Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi mắc phải ngoài bệnh viện. Các căn nguyên vi khuẩn được xác định phổ biến nhất là các chủng Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, vi khuẩn không điển hình (như Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella và vi rút. Triệu chứng và dấu hiệu là sốt, ho, đờm, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, thở nhanh, và nhịp tim nhanh. Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng và chụp X-quang ngực. Điều trị bằng thuốc kháng sinh được lựa chọn theo kinh nghiệm. Tiên lượng tốt đối với những bệnh nhân tương đối trẻ hoặc khỏe mạnh, nhưng nhiều bệnh viêm phổi, đặc biệt là khi do S. pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus hoặc vi rút cúm gây ra, là nghiêm trọng hoặc thậm chí tử vong ở những bệnh nhân cao tuổi, ốm yếu hơn.
(Xem thêm Tổng quan về Viêm phổi.)
Căn nguyên của bệnh viêm phổi do cộng đồng mắc phải
Nhiều căn nguyên sinh vật gây ra viêm phổi cộng đồng, bao gồm vi khuẩn, vi rút và nấm. Các tác nhân gây bệnh khác nhau tùy theo độ tuổi của bệnh nhân và các yếu tố khác (xem bảng Viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn), nhưng tầm quan trọng tương đối của từng nguyên nhân gây ra viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là không chắc chắn vì hầu hết bệnh nhân không được kiểm tra kỹ lưỡng và bởi vì ngay cả khi xét nghiệm thì tác nhân cụ thể cũng chỉ được xác định trong < 50% trường hợp.
Nguyên nhân do vi khuẩn
Nguyên nhân nhiễm trùng phổ biến nhất là
Viêm phổi do chlamydia và mycoplasma thường không thể phân biệt được bằng lâm sàng với bệnh viêm phổi do nguyên nhân khác.
C. pneumoniae chiếm từ 2 đến 5% số ca viêm phổi mắc phải tại cộng đồng và là nguyên nhân thứ 2 gây ra viêm phổi ở những người khỏe mạnh từ 5 đến 35 tuổi. C. pneumoniae thường là nguyên nhân của sự bùng phát các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp trong gia đình, trong ký túc xá đại học, và trong các trại huấn luyện quân sự. Nó gây ra một dạng viêm phổi tương đối lành tính và thường không phải nhập viện. Viêm phổi do Chlamydia psittaci (psittacosis) rất hiếm và thường xảy ra ở những bệnh nhân nuôi hoặc có tiếp xúc với vẹt (vẹt, vẹt đuôi dài, vẹt đuôi dài Nam Mỹ).
Kể từ năm 2000, tỷ lệ mắc phải Staphylococcus aureus kháng methicilin trong công đồng (CA-MRSA) từ nhiễm trùng da đã tăng lên rõ rệt. Mầm bệnh này hiếm khi gây ra viêm phổi nặng, viêm phổi hoại tử và có xu hướng ảnh hưởng đến người trưởng thành trẻ tuổi.
S. pneumoniae và MRSA có thể gây viêm phổi hoại tử.
P. aeruginosa là nguyên nhân đặc biệt phổ biến gây viêm phổi ở những bệnh nhân bị xơ nang, giảm bạch cầu trung tính, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải tiến triển (AIDS) và/hoặc giãn phế quản. Một yếu tố nguy cơ khác đối với bệnh viêm phổi do P. aeruginosa là nhập viện sau khi tiêm kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 3 tháng trước đó
Một loạt các căn nguyên khác gây nhiễm trùng phổi ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Sốt Q, bệnh sốt thỏ, bệnh than và bệnh dịch hạch là những hội chứng nhiễm khuẩn không thường gặp, trong đó viêm phổi có thể là một đặc điểm nổi bật. Bệnh sốt thỏ, bệnh than, và dịch hạch có thể làm tăng nghi ngờ khủng bố sinh học.
Nguyên nhân do vi rút
vi khuẩn bội nhiễm có thể làm cho việc phân biệt virut với nhiễm khuẩn rất khó khăn.
