Chảy máu âm đạo

1. 1. Practice bulletin no. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol 120 (1):197-206, 2012. doi: 10.1097/AOG.0b013e318262e320

2. 2. Practice bulletin no. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol 122 (1):176-185, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb

Tiền sử của bệnh hiện tại gồm lượng máu chảy ra ngoài (tính bằng số băng vệ sinh thay hàng ngày hoặc hàng giờ) và thời gian chảy máu, sự liên quan giữa chảy máu với máu kinh nguyệt và tiền sử quan hệ tình dục. Bác sĩ lâm sàng nên hỏi về những điều sau đây:

• Tiền sử kinh nguyệt, bao gồm ngày có kinh nguyệt bình thường cuối cùng, tuổi bắt đầu có kinh và mãn kinh (khi thích hợp), độ dài chu kỳ và đều đặn, số lượng và thời gian chảy máu hàng kỳ và tần suất đau bụng kinh

• Những lần ra máu bất thường ở giai đoạn trước đó, bao gồm tần suất, thời gian ra máu, số lượng, và (chu kỳ) chảy máu

• Tiền sử quan hệ tình dục, bao gồm các tiền sử có thể xảy ra hãm hiếp hoặc tấn công tình dục

Đánh giá toàn diện nhằm tìm kiếm các triệu chứng của các bệnh lý căn nguyên, bao gồm:

• Mất kinh, sưng vú, và buồn nôn: Chảy máu liên quan đến việc mang thai

• Đau bụng, đôi khi choáng váng hoặc ngất: Thai ngoài tử cung hoặc vỡ nang buồng trứng

• Đau vùng chậu hoặc đau bụng kinh niên, đầy hơi, thay đổi thói quen đại tiện hoặc sụt cân: Ung thư phụ khoa

• Dễ bầm tím và chảy máu quá nhiều trong lúc đánh răng, vết rách nhỏ, hoặc giãn tĩnh mạch với các chấm chảy máu: Nghi ngờ bệnh lý chảy máu

Bệnh sử trước đây nên xác định các rối loạn gây chảy máu âm đạo, bao gồm sẩy thai tự nhiên gần đây hoặc phá thai bằng thuốc hoặc các rối loạn về cấu trúc thực thể (u xơ tử cung, polyp tử cung hoặc polyp nội mạc tử cung). Bác sĩ lâm sàng nên xác định các yếu tố nguy cơ của: ung thư nội mạc tử cung (bao gồm béo phì, tiểu đường, sử dụng estrogen kéo dài mà không có progestin), ung thư cổ tử cung (bao gồm cả việc tầm soát ung thư cổ tử cung bất thường hoặc không đầy đủ, suy giảm miễn dịch) và hội chứng buồng trứng đa nang.

Tiền sử dùng thuốc nên bao gồm các câu hỏi cụ thể về việc sử dụng các biện pháp tránh thai nội tiết tố, các nội tiết tố khác và các loại thuốc khác có thể gây ra chảy máu bất thường ở tử cung (ví dụ: thuốc chống đông máu, thuốc chống viêm không steroid).

Nên hỏi tiền sử gia đình về các vấn đề chảy máu hoặc ung thư phụ khoa.

Nếu nghi ngờ lạm dụng tình dục trẻ em, một cuộc phỏng vấn pháp lý dựa trên Nghị định thư của Viện Sức khỏe Trẻ em và Phát triển Con người Quốc gia (NICHD) có thể được sử dụng. Điều này giúp đứa trẻ kể về sự việc và nâng cao chất lượng thông tin được thu thập.

Các dấu hiệu sống còn được xem xét như: các dấu hiệu giảm thể tích máu (ví dụ, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp).

Trong quá trình khám tổng quát, các bác sĩ lâm sàng cần tìm các dấu hiệu thiếu máu (ví dụ, kiểm tra niêm mạc mắt) và các nguyên nhân gây ra chảy máu tử cung bất thường, bao gồm:

• Rậm lông, mụn trứng cá, béo phì, và buồng trứng to: Hội chứng buồng trứng đa nang

• Da ấm và ẩm hoặc da khô, mắt bất thường, run, phản xạ bất thường hoặc bướu cổ: Rối loạn tuyến giáp

• Chảy dịch từ núm vú: Tăng prolactin máu

• Chỉ số khối cơ thể thấp: Có thể không rụng trứng do vùng dưới đồi

• Chứng gan to, vàng da, run tay (dấu hiệu tay run vỗ cánh), hoặc lách to: Rối loạn gan

• Dễ bầm tím, xuất huyết mảng, đốm hoặc chảy máu niêm mạch (ví dụ, chảy máu lợi): Nghi ngờ bệnh lý chảy máu

• Khối ở bụng hoặc cổ trướng: Ung thư, bao gồm cả ung thư phụ khoa

• Ở trẻ em, phát triển vú và có lông mu và lông nách ở độ tuổi nhỏ hơn là điển hình của tuổi dậy thì: Tuổi dậy sớm

• Ở trẻ em, đi lại hay ngồi đều khó khăn, xung quanh cơ quan sinh dục có các vết bầm hay chảy dịch, ở hậu môn hay ở miệng, tiết dịch âm đạo hay ngứa: Lạm dụng tình dục

Bụng được kiểm tra thấy chướng, căng và sờ thấy khối (đặc biệt thấy tử cung to).

