Viêm màng não do vi khuẩn cấp tính

Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, các nguyên nhân phổ biến nhất của viêm màng não do vi khuẩn là

• Liên cầu nhóm B, đặc biệt là Streptococcus agalactiae

• Escherichia (E.) coliEscherichia coli hoặc các vi khuẩn gram âm khác

• Listeria monocytogenes

Ở trẻ sơ sinh lớn hơn, trẻ em và thanh thiếu niên, các nguyên nhân phổ biến nhất của viêm màng não do vi khuẩn là

• Neisseria meningitidis

• Streptococcus pneumoniae

Viêm màng não do N. meningitidis đôi khi gây tử vong trong vòng vài giờ. Nhiễm khuẩn huyết do N. meningitidis đôi khi dẫn đến bệnh đông máu và nhồi máu xuất huyết thượng thận hai bên (hội chứng Waterhouse-Friderichsen).

Haemophilus influenzae nhóm B, trước đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra viêm màng não ở trẻ < 6 tuổi, hiện nay là một nguyên nhân hiếm gặp ở Mỹ và Tây Âu, do ở đây sử dụng rộng rãi vắc xin H. influenzae. Tuy nhiên, ở những nơi không được sử dụng vắc xin rộng rãi, H. influenzae là nguyên nhân phổ biến gây viêm màng não, đặc biệt ở trẻ em từ 2 tháng đến 6 tuổi.

Ở người trung niên và người cao tuổi, nguyên nhân phổ biến nhất của viêm màng não do vi khuẩn là

• S. pneumoniae

Ít phổ biến hơn, N. meningitidis gây ra viêm màng não ở tuổi trung niên và người cao tuổi. Bởi hàng rào phòng vệ của cơ thể giảm theo tuổi, nên người bệnh có thể bị viêm màng não do L. monocytogenes hoặc vi khuẩn gram âm.

Ở mọi lứa tuổi, Staphylococcus aureus đôi khi gây viêm màng não.

Đường vào bao gồm:

• Đường máu (phổ biến nhất)

• Từ các cấu trúc bị nhiễm trùng lân cận (như xoang, tai giữa, xương chũm), đôi khi liên quan đến sự rò rỉ CSF

• Thông qua một vết thương đâm xuyên

• Sau khi phẫu thuật thần kinh (ví dụ, nếu ống dẫn lưu não thất bị nhiễm khuẩn)

• Qua các khuyết tật bẩm sinh hoặc mắc phải trong hộp sọ hoặc cột sống

Bị một trong những bệnh lý trên sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh viêm màng não.

Nhìn chung, các nguyên nhân phổ biến nhất của viêm màng não do vi khuẩn thường trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

• S. pneumoniae

• L. monocytogenes

• Pseudomonas aeruginosa

• Mycobacterium tuberculosis

• N. meningitidis

• Vi khuẩn gram âm

Khả năng vi khuẩn gây bệnh tùy thuộc vào từng loại suy giảm miễn dịch:

• Khiếm khuyết trong miễn dịch qua trung gian tế bào (ví dụ: bệnh AIDS, u lympho Hodgkin hoặc gây ức chế miễn dịch do thuốc gây ra): L. monocytogenes hoặc mycobacteria

• Khiếm khuyết trong miễn dịch dịch thể hoặc cắt lách: S. pneumoniae hoặc, ít gặp hơn, N. meningitidis (cả hai có thể gây viêm màng não)

• Giảm bạch cầu: P. aeruginosa hoặc vi khuẩn đường ruột gram âm

Ở trẻ rất nhỏ (đặc biệt là trẻ sinh non) và người lớn tuổi, khả năng miễn dịch tế bào T có thể yếu; do đó, những nhóm tuổi này có nguy cơ mắc bệnh viêm màng não do L. monocytogenes.

Trừ khi có chống chỉ định, chọc dò tủy sống (xem thêm Cách chọc dò tủy sống) được thực hiện ngay lập tức để lấy dịch não tủy để phân tích, là cơ sở chẩn đoán chính.

