Táo bón

Tiền sử của bệnh hiện tại cần phải xác định tiền sử lâu dài về tần suất đại tiện của bệnh nhân, độ đặc, cần phải rặn hoặc sử dụng nghiệm pháp đáy chậu (ví dụ: dồn sức vào đáy chậu, vùng mông, hoặc vách âm đạo - trực tràng) trong khi đi đại tiện và có cảm giác nhẹ nhõm sau khi đi vệ sinh, bao gồm tần suất và thời gian sử dụng thuốc nhuận tràng hoặc thụt. Một số bệnh nhân không cho rằng đã bị táo bón trước đó, nhưng khi được hỏi một cách cụ thể, họ thừa nhận đã dành từ 15 đến 20 phút mỗi lần đại tiện. Sự hiện diện, số lượng và khoảng thời gian có máu trong phân cũng cần được khai thác.

Xem xét các hệ thống cần phải tìm các triệu chứng do các rối loạn gây ra, bao gồm thay đổi kích cỡ phân hoặc máu trong phân (gợi ý ung thư). Các triệu chứng toàn thân cho thấy các bệnh mạn tính (ví dụ: sụt cân) cũng cần phải được tìm kiếm.

Bệnh sử trong quá khứ cần phải hỏi về các nguyên nhân đã biết, bao gồm phẫu thuật bụng trước đây và các triệu chứng của các bệnh chuyển hóa (ví dụ: suy giáp, đái tháo đường) và bệnh thần kinh (ví dụ: Parkinson, xơ cứng bì, chấn thương tủy sống). Cần phải đánh giá cẩn thận việc sử dụng thuốc có đơn và không đơn với câu hỏi cụ thể về các loại thuốc kháng cholinergic và thuốc phiện.

Khám tổng quát được thực hiện để tìm các dấu hiệu của bệnh hệ thống, bao gồm sốt và suy mòn. Các khối vùng bụng cần phải được tìm kiếm bằng cách sờ nắn bụng. Khám trực tràng không chỉ nên thực hiện để tìm nứt kẽ, chít hẹp, máu, hoặc các khối (bao gồm cả nút phân) mà còn để đánh giá trương lực khi nghỉ của hậu môn ("nâng" cơ mu-trực tràng khi bệnh nhân co cơ thắt hậu môn), sa đáy chậu trong quá trình bài xuất phân bị kích thích và cảm giác của trực tràng. Bệnh nhân có rối loạn về đại tiện có thể có tăng trương lực khi nghỉ của hậu môn (hoặc co thắt cơ mu-trực tràng), giảm (tức là, < 2 cm) hoặc tăng (tức là, > 4 cm) sa đáy chậu và/hoặc co nghịch thường của cơ mu-trực tràng trong khi tống phân do kích thích.

Một số dấu hiệu nhất định tăng nghi ngờ về nguyên nhân nghiêm trọng hơn của táo bón mạn tính:

• Bụng trướng, gõ vang như trống

• Nôn

• Máu trong phân

• Sụt cân

• Táo bón mức độ nặng khi mới khởi phát/trầm trọng hơn trên bệnh nhân cao tuổi

Các triệu chứng nhất định (ví dụ: cảm giác tắc hậu môn trực tràng, đại tiện kéo dài hoặc khó khăn, cần loại bỏ nút phân bằng ngón tay), đặc biệt là khi có liên quan đến vận động đáy chậu bất thường (tức là tăng hoặc giảm) trong quá trình tống phân bị kích thích, gợi ý rối loạn đại tiện. Bụng chướng căng, giãn, chướng, đặc biệt là khi có buồn nôn và nôn, gợi ý tắc nghẽn cơ học.

