Tăng áp động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh là tình trạng sức cản mạch máu phổi ở thai nhi vẫn tồn tại hoặc trở lại mức cao, gây ra tình trạng giảm lưu lượng máu phổi ở mức năng và thường gây ra hiện tượng phân luồng phải sang trái ở mức nhĩ và/hoặc mức ống động mạch. Các triệu chứng và dấu hiệu bao gồm suy hô hấp do hạ oxy máu kèm theo nhịp thở nhanh, co rút và tím tái nặng hoặc giảm độ bão hòa oxy không đáp ứng với oxy. Chẩn đoán dựa vào tiền sử bệnh, khám, phim chụp X-quang ngực, đáp ứng với oxy và siêu âm tim. Điều trị bao gồm oxy, thở máy tần số cao, oxit nitric, thuốc tăng huyết áp và/hoặc thuốc tăng co bóp cơ tim và oxy hóa màng ngoài cơ thể (nếu các liệu pháp khác không hiệu quả).
(Xem thêm Tổng quan các rối loạn hô hấp chu sinh.)
Sự mở rộng thay đổi sinh lý đi kèm với quá trình sinh đẻ, đôi khi làm biểu hiện những dấu hiệu không có vấn đề gì khi ở trong tử cung. Tuổi thai và các tham số tăng trưởng giúp xác định nguy cơ bệnh lý sơ sinh.
Tăng huyết áp phổi dai dẳng của trẻ sơ sinh (PPHN) là rối loạn giường mạch máu phổi ảnh hưởng đến giai đoạn sơ sinh hoặc sau sơ sinh.
Căn nguyên của PPHN
Trong tuần hoàn bình thường của thai nhi, máu đi vào tim phải đã được cung cấp oxy qua nhau thai. Vì phổi không được thông khí nên chỉ một lượng nhỏ máu (11% tổng cung lượng tim kết hợp) (1) cần đi qua các động mạch phổi. Hầu hết máu từ tim phải đều đi qua phổi qua lỗ bầu dục và ống động mạch. Thông thường, 2 cấu trúc này sẽ đóng lại ngay sau khi sinh. (Xem thêm Chức năng tim mạch ở trẻ sơ sinh.)
Trong PPHN (trước đây gọi là tuần hoàn thai nhi dai dẳng), căng thẳng trước khi sinh, căng thẳng sau khi sinh (bao gồm hội chứng hít phải phân su) và những khác biệt về mặt giải phẫu có thể dẫn đến tình trạng sức cản mạch máu phổi tăng cao kéo dài sau khi sinh. Tình trạng hạ oxy máu và nhiễm toan khiến các tiểu động mạch phổi co lại và ngăn cản quá trình đóng ống động mạch, làm ngừng hoặc đảo ngược các quá trình thông thường thiết lập tuần hoàn ở trẻ sơ sinh khi sinh. Nếu áp lực động mạch phổi cao hơn huyết áp toàn thân (trên mức toàn thân), dòng máu chảy từ phải sang trái sẽ xảy ra qua ống động mạch, lỗ bầu dục hoặc cả hai. Luồng thông từ phải sang trái này đưa máu khử oxy đến hệ tuần hoàn toàn thân thay vì đến phổi. Ngay cả khi áp lực động mạch phổi không trên mức toàn thân, lưu lượng máu phổi giảm cũng gây ra tình trạng hạ oxy máu. Hậu gánh thất phải tăng cũng có thể gây giãn thất phải và trong trường hợp nặng có thể gây rối loạn chức năng.
Các nguyên nhân phổ biến gây ra PPHN bao gồm như sau (2):
Ngạt thở hoặc hạ oxy máu ở giai đoạn chu sinh: Hạ oxy máu kích hoạt sự trở lại hoặc duy trì tình trạng kháng lực mạch máu phổi cao, trạng thái bình thường ở thai nhi.
