Sỏi ống mật chủ là sự hiện diện của sỏi trong ống mật; các viên sỏi có thể hình thành trong túi mật hoặc trong các ống dẫn của chúng. Những viên sỏi này gây đau bụng mật, tắc nghẽn mật, viêm tụy do sỏi, hoặc viêm đường mật (nhiễm trùng đường mật và viêm). Viêm đường mật, đến lượt nó, có thể dẫn đến sự co thắt, ứ đọng, và sỏi ống mật chủ. Chẩn đoán thường cần hình dung bằng chụp mật tụy cộng hưởng từ hoặc chụp mật tụy ngược dòng nội soi. Nôi soi sớm và phấu thuật giải áp được chỉ định.
(Xem thêm Tổng quan về chức năng mật.)
Sỏi có thể được mô tả như sau:
Sỏi tiên phát (thường là đá màu nâu), hình thành trong ống dẫn mật
Sỏi thứ phát (thường là cholesterol), hình thành trong túi mật nhưng di chuyển đến các ống mật
Sỏi còn lại, bị bỏ lại tại thời điểm cắt bỏ túi mật (< 3 năm sau)
Sỏi tái phát, phát triển trong ống dẫn > 3 năm sau phẫu thuật, mặc dù có thể xảy ra trong vòng 6 tháng nếu có các yếu tố nguy cơ
Ở các nước công nghiệp phát triển, > 85% số sỏi ở ống mật chủ là sỏi thứ phát (1); bệnh nhân bị ảnh hưởng có thêm sỏi nằm trong túi mật. Có tới 10% số bệnh nhân bị sỏi mật có triệu chứng cũng có sỏi ống mật chủ đi kèm (1, 2). Sau phẫu thuật cắt túi mật, sỏi màu nâu có thể là kết quả của tình trạng ứ mật (ví dụ: do chít hẹp sau phẫu thuật) và nhiễm trùng sau đó. Tỷ lệ các lớp sỏi có sắc tố tăng lên theo thời gian sau khi cắt túi mật.
Các sỏi ống mật có thể đi vào tá tràng mà không có triệu chứng. Đau bụng mật xảy ra khi các ống dẫn bị tắc nghẽn một phần. Tắc nghẽn hoàn toàn hơn gây giãn ống dẫn, vàng da và cuối cùng là viêm đường mật ngược dòng kèm nhiễm trùng do vi khuẩn. Sỏi làm tắc nghẽn bóng Vater có thể gây viêm tụy do sỏi mật, nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm tụy cấp (2). Một số bệnh nhân (thường là người cao tuổi) có hiện tuợng tắc nghẽn mật do sỏi không gây triệu chứng trước đó.
Trong viêm đường mật cấp, tắc nghẽn ống dẫn mật cho phép vi khuẩn tăng lên từ tá tràng. Hầu hết (85%) các trường hợp (1) là do sỏi ống mật chủ, nhưng tắc ống mật có thể do khối u hoặc các tình trạng khác (xem bảng Nguyên nhân gây tắc ống mật). Các tác nhân lây nhiễm thông thường bao gồm vi khuẩn gram âm (ví dụ: chủng Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter); ít gặp hơn là vi khuẩn gram dương (ví dụ: chủng Enterococcus) và kỵ khí hỗn hợp (ví dụ: chủng Bacteroides, Clostridia). Các triệu chứng bao gồm đau bụng, vàng da và sốt hoặc ớn lạnh (tam chứng Charcot). Tam chứng Charcot có tính đặc hiệu (90%) nhưng không đặc biệt nhạy cảm với viêm đường mật (3). Bụng mềm, và thường gan mềm và to (có thể có áp xe). Tình trạng lú lẫn và hạ huyết áp ngoài tam chứng Charcot được gọi là ngũ chứng Reynolds.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Nguyên nhân gây tắc nghẽn ống mật
|
Viêm đường mật mủ tái phát (viêm đường mật-viêm gan, bệnh sỏi gan) đặc trưng bởi sự hình thành sỏi sắc tố nâu trong gan. Bệnh lý này xảy ra ở những bệnh nhân gốc Á (4). Bệnh này bao gồm bùn và mảnh vụn vi khuẩn trong ống dẫn mật cùng với tình trạng giãn hệ thống ống mật. Suy dinh dưỡng và nhiễm ký sinh trùng (ví dụ: Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini) tăng độ nhạy cảm. Nhiễm ký sinhtrùng có thể gây ra chứng vàng da tắc nghẽn với viêm đường mật trong gan, ứ đọng mật, hình thành sỏi, và viêm mật. Chu kỳ lặp lại của tắc nghẽn, nhiễm trùng, và viêm dẫn đến hẹp ống mật và xơ gan mật. Các ống đường mật ngoài gan có xu hướng bị giãn, nhưng đường mật trong gan xuất hiện rõ vì xơ hóa quanh ống.
