Chảy máu trong giai đoạn muộn của thai kỳ (≥ 20 tuần mang thai, nhưng trước khi sinh) xảy ra từ 3 đến 4% số các thai nghén. Tình trạng này cần được đánh giá kịp thời vì nó có thể liên quan đến các biến chứng đe dọa sự an toàn của bà mẹ hoặc thai nhi.
Sinh lý bệnh
Một số rối loạn có thể gây ra mất máu đáng kể, đôi khi đủ để gây sốc mất máu hoặc rối loạn đông máu nội mạch.
Căn nguyên
Nguyên nhân gây ra chảy máu nhiều nhất vào cuối thai kỳ là
Chất nhày âm đạo có lẫn máu khi chuyển dạ
Chất nhày âm đạo có lẫn máu khởi đầu của chuyển dạ, kết quả từ việc rách các mạch máu nhỏ làm tụt nút nhầy gây mở cổ tử cung và khởi phát chuyển dạ.
Nguyên nhân nghiêm trọng hơn nhưng ít phổ biến hơn (xem bảng Một số nguyên nhân gây chảy máu trong thời kỳ mang thai muộn) bao gồm
mạch máu tiền đạo (hiếm gặp)
Vỡ tử cung (hiếm gặp)
Rau bong non là tình trạng nhau tai bám bình thường bị tách ra khỏi thành tử cung. Cơ chế này không rõ ràng, nhưng có lẽ là kết quả muộn của tình trạng suy giảm mạch máu mạn tính. Một số trường hợp là do sau chấn thương (ví dụ như bị tấn công, va chạm xe cộ). Vì một số hoặc hầu hết chảy máu có thể được che giấu giữa nhau thai và thành tử cung, lượng chảy máu bên ngoài (tức là âm đạo) không phản ánh chính xác lượng máu mất hoặc mức độ bong rau. Rau bong non là nguyên nhân gây chảy máu đe dọa tính mạng phổ biến nhất trong giai đoạn cuối của thai kỳ, chiếm khoảng 30% số trường hợp. Nó có thể xảy ra bất cứ lúc nào nhưng phổ biến nhất trong tam cá nguyệt thứ 3.
Rau tiền đạo là sự bám bất thường của bánh rau che phủ hoặc nằm gần lỗ trong cổ tử cung. Nó là kết quả của nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau. Chảy máu có thể là tự phát hoặc gây ra do khám bằng tay hoặc bởi khởi phát chuyển dạ. Rau tiền đạo chiếm khoảng 20% số trường hợp ra máu trong giai đoạn muộn của thai kì và thường gặp nhất trong tam cá nguyệt thứ 3.
Trong mạch máu tiền đạo, các mạch máu thai nhi kết nối với dây rốn và rau thai nằm gần lỗ trong của cổ tử cung và ngăn đường ra của thai. Thông thường, sự kết nối bất thường này xảy ra khi các mạch máu từ dây rốn bám vào một phần màng ối thay vì đi trực tiếp vào bánh rau (dây rốn dính màng). Các lực cơ học của chuyển dạ có thể gây vỡ các mạch máu nhỏ, khiến chúng vỡ ra. Do lượng máu trẻ sơ sinh tương đối nhỏ, thậm chí một lượng nhỏ máu mất do mạch máu tiền đạo có thể gây ra xuất huyết nghiêm trọng cho thai nhi và làm chết bào thai.
Vỡ tử cung có thể xảy ra trong quá trình chuyển dạ - phần lớn gặp ở những phụ nữ bị sẹo tử cung (ví dụ như do mổ lấy thai, phẫu thuật tử cung, hoặc nhiễm trùng tử cung) - hoặc sau chấn thương vùng bụng trầm trọng.
Chảy máu cũng có thể do các rối loạn không sản khoa.
Đánh giá
Việc đánh giá bệnh nhân bị ra máu âm đạo trong giai đoạn cuối của thai kỳ nhằm mục đích loại trừ các nguyên nhân gây ra máu nghiêm trọng (nhau bong non, nhau tiền đạo, mạch máu tiền đạo, vỡ tử cung). Chuyển dạ băng huyết và nhau bong non là những chẩn đoán loại trừ.