Táo bón mạn tính với cảm giác khó chịu nhẹ ở bệnh nhân dùng thuốc nhuận tràng trong thời gian dài gợi ý táo bón nhu động chậm. Táo bón cấp tính đồng thời xảy ra khi bắt đầu dùng một loại thuốc gây táo bón trên bệnh nhân không có dấu hiệu cảnh báo gợi ý thuốc là nguyên nhân. Táo bón mới khởi phát kéo dài nhiều tuần hoặc xuất hiện gián đoạn với những đợt tăng tần suất hoặc mức độ nặng, nếu không có nguyên nhân đã biết, gợi ý khối u đại tràng hoặc các nguyên nhân khác gây tắc bán phần. Rặn quá mức hoặc đại tiện kéo dài hoặc không cảm thấy thoải mái sau khi đại tiện, có hoặc không có dùng ngón tay trong trực tràng, gợi ý rối loạn đại tiện. Bệnh nhân có tình trạng nút phân có thể đau thắt và đại tiện ra nước nhầy hoặc chất phân quanh khối phân nút, giống tiêu chảy (tiêu chảy tràn ra).

Bệnh nhân có hội chứng ruột kích thích thường có đau bụng kèm theo thói quen đại tiện bị rối loạn. Bệnh nhân có táo bón mạn tính không đạt tiêu chuẩn về hội chứng ruột kích thích có thể bị táo bón cơ năng (1).

Xét nghiệm được định hướng qua các dấu hiệu lâm sàng và tiền sử về chế độ ăn uống của bệnh nhân.

Táo bón có nguyên nhân rõ ràng (thuốc, chấn thương, nằm lâu ngày) có thể được điều trị triệu chứng mà không cần nghiên cứu thêm. Bệnh nhân có triệu chứng tắc ruột cần chụp X-quang bụng phẳng và tư thế đứng, có thể thụt thuốc cản quang tan trong nước để đánh giá mức độ tắc đại tràng và có thể chụp CT hoặc chụp X-quang barit ruột non (xem thêm chẩn đoán tắc ruột non). Hầu hết các bệnh nhân không có nguyên nhân rõ ràng cần phải làm nội soi đại tràng và đánh giá xét nghiệm (công thức máu, hoóc-môn kích thích tuyến giáp, đường máu lúc đói, điện giải và canxi).

Các xét nghiệm bổ sung thường được tiến hành với những bệnh nhân có kết quả bất thường trên các xét nghiệm đề cập trước đó hoặc những người không đáp ứng với điều trị triệu chứng. Hiện nay, Tuyên bố quan điểm y khoa về táo bón của 2013 medical position statement on constipationHiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ đề xuất một thử nghiệm về chất xơ và/hoặc thuốc nhuận tràng không kê đơn. Nếu thử nghiệm này thất bại, thì cần phài tiến hành đo áp lực hậu môn trực tràng bằng cách trục xuất bóng để xác định các tình trạng rối loạn ở đáy chậu và rối loạn hậu môn-trực tràng chức năng (2). Nếu hình học là âm tính và khiếu nại chính là đại tiện không thường xuyên, thời gian thức ăn di chuyển qua đại tràng cần phải được đo bằng các chất đánh dấu phóng xạ (dấu hiệu Sitz), xạ hình hoặc viên nang chuyển động không dây. Ở những bệnh nhân bị táo bón mạn tính, điều quan trọng là phải phân biệt giữa táo bón do thức ăn di chuyển qua chậm (nghiên cứu chắn bức xạ đánh dấu Sitz bất thường) và rối loạn chức năng cơ đáy chậu (chất đánh dấu chỉ được giữ lại ở đại tràng đầu xa). (Xem thêm hướng dẫn lâm sàng của Trường Đại học Tiêu hóa Hoa Kỳ về kiểm soát rối loạn hậu môn trực tràng lành tính năm 2021.)

1. 1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders. Gastroenterology 150(6):1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031

2. 2. Rao SCS, Tanisa Patcharatrakul T: Diagnosis and treatment of dyssynergic defecation. J Neurogastroenterol Motil 22(3):423–435, 2016. doi: 10.5056/jnm16060

Chế độ ăn nên có đủ chất xơ (thường từ 15 đến 20 g/ngày) để đảm bảo đủ lượng phân. Chất xơ thực vật, phần lớn không thể tiêu hóa và không thể hấp thụ được, làm tăng lượng phân. Một số thành phần của chất xơ cũng hấp thụ dịch, làm cho phân trở nên mềm hơn và tạo điều kiện cho sự di chuyển của phân. Hoa quả và rau củ là những nhóm thực phẩm được khuyến nghị, cũng như ngũ cốc nguyên vỏ. Bổ sung chất xơ đặc biệt hiệu quả trong điều trị chứng táo bón do thức ăn di chuyển qua bình thường nhưng không có hiệu quả lắm đối với táo bón do thức ăn di chuyển qua chậm hoặc các tình trạng bất thường về đại tiện.

