Các bác sĩ cần đánh giá nguyên nhân, mức độ nghiêm trọng, tính chất của cơn đau và ảnh hưởng của nó trên các hoạt động, khí sắc, nhận thức, và giấc ngủ. Đánh giá nguyên nhân gây ra cơn đau cấp tính (ví dụ: đau lưng, đau ngựckhác với đau mạn tính.
(Xem thêm Tổng quan về đau.)
Hỏi bệnh nên bao gồm các thông tin sau:
Thời gian (khởi phát, độ dai dẳng [dù liên tục hay không liên tục], kiểu và mức độ thay đổi cũng như tần suất các lần thuyên giảm, thời gian)
Chất lượng (ví dụ: buốt, âm ỉ, quặn, bỏng rát, nhức nhối, cơn đau nhói)
S Mức độ nghiêm trọng
Vị trí (cục bộ, lan tỏa, sâu, nông)
Hướng lan
Các yếu tố làm trầm trọng thêm và giảm bớt
Thông tin từ bệnh sử và khám thực thể giúp hướng dẫn lựa chọn xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh để xác định nguyên nhân có thể gây đau.
Nếu đau trở thành mạn tính thì đánh giá nên toàn diện hơn. Mục tiêu của việc đánh giá cơn đau mạn tính là đưa ra chẩn đoán và xác định các tình trạng bệnh đi kèm có thể làm đau trầm trọng thêm. Đánh giá cũng nên làm sáng tỏ bệnh sử của bệnh nhân và ý nghĩa mà họ gán cho đau, xác định những hạn chế về chức năng mà đau gây ra và xác định mục tiêu và niềm tin của bệnh nhân liên quan đến việc điều trị.
Stanford 5 cung cấp một khuôn khổ hữu ích cho bác sĩ lâm sàng để nhanh chóng hiểu được mối quan tâm của bệnh nhân liên quan đến triệu chứng đau của họ, điều này cũng có thể giúp đảm bảo điều trị thành công hơn (1). Khi sử dụng cách tiếp cận này, các chuyên gia chăm sóc sức khỏe nên hỏi cụ thể những phần sau:
Nguyên nhân: Bệnh nhân tin rằng những bất thường về mô nào là nguyên nhân gây ra vấn đề hiện tại
Ý nghĩa: Lý do tại sao bệnh nhân tin rằng họ có triệu chứng đau này
Mục tiêu: Những gì bệnh nhân dự kiến đạt được với phương pháp điều trị tiếp theo
Điều trị: Những gì bệnh nhân tin rằng cần phải được thực hiện ngay bây giờ và trong tương lai để giúp giải quyết vấn đề
Tác động: Vấn đề chính có tác động như thế nào đến cuộc sống của bệnh nhân, bao gồm cả tình trạng can thiệp vào các hoạt động nghề nghiệp, xã hội và giải trí, cũng như tác động chung của nó đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
Đánh giá sâu hơn về tình trạng đau mạn tính nên được thực hiện bằng các công cụ đánh giá kết quả do bệnh nhân báo cáo có thể giúp đánh giá giấc ngủ và rối loạn tâm lý (ví dụ: trầm cảm, lo âu và PTSD). Có nhiều công cụ đánh giá kết quả do bệnh nhân báo cáo và việc lựa chọn công cụ phụ thuộc vào lĩnh vực quan tâm cụ thể và bối cảnh lâm sàng. Viện Y tế Quốc gia đã phát triển công cụ Thông tin Đo lường Kết quả do Bệnh nhân Báo cáo (PROMIS), có thể được sử dụng để đánh giá các khía cạnh khác nhau về trải nghiệm đau của bệnh nhân. Các xét nghiệm thích ứng với máy tính này nhằm mục đích giảm thiểu gánh nặng cho bệnh nhân và cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu dữ liệu chuẩn hóa theo chuẩn mực để thay thế vô số các xét nghiệm khác gây nhầm lẫn đã được sử dụng trong quá khứ. (2). Kết quả của những đánh giá này là cơ sở để thảo luận về chức năng của bệnh nhân, hỗ trợ xã hội, lối sống và những thách thức về mặt tâm lý.
