Suy tim (HF) là một hội chứng lâm sàng trong đó tim không đáp ứng được nhu cầu của cơ thể, biểu hiện bằng cung lượng tim thấp, áp lực đổ đầy tâm thất tăng cao hoặc cả hai. Suy tim mạn tính đề cập đến tình trạng lâu dài của hội chứng lâm sàng này. Suy tim mạn tính có thể được bù trừ, cho thấy trạng thái tương đối ổn định có thể có hoặc không có triệu chứng. Khi suy tim mạn tính liên quan đến tình trạng các triệu chứng hoặc huyết động học trở nên trầm trọng hơn cấp tính hoặc bán cấp, thì đó sẽ là suy tim mất bù cấp tính. Chẩn đoán bằng cách khám, xét nghiệm máu và chẩn đoán hình ảnh. Điều trị tập trung vào việc kiểm soát lối sống và các yếu tố nguy cơ cũng như điều trị nội khoa theo hướng dẫn.
Ngoài 6,7 triệu người ở Hoa Kỳ bị suy tim, khoảng một phần ba dân số trưởng thành có nguy cơ mắc bệnh suy tim và cứ 4 người thì có khoảng 1 người sẽ mắc bệnh này vào một thời điểm nào đó trong đời (1). Định nghĩa, bệnh sinh lý và nguyên nhân gây suy tim, bao gồm suy tim mạn tính, được xem xét trong Tổng quan về suy tim.
Suy tim mạn tính được phân loại như sau (2):
A: Nguy cơ bị suy tim nhưng không có các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng tim hoặc triệu chứng
B: Các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng tim nhưng không có triệu chứng
C: Bệnh tim cấu trúc có triệu chứng
D: Suy tim kháng trị cần điều trị nâng cao hoặc chăm sóc giảm nhẹ
Tình trạng chức năng của bệnh nhân ở giai đoạn B đến D có thể được phân loại thêm dựa trên các triệu chứng bằng cách sử dụng . Loại suy tim có thể được phân loại thêm dựa trên phân suất tống máu thất trái.
Tài liệu tham khảo chung
1. Bozkurt B, Ahmad T, Alexander K, et al. HF STATS 2024: Heart Failure Epidemiology and Outcomes Statistics An Updated 2024 Report from the Heart Failure Society of America. J Card Fail. 2025;31(1):66-116. doi:10.1016/j.cardfail.2024.07.001
2. Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail. Xuất bản trực tuyến ngày 1 tháng 3 năm 2021. doi:10.1016/j.cardfail.2021.01.022
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh suy tim mạn tính
Các triệu chứng suy tim mạn tính phổ biến bao gồm khó thở khi gắng sức, không dung nạp được gắng sức và phù ngoại biên (đặc biệt là ở cổ chân và bàn chân) (1). Các triệu chứng khác có thể bao gồm chán ăn hoặc no sớm, buồn nôn, tiền ngất hoặc ngất xỉu, và ho hoặc thở khò khè (một phần của bệnh hen suyễn).
Ở giai đoạn sớm hơn hoặc nhẹ hơn, khó thở xảy ra ở nhiều mức độ gắng sức khác nhau. Khi suy tim tiến triển nặng hơn, khó thở có thể xảy ra ngay cả khi nghỉ và vào ban đêm, đôi khi xuất hiện ho về đêm. Khó thở xuất hiện ngay lập tức hoặc ngay sau khi nằm đầu bằng và giảm khi ngồi dậy (khó thở tư thế) là triệu chứng phổ biến khi suy tim tiến triển. Trong chứng khó thở kịch phát về đêm, khó thở khiến bệnh nhân tỉnh giấc vài giờ sau khi nằm xuống và chỉ thuyên giảm sau khi ngồi dậy trong 15 đến 20 phút. Khi suy tim nặng, kiểu thở có chu kỳ (kiểu thở Cheyne-Stokes – từ một thời gian ngắn ngừng thở, bệnh nhân thở nhanh hơn và sâu hơn, sau đó chậm hơn và nông hơn cho đến khi ngừng thở và lặp lại chu kỳ) – có thể xảy ra vào ban ngày hoặc ban đêm; giai đoạn tăng nồng độ đột ngột có thể đánh thức bệnh nhân khỏi giấc ngủ. Nhịp thở Cheyne-Stokes khác với khó thở kịch phát về đêm ở chỗ giai đoạn tăng thông khí ngắn, chỉ kéo dài từ 10 đến 15 giây, nhưng chu kỳ này lặp lại đều đặn, kéo dài từ 30 giây đến 2 phút. Khó thở kịch phát về đêm có liên quan đến tình trạng sung huyết phổi và nhịp thở Cheyne-Stokes với cung lượng tim thấp.