Thay đổi hành vi có thể giúp cải thiện triệu chứng. Bệnh nhân cần phải cố gắng đại tiện vào cùng một thời điểm mỗi ngày, lý tưởng là sau ăn sáng từ 15 đến 45 phút, bởi vì ăn uống sẽ kích thích nhu động của đại tràng. Những nỗ lực ban đầu với nhu động ruột chậm thường xuyên có thể được hỗ trợ bằng viên đạn đặt hậu môn chứa glycerin.

Bệnh nhân bị rối loạn ám ảnh cưỡng chế cần được điều trị rối loạn đó. Ngoài ra, các bác sĩ phải giải thích rằng đại tiện hàng ngày là không cần thiết, ruột phải có thời gian để hồi phục và thường xuyên sử dụng thuốc nhuận tràng hoặc thụt (> một lần, 3 ngày một lần) sẽ làm mất đi khả năng đại tiện đó.

Thuốc làm tăng khối lượng phân (ví dụ: psyllium, canxi polycarbophil, methylcellulose) tác dụng chậm và nhẹ nhàng là những loại thuốc an toàn nhất để thúc đẩy việc bài xuất phân. Sử dụng hợp lý bao gồm việc tăng dần liều - lý tưởng là dùng 3 hoặc 4 lần/ngày với vừa đủ nước (ví dụ: bổ sung 500 mL nước/ngày) để ngăn ngừa nút phân - cho đến khi khối phân mềm hơn, to hơn. Chướng bụng có thể được giảm bằng cách chuẩn độ liều chất xơ trong khẩu phần ăn dần dần cho đến liều khuyến nghị, hoặc bằng cách chuyển sang chế phẩm xơ tổng hợp như là methylcellulose.

Các thuốc thẩm thấu có chứa đa ion hấp thu kém (ví dụ: magiê, photphat, sulfat), các polyme (ví dụ: polyethylene glycol), hoặc carbohydrate (ví dụ: lactulose, sorbitol) vẫn còn trong ruột, làm tăng áp suất thẩm thấu trong lòng ruột và kéo nước vào ruột. Tăng thể tích sẽ kích thích nhu động. Các thuốc này thường có tác dụng trong vòng 3 giờ.

Nói chung, thuốc nhuận tràng thẩm thấu khá an toàn ngay cả khi được sử dụng thường xuyên. Tuy nhiên, không nên dùng phốt phát natri để làm sạch ruột bởi vì thuốc có thể gây suy thận cấp hiếm gặp ngay cả sau khi dùng một lần duy nhất để chuẩn bị ruột. Những biến cố này xảy ra chủ yếu trên bệnh nhân cao tuổi, những người có bệnh thận trước đó và những người đang dùng thuốc có ảnh hưởng đến tưới máu hoặc chức năng thận (ví dụ: thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển angiotensin, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II). Ngoài ra, magiê và phốt phát cũng bị hấp thụ một phần và có thể gây bất lợi trong một số tình trạng bệnh lý (ví dụ: suy thận). Natri (trong một số chế phẩm) có thể làm suy tim trầm trọng thêm. Khi sử dụng với số lượng lớn hoặc thường xuyên, các thuốc này có thể gây mất cân bằng nước và điện giải. Một cách tiếp cận khác để làm sạch ruột chuẩn bị cho các kiểm tra chẩn đoán hoặc phẫu thuật hoặc đôi khi là để điều trị táo bón mạn tính sử dụng một lượng lớn thuốc thẩm thấu cân bằng (ví dụ: dung dịch polyethylene glycol-điện giải) cho uống hoặc bơm qua ống thông mũi-dạ dày.

