tâm nhĩ có thể rất ngắn và thay đổi theo tư thế hoặc các lần thăm khám khác nhau do vị trí các khối này trong buồng tim thay đổi.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Các tiếng thổi liên tục
Các tiếng thổi liên tục nghe được trong suốt chu kỳ tim. Các tiếng thổi này luôn bất thường, biểu thị dòng chảy shunt trong suốt thời kỳ tâm thu và tâm trương, do đó vẫn có thể nghe được qua T2. Chúng có thể là do các bệnh lý khác nhau ở tim (xem bảng Căn nguyên của tiếng thổi theo thời gian). Một số lỗ thông gây rung miu; nhiều lỗ thông liên quan đến dấu hiệu phì đại thất phải hoặc phì đại thất trái. Khi sức cảnh động mạch phổi tăng trong tổn thương do shunt, thành phần tâm trương của tiếng thổi sẽ giảm dần. Tiếng thổi có thể biến mất khi sức cản hệ mạch phổi bằng tuần hoàn hệ thống.
Tiếng thổi do còn ống động mạch to nhất ở khoảng liên sườn thứ hai ngay dưới đầu trong của xương đòn trái. Tiếng thổi ở cửa sổ phế-chủ nằm ở trung tâm và nghe thấy ở khoang liên sườn thứ ba. Tiếng thổi của thông động-tĩnh mạch hệ thống nghe rõ nhất ở ngay trên tổn thương; các tiếng thổi dô thông động tĩnh mạch phổi và hẹp nhánh động mạch phổi thường lan tỏa và nghe được ở khắp ngực.
Khi lưu thông máu tăng lên, như xảy ra trong thời kỳ mang thai, thiếu máu và cường giáp, tiếng thổi tĩnh mạch liên tục thường có thể nghe thấy ở hố thượng đòn phải; tiếng thổi tĩnh mạch này cũng xảy ra bình thường ở trẻ em. Tiếng thổi do tăng lư lượng máu qua tĩnh mạch vú trong giãn to (tiếng thổi vú) có thể bị nhầm với tiếng thổi liên tục ở tim. Tiếng thổi của động mạch vú thường nghe rõ nhất ở vú, tại vị trí khoảng liên sườn thứ hai hoặc thứ ba bên phải và/hoặc bên trái, và mặc dù thường được phân loại là liên tục, nhưng thường to hơn trong thời kỳ tâm thu.
Tiếng cọ màng ngoài tim
Tiếng cọ màng ngoài tim tạo ra bởi sự chà xát của lá thành và lá tạng màng ngoài tim trong tổn thương viêm dính. Tiếng này có âm sắc cao, kiểu sột soạt, có thể nghe được ở thì tâm thu, tâm thu lẫn tâm trương hoặc có ba pha (khi tâm nhĩ co làm tăng thành phần tâm trương ở cuối thì tâm trương). Tiếng cọ nghe giống tiếng các mảnh lông vũ chạm vào nhau. Chúng nghe được rõ nhất khi bệnh nhân nghiêng về phía trước, chống tay lên gối và nhín thở ở thì hít vào.
Tài liệu tham khảo
1. Fang JC, O'Gara PT: History and Physical Examination: An Evidence-Based Approach. In Libby P, Bonoow RO, Mann DL, et al (eds): Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th ed. Philadelphia, Elsevier, 2022, pp 123-140.