Nguyên nhân do virus bao gồm
Coronaviruses (từ năm 2020, chủ yếu là SARS-CoV-2)
Vi rút Epstein-Barr và coxsackievirus là những vi rút thông thường hiếm khi gây ra viêm phổi. Cúm mùa hiếm khi gây ra viêm phổi do vi rút trực tiếp nhưng thường có xu hướng gây ra viêm phổi nặng thứ phát do vi khuẩn. Vi rút varicella và hantavirus gây nhiễm trùng phổi trong khuôn khổi hội chứng phổi do thủy đậu và hantavirus ở người lớn. Coronavirus gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) và Hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS) và COVID-19.
Nguyên nhân khác
Các mầm bệnh nấm thông thường bao gồm: Histoplasma capsulatum (bệnh histoplasmosis) và Coccidioides immitis (bệnh nấm coccidioidomycosis). Các mầm bệnh nấm ít gặp hơn bao gồm: Blastomyces dermatitidis (bệnh phổi nang) và Paracoccidioides braziliensis (chứng paracoccidioidomycosis). Pneumocystis jirovecii thường gây ra viêm phổi ở những bệnh nhân bị nhiễm HIV hoặc bị suy giảm miễn dịch (Xem bảng Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch).
Các ký sinh trùng gây viêm phổi ở các nước phát triển bao gồm Toxocara canis hoặc là T. catis (toxocariasis), Dirofilaria immitis (dirofilariasis), và Paragonimus westermani (paragonimiasis).
Lao phổi và nhiễm trùng mycobacteria không lao được thảo luận riêng.
Viêm phổi ở trẻ em
Ở trẻ em, các nguyên nhân viêm phổi thông thường nhất phụ thuộc vào tuổi:
< 5 tuổi: Thường là vi rút; ngoài ra có một số vi khuẩn thường gặp như S. pneumoniae, S. aureus, và S. pyogenes
≥ 5 tuổi: Hầu hết là các vi khuẩn S. pneumoniae, M. pneumoniae, hoặc là Chlamydia pneumoniae
(Viêm phổi ở trẻ sơ sinh được thảo luận ở mục khác.).
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh viêm phổi do cộng đồng mắc phải
Các triệu chứng bao gồm chứng khó chịu, rét run, rùng mình, sốt, ho, khó thở, và đau ngực. Ho thường có đờm ở trẻ lớn và người trưởng thành, ho khan ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và người cao tuổi. Khó thở thường là nhẹ và xuất hiện khi gắng sức, hiếm khi xuất hiện khi nghỉ ngơi. Đau ngực kiểu màng phổi và thường đau ở vùng bị tổn thương. Viêm phổi có thể biểu hiện như đau bụng trên khi nhiễm trùng thùy dưới làm kích thích cơ hoành. Các triệu chứng ở đường tiêu hóa (buồn nôn, nôn, tiêu chảy) cũng phổ biến.
Triệu chứng thay đổi ở thời kỳ toàn phát. Nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh có thể biểu hiện như dễ kích thích và bồn chồn không đặc hiệu. Ở người cao tuổi, nhiễm trùng có thể biểu hiện như nhầm lẫn và hay quên.
Dấu hiệu bao gồm sốt, thở nhanh, nhịp tim nhanh, ran nổ, tiếng thổi ống, rung thanh tăng (thay đổi chữ E thành chữ A - khi, trong khi nghe, bệnh nhân nói chữ "E" và qua ống nghe người kiểm tra nghe chữ "A") và gõ đục. Dấu hiệu tràn dịch màng phổi cũng có thể có. Phập phồng cánh mũi, sử dụng các cơ hô hấp phụ, tím tái hay gặp ở trẻ sơ sinh. Sốt thường không có ở bệnh nhân cao tuổi.