Bác sĩ lâm sàng nên đánh giá mức độ chức năng của bệnh nhân và ảnh hưởng của cơn đau đối với chức năng, trong đó tập trung vào các hoạt động hàng ngày (ví dụ: mặc quần áo, tắm), công việc, giải trí và các mối quan hệ cá nhân (kể cả tình dục). Điều quan trọng là phải đánh giá các mức chức năng này nhiều lần và sử dụng chúng làm dấu hiệu cải thiện trong suốt quá trình điều trị.
Đánh giá tâm lý là một phần quan trọng của việc đánh giá đau. Trầm cảm và lo âu là những tình trạng sức khỏe tâm thần phổ biến nhất thường xảy ra ở những bệnh nhân bị đau mạn tính. Mối quan hệ giữa những tình trạng này và đau là mối quan hệ hai chiều. Đau làm tăng nguy cơ mắc rối loạn tâm trạng hoặc lo âu và rối loạn tâm trạng và lo âu làm tăng nguy cơ bị đau mạn tính. Các yếu tố quan trọng khác cần xem xét bao gồm những trải nghiệm tiêu cực thời thơ ấu, tiền sử chấn thương, kỳ vọng về việc điều trị, những căng thẳng đang diễn ra trong cuộc sống và tiền sử hoặc hiện tại về các rối loạn sử dụng chất gây nghiện. Việc đánh giá các chuẩn mực văn hóa và thái độ ở các nhóm bệnh nhân khác nhau rất quan trọng trong việc giải thích những dữ liệu này.
Ở một số bệnh nhân, lợi ích thứ cấp (ví dụ: thời gian nghỉ, trợ cấp tàn tật) có thể góp phần gây ra đau đớn hoặc tàn tật liên quan đến đau đớn; do đó, việc hỏi về các vấn đề pháp lý tiềm ẩn liên quan đến triệu chứng đau của họ có thể hữu ích.
Bệnh nhân và đôi khi là người thân và người chăm sóc nên được hỏi về cách sử dụng, hiệu quả và tác dụng bất lợi của thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn cũng như các phương pháp điều trị khác. Nếu nghi ngờ lạm dụng opioid hoặc các chất kích thích khác, cần phải đánh giá thêm.
Khám thực thể tập trung vào các phần thần kinh và phần tâm thần được thực hiện và nên bao gồm theo dõi bệnh nhân, khám tình trạng tâm thần cơ bản, kiểm tra và sờ nắn các vùng ấn đau và kiểm tra phạm vi vận động, cơ lực, phản xạ và trương lực của khớp, chức năng cảm giác, phối hợp và dáng đi.
Các kiểm tra bao gồm chẩn đoán hình ảnh, EEG, EMG và kiểm tra hệ thần kinh thực vật được thực hiện để xác nhận và bổ sung cho bệnh sử và khám thực thể.
Lưu ý, các bác sĩ lâm sàng cần phải nhận thức được các yếu tố khác nhau có thể dẫn đến việc sử trí đau không đầy đủ trong các quần thể có các đặc điểm nhất định (3):
Chủng tộc và dân tộc thiểu số: Có sự khác biệt trong cách điều trị đau giữa các nhóm chủng tộc và dân tộc, chịu ảnh hưởng bởi rào cản giao tiếp, khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc và sự khác biệt trong cách biểu hiện đau. Các công cụ đánh giá chuẩn hóa và dịch vụ chăm sóc phù hợp với văn hóa có thể giúp giảm bớt sự chênh lệch.
Người cao tuổi: Cơn đau ở người cao tuổi thường bị bỏ qua, một phần vì cho rằng đó là một phần bình thường của quá trình lão hóa. Suy giảm nhận thức và thay đổi nhận thức về đau làm phức tạp thêm việc đánh giá, đòi hỏi phải đánh giá cẩn thận và điều trị phù hợp.
