Teo hẹp đường mật là sự tắc nghẽn của cây mật do xơ cứng tiến triển của ống mật ngoài gan. Chẩn đoán bằng xét nghiệm máu, siêu âm, sinh thiết gan và chụp gan mật. Điều trị bằng phẫu thuật, bằng phẫu thuật nối rốn gan-hỗng tràng (thủ thuật Kasai) hoặc ghép gan.
(Xem thêm Tổng quan về dị tật tiêu hóa bẩm sinh.)
Tỷ lệ mắc bệnh teo đường mật trên toàn thế giới là khoảng 1/5.000 đến 20.000 ca sinh sống; tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là ở Châu Á (1, 2). Chỉ riêng ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh này là khoảng 1 trên 12.000 ca sinh sống (3).
Trong hầu hết các trường hợp, teo đường mật có biểu hiện sau khi sinh vài tuần đến vài tháng, có thể là sau khi viêm và tạo sẹo ở các ống dẫn mật ngoài gan (và đôi khi là trong gan) (4). Tình trạng này hiếm khi xuất hiện ở trẻ sinh non hoặc trẻ sơ sinh khi mới sinh (hoặc không được phát hiện ở trẻ sơ sinh).
Nguyên nhân của phản ứng viêm là không rõ. Một số sinh vật truyền nhiễm đã được xác định, bao gồm cytomegalovirus, virus Ebstein-Barr, reovirus và rotavirus, nhưng không có mối liên quan chắc chắn nào được ghi nhận (5). Ngoài ra, có thể có một thành phần di truyền và nhiều gen liên quan (ADD3, EFEMP1 , AFAP1, TUSC3, MAN1A2, ARF6, CRIPTO, NODAL, LEFTY, GPC) (2).
Teo đường mật có thể dẫn đến xơ gan, với sẹo gan tiến triển và không thể hồi phục. Chẩn đoán phân biệt bao gồm nhiều nguyên nhân khác, nhưng chẩn đoán sớm chứng teo đường mật là rất quan trọng vì phẫu thuật nối thông gan-hỗng tràng (thủ thuật Kasai) trước 45 ngày tuổi đến 60 ngày tuổi mang lại cho trẻ sơ sinh cơ hội sống sót tốt nhất với gan tự nhiên (6). Xơ gan có thể phát triển khi trẻ được 2 tháng tuổi và tiến triển nặng nếu khiếm khuyết không được điều trị.
Nhiều trẻ sơ sinh bị teo đường mật có các rối loạn bẩm sinh khác, bao gồm đa lách/vô lách (hội chứng dị tật lách teo đường mật [BASM]) ở 50%, bệnh tim bẩm sinh ở khoảng 15%, teo ruột ở tới 5%, đảo ngược phủ tạng và dị tật thận (2).
Tài liệu tham khảo chung
1. Harpavat S, Garcia-Prats JA, Anaya C, et al. Diagnostic yield of newborn screening for biliary atresia using direct or conjugated bilirubin measurements. JAMA. 2020;323(12):1141–1150. doi:10.1001/jama.2020.0837
2. Tam PKH, Wells RG, Tang CSM, et al. Biliary atresia. Nat Rev Dis Primers. 2024;10(1):47. Xuất bản ngày 11 tháng 7 năm 2024. doi:10.1038/s41572-024-00533-x
3. Fawaz R, Baumann U, Ekong U, et al. Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64(1):154-168. doi:10.1097/MPG.0000000000001334
4. Lendahl U, Lui VCH, Chung PHY. Biliary Atresia - emerging diagnostic and therapy opportunities. EBioMedicine. 2021;74:103689. doi:10.1016/j.ebiom.2021.103689
5. Miller PN, Baskaran S, Nijagal A. Immunology of Biliary Atresia. Semin Pediatr Surg. 2024;33(6):151474. doi:10.1016/j.sempedsurg.2025.151474
6. Robie DK, Overfelt SR, Xie L. Differentiating biliary atresia from other causes of cholestatic jaundice. Am Surg. 2014;80(9):827-831.