Các triệu chứng và dấu hiệu trước đây được cho là khác nhau theo loại tác nhân gây bệnh. Ví dụ, các yếu tố được cho là cho thấy viêm phổi do virus bao gồm khởi phát dần dần, đầu tiên là các triệu chứng đường hô hấp trên, dấu hiệu khuếch tán khi nghe phổi, và sự vắng mặt của chất độc. Các căn nguyên bệnh không điển hình được coi là có khả năng hơn khi khởi phát ít cấp tính hơn và có nhiều khả năng xảy ra trong các đợt dịch bệnh cộng đồng được biết đến. Tuy nhiên, các biểu hiện trên bệnh nhân với các mầm bệnh điển hình và không điển hình có thể trùng nhau đáng kể. Ngoài ra, không có triệu chứng hoặc dấu hiệu nào đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để dự đoán căn nguyên. Triệu chứng và dấu hiệu thậm chí còn tương tự như các bệnh phổi viêm không nhiễm trùng khác như viêm phổi do quá mẫn và viêm phổi tổ chức hóa.
Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng mắc phải
X-quang ngực
Cân nhắc các chẩn đoán khác (ví dụ: suy tim, thuyên tắc mạch phổi, tình trạng viêm phổi)
Đôi khi xác định mầm bệnh
Đánh giá mức độ nặng và phân tầng nguy cơ
Chẩn đoán nghi ngờ viêm phổi trên cơ sở hình ảnh lâm sàng và quan sát thấy thâm nhiễm trên X-quang phổi. Khi có nhiều nghi ngờ lâm sàng về viêm phổi và chụp X-quang phổi không cho thấy thâm nhiễm, nên chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp X-quang phổi lặp lại trong 24 đến 48 giờ. Mức độ nặng của viêm phổi được ước tính bằng cách sử dụng nhiều yếu tố lâm sàng và xét nghiệm (xem Phân tầng nguy cơ), đôi khi được tổ chức bằng cách sử dụng các hệ thống tính điểm định lượng. Thông thường, xét nghiệm bao gồm độ bão hòa oxy, công thức máu và nhóm xét nghiệm chuyển hóa cơ bản hoặc toàn bộ.
Chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân có triệu chứng giống viêm phổi bao gồm viêm phế quản cấp và đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), có thể được phân biệt với viêm phổi bằng cách không có thâm nhiễm trên X-quang ngực. Các rối loạn khác cần được xem xét, đặc biệt khi những triệu chứng không phù hợp hoặc không điển hình như suy tim, viêm phổi tổ chức hóa, hoặc viêm phổi kẽ quá mẫn. Bệnh lý nghiêm trọng nhất thường bị bỏ sót là tắc mạch phổi, có thể gặp ở bệnh nhân khó thở cấp, ho ít đờm, không có triệu chứng đường hô hấp trên hoặc triệu chứng toàn thân và có các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối (Xem bảng Yếu tố nguy cơ của thuyên tắc tĩnh mạch sâu) ; do đó, xét nghiệm thuyên tắc mạch phổi nên được xem xét ở những bệnh nhân có các triệu chứng và yếu tố nguy cơ như vậy.
Nuôi cấy định lượng các mẫu bệnh phẩm nội soi phế quản hoặc hút, nếu các mẫu này được lấy trước khi dùng kháng sinh, có thể giúp phân biệt giữa sự cư trú của vi khuẩn (nghĩa là sự hiện diện của vi sinh vật ở mức độ không gây ra triệu chứng cũng như phản ứng viêm) và nhiễm trùng. Tuy nhiên, soi phế quản thường chỉ được thực hiện ở những bệnh nhân thở máy hoặc những người có các yếu tố nguy cơ khác đối với vi sinh vật không điển hình hoặc viêm phổi phức tạp (ví dụ như suy giảm miễn dịch, thất bại điều trị theo kinh nghiệm).
Phân biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn và virus là một thách thức. Nhiều nghiên cứu đã điều tra các lợi ích của lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, và xét nghiệm máu thường quy, nhưng không có phương pháp nào là đáng tin cậy, đủ để phân biệt các bệnh lý này. Ngay cả việc xác định vi rút cũng không loại trừ được nhiễm trùng đồng thời với một loại vi khuẩn; do đó, kháng sinh được chỉ định ở hầu hết tất cả các bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.