Trong bệnh lý đường mật liên quan đến HIV giai đoạn cuối hoặc viêm đường mật, chụp đường mật trực tiếp có thể cho thấy những bất thường tương tự như trong viêm đường mật xơ cứng nguyên phát hoặc hẹp nhú (tức là nhiều chỗ chít hẹp và giãn liên quan đến đường mật trong gan và đường mật ngoài gan). Nguyên nhân là do nhiễm trùng, bao gồm Cryptosporidium parvum, cytomegalovirus hoặc microsporidia.
Tài liệu tham khảo chung
1. Stinton LM, Shaffer EA. Epidemiology of gallbladder disease: Cholelithiasis and cancer. Gut Liver. 2012;6(2):172-187, 2012 doi: 10.5009/gnl.2012.6.2.172
2. ASGE Standards of Practice Committee, Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1075-1105.e15. doi:10.1016/j.gie.2018.10.001
3. An Z, Braseth AL, Sahar N. Acute Cholangitis: Causes, Diagnosis, and Management. Gastroenterol Clin North Am. 2021;50(2):403-414. doi:10.1016/j.gtc.2021.02.005
4. Kwan KEL, Shelat VG, Tan CH. Recurrent pyogenic cholangitis: a review of imaging findings and clinical management. Abdom Radiol (NY). 2017;42(1):46-56. doi:10.1007/s00261-016-0953-y
Chẩn đoán sỏi ống mật chủ và viêm đường mật
Xét nghiệm
Nuôi cấy máu
Siêu âm
Đôi khi chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) hoặc nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) hoặc chụp CT bụng
Sỏi ống mật chủ nên được nghi ngờ ở bệnh nhân bị vàng da và đau bụng mật. Sốt và tăng bạch cầu tái diễn gợi ý viêm đường mật cấp. Tăng bilirubin và đặc biệt phosphatase kiềm, alanine aminotranferase, và gamma-glutamyltransferase phù hợp với tắc nghẽn ngoài gan, thường nghĩ đến do sỏi, đặc biệt ở những bệnh nhân có đặc điểm viêm túi mật cấp tính hoặc viêm đường mật.
Đối với viêm đường mật cấp tính nghi ngờ, tổng phân tích tế bào máu và cấy máu là rất cần thiết. Tăng bạch cầu là tình trạng phổ biến và các aminotransferase có thể đạt tới 1000 IU/L (16,7 mckat/L), gợi ý tình trạng hoại tử gan cấp tính, thường là do áp xe nhỏ. Nuôi cấy máu định hướng sự lựa chọn kháng sinh.
Siêu âm có thể cho thấy sỏi trong túi mật và đôi khi trong ống mật chủ (ít chính xác hơn). Đường kính ống mật chủ giãn (đường kính (> 6 mm nếu túi mật được giữ nguyên; > 10 mm sau khi cắt bỏ túi mật). Nếu ống dẫn không giãn sớm (thí dụ, ngày đầu tiên), sỏi có thể đã đi qua. Nếu có nghi ngờ, chụp cộng hưởng từ mật tụy có độ chính xác cao đối với sỏi còn sót lại. Nội soi mật tụy ngược dòng có hoặc không có siêu âm qua nội soi được thực hiện nếu chụp cộng hưởng từ mật tụy không rõ ràng; nội soi mật tụy ngược dòng có thể có tác dụng điều trị cũng như chẩn đoán. Chụp CT, mặc dù kém chính xác hơn siêu âm, có thể phát hiện áp xe gan và giãn ống mật.