Các chống chỉ định chọc dò tủy sống ngay lập tức là những dấu hiệu gợi ý tăng rõ rệt áp lực nội sọ (ICP) hoặc hiệu ứng khối nội sọ (ví dụ: do phù nề, xuất huyết hoặc khối u). Vì vậy, chọc dò tủy sống cần phải được coi là nguy cơ cao với bất kỳ tình trạng nào sau đây:

• Phù gai thị

• Dấu hiệu thần kinh khu trú

• Các cơn động kinh cục bộ

• Một tổn thương dạng khối đã biết ở hệ thần kinh trung ương

• Đột quỵ rộng

• Nghi ngờ nhiễm trùng khu trú ở hệ thần kinh trung ương

Trong những trường hợp như vậy, chọc dò tủy sống có thể gây ra thoát vị não và do đó được hoãn lại cho đến khi chẩn đoán hình ảnh thần kinh (thường là chụp CT hoặc chụp MRI) được thực hiện để kiểm tra ICP tăng hoặc hiệu ứng khối. Khi chọc dịch não tủy bị trì hoãn, tốt nhất phải bắt đầu điều trị ngay lập tức (sau khi lấy máu nuôi cấy và trước khi có chẩn đoán hình ảnh thần kinh). Sau khi ICP, nếu tăng, đã hạ xuống hoặc nếu không phát hiện thấy hiệu ứng khối hoặc não úng thủy tắc nghẽn, có thể tiến hành chọc dò thắt lưng.

CSF cần được gửi đi để phân tích: số lượng tế bào, protein, glucose, nhuộm Gram, nuôi cấy, PCR và các xét nghiệm khác theo chỉ định của lâm sàng. Bảng PCR film-array multiplex có thể giúp sàng lọc nhanh chóng nhiều loại vi khuẩn và vi rút cùng với Cryptococcus neoformans trong mẫu dịch não tủy. Xét nghiệm này hỗ trợ nhưng không thay thế được các phương pháp nuôi cấy và các xét nghiệm truyền thống. Đồng thời, máu và CSF cùng được gửi đi để xác định tỷ lệ đường máu/CSF. Số tế bào trong CSF nên được xét nghiệm càng sớm càng tốt bởi vì bạch cầu có thể dính vào thành của ống nghiệm dẫn đến số lượng tế bào thấp giả tạo; trong trường hợp CSF có mủ đặc, tế bào bạch cầu có thể bị phân rã.

Các kết quả CSF điển hình trong viêm màng não do vi khuẩn bao gồm như sau (xem bảng Các kết quả dịch não tủy trong viêm màng não):

• Tăng áp lực

• Dịch thường đục

• Số lượng bạch cầu cao (bao gồm phần lớn các tế bào đa nhân trung tính)

• Protein tăng cao

• Tỷ lệ glucose CSF/máu thấp

Tỷ lệ glucose CSF/máu < 50% có thể là viêm màng não. Glucose CSF ≤ 18 mg/dL hoặc tỷ lệ glucose CSF/máu < 0,23 nghĩ nhiều đến viêm màng não do vi khuẩn. Tuy nhiên, sự thay đổi glucose CSF có thể chậm 30 đến 120 phút sau khi thay đổi lượng glucose máu. Trong viêm màng não cấp do vi khuẩn, nồng độ protein tăng (thường từ 100 đến 500 mg/dL) cho thấy tổn thương hàng rào máu-não.

Ở bệnh nhân viêm màng não cấp tính do virus số lượng tế bào và nồng độ protein và glucose trong CSF thường không điển hình. Kết quả phân tích CSF không điển hình bao gồm:

• Bình thường trong giai đoạn đầu không có sự xuất hiện của vi khuẩn

• Ưu thế lympho bào ở khoảng 14% bệnh nhân, đặc biệt ở trẻ sơ sinh bị viêm màng não do vi khuẩn gram âm, bệnh nhân viêm màng não do L. monocytogenes, và một số bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn được điều trị không đầy đủ.

• Khoảng 9% bệnh nhân có glucose bình thường.

• Bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng có số lượng bạch cầu bình thường.

Khi những phát hiện ban đầu của CSF là không rõ ràng, việc chọc dịch não tủy 12 đến 24 giờ sau đó đôi khi có thể làm rõ hướng thay đổi của dịch não tủy.

Xác định được căn nguyên vi khuẩn gây bệnh trong CSF cần đến nhuộm gram, nuôi cấy, và PCR nếu có. Nhuộm Gram cung cấp thông tin nhanh chóng, nhưng thông tin còn hạn chế. Kết quả nhuộm Gram đáng tin cậy khi số lượng vi khuẩn 10⁵ vi khuẩn/mL. Kết quả có thể âm tính giả nếu xảy ra bất kỳ điều nào sau đây:

• CSF được xử lý không cẩn thận.