Ở bệnh nhân ngoại trú bị viêm phổi nhẹ, không cần làm thêm xét nghiệm chẩn đoán (xem bảng Sự phân tầng nguy cơ đối với bệnh viêm phổi cộng đồng). Ở bệnh nhân viêm phổi vừa hoặc nặng, số lượng bạch cầu và điện giải đồ, nito ure máu BUN, và creatinine rất hữu ích để phân loại tình trạng nguy cơ và tình trạng giữ nước. Việc đo oxy máu hoặc kiểm tra khí máu động mạch cũng cần được thực hiện để đánh giá sự oxy hóa. Đối với bệnh nhân viêm phổi vừa hoặc nặng, cần nhập viện, 2 bộ nuôi cấy máu được thu nhận để đánh giá bệnh nhiễm trùng và nhiễm khuẩn huyết. Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) cung cấp hướng dẫn về xét nghiệm được khuyến nghị dựa trên nhân khẩu học của bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ (Hướng dẫn lâm sàng của Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ về bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng).
Xác định mầm bệnh
Chẩn đoán căn nguyên có thể khó khăn. Tiền sử kỹ lưỡng về những lần tiếp xúc, du lịch, vật nuôi, sở thích và những lần tiếp xúc khác là điều cần thiết để có nghi ngờ về các sinh vật ít phổ biến hơn. Ví dụ: tiếp xúc với động vật trang trại có thể gợi ý bệnh sốt Q và gần đây có ở khách sạn hoặc tàu du lịch có thể gợi ý nhiễm Legionella.
Việc xác định mầm bệnh có thể hữu ích trực tiếp đối với việc điều trị và kiểm tra tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh. Tuy nhiên, do những hạn chế của các xét nghiệm chẩn đoán hiện tại và thành công của điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, các chuyên gia khuyên nên hạn chế các nỗ lực để xác định vi sinh vật (ví dụ, nuôi cấy, xét nghiệm kháng nguyên cụ thể) trừ khi bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc có các biến chứng (ví dụ viêm phổi nặng, suy giảm miễn dịch, lách to, không đáp ứng với điều trị kinh nghiệm). Nhìn chung, viêm phổi càng nhẹ thì càng cần ít các xét nghiệm để chẩn đoán. Mycobacterium tuberculosisCác bệnh nhân có tình trạng lâm sàng nghiêm trọng cần được dùng các xét nghiệm chuyên sâu nhất, cũng như những bệnh nhân mà nghi ngờ nhiễm khuẩn ít gặp hoặc kháng kháng sinh (ví dụ lao, P. jirovecii) và bệnh nhân có tình trạng xấu đi hoặc không đáp ứng với điều trị trong vòng 72 giờ.
X-quang ngực các dấu hiệu thường không thể phân biệt được một loại nhiễm trùng so với loại khác, mặc dù những dấu hiệu sau đây có thể gợi ý:
Xâm nhập đa thùy gợi ý nhiễm S. pneumoniae hoặc là Legionella pneumophila.
Viêm phổi mô kẽ (trên X-quang ngực, xuất hiện khi dấu hiệu kẽ tăng lên, đám mờ dạng lưới dưới màng phổi tăng từ đỉnh đến nền phổi) gợi ý căn nguyên virus hoặc mycoplasmal.
Viêm phổi tạo bọt S. aureus hoặc nguyên nhân nấm hoặc mycobacterial.
THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Của Roberts R. Trong Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Biên tập bởi GL Mandell (biên tập loạt bài) và MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Của Roberts R. Trong Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Biên tập bởi GL Mandell (biên tập loạt bài) và MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Betts R, Falsey A, Hall C, và cộng sự. Trong Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Biên tập bởi GL Mandell (biên tập loạt bài) và MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Ảnh do bác sĩ Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP cung cấp.
THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Của Roberts R. Trong Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Biên tập bởi GL Mandell (biên tập loạt bài) và MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Của Roberts R. Trong Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Biên tập bởi GL Mandell (biên tập loạt bài) và MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Được sự cho phép của nhà xuất bản. Từ Betts R, Falsey A, Hall C, và cộng sự. Trong Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Biên tập bởi GL Mandell (biên tập loạt bài) và MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Ảnh do bác sĩ Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP cung cấp.