Giảm lưu lượng máu não và hạ oxy máu mức độ nặng có thể gây mệt mỏi mạn tính và làm giảm hiệu suất hoạt động trí não của bệnh nhân.
Các bệnh lý hô hấp liên quan đến giấc ngủ, chẳng hạn như ngưng thở khi ngủ (do trung ương và do tắc nghẽn), thường gặp ở bệnh nhân suy tim và có thể làm trầm trọng thêm suy tim và trở nên trầm trọng hơn do suy tim.
Các dấu hiệu thực thể đặc trưng của suy tim bao gồm tĩnh mạch cảnh nổi hoặc tĩnh mạch cảnh đập mạnh, tiếng tim thứ ba (S3) hoặc tiếng ngựa phi, xung động đỉnh tim bị lệch do tim to và phản xạ gan-tĩnh mạch cổ (1). Các dấu hiệu của phù phổi (ran nổ, giảm oxy máu), tưới máu kém (chân tay lạnh, chậm làm đầy mao mạch), giảm thể tích nhát bóp (huyết áp kẹt) hoặc phản ứng còn bù (nhịp tim nhanh, tăng huyết áp) cũng có thể xảy ra. Sụt cân và hội chứng suy mòn do tim có thể xảy ra ở suy tim giai đoạn cuối.
Tài liệu tham khảo về các triệu chứng và dấu hiệu
1. Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail. Xuất bản trực tuyến ngày 1 tháng 3 năm 2021. doi:10.1016/j.cardfail.2021.01.022
Chẩn đoán suy tim mạn tính
Các kỹ thuật chẩn đoán suy tim được thảo luận chi tiết trong phần Suy tim cấp tính. Việc chú ý đến các triệu chứng, cân nặng, chẩn đoán hình ảnh theo tuần tự (ví dụ: siêu âm tim) và đo peptide natri lợi niệu cùng các chất chỉ điểm sinh học khác có thể giúp dẫn hướng điều trị và xác định tình trạng mất bù cấp tính.
Điều trị suy tim mạn tính
Thay đổi chế độ ăn và lối sống
Điều trị nguyên nhân
Điều trị bằng thuốc
Chăm sóc đa chuyên ngành
Đôi khi cần sử dụng các thiết bị điều trị (như cấy máy khử rung, máy tái đồng bộ tim, hỗ trợ tuần hoàn cơ học)
Đôi khi có chỉ định ghép tim
Mục tiêu điều trị suy tim mạn tính bao gồm điều chỉnh tăng huyết áp, ngăn ngừa nhồi máu cơ tim và tiến triển xơ vữa động mạch, cải thiện chức năng tim, giảm số lần nhập viện, cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm.
Phương pháp điều trị bao gồm thay đổi chế độ ăn uống và lối sống, thuốc men, thiết bị và đôi khi là can thiệp động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật.
Phương pháp điều trị đa chuyên khoa và phù hợp với từng bệnh nhân, xem xét nguyên nhân, triệu chứng và phản ứng với thuốc, bao gồm cả tác dụng bất lợi. Có một số liệu pháp dựa trên bằng chứng để điều trị suy tim mạn tính có phân suất tống máu giảm (HFrEF) (1, 2). Có ít phương pháp điều trị dựa trên bằng chứng hơn đối với suy tim mạn tính có phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF), suy tim mạn tính có phân suất tống máu giảm nhẹ và phân suất tống máu cải thiện (HFmrEF và HRimpEF) và suy thất phải mạn tính (3).
Thuốc
Xem phần Thuốc điều trị suy tim để biết thông tin chi tiết về các loại thuốc và nhóm thuốc cụ thể.
Điều trị nội khoa theo hướng dẫn đối với suy tim có phân suất tống máu giảm (HFrEF)
Điều trị nội khoa theo hướng dẫn bao gồm các loại thuốc dựa trên bằng chứng đã được chứng minh là cải thiện kết quả lâm sàng cho bệnh nhân suy tim. Điều trị nội khoa suy tim mạn tính có phân suất tống máu giảm thường bao gồm 4 nhóm liệu pháp cơ bản cho tất cả bệnh nhân, vì tất cả các nhóm đều đã được chứng minh là có thể làm giảm tỷ lệ tử vong (1, 2, 4). Bao gồm:
Thuốc chẹn beta
Chất ức chế thụ thể angiotensin/neprilysin (ARNI)
Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA)
Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2)
Liều thuốc trong các nhóm thuốc này thường được điều chỉnh đến liều tối đa có thể dung nạp được để đạt được hiệu quả tối ưu.