Các triệu chứng và dấu hiệu của chứng bịt lỗ
Trẻ sơ sinh bị teo đường mật sẽ bị vàng da và thường có nước tiểu sẫm màu (có bilirubin liên hợp), phân nhạt màu và gan to lách to. Có vàng da do ứ mật lúc 2 tuần tuổi ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh cần được kiểm tra để xác định nguyên nhân là bệnh nền.
Vào khoảng 2 tháng tuổi đến 3 tháng tuổi, trẻ sơ sinh có thể chậm phát triển, suy dinh dưỡng, ngứa, cáu kỉnh và lách to.
Nếu không được điều trị tình trạng xơ gan có thể tiến triển tới xơ gan, tăng áp lực cửa, bụng chướng do cổ trướng, giãn tĩnh mạch thành bụng, và xuất huyết tiêu hóa trên hậu quả của vỡ tĩnh mạch thực quản.
Chẩn đoán chứng bịt lỗ đường mật
Bilirubin toàn phần và trực tiếp
Các xét nghiệm về gan
Nồng độ alpha-1 antitrypsin trong huyết thanh (để loại trừ tình trạng thiếu hụt alpha-1 antitrypsin)
Xét nghiệm clorua mồ hôi (để loại trừ bệnh xơ nang)
Siêu âm bụng
Chụp gan mật
Thông thường, sinh thiết gan và chụp đường mật trong khi phẫu thuật
Tắc hẹp đường mật được xác định bởi sự tăng cao cả bilirubin toàn phần và trực tiếp. Nồng độ alpha-1 antitrypsin huyết thanh nên được xác định bởi vì thiếu alpha-1 antitrypsin là một nguyên nhân tương đối phổ biến khác của bệnh ứ mật. Các xét nghiệm cần thiết để đánh giá về gan bao gồm albumin, bilirubin phân đoạn huyết thanh, các enzyme gan, thời gian prothombin/thời gian prothombin riêng phần (PT/PTT) và nồng độ amoniac (xem phần Các xét nghiệm trong ứ mật). Matrix metalloproteinase-7 cũng có độ nhạy cao (94%) đối với teo đường mật (1).
Nồng độ clorua trong mồ hôi cũng cần được xác định để loại trừ bệnh xơ nang (2). Thông thường, cần phải xét nghiệm bổ sung để đánh giá các nguyên nhân chuyển hóa, truyền nhiễm, di truyền và nội tiết khác gây ứ mật ở trẻ sơ sinh (3). Nồng độ alanine aminotransferase (ALT), nồng độ aspartate aminotransferase (AST) trong huyết thanh tăng và gamma-glutamyl transferase (GGT) trong huyết thanh hỗ trợ chẩn đoán teo đường mật nhưng không loại trừ các dạng ứ mật khác.
Siêu âm bụng là phương pháp không xâm lấn và có thể đánh giá kích thước gan cũng như một số bất thường của túi mật và ống mật chủ. Trẻ sơ sinh bị tắc mật thường có hình ảnh túi mật co nhỏ hoặc không nhìn thấy được. Tuy nhiên, những đấu hiệu này không đặc hiệu.
Cũng nên thực hiện chụp gan mật bằng axit hydroxy iminodiacetic (quét HIDA); việc bài tiết chất cản quang vào ruột sẽ loại trừ tình trạng teo đường mật, nhưng việc không bài tiết không phải là chẩn đoán của tình trạng teo đường mật vì viêm gan nặng ở trẻ sơ sinh và các nguyên nhân gây ứ mật khác cũng có thể gây ra ít hoặc không bài tiết.