• Vi khuẩn không được xác định chính xác sau khi dịch não tủy ổn định.

• Lỗi trong quá trình khử màu hoặc đọc các lát tiêu bản.

Nếu các bác sĩ nghi ngờ nhiễm trùng kị khí hoặc các vi khuẩn bất thường khác, nên báo cho phòng xét nghiệm trước khi lấy mẫu để nuôi cấy. Sử dụng kháng sinh trước có thể làm giảm độ nhạy của nhuộm Gram và nuôi cấy. PCR, nếu có, có thể là một xét nghiệm hữu ích, đặc biệt ở những bệnh nhân đã dùng kháng sinh.

Phải nuôi cấy vi khuẩn để xác đinh sự nhạy cảm của kháng sinh.

Cho đến khi xác định được nguyên nhân gây ra viêm màng não, các xét nghiệm khác sử dụng dịch não tủy hoặc máu có thể được thực hiện để kiểm tra căn nguyên khác của viêm màng não, chẳng hạn như vi-rút (đặc biệt là herpes simplex), nấm và tế bào ung thư.

Các mẫu từ các vị trí khác nghi ngờ bị nhiễm khuẩn (ví dụ đường tiết niệu hay đường hô hấp) cũng nên nuôi cấy.

Kháng sinh phải là thuốc diệt vi khuẩn gây bệnh và phải có khả năng qua được hàng rào máu-não.

Nếu bệnh nhân biểu hiện bệnh và các kết quả gợi ý viêm màng não, kháng sinh (xem bảng Kháng sinh ban đầu cho viêm màng não cấp do vi khuẩn) và corticoid được bắt đầu càng sớm càng tốt ngay sau khi nuôi cấy máu, thậm chí trước khi chọc dịch não tủy. Ngoài ra, nếu chọc dịch não tủy bị trì hoãn đợi kết quả chẩn đoán hình ảnh sọ não, điều trị kháng sinh và corticosteroid bắt đầu trước khi có kết quả chẩn đoán hình ảnh sọ não.

Kháng sinh theo kinh nghiệm thích hợp phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân và tình trạng miễn dịch và đường lây nhiễm (xem bảng Kháng sinh ban đầu cho viêm màng não cấp do vi khuẩn). Nói chung, bác sĩ nên sử dụng kháng sinh có hiệu quả chống lại S. pneumoniae, N. meningitidis, và S. aureus. Ở phụ nữ mang thai, trẻ sơ sinh, người cao tuổi và bệnh nhân suy giảm miễn dịch, Listeria viêm màng não là có thể; Nó đòi hỏi điều trị kháng sinh đặc hiệu, thường là ampicillin. Viêm não do herpes simplex có thể biểu hiện lâm sàng giống với viêm màng não do vi khuẩn; do đó, acyclovir được thêm vào. Kháng sinh có thể phải điều chỉnh dựa trên kết quả kháng sinh đồ.

Thường sử dụng kháng sinh bao gồm

• Cephalosporin thế hệ 3 cho S. pneumoniae và N. meningitidis

• Ampicillin cho L. monocytogenes

• Vancomycin đối với các chủng kháng penicillin S. pneumoniae va cho S. aureus

Dexamethasone được sử dụng để giảm viêm dây thần kinh, vỏ não và phù não; cần dùng ngay khi bắt đầu điều trị. Người lớn được tiêm tĩnh mạch 10 mg; trẻ em dùng 0,15 mg/kg IV. Dexamethasone được tiêm ngay trước hoặc cùng với liều kháng sinh đầu tiên, tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 4 ngày.

Sử dụng dexamethasone có tác dụng điều trị tốt nhất cho bệnh nhân viêm màng não do phế cầu.

Hiệu quả của các biện pháp khác ít được chứng minh.

Bệnh nhân có biểu hiện phù gai thị hoặc có dấu hiệu thoát vị não sắp xảy ra được điều trị để tăng ICP bằng các biện pháp sau:

• Nâng cao đầu giường 30 độ

• Tăng thông khí đến PCO2 từ 27 đến 30 mm Hg trong không quá 24 giờ để gây co mạch nội sọ

• Thuốc lợi tiểu thẩm thấu với mannitol đường tĩnh mạch

Tăng thông khí được sử dụng cho đến khi các biện pháp khác có hiệu quả và không được sử dụng trong hơn 24 giờ. Khi dừng lại, nên tăng dần PCO2 về mức bình thường vì tăng đột ngột có thể gây tăng ICP đáng kể.

