Béo phì

Khả năng di truyền của BMI cao ở các nhóm tuổi khác nhau, dao động từ 40% đến 60% (1, 2). Với một vài trường hợp ngoại lệ, béo phì không tuân theo mô hình di truyền Mendel đơn giản mà là sự tương tác phức tạp của nhiều locus. Các yếu tố di truyền có thể ảnh hưởng đến nhiều tín hiệu phân tử và thụ thể được sử dụng bởi các bộ phận của vùng dưới đồi và đường tiêu hóa để điều chỉnh lượng thực phẩm đưa vào (xem thanh bên Các con đường điều chỉnh lượng thực phẩm đưa vào). Các nghiên cứu về bộ gen đã giúp xác định các con đường truyền tín hiệu liên quan đến khuynh hướng béo phì. Sự khác biệt trong biểu hiện của các phân tử tín hiệu trong con đường leptin-melanocortin (ví dụ: thụ thể melanocortrin-4) có liên quan đặc biệt đến việc kiểm soát sự thèm ăn ở trung tâm. Các yếu tố di truyền có thể được di truyền hoặc là kết quả từ các điều kiện lúc thai nhi (được gọi là sự đóng dấu gen). Các điều kiện môi trường như dinh dưỡng, kiểu ngủ và uống rượu làm thay đổi biểu hiện gen trong các con đường chuyển hóa khác nhau về mặt biểu sinh; hiệu ứng này cho thấy khả năng đảo ngược của các yếu tố môi trường và sàng lọc các mục tiêu điều trị.

Các nhân tố di truyền cũng điều chỉnh năng lượng tiêu hao, bao gồm ti lệ trao đổi chất cơ bản, sự sinh nhiệt bởi chế độ ăn và sự sinh nhiệt liên quan tới hoạt động không chủ động. Các nhân tố di truyền có thể có ảnh hưởng lớn hơn đến việc phân bố của mỡ cơ thể, đặc biệt là mỡ bụng (nó làm tăng nguy cơ của hội chứng chuyển hóa), hơn là khối lượng mỡ của cơ thể.

Trọng lượng tăng khi lượng calo đưa vào vượt quá nhu cầu năng lượng. Các yếu tố quan trọng xác định năng lượng đưa vào bao gồm

• Kích thước khẩu phần ăn

• Độ đậm năng lượng của thực phẩm

Các động lực mang tính hệ thống của yếu tố lối sống và yếu tố hành vi bắt nguồn từ văn hóa cộng đồng và hệ thống kinh tế. Các cộng đồng không được tiếp cận với trái cây và rau quả tươi và không tiêu thụ nước làm đồ lỏng tiêu thụ chính có xu hướng có tỷ lệ béo phì cao hơn. Thực phẩm giàu calo, giàu năng lượng (ví dụ: thực phẩm chế biến sẵn), chế độ ăn nhiều carbohydrate tinh chế và tiêu thụ nước ngọt, nước ép trái cây và rượu sẽ thúc đẩy tăng cân.

Việc tiếp cận các không gian giải trí an toàn (ví dụ: cơ sở hạ tầng dành cho người đi bộ và đi xe đạp, công viên) và sự sẵn có của phương tiện giao thông công cộng có thể khuyến khích hoạt động thể chất và giúp bảo vệ khỏi bị béo phì.

Mẹ béo phì trước khi sinh, mẹ hút thuốc trước khi sinh, tăng cân quá mức khi mang thai (xem bảng Hướng dẫn tăng cân khi mang thai) và hạn chế tăng trưởng trong tử cung có thể cản trở việc điều chỉnh cân nặng và góp phần tăng cân trong thời thơ ấu và sau này. Béo phì ở thời thơ ấu làm cho việc giảm cân trong cuộc sống sau này khó khăn hơn.

Thành phần của hệ vi sinh vật đường ruột dường như cũng là một yếu tố quan trọng; sử dụng sớm kháng sinh và các yếu tố khác làm thay đổi thành phần của hệ vi sinh vật đường ruột có thể thúc đẩy tăng cân và béo phì sau này (3).

Tiếp xúc sớm với chất gây béo phì, một loại hóa chất gây rối loạn nội tiết (ví dụ: khói thuốc lá, bisphenol A, ô nhiễm không khí, chất chống cháy, phthalates, biphenyl polychlorin hóa) có thể làm thay đổi điểm đặt chuyển hóa thông qua biểu sinh hoặc kích hoạt hạt nhân, làm tăng xu hướng phát triển béo phì (4).

Các sự kiện bất lợi trong thời thơ ấu hoặc lạm dụng trong thời thơ ấu làm tăng nguy cơ mắc một số rối loạn, bao gồm cả béo phì. Nghiên cứu về các biến cố bất lợi ở trẻ em của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh đã chứng minh rằng tiền sử lạm dụng bằng lời nói, thể chất hoặc tình dục khi còn nhỏ dự đoán nguy cơ có chỉ số BMI ≥ 30 sẽ tăng 8% và 17,3% có nguy cơ có chỉ số BMI ≥ 40. Một số loại lạm dụng mang nguy cơ mạnh nhất. Ví dụ: lạm dụng bằng lời nói thường xuyên có nguy cơ gia tăng lớn nhất (88%) khi chỉ số BMI > 40. Thường xuyên bị đánh, bị thương làm tăng nguy cơ BMI > 30 lên 71% (5). Các cơ chế được trích dẫn về mối liên quan giữa lạm dụng và béo phì bao gồm các hiện tượng sinh học thần kinh và biểu sinh (6).

