Teo hẹp đường mật là sự tắc nghẽn của cây mật do xơ cứng tiến triển của ống mật ngoài gan. Chẩn đoán là bằng xét nghiệm máu, siêu âm, sinh thiết gan và chụp scan gan mật. Điều trị bằng phẫu thuật, bằng phẫu thuật nối rốn gan-hỗng tràng (thủ thuật Kasai) hoặc ghép gan.
(Xem thêm Tổng quan về dị tật tiêu hóa bẩm sinh.)
Tỷ lệ mắc chứng teo đường mật ở Hoa Kỳ là khoảng 1/8.000 đến 1/18.000 ca sinh sống (1).
Trong hầu hết các trường hợp, teo đường mật biểu hiện vài tuần đến vài tháng sau khi sinh, có thể là sau viêm và làm sẹo của ống mật ngoài gan (và đôi khi trong gan) (2). Rất hiếm khi có ở trẻ sơ sinh non tháng hoặc trẻ sơ sinh khi sinh (hoặc không được công nhận ở trẻ sơ sinh). Nguyên nhân của phản ứng viêm là không rõ. Một số sinh vật lây nhiễm đã được coi là có liên quan, bao gồm reovirus típ 3 và cytomegalovirus, nhưng không có mối liên quan chắc chắn nào được ghi nhận. Ngoài ra, có thể có một thành phần di truyền có khiếm khuyết ở một trong nhiều gen (CFC1, FOXA2).
Teo đường mật có thể dẫn đến xơ gan, với sẹo gan tiến triển và không thể hồi phục. Xơ gan có thể phát triển khi trẻ được 2 tháng tuổi và tiến triển nặng nếu khiếm khuyết không được điều trị.
Khoảng 15% đến 25% số trẻ sơ sinh bị teo đường mật có các khuyết tật bẩm sinh khác, bao gồm đa lách/cắt lách, teo ruột, đảo ngược phủ tạng và dị tật tim hoặc dị tật thận.
Tài liệu tham khảo chung
1. Harpavat S, Garcia-Prats JA, Anaya C, et al: Diagnostic yield of newborn screening for biliary atresia using direct or conjugated bilirubin measurements. JAMA 323(12):1141–1150, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.0837
2. Lendahl U, Lui VCH, Chung PHY: Biliary Atresia - emerging diagnostic and therapy opportunities. EBioMedicine 74:103689, 2021 doi:10.1016/j.ebiom.2021.103689
Các triệu chứng và dấu hiệu của chứng bịt lỗ
Trẻ sơ sinh bị tắc mật vàng da và thường có nước tiểu đậm (có chứa bilirubin liên hợp), phân bạc màu và biểu hiện gan lách to. Có vàng da do ứ mật lúc 2 tuần tuổi ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh cần được kiểm tra để xác định nguyên nhân là bệnh nền. Chẩn đoán phân biệt bao gồm nhiều nguyên nhân khác, nhưng chẩn đoán sớm teo đường mật là rất quan trọng vì phẫu thuật mở thông rốn gan-hỗng tràng (thủ thuật Kasai) trước 45 ngày đến 60 ngày tuổi sẽ mang lại cho trẻ cơ hội sống sót tốt nhất với gan tự nhiên (1).
Từ 2 đến 3 tháng tuổi, trẻ nhũ nhi có thể tăng trưởng kém kèm theo suy dinh dưỡng, ngứa, khó chịu, và lách to.
Nếu không được điều trị tình trạng xơ gan có thể tiến triển tới xơ gan, tăng áp lực cửa, bụng chướng do cổ trướng, giãn tĩnh mạch thành bụng, và xuất huyết tiêu hóa trên hậu quả của vỡ tĩnh mạch thực quản.