Nuôi cấy máu, thường áp dụng ở bệnh nhân nhập viện do viêm phổi, có thể xác định được các mầm bệnh nếu có hiện tượng nhiễm khuẩn huyết. Khoảng 12% bệnh nhân nhập viện do viêm phổi có nhiễm khuẩn huyết; S. pneumoniae chiếm 2/3 trong số những trường hợp này.
Xét nghiệm đờm có thể bao gồm nhuộm Gram và nuôi cấy để xác định mầm bệnh, nhưng giá trị của các xét nghiệm này không chắc chắn bởi vì mẫu vật thường bị nhiễm vi khuẩn miệng và khả năng chẩn đoán nói chung thấp. Dù vậy, việc xác định một vi khuẩn gây bệnh trong nuôi cấy đờm cho phép kiểm tra tính nhạy cảm của vi khuẩn. Lấy mẫu đờm cũng cho phép xét nghiệm các mầm bệnh virus thông qua kiểm tra kháng thể huỳnh quang trực tiếp hoặc PCR, nhưng cần thận trọng khi diễn giải bởi vì 15% người trưởng thành khỏe mạnh mang theo một loại vi khuẩn hô hấp hoặc vi khuẩn gây bệnh tiềm ẩn. Ở những bệnh nhân có tình trạng xấu đi và những người không đáp ứng với kháng sinh phổ rộng, đờm sẽ được nhuộm soi và nuôi cấy tìm mycobacterial và nấm.
Mẫu đờm có thể thu được bằng phương pháp không xâm lấn bằng cách khạc đờm đơn giản hoặc sau khi khí dung bằng nước muối ưu trương (gây ra đờm) cho những bệnh nhân không có đờm. Ngoài ra, bệnh nhân có thể được nội soi phế quản hoặc hút nội khí quản, dễ dàng thực hiện thông qua một ống nội khí quản ở bệnh nhân thở máy. Mặt khác, lấy mẫu qua soi phế quản thường chỉ được thực hiện cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác (ví dụ như suy giảm miễn dịch, thất bại điều trị theo kinh nghiệm).
Xét nghiệm nước tiểu tìm kháng nguyên Legionella và phế cầu khuẩn đã được phổ biến rộng rãi. Các xét nghiệm đơn giản, nhanh chóng và có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với nhuộm Gram đờm và nuôi cấy các mầm bệnh này. Bệnh nhân có nguy cơ viêm phổi do Legionella (như bệnh nặng, thất bại điều trị kháng sinh ngoại trú, xuất hiện tràn dịch màng phổi, lạm dụng rượu, tiền sử đi du lịch gần đây) nên thử nghiệm nước tiểu tìm kháng nguyên Legionella thường tồn tại lâu sau khi bắt đầu điều trị, nhưng xét nghiệm chỉ phát hiện được L. pneumophila nhóm huyết thanh 1 (70% trường hợp).
Các thử nghiệm tìm kháng nguyên phế cầu được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị bệnh nặng; đã điều trị kháng sinh không thành công ngoại trú; hoặc những người có tràn dịch màng phổi, lạm dụng rượu tích cực, bệnh gan nặng, hoặc lách to. Thử nghiệm này đặc biệt hữu ích nếu không lấy mẫu đờm hoặc máu nuôi cấy trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh. Một xét nghiệm dương tính có thể được sử dụng để điều trị kháng sinh phù hợp, mặc dù nó không cung cấp tính nhạy cảm về kháng sinh.
Xét nghiệm COVID-19 sử dụng phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược (RT-PCR) xét nghiệm dịch tiết đường hô hấp (ưu tiên dùng mẫu bệnh phẩm mũi họng) được khuyến nghị ở những bệnh nhân có biểu hiện viêm phổi trong đại dịch hiện nay.
Procalcitonin huyết thanh có thể giúp phân biệt nhiễm trùng do vi khuẩn với các nguyên nhân gây nhiễm trùng hoặc gây viêm khác. Tuy nhiên, không khuyến nghị việc sử dụng nồng độ procalcitonin huyết thanh làm tiêu chuẩn để bắt đầu điều trị bằng kháng sinh trong viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Xét nghiệm này có thể được sử dụng, cùng với đánh giá lâm sàng, để hướng dẫn ngừng kháng sinh sớm trong nhiễm trùng đường hô hấp dưới.