Thuốc chẹn beta (ví dụ: bisoprolol, carvedilol, metoprolol) làm giảm trương lực hệ thần kinh giao cảm và kích hoạt thần kinh-nội tiết tổng thể và là phương pháp điều trị chính trong điều trị suy tim mạn tính (1, 2). Thuốc chẹn beta cũng có thể giúp kiểm soát loạn nhịp tim liên quan đến suy tim, ngoài tác dụng chống đau thắt ngực cho bệnh nhân mắc bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. Làm giảm nhịp tim cơ bản đã được chứng minh là một dấu hiệu quan trọng của kết quả điều trị. Do tác dụng co bóp cơ tim tiêu cực, thuốc chẹn beta được tránh sử dụng trong giai đoạn mất bù cấp tính của suy tim; thuốc này được bắt đầu sử dụng khi bệnh nhân ổn định và được còn bù tốt. Thuốc chẹn beta là nhóm thuốc nền tảng duy nhất trong điều trị suy tim mạn tính bằng thuốc mà chỉ có hiệu quả đối với những bệnh nhân có phân suất tống máu giảm, không có hiệu quả đối với những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái bảo tồn. Đối với những bệnh nhân không thể dung nạp thuốc chẹn beta hoặc không đạt được mức giảm nhịp tim khi nghỉ ngơi tối ưu (> 77 nhịp/phút đối với những người có nhịp xoang), ivabradine, một loại thuốc ức chế nút xoang, có thể được sử dụng để đạt được mức giảm nhịp tim.
Điều trị bằng thuốc ức chế thụ thể angiotensin/neprilysin (sacubitril/valsartan) là tiêu chuẩn cho bệnh nhân suy tim mạn tính (1, 2, 5, 6, 7). Phối hợp thuốc này có tác dụng giãn mạch mạnh và có thể gây tụt huyết áp có triệu chứng. Do đó, cần thận trọng khi bắt đầu hoặc tăng liều sacubitril/valsartan, đặc biệt là đối với những bệnh nhân có huyết áp tâm thu dưới 100 mm Hg. Sacubitril/valsartan đã chứng minh về khả năng giảm tỷ lệ tử vong vượt trội so với thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II, mặc dù cả hai loại thuốc này vẫn được sử dụng theo thường quy, đặc biệt là ở những bệnh nhân không dung nạp sacubitril/valsartan.
Spironolactone và eplerenone là thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid được sử dụng để điều trị suy tim mạn tính (1, 2, 8). Các loại thuốc như finerenone đang được nghiên cứu trên nhiều phân nhóm bệnh nhân khác nhau, bao gồm những người mắc bệnh tiểu đường đáng kể và những người bị suy thận đáng kể. Spironolactone có tác dụng lợi tiểu tương đối yếu nhưng lại giữ kali và có thể liên quan đến tình trạng tăng kali máu. Nồng độ kali phải được theo dõi ở bệnh nhân khi bắt đầu dùng spironolactone hoặc khi tăng liều. Spironolactone cũng có thể liên quan đến chứng vú to ở nam giới và cần phải ngừng sử dụng nếu tác dụng bất lợi này phát sinh. Eplerenone có tác dụng bất lợi ít hơn, bao gồm ít gây tăng kali máu và chứng vú to ở nam giới hơn.
Các thuốc ức chế SGLT2 (ví dụ: dapagliflozin, empagliflozin) đã chứng minh lợi ích về thời gian sống thêm đáng kể cho bệnh nhân suy tim, bất kể phân suất tống máu (1, 2, 9, 10). Thuốc này thường được dung nạp tốt và có tác dụng lợi tiểu tương đối yếu. Ban đầu được phát triển làm thuốc hạ đường huyết dạng uống, thuốc có thể làm giảm lượng đường trong máu.
Các biện pháp điều trị bằng thuốc khác có sẵn cho các quần thể bệnh nhân cụ thể bị suy tim mạn tính, đặc biệt là những bệnh nhân vẫn còn triệu chứng mặc dù đã dùng liều tối ưu của các nhóm điều trị bằng thuốc cơ bản (1, 2).
Digoxin có thể được sử dụng để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim ở những bệnh nhân có phân suất tống máu giảm. Digoxin bị chống chỉ định ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính từ trung bình đến nặng do nguy cơ ngộ độc.
Liệu pháp lợi tiểu bổ sung, đặc biệt là thuốc lợi tiểu quai, thường được sử dụng cho những bệnh nhân có triệu chứng sung huyết kéo dài, mặc dù đã áp dụng điều trị nội khoa tối ưu cho suy tim mạn tính.