Tài liệu tham khảo về các triệu chứng và dấu hiệu
1. Robie DK, Overfelt SR, Xie L: Differentiating biliary atresia from other causes of cholestatic jaundice. Am Surg 80(9):827-831, 2014 PMID: 25197861
Chẩn đoán chứng bịt lỗ đường mật
Bilirubin toàn phần và trực tiếp
Xét nghiệm chức năng gan
Nồng độ alpha-1 antitrypsin trong huyết thanh (để loại trừ tình trạng thiếu hụt alpha-1 antitrypsin)
Xét nghiệm clorua mồ hôi (để loại trừ bệnh xơ nang)
Siêu âm bụng
Chụp gan mật
Thông thường, sinh thiết gan và chụp đường mật trong khi phẫu thuật
Tắc hẹp đường mật được xác định bởi sự tăng cao cả bilirubin toàn phần và trực tiếp. Nồng độ alpha-1 antitrypsin huyết thanh nên được xác định bởi vì thiếu alpha-1 antitrypsin là một nguyên nhân tương đối phổ biến khác của bệnh ứ mật Các xét nghiệm cần thiết để đánh giá về gan bao gồm albumin, bilirubin phân đoạn huyết thanh, các enzyme gan, thời gian prothombin/thời gian prothombin riêng phần (PT/PTT) và nồng độ amoniac (xem phần Các xét nghiệm trong ứ mật).
Nồng độ clorua trong mồ hôi cũng cần được xác định để loại trừ xơ nang (1). Thường thì cần thêm xét nghiệm để đánh giá các nguyên nhân khác về chuyển hóa, truyền nhiễm, di truyền và nội tiết gây ra ứ mật sơ sinh. Nồng độ alanine aminotransferase (ALT), nồng độ aspartate aminotransferase (AST) trong huyết thanh tăng và gamma-glutamyl transferase (GGT) trong huyết thanh hỗ trợ chẩn đoán teo đường mật nhưng không loại trừ các dạng ứ mật khác.
Siêu âm bụng là phương pháp không xâm lấn và có thể đánh giá kích thước gan và một số bất thường nhất định của túi mật và đường mật thông thường. Trẻ sơ sinh bị tắc mật thường có hình ảnh túi mật co nhỏ hoặc không nhìn thấy được. Tuy nhiên, những đấu hiệu này không đặc hiệu. Cũng nên thực hiện chụp gan mật bằng axit hydroxy iminodiacetic (quét HIDA); bài tiết thuốc cản quang vào ruột loại trừ teo đường mật, nhưng tình trạng bài tiết không phải là chẩn đoán teo đường mật, vì viêm gan nặng ở trẻ sơ sinh và các nguyên nhân gây ứ mật khác cũng có thể gây bài tiết ít hoặc không bài tiết.
Chẩn đoán chính xác hiện tượng atresia mật được thực hiện bằng sinh thiết gan và chụp đường mật trong phẫu thuật. Đôi khi, ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng) có thể được thực hiện để hỗ trợ chẩn đoán. Các phát hiện mô học cổ điển được ghi nhận thấy là sự mở rộng của khoảng cửa với sự gia tăng nhanh tình trạng xơ hóa và tái tạo đường mật. Phôi mật cũng có thể được lnhận thấy trong các ống dẫn mật. Chụp đường mật trong mổ cho thấy thiếu ống mật ngoài gan.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Kobelska-Dubiel N, Klincewicz B, Cichy W: Liver disease in cystic fibrosis. Prz Gastroenterol 9(3):136-141, 2014 doi:10.5114/pg.2014.43574
Điều trị chứng bịt lỗ đường mật
Chụp đường mật trong phẫu thuật
Phẫu thuật nối thông rốn gan-hỗng tràng (kỹ thuật Kasai)
Ghép gan
Trẻ sơ sinh bị nghi ngờ teo mật cần phẫu thuật thăm dò kết hợp với chụp đường mật trong mổ. Nếu xác nhận bị hẹp đường mật, phẫu thuật nối thông rốn gan-hỗng tràng (thủ thuật Kasai) cần phải được thực hiện trong khuôn khổ của thủ thuật phẫu thuật tương tự. Lý tưởng là, phẫu thuật này nên được thực hiện ngay trong tháng đầu sau sinh. Nếu thực hiện từ 60 ngày trở lên sau khi sinh, tiên lượng sẽ xấu đi đáng kể.