Ngủ không đủ giấc (thường được coi là < 6 giờ đến 8 giờ/đêm) có thể dẫn đến tăng cân bằng cách thay đổi nồng độ hormone tạo cảm giác no, điều này thúc đẩy cảm giác đói. Trong Nghiên cứu đoàn hệ về giấc ngủ của Wisconsin với sự tham gia của 1024 người trưởng thành khỏe mạnh, giảm giấc ngủ tỷ lệ thuận với việc tăng chỉ số BMI. Ở người lớn, BMI tăng 3,6% khi thời gian ngủ trung bình giảm từ 8 giờ xuống còn 5 giờ (7)

Ngừng hút thuốc có liên quan đến tăng cân và có thể ngăn cản bệnh nhân bỏ thuốc lá.

Các loại thuốc, bao gồm corticosteroid, lithium, thuốc chống trầm cảm truyền thống (thuốc ba vòng, thuốc bốn vòng, thuốc ức chế monoamine oxidase [MAOI]), thuốc benzodiazepin, thuốc chống co giật, thiazolidinediones, thuốc chẹn beta và thuốc chống loạn thần, có thể gây tăng cân.

Hiếm khi, một trong những rối loạn sau đây gây tăng cân:

• Thay đổi trong cấu trúc và chức năng não do khối u (đặc biệt là u sọ hầu) hoặc nhiễm trùng (đặc biệt là những bệnh ảnh hưởng đến vùng dưới đồi), có thể kích thích việc tiêu thụ lượng calo dư thừa

• Tăng tiết insulin do khối u tụy

• Tăng cortisol do hội chứng Cushing, nguyên nhân gây ra chứng béo phì chủ yếu ở bụng

• Suy giáp (hiếm khi là nguyên nhân gây ra sự tăng cân rõ rệt)

• Suy tuyến sinh dục

Ít nhất 2 hình thức ăn bệnh lý có thể liên quan với béo phì:

• Sự rối loạn ăn quá mức là tiêu thụ nhanh chóng một lượng lớn thực phẩm với cảm giác chủ quan mất kiểm soát trong lúc ăn và nỗi buồn sau đó. Rối loạn này không bao gồm các hành vi bù trừ, như nôn. Sự rối loạn ăn quá mức xảy ra ở khoảng 3,5% nữ giới và 2% nam giới trong cuộc đời của họ và ở khoảng 10 đến 20% những người tham gia chương trình giảm cân. Béo phì thường là bệnh nặng, khối lượng cân nặng lớn thường xuyên tăng hoặc mất, và có những rối loạn tâm lý hiện diện rõ rệt.

• Hội chứng ăn đêm bao gồm chán ăn sáng, ăn nhiều buổi tối, và chứng mất ngủ, với bữa ăn vào giữa đêm. Ít nhất 25 đến 50% lượng thức ăn hàng ngày được đưa vào sau bữa ăn tối. Khoảng 10% người muốn điều trị bệnh béo phì nặng có thể có rối loạn này. Hiếm khi, một rối loạn tương tự được gây ra bởi việc sử dụng thuốc ngủ như zolpidem.

Hình thức tương tự nhưng mức độ nhẹ hơn có thể góp phần làm tăng cân ở nhiều người hơn. Ví dụ, ăn thêm sau bữa ăn tối góp phần tăng cân quá mức ở nhiều người không có hội chứng ăn đêm.

1. 1. Mahmoud AM: An overview of epigenetics in obesity: The role of lifestyle and therapeutic interventions. Int J Mol Sci 23 (3):1341. 2022. doi: 10.3390/ijms23031341

2. 2. Nan C, Guo B, Claire Warner C, et al: Heritability of body mass index in pre-adolescence, young adulthood and late adulthood. Eur J Epidemiol 27 (4):247–253, 2012 doi: 10.1007/s10654-012-9678-6 Xuất bản điện tử ngày 18 tháng 3 năm 2012.

3. 3. Ajslev TA, Andersen CS, Gamborg M, et al: Childhood overweight after establishment of the gut microbiota: The role of delivery mode, pre-pregnancy weight and early administration of antibiotics. Int J Obes 35 (4): 522–529, 2011. doi: 10.1038/ijo.2011.27

4. 4. Heindel JJ, Newbold R, Schug TT: Endocrine disruptors and obesity. Nat Rev Endocrinol 11 (11):653–661, 2015. doi: 10.1038/nrendo.2015.163

5. 5. Williamson DF, Thompson TJ, Anda RF, et al: Body weight and obesity in adults and self-reported abuse in childhood. Int J Obes Relat Metab Disord  26 (8):1075–1082, 2002 doi: 10.1038/sj.ijo.0802038

6. 6. Anda RF, Felitti VJ, Bremner JD, et al: The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood. A convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 256 (3):174–186, 2006 doi: 10.1007/s00406-005-0624-4

7. 7. Taheri S, Lin L, Austin D, et al: Short sleep duration is associated with reduced leptin, elevated ghrelin, and increased body mass index. PLoS Med 1 (3):e62, 2004 doi: 10.1371/journal.pmed.0010062 Xuất bản điện tử ngày 7 tháng 12 năm 2004.

Thành phần cơ thể – phần trăm mỡ và cơ của cơ thể – cũng được xem xét khi chẩn đoán béo phì. Mặc dù có thể không cần thiết trong thực hành lâm sàng thông thường, phân tích thành phần cơ thể có thể hữu ích nếu các bác sĩ lâm sàng nghi ngờ BMI tăng cao là do cơ hoặc mỡ quá thừa.