Lịch sử
Tiền sử của bệnh hiện tại nên khai thác
Ngày dự sinh ước tính (và liệu điều này dựa trên kỳ kinh nguyệt cuối cùng hay siêu âm)
Bất kỳ yếu tố nguy cơ nào đối với các biến chứng sản khoa và xét nghiệm trước đó hoặc các biến chứng trong thai kỳ hiện tại
Thời gian và lượng máu chảy
Số lượng và màu sắc (đỏ tươi hoặc tối)
Đau bụng hoặc co thắt tử cung
Các triệu chứng liên quan quan trọng bao gồm đau bụng và vỡ ối. Các bác sĩ lâm sàng nên lưu ý xem các triệu chứng này có xuất hiện hay không và mô tả các triệu chứng (ví dụ: cơn đau có tính chất ngắt quãng và đau quặn như khi chuyển dạ hay liên tục và dữ dội, gợi ý rau bong non hoặc vỡ tử cung).
Rà soát lại các hệ thống nên nhắc đến mọi tiền sử ngất hay gần ngất (gợi ý xuất huyết nặng).
Bệnh sử cần phải bao gồm tình trạng mang thai của bệnh nhân (số lần mang thai được xác nhận), số lần sinh con (số lần sinh sau 20 tuần) và số lần sẩy thai (tự nhiên hoặc do chủ ý). Cần lưu ý các yếu tố nguy cơ gây ra máu chính (xem bảng Một số yếu tố nguy cơ gây ra máu trong giai đoạn cuối thai kỳ), đặc biệt là sinh mổ trước đó. Các bác sĩ lâm sàng nên xác định xem bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp, hút thuốc lá, thụ tinh trong ống nghiệm hay bất kỳ việc sử dụng ma túy bất hợp pháp nào (đặc biệt là cocain).
Khám thực thể
Kiểm tra bắt đầu bằng việc xem xét các sinh hiệu, đặc biệt là huyết áp, để tìm các dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn. Nhịp tim của thai nhi được đánh giá, và theo dõi thường xuyên tim thai nếu có thể.
Thăm khám bụng đánh giá kích thước của tử cung, độ mềm và trương lực (bình thường, tăng hoặc giảm).
Khám cổ tử cung bằng tay là chống chỉ định khi đang ra máu âm đạo ở cuối thai mang thai cho đến khi siêu âm xác nhận vị trí bình thường của bánh rau và mạch máu (và loại trừ rau tiền đạo và mạch máu tiền đạo). Có thể kiểm tra cẩn thận bằng mỏ vịt. Nếu siêu âm là bình thường, bác sĩ lâm sàng có thể tiến hành kiểm tra bằng tay để xem độ giãn mở của cổ tử cung.
Các dấu hiệu cảnh báo
Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:
Huyết áp thấp
Cổ tử cung căng cứng
Suy thai (mất tim thai, nhịp tim chậm, giảm nhịp giao động hoặc muộn phát hiện trong khi theo dõi)
Ngừng chuyển dạ và mất trương lực tử cung
Chảy máu âm đạo có thể nhẹ dù hạ huyết áp ở mẹ.
Giải thích các dấu hiệu
Nếu quan sát thấy nhiều hơn một vài giọt máu hoặc có dấu hiệu suy thai, phải loại trừ các nguyên nhân nghiêm trọng hơn: nhau bong non, nhau tiền đạo, mạch máu tiền đạo và vỡ tử cung. Tuy nhiên, một số bệnh nhân bị rau bong non hoặc vỡ tử cung có thể nhìn thấy chảy máu rất ít mặc dù có xuất huyết lớn trong ổ bụng hoặc trong tử cung.
Những phát hiện lâm sàng gợi ý nguyên nhân (xem thêm bảng Một số nguyên nhân gây chảy máu khi mang thai muộn):
Chảy máu ít kèm theo nhầy gợi ý có chuyển dạ.
Đột ngột ra máu đỏ tươi không kèm theo đau bụng nghĩ đến rau tiền đạo hoặc mạch máu tiền đạo.
Máu cục đỏ thẫm gợi ý rau bong non hoặc vỡ tử cung.
Tử cung căng cứng, co lại, ấn đau cho thấy rau bong non.
Tử cung mất trương lực hoặc có hình dạng bất thường kèm theo đau bụng gợi ý vỡ tử cung.