Điều trị sỏi ống mật chủ và viêm đường mật
Nội soi chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) và cắt cơ vòng
Nếu nghi ngờ tắc nghẽn mật, ERCP và mở cơ thắt là cần thiết để loại bỏ các viên sỏi. Tán sỏi nội soi (tán sỏi cơ học hoặc nội soi bằng laser) để hỗ trợ việc làm vỡ và làm sạch sỏi có thể được xem xét đối với các loại sỏi không dễ lấy bằng các phương pháp tiêu chuẩn (ví dụ: lấy bóng nội soi hoặc bóng). Tỷ lệ thành công vượt quá 95% (1, 2); khoảng 5% số bệnh nhân có biến chứng ngắn hạn (ví dụ: chảy máu, viêm tụy, nhiễm trùng) (1). Các biến chứng lâu dài (ví dụ: tái phát sỏi, xơ hóa và hẹp ống mật sau đó) thường gặp hơn. Phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng, không phù hợp với chụp đường mật trong phẫu thuật hoặc thăm dò ống mật chủ, có thể được thực hiện theo yêu cầu sau nội soi mật tụy ngược dòng và cắt cơ thắt; ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị các biến chứng sau phẫu thuật cắt túi mật (ví dụ: những người cao tuổi), chỉ cần phẫu thuật cắt cơ thắt là một phương án thay thế.
Viêm đường mật cấp tính là một trường hợp cấp cứu đòi hỏi phải chăm sóc hỗ trợ tích cực và loại bỏ sỏi và dẫn lưu khẩn cấp, bằng nội soi hoặc phẫu thuật (3). Thuốc kháng sinh được cung cấp, tương tự như thuốc kháng viêm túi mật cấp (xem Viêm túi mật cấp tính). Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm bao gồm penicillin có thuốc ức chế beta-lactamase (ví dụ: piperacillin/tazobactam), cephalosporin thế hệ thứ ba (ví dụ: cefotaxime) hoặc meropenem. Một phác đồ thay thế cho các bệnh nhân nặng là meropenem và ciprofloxacin cộng với metronidazole để điều trị bệnh.
Đối với viêm đường mật sinh mủ tái phát, quản lý nhằm mục đích cung cấp chăm sóc hỗ trợ (như kháng sinh phổ rộng), tiêu diệt bất kỳ ký sinh trùng nào, và làm sạch các ống mật có sỏi và các mảnh vỡ nội soi qua ERCP hoặc phẫu thuật.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. ASGE Standards of Practice Committee. The role of ERCP in benign diseases of the biliary tract. Gastrointest Endosc. 2015;81(4):795-803. doi: 10.1016/j.gie.2014.11.019
2. ASGE Standards of Practice Committee, Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1075-1105.e15. doi:10.1016/j.gie.2018.10.001
3. An Z, Braseth AL, Sahar N. Acute Cholangitis: Causes, Diagnosis, and Management. Gastroenterol Clin North Am. 2021;50(2):403-414. doi:10.1016/j.gtc.2021.02.005
Những điểm chính
Ở các nước công nghiệp phát triển, > 85% số sỏi ống mật chủ hình thành trong túi mật và di chuyển đến ống mật; hầu hết là sỏi cholesterol.
Nghi ngờ sỏi ống mật chủ nếu bệnh nhân bị đau bụng, tắc mật vàng da không rõ nguyên nhân, và hoặc tăng phosphatase kiềm và gamma-glutamyltransferase.
Chẩn đoán được thực hiện bằng siêu âm và nếu không kết luận được thì chụp cộng hưởng từ mật tụy.
Cần thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng và phẫu thuật cắt cơ thắt để loại bỏ sỏi gây tắc nghẽn.
Đối với viêm đường mật cấp tính, hãy cho dùng kháng sinh và loại bỏ sỏi càng sớm càng tốt.