Nam giới được coi là béo phì khi lượng mỡ trong cơ thể > 25%. Ở nữ giới, ngưỡng này là > 32%.

Tỷ lệ mỡ trong cơ thể có thể được ước tính bằng cách đo độ dầy nếp gấp da (thường là trên cơ tam đầu) hoặc ở vùng cơ giữa vùng cánh tay trên.

Phân tích trở kháng điện sinh học (BIA) có thể ước tính tỷ lệ phần trăm mỡ cơ thể đơn giản và không xâm lấn. BIA ước tính trực tiếp tỷ lệ phần trăm của tổng lượng nước cơ thể; tỷ lệ phần trăm mỡ cơ thể được suy ra gián tiếp. BIA là đáng tin cậy nhất ở người khỏe mạnh và ở những người chỉ có một vài rối loạn mạn tính không làm thay đổi tỷ lệ phần trăm của tổng lượng nước cơ thể (ví dụ, béo phì mức độ vừa, đái tháo đường). Việc đo lường BIA có đặt ra rủi ro ở những người mang máy khử rung tim được cấy ghép là không rõ ràng.

Trọng lượng dưới nước (thuỷ tĩnh) là phương pháp chính xác nhất để đo tỷ lệ phần trăm mỡ cơ thể. Nó được sử dụng trong nghiên cứu hơn là trong chăm sóc lâm sàng do tốn thời gian và kinh phí. Cần phải thở ra hoàn toàn mới có thể đo được chính xác trọng lượng dưới nước.

Các phương thức chụp hình, bao gồm chụp CT, MRI, và X quang hấp thụ năng lượng kép (DXA), cũng có thể ước lượng được tỷ lệ phần trăm và sự phân bố mỡ cơ thể nhưng thường chỉ được sử dụng cho nghiên cứu.

Bệnh nhân béo phì cần phải được sàng lọc các rối loạn phổ biến kèm theo như là ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, gan nhiễm mỡ và trầm cảm. Các công cụ sàng lọc có thể giúp ích; ví dụ đối với chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, các bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng dụng cụ như bảng câu hỏi STOP-BANG (xem bảng Điểm STOP-BANG cho Ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn) và thường là chỉ số ngưng thở-giảm hô hấp (tổng số cơn ngưng thở hoặc giai đoạn giảm hô hấp xảy ra trong mỗi giờ ngủ). Ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ thường là không được chẩn đoán, và chứng béo phì làm tăng nguy cơ này.

1. 1. WHO Expert Consultation: Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet. 363 (9403):157–163, 2004. doi: 10.1016/S0140-6736(03)15268-3 Erratum in Lancet 363 (9412):902, 2004.

2. 3. Ross R, Neeland IJ, Yamashita S, et al: Waist circumference as a vital sign in clinical practice: A Consensus Statement from the IAS [International Atherosclerosis Society] and ICCR [International Chair on Cardiometabolic Risk] Working Group on Visceral Obesity. Nat Rev Endocrinol16 (3):177–189, 2020. doi: 10.1038/s41574-019-0310-7 Xuất bản điện tử ngày 4 tháng 2 năm 2020.

3. 3. Luo J,  Hendryx M, Laddu D, et al: Racial and ethnic differences in anthropometric measures as risk factors for diabetes. Diabetes Care 2019 42 (1):126–133. 2019 doi: 10.2337/dc18-1413 Xuất bản điện tử ngày 23 tháng 10 năm 2018.

Ăn cân bằng là quan trọng cho việc giảm và duy trì cân nặng.

Các chiến lược bao gồm

• Ăn các bữa nhỏ và tránh hoặc lựa chọn cẩn thận các đồ ăn nhẹ

• Thay thế hoa quả tươi và rau và salad cho carbohydrate tinh chế và thực phẩm chế biến

• Dùng nước uống thay cho nước giải khát hoặc nước hoa quả

• Hạn chế tiêu thụ rượu đến mức độ vừa phải

• Đưa các sản phẩm từ sữa không hoặc ít béo vào, các sản phẩm này là một phần của chế độ ăn uống lành mạnh và giúp cung cấp đủ lượng vitamin D

Chế độ ăn năng lượng thấp, giàu chất xơ, hạn chế mức calo vừa phải (600 kcal/ngày) và kết hợp chặt chẽ với chất đạm nạc có kết quả lâu dài tốt nhất. Các thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp (xem bảng Chỉ số đường huyết của một số loại thực phẩm) và dầu cá biển hoặc chất béo không bão hoà đơn từ thực vật (ví dụ dầu ô liu) làm giảm nguy cơ rối loạn tim mạch và đái tháo đường.

Sử dụng các bữa ăn thay thế có thể giúp giảm và duy trì cân nặng; các sản phẩm này có thể được sử dụng định kỳ hoặc liên tục.

Không nên duy trì các chế độ ăn quá hạn chế hoặc sẽ dẫn đến mất cân lâu dài. Chế độ ăn giảm lượng calo xuống < 50% mức tiêu hao năng lượng cơ bản (BEE), được mô tả là chế độ ăn rất ít, có thể chỉ có 800 kcal/ngày.