Xét nghiệm
Các xét nghiệm kiểm tra cần bao gồm:
Siêu âm
Công thức máu hoàn chỉnh (CBC) và loại và sàng lọc
Đôi khi làm các xét nghiệm máu đông máu
Có thể làm test Kleihauer-Betke
Tất cả phụ nữ bị ra máu khi mang thai cuối thai kỳ đều cần được siêu âm, thực hiện tại giường bệnh nếu bệnh nhân không ổn định. Siêu âm qua ngã âm đạo nên được xem xét nếu chưa khẳng định được nhau bong non bình thường trước đó. Rau và dây rốn bình thường, đường đi của mạch máu loại trừ rau tiền đạo và mạch máu tiền đạo. Mặc dù siêu âm đôi khi cho thấy nhau bong non nhưng kiểm tra này không đủ tin cậy để phân biệt nhau bong non với vỡ tử cung. Những chẩn đoán này được thực hiện trên lâm sàng, dựa trên các yếu tố nguy cơ và các dấu hiệu khi thăm khám (tử cung căng thường phổ biến hơn trong trường hợp nhau bong non; mất trương lực thường gặp hơn trong trường hợp vỡ tử cung). Vỡ tử cung được xác định khi phẫu thuật mở bụng.
Ngoài ra, nên làm công thức máu, nhóm máu (sàng lọc các kháng thể bất thường trong máu cũng nên thực hiện). Nếu ra máu nghiêm trọng, nếu nghi ngờ nhau bong non từ trung bình đến nặng, hoặc nếu mẹ bị hạ huyết áp, một số đơn vị máu sẽ được so sánh chéo và làm xét nghiệm để xem có đông máu rải rác trong lòng mạch không (thời gian protrombin/thời gian tromplastin riêng phần [PT/PTT], nồng độ fibrinogen, nồng độ D-dimer).
Xét nghiệm Kleihauer-Betke có thể được thực hiện để đo lượng máu của thai nhi trong tuần hoàn của người mẹ và xác định nhu cầu sử dụng thêm liều globulin miễn dịch Rho (D) để ngăn ngừa sự nhạy cảm của người mẹ.
Điều trị
Điều trị chảy máu âm đạo khi mang thai cuối cùng là nhằm vào nguyên nhân cụ thể.
Đối với nhau bong non hoặc nhau tiền đạo, bệnh nhân cần được đánh giá và nếu không cần phải sinh thì nên nhập viện.
Nếu mạch máu tiền đạo được chẩn đoán trước khi bắt đầu chuyển dạ, các bác sĩ sẽ lên kế hoạch sinh mổ trước khi bắt đầu chuyển dạ, thường là ở tuần thai thứ 34 đến 37. Chảy máu do mạch máu tiền đạo là máu của thai nhi và mất máu có thể nhanh chóng và gây tử vong cho thai nhi. Nếu chảy máu xảy ra và nghi ngờ đây là nguyên nhân, cần thực hiện sinh mổ ngay lập tức. Nếu em bé bị mất nhiều máu, em bé có thể phải truyền máu.
Nếu tử cung bị vỡ, em bé sẽ được sinh ra ngay lập tức. Tử cung được phục hồi bằng phẫu thuật.
Bệnh nhân có dấu hiệu giảm khối lượng máu tuần hoàn cần phải hồi sức bằng truyền tĩnh mạch, khởi đầu với 20 mL/kg dung dịch muối sinh lý bình thường.
Việc truyền máu cần được xem xét đối với những bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:
Không đáp ứng với 2 L nước muối sinh lý
Dấu hiệu sinh tồn bất thường hoặc kết quả xét nghiệm trong phòng thí nghiệm bất thường
Tiếp tục chảy máu
Những điểm chính
Tất cả các bệnh nhân bị chảy máu âm đạo trong giai đoạn cuối của thai kỳ cần có đường truyền tĩnh mạch để bù dịch hoặc máu, cũng như theo dõi mẹ và thai nhi liên tục.
Khám cổ tử cung bằng tay được chống chỉ định khi đánh giá chảy máu trong những tháng cuối thai kỳ cho đến khi rau tiền đạo và mạch máu tiền đạo được loại trừ.
Khi nhau bong non, có thể không có chảy máu âm đạo nếu máu bị che lấp giữa nhau thai và thành tử cung.
Nghi ngờ vỡ tử cung ở những phụ nữ có tiền sử mổ lấy thai hay đã từng phẫu thuật tại tử cung.
Chảy máu âm đạo có thể nhẹ dù hạ huyết áp ở mẹ.