Chẩn đoán xác định bệnh teo đường mật được thực hiện bằng sinh thiết gan và chụp đường mật trong khi phẫu thuật (4). Đôi khi, có thể thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) để hỗ trợ chẩn đoán. Các phát hiện mô học cổ điển được ghi nhận thấy là sự mở rộng của khoảng cửa với sự gia tăng nhanh tình trạng xơ hóa và tái tạo đường mật. Phôi mật cũng có thể được lnhận thấy trong các ống dẫn mật. Chụp đường mật trong mổ cho thấy thiếu ống mật ngoài gan.
Chẩn đoán phân biệt bao gồm các nguyên nhân khác gây vàng da ứ mật ở trẻ sơ sinh, bao gồm hội chứng Alagille, thiếu hụt alpha-1-antitrypsin, xơ nang, rối loạn chuyển hóa (ví dụ: galactose máu, tyrosin máu, nhiễm trùng bẩm sinh và viêm gan ở trẻ sơ sinh (4).
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Pandurangi S, Mourya R, Nalluri S, et al. Diagnostic accuracy of serum matrix metalloproteinase-7 as a biomarker of biliary atresia in a large North American cohort. Hepatology. 2024;80(1):152-162. doi:10.1097/HEP.0000000000000827
2. Kobelska-Dubiel N, Klincewicz B, Cichy W. Liver disease in cystic fibrosis. Prz Gastroenterol. 2014;9(3):136-141. doi:10.5114/pg.2014.43574
3. Heinz N, Vittorio J. Treatment of Cholestasis in Infants and Young Children. Curr Gastroenterol Rep. 2023;25(11):344-354. doi:10.1007/s11894-023-00891-8
4. Tam PKH, Wells RG, Tang CSM, et al. Biliary atresia. Nat Rev Dis Primers. 2024;10(1):47. Xuất bản ngày 11 tháng 7 năm 2024. doi:10.1038/s41572-024-00533-x
Điều trị chứng bịt lỗ đường mật
Chụp đường mật trong phẫu thuật
Phẫu thuật nối thông rốn gan-hỗng tràng (kỹ thuật Kasai)
Thường là ghép gan
Trẻ sơ sinh bị nghi ngờ teo mật cần phẫu thuật thăm dò kết hợp với chụp đường mật trong mổ. Nếu xác nhận bị teo đường mật, cần thực hiện phẫu thuật nối thông gan-hỗng tràng (phẫu thuật Kasai) trong khuôn khổ của cùng một thủ thuật ngoại khoa. Lý tưởng nhất là nên thực hiện thủ thuật này trong tháng đầu tiên của cuộc đời. Tiên lượng dài hạn tốt nhất nếu thủ thuật được thực hiện < 30 ngày sau khi sinh; nếu thực hiện ≥ 60 ngày sau khi sinh, tiên lượng sẽ xấu đi đáng kể (1).
Sau phẫu thuật, nhiều bệnh nhân có các vấn đề mạn tính đáng kể, bao gồm ứ mật dai dẳng, viêm đường mật tái phát và chậm tăng trưởng và chậm tăng cân (trước đây gọi là chậm phát triển). Nếu tình trạng ứ mật kéo dài ≥ 3 tháng sau phẫu thuật, nên cân nhắc chuyển đến trung tâm ghép tạng (2). Thuốc kháng sinh dự phòng (ví dụ: trimethoprim/sulfamethoxazole, neomycin) thường được kê đơn trong một năm sau phẫu thuật để ngăn ngừa viêm đường mật tiến triển. Các loại thuốc làm tăng sản sinh mật (thuốc lợi mật), chẳng hạn như ursodiol, thường được sử dụng sau phẫu thuật. Liệu pháp dinh dưỡng bao gồm bổ sung vitamin tan trong chất béo (A, D, E và K) rất quan trọng để đảm bảo lượng hấp thụ đầy đủ để hỗ trợ tăng trưởng (3, 4).