Ivabradine có thể được sử dụng để kiểm soát nhịp tim khi nghỉ ngơi ở những bệnh nhân có nhịp xoang, không dung nạp thuốc chẹn beta hoặc không kiểm soát được nhịp tim khi nghỉ ngơi một cách thỏa đáng khi dùng thuốc này. Ivabradine là liệu pháp được khuyến nghị cho bệnh nhân có HRrEF và EF < 35% với nhịp tim khi nghỉ ngơi ≥ 70 nhịp mỗi phút khi đang điều trị bằng thuốc chẹn beta (11).
Vericiguat là thuốc chủ vận guanylate cyclase hòa tan dùng theo đường uống có tác dụng giãn mạch. Thuốc này có thể được thêm vào các liệu pháp điều trị suy tim khác ở những bệnh nhân bị suy tim có phân suất tống máu giảm có các triệu chứng kéo dài và cũng đã bị mất bù cấp tính trong vòng 6 tháng qua (12).
Thuốc giãn mạch, dưới dạng phối hợp của isosorbide dinitrate và hydralazine, có thể được sử dụng cho những bệnh nhân có triệu chứng sung huyết dai dẳng, đặc biệt là những người không dung nạp được ARNI hoặc khi thuốc này chống chỉ định do chức năng thận kém.
Thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chống viêm không steroid, thiazolidinedione và thuốc chống loạn nhịp nhóm 1C có thể làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim và cần phải tránh dùng trừ khi không có lựa chọn thay thế; những bệnh nhân phải dùng các loại thuốc này cần phải được theo dõi chặt chẽ.
Điều trị nội khoa suy tim có phân suất tống máu giảm nhẹ hoặc cải thiện (HRmrEF và HRimpEF)
Nhìn chung, phương pháp điều trị cho HRmrEF và HRimpEF tương tự như phương pháp điều trị cho HRrEF, mặc dù có ít bằng chứng hơn để hỗ trợ các loại thuốc hoặc nhóm thuốc cụ thể (1, 2). Thuốc lợi tiểu được khuyến nghị sử dụng để điều trị chống sung huyết. Thuốc ức chế SGLT2 có thể có hiệu quả trong việc ngăn ngừa nhập viện ở bệnh nhân HRmrEF. Hiện vẫn chưa có dữ liệu hỗ trợ trực tiếp cho thuốc chẹn beta, ức chế hệ thống angiotensin-renin và thuốc đối kháng mineralocorticoid và các khuyến nghị đều dựa trên phân tích quan sát hoặc phân tích hậu kiểm.
Điều trị nội khoa suy tim có phân suất tống máu bảo tồn (HRpEF)
Các liệu pháp được khuyến nghị để điều trị HRpEF bao gồm thuốc ức chế SGLT2 cho tất cả bệnh nhân, thuốc lợi tiểu cho bệnh nhân bị sung huyết và có triệu chứng, thuốc đối kháng mineralocorticoid và thuốc ức chế hệ thống angiotensin-renin cho một số nhóm bệnh nhân được chọn (1, 2, 13). Các bệnh lý tim mạch đi kèm, bao gồm tăng huyết áp, bệnh xơ vữa động mạch và rung nhĩ cần được điều trị. Tương tự như HRmrEF, có thể cân nhắc sử dụng thuốc ức chế SGLT2, thuốc chẹn beta, thuốc ức chế hệ thống angiotensin-renin và thuốc đối kháng mineralocorticoid.
Xem phần Thuốc điều trị suy tim để biết thông tin chi tiết hơn về các loại thuốc cụ thể.
Kiểm soát
Các biện pháp chung, đặc biệt là giáo dục bệnh nhân và người chăm sóc cũng như thay đổi chế độ ăn uống và lối sống, rất quan trọng đối với tất cả bệnh nhân suy tim (1).
Giáo dục
Hạn chế Natri
Mức cân nặng và tập luyện phù hợp
Điều trị bệnh lý căn nguyên
Giáo dục bệnh nhân và người chăm sóc là yếu tố quan trọng để đạt được thành công lâu dài. Bệnh nhân và gia đình nên có sự tham gia vào việc lựa chọn các phương thức điều trị. Họ cần được dạy về tầm quan trọng của việc tuân thủ dùng thuốc, các dấu hiệu cảnh báo bệnh trở nặng và cách liên hệ nguyên nhân với kết quả (ví dụ: tăng lượng muối trong chế độ ăn dẫn đến tăng cân hoặc các triệu chứng).
Nhiều trung tâm (như các phòng khám chuyên khoa) đã có sự kết hợp giữa các chuyên gia chăm sóc sức khỏe từ các chuyên ngành khác nhau (như các điều dưỡng, dược sĩ, nhân viên xã hội, chuyên gia phục hồi chức năng) vào các nhóm đa chuyên ngành hoặc vào các chương trình quản lý bệnh nhân ngoại trú. Những cách tiếp cận này có thể giúp cải thiện tiên lượng chung, giảm tỷ lệ nhập viện, đồng thời đạt hiệu quả tối đa ở những bệnh nhân thể trạng yếu.