Ống động mạch hoặc lỗ bầu dục đóng sớm, có thể do mẹ sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) (tuy nhiên, về mặt dịch tễ học, việc sử dụng NSAID nói chung dường như không làm tăng nguy cơ PPHN) (3)
Thiểu sản phổi kèm theo thiểu sản mạch máu phổi (đôi khi do thoát vị cơ hoành bẩm sinh), dẫn đến PPHN (4)
Nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh hoặc viêm phổi ở trẻ sơ sinh do cytokine gây viêm, hạ oxy máu và nhiễm toan (5)
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Mielke G, Benda N. Cardiac output and central distribution of blood flow in the human fetus. Circulation. 2001;103(12):1662-1668. doi:10.1161/01.cir.103.12.1662
2. Sankaran D, Lakshminrusimha S. Pulmonary hypertension in the newborn- etiology and pathogenesis. Semin Fetal Neonatal Med. 2022;27(4):101381. doi:10.1016/j.siny.2022.101381
3. Van Marter LJ, Hernandez-Diaz S, Werler MM, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in late pregnancy and persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatrics. 2013;131(1):79–87. doi:10.1542/peds.2012-0496
4. Chandrasekharan PK, Rawat M, Madappa R, et al. Congenital diaphragmatic hernia—A review. Matern Health Neonatol Perinatol. 2017;3:6. doi:10.1186/s40748-017-0045-1
5. Duignan SM, Lakshminrusimha S, Armstrong K, et al. Neonatal sepsis and cardiovascular dysfunction I: mechanisms and pathophysiology. Pediatr Res. 2024;95(5):1207-1216. doi:10.1038/s41390-023-02926-2
Sinh lý bệnh của PPHN
Bất kể nguyên nhân cuối cùng là gì, sức cản mạch máu phổi tăng cao sẽ dẫn đến giảm lưu lượng máu ở phổi và tình trạng hạ oxy máu. Cuối cùng, nếu áp lực động mạch phổi cao hơn huyết áp toàn thân (trên mức toàn thân), việc phân luồng từ phải sang trái qua ống động mạch hoặc lỗ bầu dục có thể dẫn đến tình trạng hạ oxy máu toàn thân khó chữa. Tăng sức cản mạch máu phổi làm tăng hậu gánh thất phải, có thể dẫn đến giãn tim phải, suy van ba lá và rối loạn chức năng thất phải. Tình trạng phát triển bất thường và phì đại của cơ trơn ở thành động mạch phổi nhỏ và tiểu động mạch cũng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng PPH.
Triệu chứng và dấu hiệu của PPHN
Các triệu chứng và dấu hiệu của PPHN bao gồm thở nhanh, co rút và tím tái nặng hoặc hạ oxy máu không đáp ứng với oxy bổ sung.
Ở trẻ sơ sinh có luồng thông từ phải sang trái qua còn ống động mạch, nồng độ oxy ở động mạch cánh tay phải cao hơn ở động mạch chủ xuống và tình trạng tím tái có sự khác biệt (tức là độ bão hòa oxy ở chi dưới [sau ống động mạch] thấp hơn ≥ 5% so với chi trên [trước ống động mạch] phải hoặc tai).
Chẩn đoán PPHN
Hạ oxy máu không đáp ứng với liệu pháp oxy, đôi khi dẫn đến suy hô hấp
Tím tái khác biệt với đo oxy trước và sau ống
Siêu âm tim
Phim chụp X-quang để xác định các bệnh nền
Cần nghi ngờ chẩn đoán PPHN ở bất kỳ trẻ sơ sinh đủ tháng nào bị tình trạng hạ oxy máu động mạch không ổn định, đặc biệt là trẻ có tiền sử gợi ý và tím tái khác biệt mà độ bão hòa oxy không cải thiện ngay cả khi cung cấp 100% oxy.
Chẩn đoán xác nhận bằng siêu âm tim, có thể cho thấy có áp lực cao trong động mạch phổi, ước tính mức độ tăng áp động mạch phổi (dưới mức toàn thân, mức toàn thân hoặc trên mức toàn thân), đánh giá suy tim phải và loại trừ hoặc xác định bệnh tim bẩm sinh.
Trên phim chụp X-quang, trường phổi có thể bình thường hoặc có thể có những thay đổi do bệnh nền (ví dụ: hội chứng hít phải phân su, viêm phổi ở trẻ sơ sinh, thoát vị cơ hoành bẩm sinh). Các bất thường trên phim chụp X-quang có thể khó phân biệt với viêm phổi do vi khuẩn.
Cần phải thực hiện cấy máu vì nhiễm trùng trước khi sinh có thể là nguyên nhân gây ra PPHN. Các xét nghiệm khác trong phòng thí nghiệm để đánh giá tình trạng nhiễm trùng huyết cũng có thể được thực hiện.
Điều trị PPHN
Oxygen giúp giãn mạch phổi và cải thiện oxy hóa
Thường dùng oxit nitric dạng hít hoặc các thuốc giãn mạch phổi khác
Hỗ trợ thông khí xâm lấn khi cần thiết
Điều chỉnh nhiễm toan chuyển hóa và/hoặc nhiễm toan hô hấp
Oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) khi cần thiết
Đôi khi hỗ trợ tuần hoàn
Mục tiêu của điều trị là đảo ngược các tình trạng gây co thắt mạch phổi và điều trị các bệnh nền.
Trẻ sơ sinh được đặt trong môi trường yên tĩnh và giảm thiểu tối đa các kích thích bên ngoài. Điều trị với Oxygen, là chất làm giãn mạch phổi tiềm năng, bắt đầu ngay lập tức để ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh. Oxy được cung cấp không xâm lấn hoặc thông qua thở máy; việc giãn nở cơ học của phế nang hỗ trợ giãn mạch. Phân suất oxy hít vào (FiO2) ban đầu phải là 1 nhưng có thể giảm xuống để duy trì PaO2 trong khoảng từ 50 đến 90 mm Hg nhằm làm giảm thiểu tổn thương phổi khi có bằng chứng về giảm sức cản mạch máu phổi. Khi PaO2 ổn định, có thể cai máy thở bằng cách giảm FIO2 từ 2 đến 3%, sau đó giảm áp lực máy thở; cần phải thay đổi dần dần vì PaO2 giảm mạnh có thể gây co mạch động mạch phổi tái phát. Thông khí dao động tần số cao giúp giãn nở và thông khí cho phổi đồng thời giảm thiểu chấn thương khí áp và cần phải được xem xét đối với trẻ sơ sinh mắc bệnh phổi nền mà tình trạng xẹp phổi và thông khí/tưới máu (V/Q) không phù hợp có thể làm trầm trọng thêm tình trạng hạ oxy máu trong PPHN.