Thuốc xổ bài tiết hoặc thuốc xổ kích thích (ví dụ: phenolphthalein, bisacodyl, anthraquinones, dầu thầu dầu, anthraquinones) có tác dụng bằng cách kích thích niêm mạc ruột hoặc kích thích trực tiếp đám rối thần kinh dưới niêm mạc và đám rối thần kinh cơ ruột. Mặc dù phenolphthalein đã bị loại khỏi thị trường Hoa Kỳ sau khi các nghiên cứu trên động vật cho thấy hợp chất này là gây ung thư, không có bằng chứng dịch tễ học về vấn đề này ở người. Bisacodyl là một loại thuốc cấp cứu hiệu quả cho táo bón mạn tính. Các thuốc antraquinones senna, cascara sagrada, lô hội và rhubarb là những thành phần phổ biến của thuốc nhuận tràng thảo dược và không kê đơn. Các thuốc này di chuyển không thay đổi cấu trúc cho đến đại tràng, nơi mà quá trình chuyển hóa của vi khuẩn sẽ chuyển thuốc thành các dạng hoạt tính.

Tác dụng bất lợi bao gồm phản ứng dị ứng, giảm điện giải, bệnh melanin ruột và đại tràng cathartic. Bệnh melanin ruột là nhiễm sắc tố màu nâu đen ở đại trực tràng không rõ thành phần. Đại tràng tẩy nhẹ gợi ý đến các thay đổi về giải phẫu đại tràng đã được quan sát thấy khi thụt bari trên bệnh nhân sử dụng thuốc nhuận tràng kích thích lâu năm. Đại tràng tẩy nhẹ có thể gây táo bón dẫn đến việc sử dụng thuốc nhuận tràng nhiều hơn và do đó táo bón nhiều hơn, tạo ra một vòng luẩn quẩn. Không rõ liệu đại tràng tẩy nhẹ, được cho là do nhóm anthraquinone phá hủy các nơ ron thần kinh trong đám thần kinh cơ ruột, có bị các thuốc hiện có thể dùng được hoặc các thuốc gây độc thần kinh khác (ví dụ: podophyllin), những chất này không còn tồn tại nữa, hay không. Có vẻ như không có tăng nguy cơ bị ung thư đại tràng khi sử dụng anthraquinone lâu dài.

Dung dịch thụt có thể được sử dụng, bao gồm nước máy và các dung dịch ưu trương đã pha chế có bán trên thị trường.

Thuốc làm mềm phân (ví dụ: docusate, dầu khoáng) có tác dụng chậm để làm mềm phân, khiến cho việc bài xuất phân dễ dàng hơn. Tuy nhiên, các loại thuốc này không phải là thuốc kích thích đại tiện mạnh. Docusate là một loại thuốc có hoạt tính bề mặt, cho phép nước xâm nhập vào khối phân để làm mềm và tăng khối lượng phân.

Thuốc đối kháng thụ thể mu-opioid có tác dụng ngoại biên (PAMORAs; ví dụ: methylnaltrexone, naloxegol, naldemedine) có thể được sử dụng để điều trị táo bón do thuốc phiện gây ra không đỡ khi dùng các biện pháp khác. Alvimopan là một loại thuốc đối kháng mu-opioid có sẵn để sử dụng trong bệnh viện trong thời gian ngắn trên bệnh nhân phẫu thuật để điều trị hồi tràng sau phẫu thuật.

Nút phân được điều trị ban đầu bằng cách thụt bằng nước máy, sau đó là dung dịch thụt cỡ nhỏ (100 mL) các dung dịch ưu trương đã pha chế có bán trên thị trường. Nếu những loại thuốc này không hiệu quả, có thể cần phải tách nhỏ và gỡ nút cục của khối phân bằng tay. Thủ thuật này gây đau đớn, vì thế cần phải bôi thuốc tê tại chỗ quanh trực tràng và trong trực tràng (ví dụ: mỡ lidocaine 5% hoặc mỡ dibucaine 1%). Một số bệnh nhân cần an thần.