Khác biệt giới tính và giới tính: Nữ giới báo cáo tỷ lệ đau mạn tính cao hơn nhưng đôi khi không được điều trị hoặc chẩn đoán sai do sự khác biệt trong nhận thức về đau và sự thiên vị của chuyên gia chăm sóc sức khỏe. Ảnh hưởng của nội tiết tố cũng đóng một vai trò trong điều hòa đau.
Rào cản ngôn ngữ: Bệnh nhân có trình độ tiếng Anh hạn chế phải đối mặt với những thách thức trong việc biểu hiện đau, dẫn đến khả năng bị điều trị kém. Việc sử dụng thông dịch viên chuyên nghiệp và các công cụ đánh giá đau đa ngôn ngữ là điều cần thiết để chăm sóc công bằng.
Mức độ đau
Nên đánh giá mức độ đau trước và sau các can thiệp có thể gây đau đớn. Ở bệnh nhân có thể giao tiếp bằng nói miệng, tự báo cáo là tiêu chuẩn vàng, và các dấu hiệu bên ngoài của đau hoặc phiền muộn (ví dụ khóc, nhăn nhó, run) là thứ yếu. Đối với bệnh nhân gặp khó khăn giao tiếp và với trẻ nhỏ, các dấu hiệu không dùng lời nói (hành vi và đôi khi sinh lý) là nguồn thông tin chính.
Các biện pháp chính thức (xem hình Một số thang đo mức độ đau để định lượng đau khi nó đang xảy ra) bao gồm
Thang phân loại bằng lời nói (ví dụ: nhẹ, trung bình, nặng)
thang điểm
Thang điểm Visual Analog Scale (VAS)
Đối với thang số, bệnh nhân được yêu cầu đánh giá mức độ đau của họ từ 0 đến 10 (0 = không đau; 10 = "Cơn đau tồi tệ nhất từ trước đến bây giờ"). Đối với VAS, bệnh nhân đánh dấu mức độ đau của họ trên thang 10 cm chưa đánh dấu với phía bên trái có nhãn "không đau" và bên phải có nhãn "đau không chịu nổi". Điểm số đau là khoảng cách bằng mm từ đầu bên trái của đường thang. Trẻ em và bệnh nhân có hạn chế học vấn hoặc các vấn đề phát triển tâm thần đã biết có thể lựa chọn từ thang hình ảnh của khuôn mặt, từ mỉm cười đến nhăn nhó do đau hoặc từ những trái cây có kích cỡ khác nhau để truyền đạt nhận thức về mức độ đau. Khi ước lượng đau, người khám nên cụ thể một khoảng thời gian (ví dụ: "trung bình trong tuần vừa qua").
Một số thang đo mức độ đau để định lượng đau khi nó đang xảy ra
Đối với Thang Đau Chức Năng, người khám cần giải thích rõ ràng cho bệnh nhân rằng những hạn chế về chức năng có liên quan đến việc đánh giá chỉ khi chúng gây ra bởi cơn đau đang được đánh giá; mục đích điều trị nhằm giảm đau càng nhiều càng tốt, ít nhất đến mức độ chấp nhận được (0-2). Được điều chỉnh từ Ban Hội Thiếu Niên Hoa Kỳ (AGS) về Đau mãn tính ở Người lớn tuổi: Quản lý đau mãn tính ở người cao tuổi. Tạp chí Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ 46: 635-651, 1998; sử dụng với sự cho phép; từ Gloth FM III, Scheve AA, Stober CV, et al: Thang đau chức năng (FPS): Độ tin cậy, tính hợp lệ và đáp ứng trong quần thể người cao tuổi. Tạp chí Hiệp hội Giám đốc Y khoa Hoa Kỳ 2 (3): 110-114, 2001; và từ Gloth FM III: Đánh giá. Trong Sổ tay Giảm đau ở Người lớn tuổi: Cách tiếp cận dựa trên bằng chứng, do FM Gloth biên soạn. Totowa (NJ), Humana Press, 2003, tr. 17; sử dụng với sự cho phép; bản quyền © FM Gloth, III, 2000. |
Bệnh nhân sa sút trí tuệ hoặc mất ngôn ngữ
Có thể khó đánh giá đau ở bệnh nhân có bệnh lý ảnh hưởng đến nhận thức, lời nói hoặc ngôn ngữ (ví dụ: chứng mất trí, mất ngôn ngữ). Đau được gợi ý bởi khuôn mặt nhăn nhó, cau mày, hoặc mắt nhấp nháy lặp lại liên tục. Đôi khi người chăm sóc có thể mô tả các hành vi gợi ý đau (ví dụ như mất các hành vi xã hội đột ngột, cáu kỉnh, nhăn nhó). Đau nên được xem xét kĩ ở những bệnh nhân gặp khó khăn trong giao tiếp và những người thay đổi rõ ràng hành vi của họ. Với nhiều bệnh nhân gặp khó khăn trong giao tiếp, có thể khai thác thông tin bằng cách dùng thang đo mức độ đau phù hợp. Ví dụ: thang Đau Chức năng đã được chấp thuận và có thể được sử dụng trong các bệnh nhân ở viện dưỡng lão có điểm đánh giá trạng thái tinh thần tối thiểu≥ 17.
