Ung thư đại trực tràng là bệnh rất phổ biến. Các triệu chứng bao gồm máu trong phân và thay đổi thói quen đại tiện. Chẩn đoán bằng nội soi đại tràng. Điều trị gồm phẫu thuật cắt bỏ và hóa trị nếu có di căn hạch. Các biện pháp hành vi và có thể dùng aspirin liều thấp có thể làm giảm nguy cơ.
Ung thư đại trực tràng là bệnh ung thư được chẩn đoán phổ biến thứ 4 ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc bệnh tăng mạnh trong khoảng từ 40 đến 50 tuổi. Vào năm 2023, ước tính có khoảng 106.970 trường hợp ung thư đại tràng mới và 46.050 trường hợp ung thư trực tràng mới sẽ được chẩn đoán (1). Số ca tử vong do ung thư đại trực tràng đã giảm đều đặn trong vài thập kỷ qua và được cho là kết quả của việc cải thiện sàng lọc và chẩn đoán ở giai đoạn đầu của bệnh.
Nhìn chung, hơn một nửa số trường hợp xảy ra ở trực tràng và đại tràng xích ma, và 95% là ung thư biểu mô tuyến. Ung thư đại trực tràng ở nam giới hơi phổ biến hơn so với nữ giới. Ung thư đồng bộ (nhiều hơn một) xảy ra ở khoảng 5% số bệnh nhân (2).
Tài liệu tham khảo chung
1. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A: Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin 73(1):17–48, 2023. doi: 10.3322/caac.21763
2. Thiels CA, Naik ND, Bergquist JR, et al: Survival following synchronous colon cancer resection. J Surg Oncol 114(1):80-85, 2016 doi: 10.1002/jso.24258
Căn nguyên của ung thư đại trực tràng
Ung thư đại trực tràng (CRC) thường xảy ra dưới dạng biến đổi bên trong polyp tuyến. Khoảng 80% số trường hợp là đơn lẻ và 20% có phần yếu tố di truyền. Nhiều hội chứng di truyền có xu hướng dẫn đến CRC:
Hội chứng bệnh polyp thiếu niên
Các tình trạng bệnh lý có nguy cơ bao gồm các rối loạn viêm mạn tính (ví dụ: viêm đại tràng thể loét, viêm đại tràng Crohn); nguy cơ bị ung thư tăng lên theo thời gian bị những rối loạn này.
Bệnh nhân trong quần thể có tỷ lệ mắc ung thư đại trực tàng cao ăn chế độ ăn ít chất xơ, nhiều đạm động vật, chất béo và carbohydrate tinh chế. Các chất gây ung thư có thể có trong chế độ ăn uống đã ăn nhưng có nhiều khả năng được tạo ra do tác động của vi khuẩn đối với các chất trong chế độ ăn uống hoặc các chất bài tiết từ mật hoặc từ ruột. Cơ chế chính xác chưa được biết.
Ung thư đại trực tràng lan rộng trực tiếp qua thành ruột, di căn xa theo đường máu, di căn hạch lympho khu vực và lan ra quanh dây thần kinh.
Các triệu chứng và dấu hiệu của ung thư đại trực tràng
Ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng thường phát triển chậm và sau một thời gian dài trôi qua mới có biểu hiện triệu chứng khi kích thước u đủ lớn. Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí tổn thương, loại, mức độ và các biến chứng.
Đại tràng phải có đường kính lớn, thành mỏng và chứa dịch lỏng; do đó, triệu chứng tắc ruột thường biểu hiện muộn. Chảy máu thường mơ hồ. Mệt mỏi và suy nhược do thiếu máu nặng có thể là triệu chứng duy nhất và các khối u thường không có triệu chứng và chỉ được phát hiện khi nội soi đại tràng hoặc hình ảnh cắt ngang được thực hiện vì một lý do khác. Các khối u đôi khi phát triển đủ lớn để có thể sờ thấy qua thành bụng trước khi các triệu chứng khác xuất hiện.