Tiêu hao năng lượng và tốc độ chuyển hóa thay đổi tùy theo chế độ ăn uống và hoạt động. Chế độ ăn kiêng hạn chế có thể giúp giảm cân ở mức độ vừa phải trong thời gian ngắn; tuy nhiên, nồng độ các hormone như là leptin, insulin, polypeptide ức chế dạ dày (gastric inhibitory polypeptide, GIP) và ghrelin thay đổi để giúp tăng cân trở lại. Trong một phân tích dài hạn về chế độ ăn ít calo, khoảng 1/3 đến 2/3 số người ăn kiêng tăng cân nhiều hơn so với số cân họ đã giảm ban đầu (2).

Tập thể dục làm tăng tiêu hao năng lượng, tỉ lệ trao đổi chất cơ bản và sinh nhiệt từ chế độ ăn. Tập thể dục dường như điều chỉnh sự ngon miệng tương đồng hơn với nhu cầu năng lượng. Các lợi ích khác liên quan đến hoạt động thể lực bao gồm

• Tăng độ nhạy cảm của insulin

• Cải tiến cấu hình lipid

• Huyết áp thấp

• Thân thể khỏe mạnh tốt hơn

• Tâm lý thoải mái

• Giảm nguy cơ ung thư vú và ung thư đại tràng

• Tăng tuổi thọ trung bình

Tập thể dục, bao gồm những bài tập tăng sức bền (sức đề kháng) làm tăng khối cơ. Bởi vì khi nghỉ mô cơ đốt cháy nhiều năng lượng hơn mô mỡ, tăng khối lượng cơ tạo ra sự gia tăng kéo dài trong tỉ lệ trao đổi chất cơ bản. Bài tập mà thú vị và thư giãn có nhiều khả năng được duy trì. Sự kết hợp giữa tập thể dục nhịp điệu và tập luyện sức đề kháng tốt hơn so với tập đơn lẻ. Các hướng dẫn đề xuất hoạt động thể chất 150 phút/tuần để có lợi cho sức khỏe và 300 đến 360 phút/tuần để giảm và duy trì cân nặng. Phát triển lối sống với hoạt động thể lực có thể giúp giảm cân và duy trì cân nặng.

Các bác sĩ lâm sàng có thể đề xuất các biện pháp can thiệp hành vi khác nhau để giúp bệnh nhân giảm cân (3). Chúng bao gồm

• Hỗ trợ

• Tự theo dõi

• Kiểm soát căng thẳng

• Quản lý dự phòng

• Giải quyết vấn đề

• Kiểm soát các kích thích

Ủng hộ có thể đến từ một nhóm, bạn bè hoặc các thành viên trong gia đình. Tham gia vào một nhóm hỗ trợ có thể tăng sự gắn bó với các thay đổi lối sống và do đó thúc đẩy giảm cân. Càng tham gia thường xuyên vào các cuộc họp nhóm, sự hỗ trợ, động cơ và sự giám sát sẽ càng cao hơn và họ cũng thấy trách nhiệm cao hơn, kết quả là sẽ giảm cân nhiều hơn. Bệnh nhân có thể nhận được hỗ trợ bằng cách sử dụng mạng xã hội để kết nối với nhau và với bác sĩ lâm sàng.

Tự theo dõi có thể bao gồm lưu trữ 1 bản ghi thực phẩm (bao gồm số lượng calo trong các thực phẩm), cân đều đặn, và quan sát và ghi lại các hành vi. Một thông tin hữu ích khác là ghi lại thời gian và địa điểm tiêu thụ thực phẩm, sự có mặt hay vắng mặt của người khác, và tâm trạng khi đó. Các nhà lâm sàng có thể cung cấp phản hồi về cách bệnh nhân có thể cải thiện thói quen ăn uống của họ.

Quản lý căng thẳng bao gồm huấn luyến các bệnh nhân xác định các tình huống căng thẳng và phát triển các chiến lược quản lý căng thẳng mà không cần phải ăn (ví dụ đi bộ, thiền, thở sâu).

Quản lý đột xuất bao gồm cung cấp những phần thưởng hữu hình cho những hành vi tích cực (ví dụ như tăng thời gian đi bộ hoặc giảm tiêu thụ một số loại thực phẩm nhất định). Các phần thưởng có thể được trao bởi người khác (ví dụ, từ các thành viên của một nhóm hỗ trợ hoặc một người đang hành nghề chăm sóc sức khoẻ) hoặc bởi bản thân người đó (ví dụ, mua quần áo mới hoặc vé xem ca nhạc). Khen thưởng bằng lời (sự tán dương) cũng có thể có ích.

Giải quyết vấn đề bao gồm nhận dạng và lập kế hoạch cho các tình huống làm tăng nguy cơ ăn không lành mạnh (ví dụ đi du lịch, đi ra ngoài ăn tối) hoặc làm giảm cơ hội cho hoạt động thể dục (ví dụ lái xe đi chơi xa).

Kiểm soát các kích thích bao gồm nhận dạng những trở ngại đối với ăn lành mạnh và một lối sống tích cực và phát triển các chiến lược để vượt qua chúng. Ví dụ, mọi người có thể tránh đi ăn ở nhà hàng ăn nhanh hoặc không giữ các loại kẹo trong nhà. Để có một lối sống tích cực hơn, họ có thể tiếp nhận một hoạt động ưa thích (ví dụ, làm vườn) đăng ký vào một nhóm các hoạt động (ví dụ, lớp tập luyện, nhóm thể thao), đi bộ nhiều hơn, tạo thói quen đi thang bộ thay vì thang máy và đỗ xe ở cuối bãi đậu xe (sẽ phải đi bộ xa hơn).