Sau phẫu thuật, nhiều bệnh nhân có vấn đề mãn tính đáng kể, bao gồm ứ mật dai dẳng, viêm đường mật tái diễn, và chậm tăng trưởng thể chất. Nếu tình trạng ứ mật vẫn tồn tại ≥ 3 tháng sau phẫu thuật, nên cân nhắc chuyển đến trung tâm cấy ghép. Các kháng sinh dự phòng (ví dụ, trimethoprim/sulfamethoxazole hoặc neomycin) thường được kê đơn trong một năm sau phẫu thuật nhằm ngăn ngừa bệnh viêm đường mật tiến triển. Các loại thuốc làm tăng sản sinh mật (thuốc lợi mật), chẳng hạn như ursodiol, thường được sử dụng sau phẫu thuật. Liệu pháp dinh dưỡng bao gồm bổ sung vitamin tan trong chất béo (A, D, E và K) là rất quan trọng để đảm bảo cung cấp đủ lượng vitamin cần thiết để hỗ trợ tăng trưởng (1). Ngay cả với liệu pháp điều trị tối ưu, khoảng 50% số trẻ sơ sinh sẽ bị xơ gan và cần ghép gan.
Thông thường, những trẻ sơ sinh không thể thực hiện phẫu thuật nối thông rốn gan-hỗng tràng cần phải ghép gan trước 1 tuổi.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Mouzaki M, Bronsky J, Gupte G, et al: Nutrition support of children with chronic liver diseases: A joint position paper of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 69(4):498–511, 2019. doi: 10.1097/MPG.0000000000002443
Tiên lượng về chứng bịt lỗ đường mật
Teo đường mật tiến triển và nếu không được điều trị sẽ dẫn đến xơ gan với tăng áp lực tĩnh mạch cửa khi trẻ được vài tháng tuổi, sau đó suy gan và tử vong khi trẻ được 1 tuổi. Phẫu thuật nối thông rốn gan-hỗng tràng không hiệu quả ở một số trẻ sơ sinh và chỉ mang lại hiệu quả giảm nhẹ ở hầu hết trẻ sơ sinh. Tỷ lệ có thời gian sống thêm lâu dài sau ghép gan (có hoặc không có phẫu thuật nối thông lỗ thông hỗng tràng trước đó) là khoảng 80% (1, 2).
Tài liệu tham khảo về tiên lượng
1. Lendahl U, Lui VCH, Chung PHY: Biliary Atresia - emerging diagnostic and therapy opportunities. EBioMedicine 74:103689, 2021 doi:10.1016/j.ebiom.2021.103689
2. Sundaram SS, Mack CL, Feldman AG, et al: Biliary atresia: Indications and timing of liver transplantation and optimization of pretransplant care. Liver Transpl 23(1):96-109, 2017 doi:10.1002/lt.24640
Những điểm chính
Trong hầu hết các trường hợp, ứ mật xuất hiện sau vài tuần lễ sau khi sinh, có thể là sau viêm và sẹo ở ống mật ngoài gan (và thỉnh thoảng ở trong gan).
Trẻ sơ sinh bị vàng da và thường có nước tiểu đậm (có chứa bilirubin liên hợp), phân bạc màu và hội chứng gan lách to.
Trẻ đến 2-3 tháng tuổi có thể tăng trưởng kém với suy dinh dưỡng, ngứa, khó chịu, và lách to.
Chẩn đoán bằng kết quả xét nghiệm máu, siêu âm, chụp gan, sinh thiết gan và chụp đường mật trong mổ.
Điều trị bằng phẫu thuật nối thông rốn gan-hỗng tràng (thủ thuật Kasai) được thực hiện càng sớm càng tốt, lý tưởng nhất là trước 30 ngày tuổi; nếu thực hiện từ 60 ngày tuổi trở lên sau khi sinh, tỷ lệ thành công của thủ thuật sẽ giảm rõ rệt.
Thường bắt buộc phải ghép gan.