Đại tràng trái có lòng nhỏ hơn, phân ở dạng bán rắn, và ung thư có xu hướng gây tắc nghẽn sớm hơn ở đại tràng phải. Tắc nghẽn bán phần kèm theo đau bụng quặn hoặc tắc hoàn toàn có thể là biểu hiện ban đầu. Phân có thể có vệt máu hoặc lẫn máu. Một số bệnh nhân có các triệu chứng thủng, thường hóa thành (đau khu trú và ấn đau), hoặc hiếm khi bị viêm phúc mạc lan tỏa.
Trong ung thư trực tràng, triệu chứng ban đầu thường gặp nhất là đại tiện ra máu. Bất cứ khi nào có chảy máu trực tràng, ngay cả với bệnh trĩ rõ ràng hoặc bệnh túi thừa đã biết, phải loại trừ trường hợp ung thư cùng tồn tại. Có thể có cảm giác buốt mót hoặc cảm giác đại tiện không hết phân. Đau phổ biến khi liên quan đến quanh hậu môn.
Một số bệnh nhân lần đầu tiên có các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh di căn (ví dụ: gan to, cổ trướng, phì đại hạch thượng đòn).
Chẩn đoán ung thư đại trực tràng
Sinh thiết qua nội soi đại tràng
CT để đánh giá mức độ phát triển và lan rộng của khối u
Xét nghiệm di truyền
Những bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý ung thư đại tràng hoặc có xét nghiệm sàng lọc dương tính cần xét nghiệm chẩn đoán để xác nhận xem họ có bị ung thư hay không. Các hướng dẫn hiện tại khuyến nghị sàng lọc cho tất cả mọi người, bất kể các yếu tố nguy cơ.
Những bệnh nhân có xét nghiệm máu ẩn trong phần dương tính hoặc xét nghiệm DNA trong phân dương tính cần phải nội soi đại tràng, cũng như những bệnh nhân có tổn thương được phát hiện khi soi đại tràng sigma hoặc nghiên cứu hình ảnh. Tất cả các tổn thương cần được cắt bỏ hoàn toàn để kiểm tra mô học. Nếu tổn thương không có cuống hoặc không thể cắt bỏ khi nội soi, phẫu thuật cắt bỏ cần được cân nhắc kỹ lưỡng để loại trừ ung thư tiềm ẩn.
GASTROLAB/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Chụp X-quang có thụt bari, đặc biệt là nghiên cứu có thuốc cản quang kép, có thể phát hiện nhiều tổn thương nhưng kém chính xác hơn so với nội soi đại tràng và hiện không được chấp nhận để theo dõi xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính hoặc xét nghiệm DNA dương tính.
Sau khi có chẩn đoán ung thư, bệnh nhân cần phải được thực hiện các giai đoạn chẩn đoán hình ảnh hoàn chỉnh bằng chụp CT ngực, bụng và vùng chậu và các xét nghiệm thường quy trong phòng thí nghiệm để tìm kiếm bệnh di căn và thiếu máu cũng như đánh giá tình trạng tổng thể.
Nồng độ kháng nguyên ung thư biểu mô phôi (CEA) trong huyết thanh tăng cao xuất hiện ở 70% số bệnh nhân mắc CRC. Nồng độ CEA được lấy thường xuyên như một phần của đánh giá ban đầu về CRC, nhưng xét nghiệm này không nhạy cũng không đặc hiệu và do đó không được khuyến nghị cho mục đích sàng lọc. Tuy nhiên, nếu nồng độ CEA cao trước phẫu thuật và giảm sau cắt khối u đại tràng, theo dõi nồng độ CEA có thể giúp phát hiện ung thư tái phát sớm hơn.
Các khối ung thư đại tràng đã được cắt bỏ trong quá trình phẫu thuật hiện đang được xét nghiệm thường quy để tìm các đột biến gen gây ra hội chứng Lynch. Những người có họ hàng bị ung thư đại tràng, ung thư buồng trứng hoặc ung thư nội mạc tử cung khi trẻ tuổi hoặc có nhiều người thân mắc các loại ung thư này cần được kiểm tra hội chứng Lynch. Bệnh nhân được xác nhận mắc hội chứng Lynch hoặc có tiền sử gia đình liên quan đến hội chứng Lynch được giới thiệu để được tư vấn di truyền.
