Huyết khối tĩnh mạch thận

Huyết khối tĩnh mạch thận có liên quan đến bệnh ác tính ở khoảng hai phần ba số trường hợp (1, 2). Hội chứng thận hư là một nguyên nhân quan trọng khác gây ra huyết khối tĩnh mạch thận do tình trạng tăng đông cục bộ và toàn thân. Hội chứng thận hư trong trường hợp này thường liên quan đến bệnh lý thận màng, cũng như bệnh thay đổi tối thiểu hoặc viêm cầu thận tăng sinh màng. Nguy cơ huyết khối do hội chứng thận hư dường như tỷ lệ thuận với mức độ nặng của giảm albumin máu. Ở các bệnh nhân sử dụng lợi tiểu quá mức hoặc điều trị corticoid liều cao kéo dài có thể góp phần gây huyết khối tĩnh mạch thận.

Các nguyên nhân khác bao gồm

• Thoái hóa dạng tinh bột

• Bệnh thận đái tháo đường

• Liệu pháp Estrogen

• Mang thai

• Rối loạn tăng đông tiên phát (ví dụ thiếu hụt antithrombin III, thiếu protein C, thiếu protein S, đột biến yếu tố V Leiden, đột biến prothrombin G20210A)

• Tình trạng đào thải ghép thận đồng loại

• Viêm mạch thận

• Bệnh thận tế bào hình liềm

• Lupus ban đỏ toàn thân

Các nguyên nhân ít phổ biến hơn có liên quan đến việc giảm lưu lượng máu tĩnh mạch thận và bao gồm các khối u thận ác tính lan vào và gây tắc nghẽn các tĩnh mạch thận (thường là ung thư biểu mô tế bào thận), chèn ép bên ngoài vào tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chủ dưới (ví dụ: do bất thường về mạch máu, khối u, bệnh sau phúc mạc, thắt tĩnh mạch chủ dưới, phình động mạch chủ), sử dụng thuốc tránh thai đường uống, chấn thương, mất nước và hiếm khi là viêm tắc tĩnh mạch di chuyển và rối loạn sử dụng cocaine.

Thường khởi phát rối loạn chức năng thận kín đáo. Tuy nhiên, khởi phát có thể là cấp tính, gây nhồi máu thận với triệu chứng buồn nôn, nôn ói, đau thắt lưng, đái máu đại thể và suy giảm số lượng nước tiểu.

Khi nguyên nhân là rối loạn tăng đông sẽ có các dấu hiệu của bệnh tắc tĩnh mạch do huyết khối (ví dụ: huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi) có thể xảy ra. Khi nguyên nhân là ung thư thận, các dấu hiệu của tình trạng này (ví dụ: đi tiểu ra máu, sụt cân) chiếm ưu thế.

• Hình ảnh mạch máu

Cần cân nhắc đến huyết khối tĩnh mạch thận ở những bệnh nhân bị nhồi máu thận hoặc bất kỳ tình trạng suy giảm chức năng thận nào không rõ nguyên nhân, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc hội chứng thận hư hoặc các yếu tố nguy cơ khác.

Sự lựa chọn các xét nghiệm chẩn đoán truyền thống thường là chụp tĩnh mạch chủ dưới; thăm dò giúp chẩn đoán xác định nhưng có thể làm di chuyển cục máu đông. Chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch và chụp CT mạch được ưu tiên do nguy cơ của chụp tĩnh mạch trực tiếp.

Chụp CT mạch cung cấp chi tiết tốt với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, nhanh nhưng cần sử dụng thuốc cản quang, có thể gây độc tính cho thận và cần phải tránh nếu tốc độ lọc cầu thận (GFR) < 30 mL/phút. Chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch với thuốc cản quang gadolinium có nguy cơ gây xơ hóa hệ thống thận ở những bệnh nhân bị giảm GFR, nhưng thuốc cản quang gadolinium nhóm II có thể được sử dụng để giảm thiểu nguy cơ tiềm ẩn này khi cần thiết về mặt y khoa. Siêu âm Doppler đôi khi phát hiện huyết khối tĩnh mạch thận nhưng có tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả cao. Dấu hiệu tĩnh mạch bên giãn chèn ép bao quanh niệu quản là một dấu hiệu đặc trưng ở một số trường hợp mạn tính.

Xét nghiệm các chất điện giải trong huyết thanh và nước tiểu xác nhận tình trạng suy giảm chức năng thận. Thường có đi tiểu ra máu đại thể hoặc đi tiểu ra máu vi thể và lactate dehydrogenase huyết thanh (LDH) có thể tăng rõ rệt trong huyết khối tĩnh mạch thận cấp tính. Protein niệu có thể ở ngưỡng thận hư.

Nếu không có nguyên nhân rõ ràng, cần bắt đầu làm các xét nghiệm đánh giá tình trạng tăng đông (xem Bệnh huyết khối). Sinh thiết thận không đặc hiệu nhưng có thể phát hiện các bệnh thận đồng mắc.

• Chống đông

• Đối với huyết khối tĩnh mạch thận cấp tính, tiêu sợi huyết và đôi khi lấy huyết khối, thường là lấy huyết khối qua da theo dẫn hướng của ống thông

• Điều trị bệnh nền

Các phương án điều trị huyết khối tĩnh mạch thận bao gồm chống đông máu, lấy cục nghẽn mạch trực tiếp bằng ống thông hoặc bằng phẫu thuật.

Nên bắt đầu dùng thuốc chống đông dài hạn ngay lập tức nếu không có kế hoạch can thiệp xâm lấn nào. Thuốc chống đông máu giúp làm giảm thiểu nguy cơ hình thành cục máu đông mới, thúc đẩy tái thông mạch máu có cục máu đông hiện có và cải thiện chức năng thận. Việc lựa chọn và thời gian dùng thuốc chống đông máu cũng giống như đối với huyết khối tĩnh mạch sâu nói chung. Nếu có bệnh lý tăng đông máu (ví dụ: hội chứng thận hư dai dẳng), hãy cân nhắc dùng thuốc chống đông máu vô thời hạn.

Bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch thận cấp tính và tổn thương thận cấp tính nên được điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối có hoặc không có phẫu thuật lấy cục nghẽn. Thủ thuật lấy huyết khối qua catheter qua da hoặc dùng thuốc tiêu huyết khối hiện nay được khuyến cáo thực hiện. Phẫu thuật lấy huyết khối hiếm khi được sử dụng nhưng cần phải nghĩ đến nếu không thể điều trị bằng phương pháp lấy huyết khối qua ống thông qua da và/hoặc làm tan huyết khối.

Các bệnh hiện mắc cần được điều trị.

Tử vong hiếm gặp và thường liên quan đến các biến chứng như là thuyên tắc phổi và những biến chứng do hội chứng thận hư liên quan đến bệnh ác tính.