Khám vùng chậu được thực hiện. Kiểm tra bên ngoài và khám bằng mỏ vịt giúp xác định các tổn thương của âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, niệu đạo. Khám bằng tay được thực hiện để đánh giá kích thước tử cung và buồng trứng. Nếu khám bụng gợi ý mang thai ở giai đoạn cuối, kiểm tra cổ tử cung bằng ngón tay bị chống chỉ định cho đến khi xác định được vị trí nhau thai. Nếu không có máu trong âm đạo, khám trực tràng được thực hiện để xác định xem có phải máu có nguồn gốc từ dường tiêu hóa.

Nếu một đứa trẻ không thể chịu được việc khám vùng chậu nếu nguồn chảy máu của đứa trẻ không xác định được, đứa trẻ có thể được gây mê trước khi khám, và sau đó có thể tiến hành nội soi âm đạo nếu cần để kiểm tra âm đạo và cổ tử cung.

Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:

• Chảy máu quá nhiều

• Sự bất ổn định về huyết động học (nhịp tim nhanh, hạ huyết áp)

• Chảy máu âm đạo trước khi mãn kinh hoặc sau mãn kinh

• Chảy máu âm đạo ở bệnh nhân mang thai

• Ở trẻ em, khó đi bộ hoặc ngồi; vết bầm hoặc xước xung quanh bộ phận sinh dục, hậu môn, hoặc miệng; và/hoặc dịch âm đạo hoặc ngứa gợi ý lạm dụng tình dục

Dấu hiệu giảm khối lượng tuần hoàn hay sốc xuất huyết cần loại trừ chửa ngoài tử cung hoặc hiếm hơn là vỡ nang buồng trứng.

Ở trẻ con, vú phát triển và có lông mu lông nách trước độ tuổi điển hình cho tuổi dậy thì cho thấy dậy thì sớm. Ở những trẻ khác không thấy có dậy thì sớm mà ra máu thì phải loại trừ bị lạm dụng tình dục, khám phát hiện tổn thương xung quanh hoặc có vật lạ trong âm đạo.

Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, việc thăm khám có thể tìm ra các tổn thương phụ khoa là nguyên nhân hoặc xác định các phát hiện khác là nguyên nhân gây chảy máu. Nếu người bệnh trẻ tuổi dùng thuốc tránh thai hormone khi khám không tìm thấy nguyên nhân gì bất thường và chảy máu ít một thì rất có thể chảy máu có liên quan đến hormone. Nếu chỉ có hành kinh ra máu rất nhiều thì cần kiểm tra tử cung các rối loạn tại tử cung hay chảy máu từ các tạng. Các rối loạn chảy máu do bệnh di truyền thường xuất hiện vào thời điểm mới bắt đầu có kinh hoặc trong thời thanh thiếu niên.

ở phụ nữ đã mãn kinh, ung thư phụ khoa cần được nghi ngờ.

Tất cả bệnh nhân trong độ tuổi sinh đẻ cần phải làm

• Xét nghiệm nước tiểu hoặc xét nghiệm máu về mang thai

Trong giai đoạn mang thai sớm (trước 5 tuần), thử que có thể không nhạy. Xét nghiệm định lượng beta human chorionic gonadotropin (beta-hCG) nên được thực hiện nếu xét nghiệm nước tiểu âm tính và nghi ngờ có thai.

Chảy máu âm đạo trong thai kỳ cần một cách tiếp cận cụ thể (xem Chảy máu âm đạo khi mang thai sớm và Chảy máu âm đạo khi mang thai muộn).

Xét nghiệm máu bao gồm số lượng hồng cầu nếu mất máu nhiều (ví dụ: đầy > 1 băng hoặc nút vệ sinh/giờ) hoặc ra máu kéo dài > 7 ngày hay nếu phát hiện thấy thiếu máu hoặc giảm thể tích tuần hoàn. Nếu thiếu máu được xác định và không thấy rõ ràng là do thiếu sắt (ví dụ, dựa trên thiếu máu hồng cầu nhỏ, các chỉ số hồng cầu giảm), làm thêm các xét nghiệm định lượng sắt.

Định lượng hormone tuyến giáp và định lượng prolactin thường được làm, thậm chí khi không có tiết dịch sữa.

Nếu nghi ngờ rối loạn chảy máu, cần xét nghiệm thêm yếu tố von Willebrand, số lượng tiểu cầu, PT và PTT.

Nếu nghi ngờ hội chứng buồng trứng đa nang, nên định lượng testosterone và mức độ dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS).

Chẩn đoán hình ảnh bao gồm siêu âm qua đường âm đạo nếu phụ nữ có bất cứ yếu tố nào sau đây:

• Một tổn thương cấu trúc nghi ngờ (dựa trên tiền sử hoặc khám)

• Các yếu tố nguy cơ gây ung thư niêm mạc tử cung

Khi siêu âm sàng lọc nếu thấy niêm mạc tử cung dày có thể nội soi buồng tử cung hoặc siêu âm bơm nước buồng tử cung để quan sát các khối bất thường kích thước nhỏ ở tử cung ví dụ như polype buồng tử cung hay u xơ tử cung dưới niêm mạc.

Các xét nghiệm khác bao gồm lấy mẫu nội mạc tử cung nếu xét nghiệm và siêu âm không kết luận được ở những bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

• Tuổi > 45

• Không tiếp xúc với estrogen (như xảy ra ở phụ nữ có chỉ số khối cơ thể cao hoặc hội chứng buồng trứng đa nang)

• Các yếu tố nguy cơ gây ung thư phụ khoa

• Dày nội mạc tử cung > 4 mm ở bệnh nhân sau mãn kinh

Việc lấy mẫu niêm mạc tử cung có thể bằng cách sinh thiết nội mạc tử cung hoặc nếu như cần phải nong cổ tử cung bằng nong và nạo (D & C).