Điều trị ung thư đại trực tràng
Phẫu thuật cắt bỏ, đôi khi kết hợp với hóa trị, xạ trị hoặc cả hai
Phẫu thuật
Phẫu thuật cắt bỏ là phương pháp chính để điều trị CRC với mục đích chữa khỏi bệnh. Việc cắt bỏ bao gồm việc loại bỏ phần giải phẫu của ruột già chứa khối u cùng với hệ thống dẫn lưu bạch huyết khu vực của khối u đó. Nói chung, dự kiến sẽ có bờ rộng 5 cm, nhưng bờ âm tính ở bất kỳ khoảng cách nào cũng có thể chấp nhận được. Việc cắt bỏ thường được thực hiện bằng cách nối lại các đoạn ruột để khôi phục tính liên tục của đường ruột (nối thông).
Đối với ung thư trực tràng, phẫu thuật cắt bảo tồn cơ thắt (cắt bỏ phía trước thấp) có thể được thực hiện ở những bệnh nhân có khối u thấp gần, nhưng không thương tổn ở phần phức hợp cơ thắt hậu môn mà không có nguy cơ tái phát cục bộ đáng kể hoặc giảm thời gian sống thêm lâu dài. Các thủ thuật bảo tồn cơ vòng đòi hỏi phải có nối thông thấp, thường kéo theo các vấn đề về chức năng sau phẫu thuật (ví dụ: rò rỉ phân, không tự chủ). Nếu tái phát cục bộ hoặc chức năng ruột kém dung nạp sau thủ thuật bảo tồn cơ thắt, khuyến nghị phẫu thuật cắt bỏ vùng bụng đáy chậu (abdominoperineal resection, APR) kèm theo hậu môn nhân tạo vĩnh viễn thường được khuyến khích (1).
Với di căn gan, phẫu thuật cắt bỏ có thể được sử dụng tùy thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm
Số lượng tổn thương di căn ở gan
Lượng nhu mô gan bị thương tổn có bệnh di căn
Khả năng cắt bỏ các phân thùy bị thương tổn của gan
Biểu hiện đồng thời với khác thì
Sinh học khối u (có đột biến KRAS, NRAS hoặc BRAF )
Bệnh nhân di căn gan cần phải được một nhóm đa ngành bao gồm bác sĩ ung bướu nội khoa, bác sĩ ung bướu bức xạ, bác sĩ X quang can thiệp và bác sĩ phẫu thuật gan mật đánh giá các phương án điều trị. Một nhóm đa ngành có vai trò rất quan trọng đối với quá trình ra quyết định điều trị.
Điều trị bổ trợ
Trong ung thư đại tràng, hóa trị sau phẫu thuật được chỉ định cho bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn III (hạch dương tính) hoặc bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn II có nguy cơ cao (hạch âm tính nhưng quan sát thấy các đặc điểm nguy cơ cao trên bệnh học như là xâm lấn mạch bạch huyết) (xem bảng Phân giai đoạn ung thư đại trực tràng).
Đối với ung thư trực tràng, các quyết định liên quan đến liệu pháp bổ trợ ngày càng trở nên phức tạp trong 5 năm qua vì một số nghiên cứu gần đây đã đưa ra ý tưởng về việc sử dụng liệu pháp bổ trợ trước phẫu thuật toàn diện (cung cấp tất cả hóa trị và xạ trị trước khi phẫu thuật) (2, 3, 4).
Nhìn chung, những bệnh nhân ở giai đoạn T3 hoặc T4 hoặc những người bị nghi ngờ có bệnh ở hạch sẽ được điều trị cả hóa trị và hóa xạ trị kết hợp với phẫu thuật cắt bỏ.
Theo sát
Sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại trực tràng để điều trị khỏi bệnh, nội soi đại tràng giám sát cần phải được thực hiện sau phẫu thuật 1 năm hoặc sau khi thực hiện nội soi đại tràng làm sáng tỏ trước phẫu thuật (5). Nội soi đại tràng theo dõi lần thứ hai nên thực hiện sau 3 năm nếu nội soi đại tràng theo dõi ở thời điểm 1 năm không phát hiện khối u hoặc polyp. Sau đó, nội soi đại tràng theo dõi nên được thực hiện 5 năm một lần. Nếu nội soi đại tràng trước phẫu thuật không đầy đủ do ung thư gây tắc nghẽn, nội soi đại tràng hoàn chỉnh nên được thực hiện từ 3 tháng đến 6 tháng sau phẫu thuật để phát hiện bất kỳ bệnh ung thư đồng bộ nào và phát hiện và cắt bỏ bất kỳ polyp tiền ung thư nào (5).