Trẻ sơ sinh không thể phẫu thuật nối thông gan-hỗng tràng thường cần phải ghép gan.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Hoshino E, Muto Y, Sakai K, Shimohata N, Urayama KY, Suzuki M. Age at surgery and native liver survival in biliary atresia: a systematic review and meta-analysis. Eur J Pediatr. 2023;182(6):2693-2704. doi:10.1007/s00431-023-04925-1
2. Squires RH, Ng V, Romero R, et al. Evaluation of the pediatric patient for liver transplantation: 2014 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American Society of Transplantation and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Hepatology. 2014;60(1):362-398. doi:10.1002/hep.27191
3. Mouzaki M, Bronsky J, Gupte G, et al. Nutrition support of children with chronic liver diseases: A joint position paper of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019;69(4):498–511. doi:10.1097/MPG.0000000000002443
4. Heinz N, Vittorio J. Treatment of Cholestasis in Infants and Young Children. Curr Gastroenterol Rep. 2023;25(11):344-354. doi:10.1007/s11894-023-00891-8
Tiên lượng về chứng bịt lỗ đường mật
Bệnh teo đường mật tiến triển và nếu không được điều trị, sẽ dẫn đến xơ gan kèm tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở trẻ vài tháng tuổi, sau đó là suy gan và tử vong ở trẻ 1 tuổi.
Phẫu thuật nối thông rốn gan-hỗng tràng không hiệu quả ở một số trẻ sơ sinh và chỉ mang lại hiệu quả giảm nhẹ ở hầu hết trẻ sơ sinh. Sau khi phẫu thuật nối thông gan-hỗng tràng, 30% số bệnh nhân cần ghép gan ở độ tuổi trung bình là 6 tuổi, trong khi có tới 80% số bệnh nhân cần ghép gan ở độ tuổi 20 (1, 2). Tỷ lệ sống sót lâu dài sau khi ghép gan (có hoặc không có phẫu thuật nối thông gan-hỗng tràng trước đó) là khoảng 80% (3, 4).
Tài liệu tham khảo về tiên lượng
1. Squires RH, Ng V, Romero R, et al. Evaluation of the pediatric patient for liver transplantation: 2014 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American Society of Transplantation and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Hepatology. 2014;60(1):362-398. doi:10.1002/hep.27191
2. Chung PHY, Chan EKW, Yeung F, et al. Life long follow up and management strategies of patients living with native livers after Kasai portoenterostomy. Sci Rep. 2021;11(1):11207. Xuất bản ngày 27 tháng 5 năm 2021. doi:10.1038/s41598-021-90860-w
3. Lendahl U, Lui VCH, Chung PHY. Biliary Atresia - emerging diagnostic and therapy opportunities. EBioMedicine. 2021;74:103689. doi:10.1016/j.ebiom.2021.103689
4. Sundaram SS, Mack CL, Feldman AG, et al. Biliary atresia: Indications and timing of liver transplantation and optimization of pretransplant care. Liver Transpl. 2017;23(1):96-109. doi:10.1002/lt.24640
Những điểm chính
Trong hầu hết các trường hợp, tình trạng teo đường mật xuất hiện vài tuần sau khi sinh, có thể là do tình trạng viêm và tạo sẹo ở các ống dẫn mật ngoài gan (và đôi khi là trong gan).
Trẻ sơ sinh bị vàng da và thường có nước tiểu sẫm màu (có bilirubin liên hợp), phân nhạt màu và gan to lách to.
Trẻ đến 2-3 tháng tuổi có thể tăng trưởng kém với suy dinh dưỡng, ngứa, khó chịu, và lách to.
Chẩn đoán bằng kết quả xét nghiệm máu, siêu âm, chụp gan mật, sinh thiết gan và chụp đường mật trong khi phẫu thuật.
Phương pháp điều trị là phẫu thuật nối thông gan-hỗng tràng (phẫu thuật Kasai) được thực hiện càng sớm càng tốt, lý tưởng nhất là trước 30 ngày tuổi; nếu thực hiện sau 60 ngày hoặc lâu hơn sau khi sinh, tỷ lệ thành công của phẫu thuật sẽ giảm đáng kể.
Thường bắt buộc phải ghép gan.