Các tài nguyên dựa trên công nghệ như ứng dụng dành cho thiết bị di động và các thiết bị công nghệ khác cũng có thể giúp tuân thủ các thay đổi về lối sống và giảm cân. Các ứng dụng có thể giúp bệnh nhân đặt mục tiêu giảm cân, theo dõi tiến bộ của họ, theo dõi tiêu thụ thực phẩm và ghi lại hoạt động thể lực.

Nên cân nhắc điều trị bằng thuốc để điều trị béo phì cho những người có chỉ số BMI > 27 kg/m2 cộng với các bệnh đi kèm hoặc 30 kg/m2 không có bệnh đi kèm (4). Trước khi kê đơn thuốc, bác sĩ lâm sàng phải xác định các bệnh đi kèm có thể bị ảnh hưởng bởi thuốc (ví dụ: tiểu đường, rối loạn co giật, rối loạn sử dụng opioid) và các loại thuốc dùng đồng thời có thể thúc đẩy tăng cân.

Hầu hết các loại thuốc chống béo phì đều thuộc một trong các nhóm sau:

• Thuốc kích thích thần kinh trung ương hoặc thuốc gây chán ăn (ví dụ: phentermine, lorcaserin)

• Thuốc chống trầm cảm, thuốc ức chế tái hấp thu dopamine hoặc thuốc đối kháng opioid (ví dụ: bupropion, naltrexone)

• Thuốc tiêu hóa (ví dụ: orlistat, thuốc chủ vận peptide giống glucagon 1 [GLP-1])

• Khác (ví dụ: topiramate, metformin, thuốc ức chế chất đồng vận chuyển natri-glucose 2 [SGLT2])

Giảm cân, tác dụng lên các bệnh đi kèm và các tác dụng bất lợi khác nhau rất nhiều giữa các loại thuốc.

Bệnh nhân phải được cảnh báo rằng việc ngừng dùng thuốc chống béo phì lâu dài có thể dẫn đến tăng cân trở lại.

Các loại thuốc cụ thể bao gồm:

• Orlistat

• Phentermine

• Phentermine/topiramate

• Lorcaserin

• Naltrexone/bupropion

• Liraglutide

• Semaglutide

• Tirzepatide

Orlistat ức chế lipase tuyến tụy, giảm hấp thu chất béo ở ruột và cải thiện đường huyết và lipid. Vì thuốc orlistat không bị hấp thụ nên hiếm gặp các ảnh hưởng toàn thân. Đầy hơi, phân sống, và tiêu chảy là thông thường nhưng có khuynh hướng hết trong năm thứ hai của điều trị. Nên uống 3 lần mỗi ngày trong các bữa ăn có chất béo. Vitamin bổ sung nên được dùng ít nhất 2 giờ trước hoặc sau khi dùng orlistat. Kém hấp thu và ứ mật là chống chỉ định; hội chứng ruột kích thích và các rối loạn tiêu hóa khác có thể làm cho orlistat khó dung nạp. Orlistat có sẵn không cần kê đơn.

Phentermine là thuốc ức chế sự thèm ăn có tác dụng trung ương khi sử dụng trong ngắn hạn (< 3 tháng). Các tác dụng bất lợi thường gặp bao gồm tăng huyết áp và nhịp tim, mất ngủ, lo âu và táo bón. Không nên sử dụng phentermine ở những bệnh nhân có rối loạn tim mạch từ trước, tăng huyết áp được kiểm soát kém, cường giáp hoặc có tiền sử rối loạn sử dụng chất gây nghiện. Dùng 2 lần/ngày có thể giúp kiểm soát sự thèm ăn tốt hơn suốt cả ngày.

Sự phối hợp giữa phentermine và topiramate (được sử dụng để điều trị các rối loạn co giật và đau nửa đầu) được phê duyệt để sử dụng lâu dài. Phối hợp thuốc này làm giảm cân trong thời gian tối đa 2 năm. Bởi vì có nguy cơ gây ra các khuyết tật bẩm sinh, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ chỉ nên dùng hợp chất này nếu họ đang sử dụng phương pháp tránh thai và được kiểm tra hàng tháng xem có thai không. Các tác dụng phụ tiềm tàng bất lợi khác bao gồm các vấn đề về giấc ngủ, suy giảm nhận thức, và tăng nhịp tim. Tác dụng lâu dài trên tim mạch vẫn chưa được biết rõ và các nghiên cứu sau khi lưu hàng đang được tiến hành (5).

Lorcaserin (không có ở Hoa Kỳ) ngăn chặn sự thèm ăn thông qua chủ vận chọn lọc của thụ thể não serotonin 2C (5-HT2C). Không giống như các loại thuốc tiết serotonin trước đây được sử dụng để giảm cân, lorcaserin nhắm mục tiêu có chọn lọc vào các thụ thể 5-HT2C ở vùng dưới đồi, khi được nhắm đích sẽ dẫn đến giảm ăn; thuốc không kích thích thụ thể 5-HT2B trên van tim. Trong các nghiên cứu lâm sàng, tỷ lệ mắc bệnh van tim không tăng đáng kể trên bệnh nhân dùng lorcaserin so với những người dùng giả dược. Các tác dụng phụ thường gặp nhất ở những bệnh nhân không măc đái tháo đường là nhức đầu, buồn nôn, chóng mặt, mệt mỏi, khô miệng và táo bón; những tác dụng phụ này thường tự giới hạn. Không nên sử dụng lorcaserin với các thuốc serotonergic, chẳng hạn như thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI), thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI) hoặc thuốc ức chế monoamine oxidase (MAOI) vì hội chứng serotonin có nguy cơ xảy ra. Lorcaserin đã bị rút khỏi thị trường Hoa Kỳ sau khi xác định được nguy cơ ung thư gia tăng trong một thử nghiệm sau khi lưu hành (6).