Sàng lọc bổ sung để phát hiện tái phát nên bao gồm bệnh sử, khám thực thể và nồng độ kháng nguyên ung thư biểu mô phôi huyết thanh 3 tháng một lần trong 3 năm và sau đó 6 tháng một lần trong 2 năm.
Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh (chụp CT hoặc chụp MRI) được thực hiện 6 tháng đến 12 tháng một lần trong 5 năm.
Điều trị giảm nhẹ
Khi phẫu thuật triệt căn không thể thực hiện được hoặc bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật không thể chấp nhận được, phẫu thuật giảm nhẹ hạn chế (ví dụ, để làm giảm tắc nghẽn hoặc cắt một khu vực bị thủng) có thể được chỉ định; thời gian sống thêm trung vị là 7 tháng. Một số khối u gây tắc nghẽn có thể phẫu thuật cắt khối u bằng điện đông hoặc để khai thông bằng stent. Hóa trị liệu có thể làm nhỏ các khối u và kéo dài thời gian sống thêm trong vài tháng.
Thuốc hóa trị, được sử dụng đơn lẻ hoặc phối hợp, bao gồm capecitabine (tiền chất 5-fluorouracil), irinotecan và oxaliplatin. Các kháng thể đơn dòng như là bevacizumab, cetuximab và panitumumab cũng được sử dụng có chọn lọc với một số hiệu quả. Không có phác đồ điều trị nào rõ ràng là hiệu quả hơn trong việc kéo dài cuộc sống ở bệnh nhân bị CRC di căn, mặc dù một số phác đồ điều trị có thể trì hoãn sự tiến triển của bệnh. Hóa trị cho bệnh ung thư đại tràng tiến triển cần phải do bác sĩ ung bướu nội khoa có kinh nghiệm quản lý, người này có khả năng tiếp cận các loại thuốc nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng.
Khi di căn chỉ giới hạn ở gan nhưng không thể phẫu thuật cắt bỏ, truyền động mạch gan bằng floxuridine hoặc vi cầu phóng xạ, được tiêm ngắt quãng tại khoa X quang hoặc tiêm liên tục qua bơm dưới da cấy ghép hoặc bơm ngoài đeo trên đai, có thể mang lại nhiều lợi ích hơn hóa trị toàn thân; tuy nhiên, những liệu pháp này mang lại lợi ích không chắc chắn và các thử nghiệm lâm sàng đang được tiến hành để hiểu rõ lợi ích và tác hại tương đối của chúng. Liệu pháp xạ trị lập thể hoặc triệt đốt bằng nhiệt có sử dụng phương pháp điều trị bằng tần số vô tuyến hoặc vi sóng cũng có thể được xem xét để làm giảm nhẹ.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ, et al: Is the 1-cm rule of distal bowel resection margin in rectal cancer based on clinical evidence? A systematic review. Ann Surg Oncol 19(3):801–808, 2012. doi: 10.1245/s10434-011-2035-2
2. Garcia-Aguilar J, Patil S, Gollub MJ, et al: Organ preservation in patients with rectal adenocarcinoma treated with total neoadjuvant therapy. J Clin Oncol 40(23):2546–2556, 2022 doi: 10.1200/JCO.22.00032
3. Bahadoer RR, Dijkstra EA, van Etten B, et al: Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before total mesorectal excision (TME) versus preoperative chemoradiotherapy, TME, and optional adjuvant chemotherapy in locally advanced rectal cancer (RAPIDO): A randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 22(1):29–42, 2021 doi: 10.1016/S1470-2045(20)30555-6. Clarification and additional information. Lancet Oncol 22(2):e42, 2021.
4. Conroy T, Bosset JF, Etienne PL, et al: Neoadjuvant chemotherapy with FOLFIRINOX and preoperative chemoradiotherapy for patients with locally advanced rectal cancer (UNICANCER-PRODIGE 23): A multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 22(5):702–715, 2021 doi: 10.1016/S1470-2045(21)00079-6
5. Kahi CJ, Boland R, Dominitz JA, et al: Colonoscopy surveillance after colorectal cancer resection: Recommendations of the US multi-society task force on colorectal cancer. Gastroenterology 150:758–768, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.01.001
Tiên lượng về ung thư đại trực tràng
Tiên lượng phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn (xem bảng Phân giai đoạn ung thư đại trực tràng).