Chỉ số oxy hóa (áp suất đường thở trung bình [cm H2O] × FIO2 × 100/PaO2) được sử dụng để đánh giá mức độ nặng của bệnh và xác định thời điểm can thiệp (đặc biệt đối với oxit nitric dạng hít [chỉ số oxy hóa từ 15 đến 25] và ECMO [chỉ số oxy hóa > 35 đến 40]).
Oxit nitric dạng hít làm giãn cơ trơn nội mô, giãn các tiểu động mạch phổi, làm tăng lưu lượng máu phổi và cải thiện nhanh chóng quá trình oxy hóa ở một nửa số bệnh nhân (1). Liều khởi đầu là 20 ppm, tăng liều theo hiệu ứng. Các thuốc giãn mạch phổi khác, bao gồm sildenafil, bosentan và các thuốc tương tự prostacyclin, có thể được sử dụng làm thuốc bổ sung (2).
Suy thất phải có thể được điều trị bằng thuốc tăng co bóp cơ tim như milrinone, thuốc này cũng có tác dụng giãn mạch phổi và toàn thân. Có thể cần phải hồi sức bằng dịch và/hoặc các thuốc hoạt mạch bổ sung để duy trì huyết áp toàn thân.
ECMO có thể được sử dụng cho trẻ sơ sinh bị suy hô hấp do hạ oxy máu nặng, được xác định bằng chỉ số oxy hóa > 35 đến 40 mặc dù đã được hỗ trợ hô hấp tối đa.
Cần duy trì môi trường yên tĩnh; đôi khi cần phải dùng thuốc an thần hoặc thuốc giãn cơ. Cả nhiễm toan hô hấp và chuyển hóa đều cần được điều chỉnh. Cân bằng dịch, chất điện giải, glucose và Calcium cần được duy trì. Trẻ sơ sinh nên được giữ trong môi trường nhiệt trung hòa và được điều trị bằng kháng sinh cho điều trị nhiễm trùng nếu có cho đến khi kết quả nuôi cấy được biết.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Lakshminrusimha S, Konduri GG, Steinhorn RH. Considerations in the management of hypoxemic respiratory failure and persistent pulmonary hypertension in term and late preterm neonates. J Perinatol. 2016;36 Suppl 2:S12-S19. doi:10.1038/jp.2016.44
2. Fei Q, Pan J, Zhang F, Lin Y, Yuan T. Comparison of Different Treatments of Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Crit Care Med. 2024;52(6):e314-e322. doi:10.1097/CCM.0000000000006227
Tiên lượng về PPHN
Ước tính tỷ lệ tử vong dao động từ 7 đến 20%; nguy cơ liên quan đến bệnh nền (1, 2).
Các bệnh lý lâu dài bao gồm chậm phát triển, khiếm khuyết về thính giác và bệnh phổi mạn tính (3).
Tài liệu tham khảo về tiên lượng
1. Nakwan N, Jain S, Kumar K, et al. An Asian multicenter retrospective study on persistent pulmonary hypertension of the newborn: incidence, etiology, diagnosis, treatment and outcome. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020;33(12):2032-2037. doi:10.1080/14767058.2018.1536740
2. Steurer MA, Jelliffe-Pawlowski LL, Baer RJ, Partridge JC, Rogers EE, Keller RL. Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn in Late Preterm and Term Infants in California. Pediatrics. 2017;139(1):e20161165. doi:10.1542/peds.2016-1165
3. Stieren ES, Sankaran D, Lakshminrusimha S, Rottkamp CA. Comorbidities and Late Outcomes in Neonatal Pulmonary Hypertension. Clin Perinatol. 2024;51(1):271-289. doi:10.1016/j.clp.2023.10.002
Những điểm chính
Tình trạng thiếu oxy kéo dài và/hoặc nhiễm toan làm tăng lưu lượng máu phổi gây ra sự phì đại cơ trơn trong các động mạch phổi nhỏ dẫn đến tăng áp phổi dai dẳng.
Tăng áp động mạch phổi dai dẳng gây ra hiện tượng luồng thông từ phải sang trái qua ống động mạch hoặc lỗ bầu dục, dẫn đến tình trạng hạ oxy máu toàn thân; có thể dẫn đến suy tim phải.
Chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim.
Cho thở oxy, cho dùng oxit nitric và các thuốc giãn mạch phổi khác và thở máy khi cần thiết; đối với các trường hợp nặng hoặc khó điều trị, sử dụng oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO).