Các viên nén phóng thích Naltrexone/bupropion kéo dài có thể được sử dụng như một chất giảm cân bổ sung. Naltrexone (được sử dụng để giúp cai rượu) là một chất đối kháng opioid và được cho là ngăn chặn phản hồi tiêu cực đối với các con đường cảm giác no trong não. Bupropion (được sử dụng để điều trị trầm cảm và hỗ trợ cai thuốc lá) có thể gây giảm ăn do hoạt động adrenergic và dopaminergic ở vùng dưới đồi. Các tác dụng bất lợi thường gặp nhất của bupropion bao gồm buồn nôn, nôn, nhức đầu và tăng nhẹ huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương. Chống chỉ định với bupropion bao gồm tăng huyết áp không kiểm soát được và có tiền sử hoặc có các yếu tố nguy cơ co giật vì bupropion làm giảm ngưỡng co giật.

Liraglutide là thuốc chủ vận thụ thể peptide 1 (GLP-1) giống glucagon được sử dụng ban đầu trong điều trị bệnh tiểu đường típ 2 (7). Liraglutide làm tăng giải phóng insulin trung gian glucose từ tụy để kiểm soát đường huyết; liraglutide cũng kích thích cảm giác no và giảm lượng thực phẩm ăn vào. Liraglutide được tiêm hàng ngày và chuẩn độ liều trong vòng 5 tuần. Các tác dụng bất lợi bao gồm buồn nôn và nôn; liraglutide có các cảnh báo bao gồm viêm tụy cấp và nguy cơ của khối u tế bào C của tuyến giáp.

Semaglutide là một loại thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 được phê duyệt để điều trị bệnh tiểu đường loại 2. Semaglutide làm tăng giải phóng insulin qua trung gian glucose và làm giảm cảm giác thèm ăn cũng như năng lượng tiêu thụ thông qua tác động lên các trung tâm thèm ăn ở vùng dưới đồi. Semaglutide 2,4 mg tiêm dưới da đã làm giảm trọng lượng cơ thể trung bình là 14,9% ở thời điểm 68 tuần so với 2,4% ở bệnh nhân được điều trị bằng giả dược (8). Bệnh nhân dùng semaglutide cũng có những cải thiện lớn hơn về các yếu tố nguy cơ tim mạch cũng như hoạt động thể chất theo báo cáo của bệnh nhân. Giống như liraglutide, các tác dụng bất lợi phổ biến nhất của semaglutide bao gồm buồn nôn và tiêu chảy, các tác dụng này thường thoáng qua và từ mức độ nhẹ đến mức độ trung bình. Cảnh báo đối với semaglutide bao gồm khối u tuyến giáp và viêm tụy.

Tirzepatide là một thuốc chủ vận polypeptide ức chế dạ dày (gastric inhibitory polypeptide, GIP) và GLP-1 mới được sử dụng để điều trị bệnh tiểu đường típ 2. Trong thử nghiệm giai đoạn 3, thuốc đã giúp giảm đáng kể và duy trì trọng lượng cơ thể ở những bệnh nhân không mắc bệnh tiểu đường. Những cải thiện về bệnh tim mạch chuyển hóa cũng đã được quan sát thấy. Thuốc này có thể gây viêm tụy, hạ đường huyết và khối u tế bào C ở tuyến giáp và chống chỉ định ở những bệnh nhân mắc hội chứng tân sinh đa tuyến nội tiết loại 2 (9).

Tất cả các thuốc chủ vận GLP-1 đều có liên quan đến các tác dụng bất lợi như là buồn nôn, nôn và làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày, có thể làm tăng nguy cơ bị hít sặc. Lực lượng đặc nhiệm của Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa Kỳ về nhịn ăn trước phẫu thuật khuyến nghị dùng thuốc chủ vận GLP-1 theo liều hàng ngày vào ngày phẫu thuật và dùng thuốc theo liều hàng tuần trước khi phẫu thuật 1 tuần (10).

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng thuốc chống béo phì có thể an toàn và hiệu quả để làm giảm cân sau phẫu thuật giảm béo nếu cân nặng tăng trở lại. Nghiên cứu về việc sử dụng thuốc chống béo phì (ví dụ: thuốc chủ vận thụ thể GLP-1) là một liệu pháp cầu nối chữ t cho phẫu thuật chuyển hóa và giảm béo đang được tiến hành (11).

Một số loại thuốc như metformin, topiramate và phối hợp chung của naltrexone/bupropion và phentermine/topiramate đã được sử dụng ngoài chỉ định trên nhãn để điều trị béo phì.

Nên ngừng hoặc thay đổi thuốc chống béo phì nếu bệnh nhân không giảm cân sau 12 tuần điều trị.

Hầu hết các phương pháp điều trị giảm cân không kê đơn đều không được khuyến nghị vì các phương pháp này chưa được chứng minh là có hiệu quả. Ví dụ về các phương pháp điều trị như vậy là brindleberry, L-Carnitine, chitosan, pectin, chiết xuất hạt nho, hạt dẻ ngựa, crom picolinate, fucus vesiculosus và ginkgo biloba. Một số (ví dụ, caffeine, ephedrine, guarana, phenylpropanolamine) có nhiều tác dụng bất lợi hơn là lợi ích của chúng. Ngoài ra, một số phương pháp điều trị này bị pha trộn hoặc chứa các chất có hại bị Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ cấm (ví dụ: cây ma hoàng, cam đắng, sibutramine).