Tiên lượng về bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
Nguy cơ tử vong trong ngắn hạn có liên quan đến mức độ trầm trọng của bệnh tật. Tỷ lệ tử vong < 1% ở bệnh nhân là ứng viên cho điều trị ngoại trú. Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nằm viện là 8%. Tử vong có thể là do bệnh viêm phổi, tiến triển đến nhiễm khuẩn huyết, hoặc làm trầm trọng thêm các bệnh lý đồng mắc. Ở bệnh nhân nhập viện do viêm phổi, nguy cơ tử vong tăng lên trong năm sau khi xuất viện.
Tử vong thay đổi ở mức độ nào đó do mầm bệnh gây ra. Tỉ lệ tử vong cao nhất với vi khuẩn Gram âm và CA-MRSA. Tuy nhiên, vì những tác nhân gây bệnh này là các nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng tương đối không thường xuyên, S. pneumoniae vẫn là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng. Các mầm bệnh không điển hình như Mycoplasma có tiên lượng tốt. Tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân không đáp ứng kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu và ở những bệnh nhân có chế độ điều trị không phù hợp với hướng dẫn.
Điều trị bệnh viêm phổi do cộng đồng mắc phải
Phân tầng nguy cơ để xác định khu vực chăm sóc
Thuốc kháng sinh
Thuốc kháng virus cho cúm hoặc thủy đậu
Các biện pháp hỗ trợ
Phân tầng nguy cơ
Phân tầng nguy cơ thông qua các quy tắc dự báo nguy cơ có thể được sử dụng để ước tính nguy cơ tử vong và có thể giúp hướng dẫn các quyết định về việc nhập viện. Những quy tắc này đã được sử dụng để xác định bệnh nhân có thể được điều trị an toàn như bệnh nhân ngoại trú và những người cần nhập viện vì có nguy cơ cao biến chứng (Xem bảng Sự phân tầng nguy cơ đối với bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng.). Tuy nhiên, các quy tắc này nên bổ sung, mà không thay thế, đánh giá lâm sàng vì nhiều yếu tố không đại diện, chẳng hạn như khả năng tuân thủ, khả năng tự chăm sóc, khả năng duy trì lượng uống vào, cũng sẽ ảnh hưởng đến quyết định phân loại.
Chỉ định nhập viện vào khoa hồi sức tích cực (ICU) là bắt buộc đối với bệnh nhân
Cần thông khí cơ học
Có hạ huyết áp (huyết áp tâm thu ≤ 90 mm Hg) không đáp ứng với bù dịch
Các tiêu chuẩn khác, đặc biệt là nếu có ≥ 3, dẫn đến việc xem xét nhập viện vào khoa ICU bao gồm
Tụt huyết áp cần hỗ trợ dịch
Nhịp thở >30/phút
PaO2/phân số oxy hít vào (FIO2) < 250
Viêm phổi đa thùy
Lú lẫn
Ure nitrogen máu (BUN) > 19,6 mg/dL (> 7 mmol/L)
Số lượng bạch cầu < 4000 tế bào/microL (< 4 × 109/L)
Số lượng tiểu cầu < 100,000/microL (< 100 × 109/L)
Nhiệt độ < 36°C
Chỉ số viêm phổi nặng (PSI) là quy tắc dự đoán đã được nghiên cứu và chứng thực. Tuy nhiên, vì PSI rất phức tạp và đòi hỏi một số đánh giá trong phòng xét nghiệm, các quy tắc đơn giản hơn như CURB-65 thường được khuyến cáo cho sử dụng lâm sàng. Việc sử dụng những quy tắc dự đoán này đã dẫn đến việc giảm bớt việc nhập viện không cần thiết cho những bệnh nhân nhẹ.