Chế độ ăn hạn chế natri giúp hạn chế tình trạng ứ dịch. Tất cả bệnh nhân nên loại bỏ muối khi nấu ăn và trên bàn ăn và tránh các thực phẩm có muối; những người bệnh nặng nhất nên hạn chế natri ở mức < 2 g/ngày bằng cách chỉ tiêu thụ thực phẩm ít natri (1, 2).
Theo dõi cân nặng vào buổi sáng hàng ngày giúp phát hiện sớm tình trạng ứ trệ natri và nước (1, 2). Nếu tăng > 2 kg trong vài ngày, bệnh nhân có thể tự điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu, nhưng nếu vẫn tiếp tục tăng cân hoặc xuất hiện triệu chứng khác, bệnh nhân nên đi khám sớm.
Xử trí trường hợp chuyên sâu, đặc biệt là bằng cách theo dõi việc tuân thủ dùng thuốc và tần suất khám bác sĩ hoặc khoa cấp cứu và nhập viện không theo lịch trình, có thể xác định thời điểm cần can thiệp (1, 2). Các y tá chuyên chăm sóc bệnh nhân suy tim có vai trò quan trọng trong việc giáo dục, theo dõi và điều chỉnh liều lượng theo các quy trình được xác định trước.
Bệnh nhân vữa xơ động mạch hoặc đái tháo đường nên tuân thủ nghiêm ngặt chế độ ăn uống phù hợp với bệnh lý mình đang mắc. Béo phì có thể là nguyên nhân, hoặc là yếu tố làm nặng thêm các triệu chứng suy tim; bệnh nhân nên duy trì chỉ số khối cơ thể (BMI) ≤ 30 kg/m2 (lý tưởng là 21 đến 25 kg/m2).
Khuyến khích hoạt động nhẹ nhàng thường xuyên (ví dụ: đi bộ), phù hợp với các triệu chứng (1, 2). Hoạt động ngăn ngừa tình trạng mất điều hòa cơ xương, làm tình trạng chức năng trở nên trầm trọng hơn; tuy nhiên, hoạt động dường như không cải thiện thời gian sống thêm hoặc giảm số lần nhập viện (1, 2). Trong các đợt tiến triển, bệnh nhân nên được nghỉ ngơi, tránh gắng sức. Các bài tập chính thức thông qua phục hồi chức năng tim có hiệu quả cho bệnh nhân mắc HFrEF mạn tính và có thể hiệu quả cho bệnh nhân mắc HFpEF mạn tính.
Bệnh nhân nên tiêm vắc xin cúm hàng năm vì cúm có thể làm trầm trọng thêm HF, đặc biệt ở những bệnh nhân nằm viện hoặc bệnh nhân cao tuổi. Bệnh nhân cần phải được tiêm vắc-xin phòng ngừa SARS-CoV-2.
Điều trị triệt để các tình trạng tăng huyết áp, nhịp nhanh trường diễn, thiếu máu nặng, bệnh quá tải sắt, đái tháo đường khó kiểm soát, cường giáp, beri beri, nghiện rượu, hoặc nhiễm toxoplasma, giúp cải thiện đáng kể tình trạng bệnh nhân.
Thiếu máu thường gặp ở những bệnh nhân bị suy tim mạn tính và thường là do đa yếu tố. Thiếu máu có liên quan đến các triệu chứng và kết quả trầm trọng hơn trong HF và vì vậy cần tìm kiếm và điều trị các nguyên nhân có thể khắc phục được. Thiếu sắt là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây thiếu máu trong suy tim và cần phải cân nhắc liệu pháp thay thế sắt sau khi đã loại trừ các nguyên nhân có thể điều trị được như mất máu (do đường tiêu hóa hoặc các nguyên nhân khác) (2). Thay thế sắt bằng đường uống thường kém hiệu quả hơn do kém hấp thu và các lý do khác, do đó thay thế sắt qua đường tĩnh mạch được ưu tiên hơn.
Các phương thức kiểm soát bệnh cơ tim thâm nhiễm (như thoái hóa dạng tinh bột) đã được cải thiện đáng kể. Các phương pháp điều trị thoái hóa dạng tinh bột đã cải thiện đáng kể tiên lượng cho nhiều bệnh nhân trong số những bệnh nhân này.
Các thiết bị hỗ trợ điều trị
Chỉ định cấy máy phá rung (ICD) hoặc cấy máy tái đồng bộ cơ tim (CRT) cho một số đối tượng bệnh nhân chọn lọc.