Phẫu thuật giảm béo là điều trị hiệu quả nhất cho bệnh nhân béo phì mức độ nặng.

1. 1. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert, MA, et al: 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 140 (11):e596-e646, 2019 doi: 10.1161/CIR.0000000000000678 Xuất bản điện tử ngày 17 tháng 3 năm 2019.

2. 2. Mann T, Tomiyama AJ, Westling E, et al: Medicare's search for effective obesity treatments: Diets are not the answer. Am Psychol 62 (3):220–233, 2007. doi: 10.1037/0003-066X.62.3.220

3. 3. US Preventive Services Task Force: Behavioral weight loss interventions to prevent obesity-related morbidity and mortality in adults. JAMA 320 (11):1163–1171, 2018, 2018 doi: 10.1001/jama.2018.13022

4. 4. Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, et alAmerican Association of Clinical Endocrinologists and the American College of Endocrinology comprehensive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesity. Endocr Pract 22 Suppl 3:1–203, 2016 doi: 10.4158/EP161365.GL Xuất bản điện tử ngày 24 tháng 5 năm 2016.

5. 5. Jordan J, Astrup A, Engeli S, et al: Cardiovascular effects of phentermine and topiramate: A new drug combination for the treatment of obesity. J Hypertens 32 (6): 1178–1188, 2014. doi: 10.1097/HJH.0000000000000145 Xuất bản điện tử trực tuyến ngày 30 tháng 4 năm 2014.

6. 6. Mahase EM: Weight loss pill praised as "holy grail" is withdrawn from US market over cancer link. BMJ 20;368:m705, 2020 doi: 10.1136/bmj.m705 PMID: 32079611.

7. 7. Mehta A, Marso SP, Neeland, IJ: Liraglutide for weight management: A critical review of the evidence. Obes Sci Pract 3 (1):3–14, 2017 doi: 10.1002/osp4.84 Xuất bản điện tử ngày 19 tháng 12 năm 2016.

8. 8. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al: Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med 18;384(11):989, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2032183

9. 9. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, et al: Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity. N Engl J Med 21;387 (3):205–216, 2022 doi: 10.1056/NEJMoa2206038 Xuất bản điện tử ngày 4 tháng 6 năm 2022.

10. 10. Joshi GP, Abdelmalak BB, Weigel WA, et al: American Society of Anesthesiologists consensus-based guidance on preoperative management of patients (adults and children) on glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists. American Society of Anesthesiologists 2023. Truy cập ngày 16 tháng 10 năm 2023.

11. 11. Mok J, Mariam OA, Brown A, et al: Safety and efficacy of liraglutide, 3,0 mg, once daily vs placebo in patients with poor weight loss following metabolic surgery: The BARI-OPTIMISE randomized clinical trial. JAMA Surg 158 (10):1003–1011, 2023. doi:10.1001/jamasurg.2023.2930

Béo phì ở trẻ em được định nghĩa là chỉ số BMI lớn hơn phân vị thứ 95. Đối với trẻ béo phì, các biến chứng dễ phát triển hơn vì thời gian mắc bệnh kéo dài hơn. Hơn 25% số trẻ em và thanh thiếu niên đáp ứng tiêu chuẩn thừa cân hoặc béo phì. (Xem thêm Béo phì ở thanh thiếu niên.) Tương tự như người lớn, các biến chứng liên quan đến béo phì ở trẻ em bao gồm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiểu đường và các vấn đề về khớp.

Các yếu tố nguy cơ của béo phì ở trẻ sơ sinh là nhẹ cân lúc sinh (1) và mẹ béo phì, tiểu đường và hút thuốc.

Sau tuổi dậy thì, thực phẩm đưa vào tăng; ở trẻ trai, lượng calo dư thừa được sử dụng để tăng sự lắng đọng protein, nhưng ở trẻ gái, dự trữ chất béo tăng.

Đối với trẻ béo phì, các biến chứng tâm lý (ví dụ: lòng tự trọng kém, khó khăn xã hội, trầm cảm) và các biến chứng về cơ xương khớp có thể phát triển sớm. Một số biến chứng về cơ xương, chẳng hạn như trượt đầu trên xương đùi, đặc trưng ở trẻ em. Các biến chứng sớm khác có thể bao gồm ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ, kháng insulin, tăng lipid máu, và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Nguy cơ biến chứng tim mạch, hô hấp, chuyển hóa, gan, và các biến chứng liên quan đến béo phì khác tăng lên khi những trẻ em này trưởng thành.

Nguy cơ béo phì kéo dài đến tuổi trưởng thành phụ thuộc một phần vào thời điểm béo phì phát sinh lần đầu tiên. Trong một phân tích tổng hợp của một số nghiên cứu đoàn hệ lớn, 55% số trẻ em béo phì tiếp tục béo phì ở tuổi thiếu niên và 70% số trẻ em béo phì tiếp tục béo phì ở tuổi 30 (2).

Điều trị béo phì ở trẻ em và thanh thiếu niên bao gồm điều chỉnh lối sống và đối với trẻ béo phì mức độ nặng, phẫu thuật chuyển hóa và giảm béo. Tham gia vào các hoạt động thể chất trong thời thơ ấu có thể thúc đẩy một lối sống năng động suốt đời. Hạn chế các hoạt động tĩnh tại (ví dụ, xem TV, sử dụng máy tính hoặc thiết bị cầm tay) có thể giúp ích. Tránh dùng thuốc và phẫu thuật nhưng nếu biến chứng của bệnh béo phì đe dọa tính mạng thì có thể bảo đảm việc này.