Trong CURB-65, 1 điểm được phân bổ cho mỗi yếu tố nguy cơ sau:
C (Lú lẫn)
U (Ure) (BUN ≥19 mg/dL [6,8 mmol/L])
R (Nhịp thở) > 30 lần/phút
B (Huyết áp) tâm thu < 90 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60 mm Hg
Tuổi ≥ 65 tuổi
Điểm số có thể được sử dụng như sau:
0 hoặc 1 điểm: Nguy cơ tử vong < 3%. Điều trị ngoại trú thường phù hợp.
2 điểm: Nguy cơ tử vong là 9%. Nhập viện nên được xem xét.
≥ 3 điểm: Nguy cơ tử vong là 15 đến 40%. Nhập viện được chỉ định, và đặc biệt với 4 hoặc 5 điểm, nên xem xét nhập viện ICU.
Trong các cơ sở lâm sàng không tiếp cận được với việc đo BUN, có thể sử dụng điểm CRB-65 để thay thế. Việc sử dụng điểm CRB-65 tương tự như điểm CURB-65, với 0 điểm: phù hợp với điều trị ngoại trú; 1-2 điểm: xem xét nhập viện; ≥ 3 điểm: xem xét nhập viện vào Khoa Hồi sức Tích cực.
Thuốc kháng sinh
Liệu pháp kháng sinh là phương pháp điều trị chính cho bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Điều trị thích hợp bao gồm bắt đầu dùng kháng sinh theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt, tốt nhất là ≤4 giờ sau khi xuất hiện. Vì việc xác định mầm bệnh khó khăn và mất nhiều thời gian, nên phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm được lựa chọn dựa trên các mầm bệnh có khả năng xảy ra và mức độ nặng của bệnh. Các hướng dẫn đồng thuận đã được phát triển bởi nhiều tổ chức chuyên nghiệp; một hướng dẫn được sử dụng rộng rãi được trình bày chi tiết trong bảng Viêm phổi cộng đồng mắc phải ở người lớn (Xem thêm Hướng dẫn lâm sàng của Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ về bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng). Các hướng dẫn phải được điều chỉnh cho phù hợp với các mô hình mẫn cảm tại địa phương, công thức thuốc và hoàn cảnh của từng bệnh nhân. Nếu mầm bệnh sau đó được xác định, kết quả của thử nghiệm tính nhạy cảm với kháng sinh có thể giúp hướng dẫn bất kỳ thay đổi nào trong liệu pháp kháng sinh. Có thể cân nhắc sử dụng omadacycline và lefamulin, đặc biệt là trong các tình huống mà các lựa chọn thường theo khuyến nghị là không phù hợp.
Đối với trẻ em, điều trị phụ thuộc vào độ tuổi, tình trạng tiêm phòng trước đó, điều trị ngoại trú hay nội trú.
Đối với trẻ em được điều trị ngoại trú, phương pháp điều trị được quy định theo độ tuổi:
< 5 tuổi: Amoxicillin hoặc amoxicillin/clavulanate thường là thuốc được lựa chọn. Nếu dịch tễ học gợi ý một mầm bệnh không điển hình cũng như căn nguyên và bằng chứng lâm sàng phù hợp, có thể thay bằng một macrolide (ví dụ như azithromycin hoặc clarithromycin). Một số chuyên gia đề xuất không sử dụng kháng sinh nếu các đặc điểm lâm sàng gợi ý nhiều đến viêm phổi do virus.
≥ 5 tuổi: Amoxicillin hoặc (đặc biệt nếu không thể loại trừ được một mầm bệnh không điển hình) amoxicillin cộng với macrolide. Amoxicillin/clavulanate là một lựa chọn thay thế. Nếu nguyên nhân là một mầm bệnh không điển hình, chỉ cần dùng macrolide đơn độc.
Đối với trẻ em được điều trị nội trú, liệu pháp kháng sinh có xu hướng phổ rộng hơn và phụ thuộc vào các lần tiêm vắc xin trước đó của trẻ:
Tiêm chủng đầy đủ (chống lại S. pneumoniae và H. influenzaeloại b): Ampicillin hoặc penicillin G (lựa chọn thay thế là ceftriaxone hoặc cefotaxime). Nếu nghi ngờ MRSA, thêm vancomycin hoặc clindamycin. Nếu không thể loại trừ một mầm bệnh không điển hình, một macrolide được thêm vào.