Máy khử rung tim cấy ghép vào cơ thể được khuyến nghị cho những bệnh nhân có tuổi thọ tốt nếu họ bị nhịp tim nhanh thất kéo dài có triệu chứng hoặc rung thất hoặc nếu họ vẫn có triệu chứng và có phân suất tống máu thất trái liên tục < 35% trong khi đang được điều trị nội khoa theo hướng dẫn (2). Khuyến cáo cấy máy phá rung tự động ở bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu do nguyên nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạnh hơn ở những bệnh nhân suy tim không do bệnh tim thiếu máu cục bộ. Một thử nghiệm lâm sàng thu nhận những bệnh nhân bị HFrEF có bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ đã chứng minh không có lợi ích về tử vong từ việc đặt ICD dự phòng (phòng ngừa chính) (14).
Liệu pháp tái đồng bộ tim là phương pháp tạo nhịp đồng bộ co bóp của tâm thất trái bằng cách tạo nhịp đồng thời ở thành đối diện, do đó cải thiện thể tích nhát bóp. CRT có thể làm giảm các triệu chứng và giảm số lần nhập viện do suy tim cho những bệnh nhân bị HF, phân suất tống máu thất trái < 35% và phức hợp QRS rộng với kiểu block nhánh trái (> 0,15 giây – QRS càng rộng thì lợi ích tiềm năng càng lớn) (2). Nhiều máy tái đồng bộ cơ tim cũng có tích hợp cả máy phá rung tự động.
Một thiết bị cấy ghép vào cơ thể có thể theo dõi từ xa huyết động học xâm lấn (ví dụ: áp lực động mạch phổi) để dẫn hướng điều trị có thể giúp giảm tần suất suy tim trở nặng và giảm số lần nhập viện ở một số bệnh nhân được chọn (4, 15).
Thiết bị hỗ trợ LV (LVAD) bền hoặc lưu động là các máy bơm có thể cấy ghép trong cơ thể lâu dài hơn để tăng cung lượng LV. Thiết bị này thường được sử dụng để duy trì cho những bệnh nhân bị suy tim nặng đang chờ ghép tạng và cũng được sử dụng như "liệu pháp đích đến" (tức là giải pháp lâu dài hoặc vĩnh viễn) cho một số bệnh nhân không đủ điều kiện ghép tạng.
Phẫu thuật và các thủ thuật qua da
Phẫu thuật có thể thích hợp đối với một số bệnh lý nhất định. Phẫu thuật ở bệnh nhân suy tim nặng nên được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa nhiều kinh nghiệm.
Phẫu thuật đóng các shunt bẩm sinh hoặc mắc phải trong tim có thể chữa khỏi bệnh.
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) cho những bệnh nhân bị suy giảm chức năng tâm thu thất trái thứ phát do bệnh động mạch vành và có bằng chứng về khả năng sống của cơ tim có thể có lợi (1, 2); tuy nhiên, những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim trước đó và cơ tim không còn sống thì ít có khả năng được hưởng lợi từ CABG. Do đó, quyết định sử dụng phương pháp tái thông mạch máu cho bệnh nhân bị suy tim và bệnh động mạch vành đa mạch cần phải được đưa ra tùy theo từng trường hợp cụ thể.
Nếu suy tim chủ yếu là do bệnh lý van tim, cần cân nhắc việc phục hồi hoặc thay thế van tim (1, 2). Bệnh nhân bị hở hai lá nguyên phát có thể được hưởng lợi nhiều hơn bệnh nhân hở hai lá thứ phát sau giãn thất trái, trên các đối tượng này, chức năng cơ tim nhiều khả năng vẫn kém sau phẫu thuật. Phẫu thuật tốt nhất nên được thực hiện trước khi có tình trạng giãn cơ tim và tổn thương trở nên không thể đảo ngược. Thủ thuật sửa chữa van hai lá qua da (còn gọi là phục hồi đầu cuối qua ống thông [TEER]), trong đó một kẹp được áp dụng để xấp xỉ các lá van hai lá trước và sau, đã được chứng minh là làm giảm tử vong và nhập viện do suy tim ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận mắc chứng suy tim có triệu chứng mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu và tình trạng hở van hai lá từ trung bình đến nặng hoặc nặng có kích thước thất trái được bảo tồn (kích thước cuối tâm thu ≤ 70 mm) (16).
Ghép tim là phương pháp điều trị được lựa chọn cho những bệnh nhân < 70 tuổi bị suy tim nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa theo hướng dẫn (1, 2). Một số bệnh nhân cao tuổi có sức khỏe tốt cũng được xem xét nếu họ đáp ứng các tiêu chuẩn khác để ghép tạng.