Các biện pháp kiểm soát cân nặng và phòng ngừa béo phì ở trẻ em có thể có các lợi ích lớn nhất cho sức khỏe cộng đồng. Các biện pháp nên được thực hiện trong gia đình, trường học và chăm sóc ban đầu. Tuy nhiên, việc điều chỉnh lối sống thường không dẫn đến giảm cân vĩnh viễn.

Hướng dẫn cập nhật năm 2023 của Viện Hàm lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) khuyến nghị rằng trẻ em và thanh thiếu niên bị béo phì mức độ nặng (được định nghĩa là BMI ≥ 40 hoặc BMI > 35 có các biến chứng sức khỏe đáng kể liên quan đến béo phì) cần phải được điều trị bằng phẫu thuật chuyển hóa và giảm béo, đồng thời việc điều trị cần có sự tham gia của một nhóm đa ngành. Các hiệp hội phẫu thuật chuyển hóa và giảm béo lớn đều có những khuyến nghị tương tự; tuy nhiên, phẫu thuật chuyển hóa và giảm béo không thường được sử dụng ở trẻ em và thanh thiếu niên. Các rào cản bao gồm sự kỳ thị đối với phẫu thuật giảm béo ở quần thể này và thiếu các trung tâm và bác sĩ lâm sàng được đào tạo để chăm sóc trẻ em và thanh thiếu niên mắc bệnh béo phì (3).

Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ người cao tuổi mắc bệnh béo phì ngày càng tăng.

Với tuổi già, mỡ cơ thể tăng và được tái phân bố vào vùng bụng, và khối lượng cơ bị mất, ở mức lớn, bởi vì không hoạt động thể chất, nhưng giảm hormone nam và hormone tăng trưởng (được đồng hóa) và các cytokines viêm sinh ra khi béo phì có thể đóng một vai trò.

Nguy cơ của các biến chứng phụ thuộc vào

• Sự phân bố mỡ cơ thể (tăng chủ yếu là mỡ phân bố ở vùng bụng)

• Khoảng thời gian và mức độ nghiêm trọng của béo phì

• Liên quan thiếu cơ

Tăng vòng bụng, đề xuất phân bố mỡ bụng, dự đoán tỉ lệ mắc bệnh (ví dụ, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh động mạch vành) và nguy cơ tử vong tốt hơn ở người cao tuổi so với BMI. Với sự già hóa, chất béo có xu hướng tích nhiều hơn trong vùng eo.

Đối với người lớn tuổi, bác sĩ có thể khuyến nghị giảm lượng calo nạp vào và tăng hoạt động thể chất. Tuy nhiên, nếu những bệnh nhân lớn tuổi mong muốn giảm đáng kể lượng calo đưa vào, chế độ ăn của họ nên được bác sĩ giám sát. Hoạt động thể chất cũng cải thiện sức mạnh cơ, tính dẻo dai, sức khỏe tổng thể và giảm nguy cơ phát triển các rối loạn mạn tính như đái tháo đường. Hoạt động nên bao gồm các bài tập tăng sức khỏe và tăng sức bền.

Phẫu thuật chuyển hóa và giảm béo trước đây ít được sử dụng hơn ở những bệnh nhân cao tuổi. Trong một nghiên cứu hồi cứu lớn so sánh kết quả ở bệnh nhân < 65 tuổi với bệnh nhân ≥ 65 tuổi được phẫu thuật cắt tạo hình dạ dày hình ống hoặc nối tắt dạ dày, tỷ lệ biến chứng giữa các nhóm là tương tự nhau. Mặc dù ở thời điểm ban đầu, những bệnh nhân cao tuổi có xu hướng có điểm số của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists, ASA) cao hơn và có nhiều bệnh đi kèm hơn, nhưng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật không khác nhau giữa các nhóm. Ở nhóm ≥ 65 tuổi, đã có tác động tích cực của phẫu thuật giảm béo đối với việc giảm cân và các bệnh đi kèm liên quan đến béo phì nhưng ít rõ rệt hơn so với nhóm < 65 tuổi. Nhìn chung, dữ liệu cho thấy rằng không nên coi tuổi tác là yếu tố chống chỉ định duy nhất đối với phẫu thuật chuyển hóa và giảm béo (4).

1. 1. Jornayvaz FR, Vollenweider P, Bochud M, et al: Low birth weight leads to obesity, diabetes and increased leptin levels in adults: The CoLaus study. Cardiovasc Diabetol 15:73, 2016 doi: 10.1186/s12933-016-0389-2

2. 2. Simmonds M, Llewellyn A, Owen ACG, Woolacott N: Predicting adult obesity from childhood obesity: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev 17 (2):95–107, 2016. doi: 10.1111/obr.12334 Xuất bản điện tử ngày 23 tháng 12 năm 2015.

3. 3. Elkhoury D, Elkhoury C, Gorantla VR. Improving access to child and adolescent weight loss surgery: A review of updated National and International Practice Guidelines. Cureus 15 (4):e38117, 2023. doi: 10.7759/cureus.38117

4. 4. Iranmanesh P, Boudreau V, Ramji K, et al: Outcomes of bariatric surgery in elderly patients: A registry-based cohort study with 3-year follow-up. Int J Obes (Lond) 46 (3), 574–580 2022 https://doi.org/10.1038/s41366-021-01031-]]