Bệnh nhân sử dụng phong bế thần kinh cơ
Hiện tại, vẫn chưa có công cụ đánh giá chuẩn hóa giúp đánh giá tình trạng đau khi sử dụng các thuốc phong bế thần kinh cơ hỗ trợ thở máy.
Nếu bệnh nhân được cho thuốc an thần, có thể điều chỉnh liều cho đến khi không có bằng chứng về ý thức. Trong những trường hợp như vậy, thuốc giảm đau đặc hiệu là không cần thiết. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân đã dùng an thần nhưng vẫn tiếp tục có bằng chứng về trạng thái tỉnh táo (ví dụ: chớp mắt, một số chuyển động mắt làm được theo lệnh), cân nhắc điều trị đau thường dựa trên việc ước lượng giữa bệnh lý căn nguyên với mức độ đau (ví dụ: bỏng, chấn thương). Sử dụng trước thuốc giảm đau hoặc gây tê nếu cần phải làm thủ thuật có thể gây đau (ví dụ như di chuyển bệnh nhân ra khỏi mặt giường).
Tài liệu tham khảo
1. Thernstrom M. The Pain Chronicles: Cures, Myths, Mysteries, Prayers, Diaries, Brain Scans, Healing, and the Science of Suffering. Farrar, Strauss and Giroux, New York, 2010 pp 220–223.
2. Bevans M, Ross A, Cella D. Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS): efficient, standardized tools to measure self-reported health and quality of life. Nurs Outlook. 2014;62(5):339-345. doi:10.1016/j.outlook.2014.05.009
3. Nguyen LH, Dawson JE, Brooks M, Khan JS, Telusca N. Disparities in Pain Management. Anesthesiol Clin. Tháng 6 năm 2023;41(2):471-488. doi: 10.1016/j.anclin.2023.03.008
Những điểm chính
Đánh giá đau mạn tính đòi hỏi phải hiểu rõ về tiền sử bệnh nhân, hạn chế chức năng, bệnh đi kèm và mức độ đáng kể riêng của triệu chứng đau ở bệnh nhân đó.
Khung Stanford 5 giúp các bác sĩ lâm sàng hiểu được quan điểm của bệnh nhân về nguyên nhân, ý nghĩa, mục tiêu, kỳ vọng điều trị và tác động của đau đến cuộc sống của họ.
Các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng các công cụ đánh giá kết quả chuẩn do bệnh nhân báo cáo để giúp đánh giá các khía cạnh khác nhau về trải nghiệm đau của bệnh nhân.
Đánh giá tâm lý cũng là một phần quan trọng của đánh giá đau; trầm cảm và lo âu là những tình trạng sức khỏe tâm thần phổ biến nhất thường xảy ra đồng thời ở bệnh nhân bị đau mạn tính.
Đánh giá mức độ đau trước và sau các can thiệp có khả năng gây đau.