Điều trị các triệu chứng suy tim dai dẳng
Có thể cần phải điều chỉnh cách xử trí khi các triệu chứng vẫn tiếp diễn mặc dù đã điều trị. Lý do và hành động phù hợp bao gồm:
Sự tồn tại của một bệnh nền (ví dụ: tăng huyết áp, thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim, bệnh van tim) mặc dù đã được điều trị: Tối ưu hóa điều trị bệnh nền
Điều trị suy tim không tối ưu: Tăng cường hoặc tối ưu hóa phác đồ điều trị suy tim
Không tuân thủ việc dùng thuốc: Các chiến lược tuân thủ
Lượng natri hoặc rượu nạp vào quá nhiều trong chế độ ăn uống: Giảm lượng natri, lượng rượu nạp vào hoặc cả hai; tham khảo ý kiến chuyên gia dinh dưỡng hoặc chuyên gia cai nghiện nếu cần thiết
Có bệnh lý tuyến giáp chưa được chẩn đoán, thiếu máu hoặc loạn nhịp tim bất thường (ví dụ: rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh, nhịp nhanh thất không liên tục): Kiểm tra và điều trị các bệnh lý chưa được chẩn đoán
Chăm sóc cuối đời
Tất cả các bệnh nhân và thành viên trong gia đình nên được hướng dẫn về tiến triển của bệnh và nguy cơ tử vong đột ngột. Đối với một số bệnh nhân, cải thiện chất lượng cuộc sống có vai trò quan trọng ngang với việc kéo dài tuổi thọ. Vì vậy, điều quan trọng là xác định mong muốn của bệnh nhân về các biện pháp hồi sức (như đặt nội khí quản, hồi sức tim phổi) nếu tình trạng của họ xấu đi, đặc biệt là khi đã suy tim nặng.
Tất cả bệnh nhân cần được trấn an rằng các triệu chứng sẽ thuyên giảm, và họ nên được khuyến khích tìm kiếm chăm sóc y tế sớm nếu các triệu chứng thay đổi nhiều. Vai trò của nhóm chăm sóc đa chuyên ngành, bao gồm nhóm chăm sóc y tế tại chỗ, cùng sự tham gia của các dược sĩ, y tá, nhân viên xã hội và giáo sĩ (khi cần), là đặc biệt quan trọng trong chăm sóc cuối đời.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368
2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 145:e895–e1032, 2022, doi: 10.1161/CIR.0000000000001063
3. Shah SJ, Kitzman D, Borlaug B, et al: Phenotype-specific treatment of heart failure with preserved ejection fraction: A multiorgan roadmap. Circulation 134(1):73–90, 2016. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021884
4. Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, et al: 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 83(15):1444–1488, 2024 doi:10.1016/j.jacc.2023.12.024
5. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al: Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 371(11):993–1004, 2014 doi:10.1056/NEJMoa1409077
6. Solomon SD, McMurray JJ, Anand IS, et al: Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 381:1609–1620, 2019 doi:10.1056/NEJMoa1908655
7. McMurray JJV, Jackson AM, Lam CSP, et al: Effects of Sacubitril-Valsartan Versus Valsartan in Women Compared With Men With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction: Insights From PARAGON-HF. Circulation 141(5):338–351, 2020 doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044491
8. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, et al: Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 370(15):1383–1392, 2014 doi:10.1056/NEJMoa1313731
9. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al: Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 381(21):1995–2008, 2019 doi:10.1056/NEJMoa191130
10. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al: Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 385(16):1451–1461, 2021 doi:10.1056/NEJMoa2107038
11. Swedberg K, Komajda M, Böhm M, et al: Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 376(9744):875–885, 2010 doi:10.1016/S0140-6736(10)61198-1
12. Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al: Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 382(20):1883–1893, 2020 doi:10.1056/NEJMoa1915928
13. Kittleson MM, Panjrath GS, Amancherla K, et al: 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 81(18):1835–1878, 2023 doi:10.1016/j.jacc.2023.03.393
14. Kober L, Thune JJ, Nielsen JC, et al: Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 375(13):1221–2130, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1608029
15. Clephas PRD, Radhoe SP, Boersma E, et al: Efficacy of pulmonary artery pressure monitoring in patients with chronic heart failure: a meta-analysis of three randomized controlled trials. Eur Heart J 44(37):3658–3668, 2023 doi:10.1093/eurheartj/ehad346
16. Stone GW, Lindenfield J, Abraham WT, et al: Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 379(24):2307–2318, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1806640
Tiên lượng về suy tim mạn tính
Suy tim thường là một quá trình tiến triển dần dần, xen kẽ bởi các đợt suy tim cấp, và cuối cùng là tử vong, mặc dù các biện pháp điều trị hiện đại đang giúp kéo dài thời gian sống sót cho bệnh nhân. Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn có thể tử vong một cách bất ngờ và đột ngột ngay cả khi không hề có biểu hiện nặng lên của triệu chứng suy tim. Tỷ lệ tử vong chung trong 1 năm ở những bệnh nhân bị suy tim mạn tính là khoảng 7% đến 14% (1, 2, 3).