Tỷ lệ sống sót 5 năm đối với ung thư giới hạn ở mức tiếp cận với niêm mạc là 90%; với phần lan rộng qua thành ruột là 70 đến 80%; có hạch dương tính là 30 đến 50%; và với bệnh di căn là < 20%.
Phân giai đoạn ung thư đại trực tràng *
Giai đoạn | Khối u (xâm lấn tối đa) | Di căn hạch vùng | Di căn xa |
|---|---|---|---|
0 | Tis | N0 | M0 |
I | T1 hoặc T2 | N0 | M0 |
II | T3-T4 | N0 | M0 |
III | Bất kỳ T | N1-N2 | M0 |
IV | Bất kỳ T | Bất kỳ N | M1 |
* Phân loại TNM:
| |||
Phòng ngừa ung thư đại trực tràng
Sửa đổi các yếu tố môi trường
Đôi khi dùng aspirin liều thấp
Các yếu tố nguy cơ phát sinh CRC có thể thay đổi được bao gồm (1):
Không hoạt động thể chất
Béo phì
Tiếp xúc với thuốc lá
Ăn quá nhiều thịt đỏ và thịt chế biến sẵn
Chế độ ăn ít chất xơ
Lạm dụng rượu
USPSTF cũng khuyến nghị sử dụng aspirin liều thấp để phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch và CRC ở người lớn có nguy cơ mắc CRC trung bình và đáp ứng tất cả những điều kiện sau đây (2):
Tuổi từ 50 tuổi đến 59 tuổi
≥ 10% nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch trong 10 năm (xem máy tính Đánh giá nguy cơ tim mạch (10 năm, Phương trình đoàn hệ gộp đã sửa đổi 2018))
Không tăng nguy cơ chảy máu
Tuổi thọ ≥ 10 năm
Sẵn sàng dùng aspirin liều thấp hàng ngày trong ≥ 10 năm
Việc có nên sử dụng aspirin liều thấp cho người lớn đáp ứng các tiêu chuẩn tương tự ngoại trừ độ tuổi từ 60 tuổi đến 69 tuổi hay không cần phải được quyết định bằng việc ra quyết định chung.
Tài liệu tham khảo về phòng ngừa
1. Martínez ME: Primary prevention of colorectal cancer: Lifestyle, nutrition, exercise. Recent Results Cancer Res 166:177-211, 2005 doi: 10.1007/3-540-26980-0_13
2. Bibbins-Domingo K; U.S. Preventive Services Task Force: Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 164(12):836-845, 2016 doi: 10.7326/M16-0577
Những điểm chính
Ung thư đại trực tràng (CRC) là một trong những bệnh ung thư phổ biến nhất ở các nước Phương Tây, thường phát sinh từ các polyp tuyến.
Tổn thương bên phải thường biểu hiện bằng chảy máu và thiếu máu; tổn thương bên trái thường biểu hiện với các triệu chứng tắc nghẽn (ví dụ, đau bụng quặn).
Nên bắt đầu sàng lọc định kỳ ở tuổi 45 đối với những bệnh nhân có nguy cơ trung bình; các phương pháp thông thường là nội soi đại tràng hoặc xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân hàng năm và/hoặc nội soi đại tràng sigma ống mềm.
Nồng độ kháng nguyên ung thư biểu mô phôi (CEA) huyết thanh thường tăng cao nhưng không đủ đặc hiệu để sàng lọc; tuy nhiên, sau khi điều trị, theo dõi nồng độ CEA có thể giúp phát hiện bệnh tái phát.
Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ, đôi khi kết hợp với hóa trị và/hoặc xạ trị; kết quả rất khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh.
Các biện pháp hành vi (ví dụ: hoạt động thể chất, thay đổi chế độ ăn uống, tránh thuốc lá hoặc uống rượu quá mức) và đôi khi dùng aspirin liều thấp có thể làm giảm nguy cơ.