Thông thường, người lớn dùng mannitol 1 g/kg IV bolus trong 30 phút, lặp lại khi cần mỗi 3 đến 4 giờ hoặc 0,25 g/kg mỗi 2 đến 3 giờ, và trẻ dùng 0,5 đến 2,0 g/kg trong 30 phút, lặp lại khi cần.

Các biện pháp bổ trợ bao gồm

• Truyền dịch

• Thuốc chống động kinh

• Điều trị nhiễm trùng kèm theo

• Điều trị các biến chứng cụ thể (ví dụ, corticosteroid cho hội chứng Waterhouse-Friderichsen, phẫu thuật dẫn lưu dịch mủ dưới màng cứng)

Bệnh nhân được cách ly hô hấp (sử dụng biện pháp phòng ngừa giọt bắn) trong 24 giờ đầu tiên có thể giúp ngăn lây lan viêm màng não. Găng tay, mặt nạ và áo choàng được sử dụng.

Tiêm chủng có thể ngăn ngừa một số loại viêm màng não do vi khuẩn.

Vắc xin phế cầu khuẩn liên hợp có hiệu quả chống lại 13 típ huyết thanh, bao gồm > 80% số sinh vật gây viêm màng não, được khuyến nghị cho tất cả trẻ em (xem Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age).

Tiêm chủng định kỳ với vaccin liên hợp H. influenzae typ b cho hiệu quả phòng bệnh cao và tiêm mũi đầu tiên khi trẻ 2 tháng.

Vắc-xin phòng não mô cầu tổng hợp được tiêm cho

• Trẻ em từ 2 đến 10 tuổi nếu bị suy giảm miễn dịch hoặc bệnh nhân đã cắt lách

• Tất cả trẻ em từ 11 đến 12 tuổi với liều bổ sung ở tuổi 16

• Những trẻ lớn hơn, sinh viên đại học sống ở ký túc xá, và quân nhân chưa được tiêm vacxin trước đây

• Khách du lịch hoặc cư dân của các vùng lưu hành

• Nhân viên phòng thí nghiệm thường xuyên xử lý mẫu bệnh phẩm viêm màng não mô cầu

Trong mùa dịch viêm màng não, cần xác định người có nguy cơ cao (ví dụ sinh viên đại học, một thị trấn nhỏ) và quy mô của nó trước khi tiến hành tiêm chủng mở rộng. Tuy là tốn kém và đòi hỏi sự giáo dục và hỗ trợ của cộng đồng, nhưng nó làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bị bệnh.

Vaccine viêm màng não mô cầu không chống lại viêm màng não mô cầu typ B; nên lưu ý ở bệnh nhân được tiêm vacin nhưng có triệu chứng của viêm màng não.

Bất cứ ai tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân bị viêm màng não (ví dụ: người giúp việc, người chăm sóc, nhân viên y tế và những người khác tiếp xúc với chất bài tiết của bệnh nhân) nên được điều trị dự phòng sau khi tiếp xúc.

Đối với viêm màng não mô cầu, điều trị dự phòng bằng thuốc bao gồm một trong số phác đồ sau:

• Rifampin 600 mg (dành cho trẻ em > 1 tháng, 10 mg/kg; cho trẻ em < 1 tháng, 5 mg/kg) uống 12 liều cách nhau 4h.

• Ceftriaxone 250 mg (đối với trẻ em < 15 tuổi, 125 mg) tiêm bắp x 1 liều

• Đối với người lớn, fluoroquinolone (ciprofloxacin hoặc levofloxacin 500 mg hoặc ofloxacin 400 mg) uống 1 liều

Đối với viêm màng não do H. influenzae typ b, điều trị dự phòng bằng rifampin 20 mg/kg một lần/ngày (tối đa 600 mg/ngày) trong 4 ngày. Chưa có thống nhất về việc trẻ em < 2 tuổi cần phải dự phòng tránh tiếp xúc ở nhà trẻ.

Việc điều trị dự phòng thường không cần thiết bởi bệnh nhân có thể tiếp xúc với nhiều loại vi khuẩn gây viêm màng não khác.