Các yếu tố cụ thể gợi ý tiên lượng xấu bao gồm tuổi cao khi có chẩn đoán, giới tính nam, các triệu chứng loại III hoặc IV theo Hiệp hội Tim mạch New York, phân suất tống máu < 30%, nhập viện thường xuyên hoặc gần đây, mắc bệnh thận, bệnh phổi hoặc bệnh phổi mạn tính, tiểu đường, khả năng chịu đựng gắng sức thấp hơn (như mức tiêu thụ oxy tối đa hoặc khoảng cách đi bộ 6 phút), tăng nồng độ peptide natri lợi niệu và hạ natri máu (4, 5, 6).
BNP, NTproBNP và điểm nguy cơ như Điểm nguy cơ của Nhóm phân tích tổng hợp toàn cầu về suy tim mạn tính (MAGGIC) và mô hình suy tim Seattle rất hữu ích trong việc dự đoán tiên lượng ở bệnh nhân suy tim nói chung, mặc dù có sự khác biệt đáng kể về thời gian sống thêm giữa các bệnh nhân nói riêng (7, 8).
Tài liệu tham khảo về tiên lượng
1. Crespo-Leiro MG, Anker SD, Maggioni AP, et al. European Society of Cardiology Heart Failure Long-Term Registry (ESC-HF-LT): 1-year follow-up outcomes and differences across regions [published correction appears in Eur J Heart Fail. Tháng 3 năm 2017;19(3):438. doi: 10.1002/ejhf.772]. Eur J Heart Fail. 2016;18(6):613-625. doi:10.1002/ejhf.566
2. Jones NR, Roalfe AK, Adoki I, Hobbs FDR, Taylor CJ. Survival of patients with chronic heart failure in the community: a systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2019;21(11):1306-1325. doi:10.1002/ejhf.1594
3. Pongiglione B, Torbica A, Gale CP, Tavazzi L, Vardas P, Maggioni AP. Patient, hospital and country-level risk factors of all-cause mortality among patients with chronic heart failure: Prospective international cohort study. PLoS One. 2021;16(5):e0250931. Xuất bản ngày 10 tháng 5 năm 2021. doi:10.1371/journal.pone.0250931
4. Hollenberg SM, Warner Stevenson L, Ahmad T, et al. 2019 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Risk Assessment, Management, and Clinical Trajectory of Patients Hospitalized With Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee [published correction appears in J Am Coll Cardiol. Ngày 7 tháng 1 năm 2020;75(1):132. doi: 10.1016/j.jacc.2019.11.020]. J Am Coll Cardiol. 2019;74(15):1966-2011. doi:10.1016/j.jacc.2019.08.001
5. Peura JL, Colvin-Adams M, Francis GS, et al. Recommendations for the use of mechanical circulatory support: device strategies and patient selection: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;126(22):2648-2667. doi:10.1161/CIR.0b013e3182769a54
6. Pocock SJ, Wang D, Pfeffer MA, et al. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. Eur Heart J. 2006;27(1):65-75. doi:10.1093/eurheartj/ehi555
7. Rich JD, Burns J, Freed BH, Maurer MS, Burkhoff D, Shah SJ. Meta-Analysis Global Group in Chronic (MAGGIC) Heart Failure Risk Score: Validation of a Simple Tool for the Prediction of Morbidity and Mortality in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. J Am Heart Assoc. 2018;7(20):e009594. doi:10.1161/JAHA.118.009594
8. Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, et al. The Seattle Heart Failure Model: prediction of survival in heart failure. Circulation. 2006;113(11):1424-1433. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.584102
Những điểm chính
Suy tim mạn tính ảnh hưởng đến hơn 6 triệu người ở Hoa Kỳ.
Suy tim mạn tính được phân giai đoạn dựa trên các bất thường về cấu trúc và chức năng cũng như biểu hiện và mức độ của các triệu chứng.
Điều trị bằng thuốc cho suy tim mạn tính có phân suất tống máu giảm bao gồm 4 nhóm thuốc chính: thuốc chẹn beta, thuốc đối kháng hệ renin-angiotensin-neprilysin, thuốc ức chế chất đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid.
Chăm sóc đa chuyên khoa và thay đổi lối sống là những yếu tố quan trọng trong điều trị suy tim mạn tính.
Máy khử rung tim cấy ghép vào cơ thể và liệu pháp tái đồng bộ hóa tim được sử dụng cho một số bệnh nhân chọn lọc.