Không được chủng ngừa đầy đủ: Ceftriaxone hoặc cefotaxime (thay thế là levofloxacin). Nếu nghi ngờ MRSA, thêm vancomycin hoặc clindamycin. Nếu không thể loại trừ một mầm bệnh không điển hình, một macrolide được thêm vào.
Chi tiết đầy đủ được mô tả trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Nhi khoa và Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ.
Với điều trị theo kinh nghiệm, 90% bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn được cải thiện. Sự cải thiện được thể hiện bằng giảm ho và khó thở, hạ sốt, giảm đau ngực, và giảm lượng bạch cầu máu. Nếu tình trạng không cải thiện cần nghĩ đến
Một căn nguyên vi sinh vật bất thường
Sự đề kháng với kháng sinh đã được sử dụng để điều trị
Viêm mủ màng phổi
Đồng nhiễm hoặc bội nhiễm với một tác nhân lây nhiễm thứ 2
Một tổn thương tắc nghẽn trong phế quản
Ức chế miễn dịch
Ổ di bệnh nhiễm trùng (trong trường hợp nhiễm phế cầu khuẩn)
Không tuân thủ điều trị (trong trường hợp bệnh nhân ngoại trú)
Chẩn đoán sai (tức là không do nguyên nhân lây nhiễm của bệnh như viêm phổi kẽ quá mẫn cấp tính)
Khi điều trị thông thường thất bại, hội chẩn với chuyên gia hô hấp và/hoặc chuyên gia về bệnh truyền nhiễm.
Điều trị bằng thuốc kháng vi-rút có thể được chỉ định cho một số trường hợp viêm phổi do virus. Ribavirin không được sử dụng thường xuyên cho bệnh viêm phổi do vi rút hợp bào hô hấp ở trẻ em hoặc người lớn, nhưng có thể được sử dụng ở trẻ em có nguy cơ cao < 24 tháng.
Đối với cúm, oseltamivir 75 mg uống 2 lần/ngày hoặc zanamivir 10 mg hít 2 lần/ngày trong vòng 48 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng và trong 5 ngày làm giảm thời gian và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng ở bệnh nhân bị nhiễm cúm. Ngoài ra, có thể dùng baloxavir bắt đầu trong vòng 48 giờ sau khi khởi phát triệu chứng với liều duy nhất là 40 mg cho bệnh nhân từ 40 kg đến 79 kg; 80 mg được sử dụng cho bệnh nhân ≥ 80 kg. Ở những bệnh nhân nhập viện vì nhiễm cúm, nghiên cứu quan sát cho thấy lợi ích thậm chí 48 giờ sau khi khởi phát triệu chứng.
Acyclovir 10 mg/kg đường tĩnh mạch 8 giờ một lần cho người lớn hoặc 250 đến 500 mg/m2 diện tích bề mặt cơ thể, đường tĩnh mạch 8 giờ một lần cho trẻ em được khuyến nghị đối với nhiễm trùng phổi do varicella.
Mặc dù viêm phổi do vi rút đơn thuần xảy ra, nhưng tình trạng nhiễm trùng do vi khuẩn bội nhiễm vẫn phổ biến và cần dùng kháng sinh chống lại S. pneumoniae, H. influenzae và S. aureus.
Chụp X-quang tiếp theo thường không được khuyến nghị ở những bệnh nhân mà bệnh viêm phổi thuyên giảm về mặt lâm sàng như dự kiến. Độ phân giải của các bất thường trên X-quang có thể chậm hơn độ phân giải trên lâm sàng vài tuần. Chụp X-quang ngực cần phải được xem xét ở những bệnh nhân có các triệu chứng viêm phổi không thuyên giảm hoặc trầm trọng hơn theo thời gian.
Chăm sóc hỗ trợ
Chăm sóc hỗ trợ bao gồm truyền dịch, thuốc hạ sốt (khi cần thiết cho sốt cao), thuốc giảm đau và cho những bệnh nhân bị giảm oxy máu, oxy. Dự phòng bệnh huyết khối tắc mạch và huy động sớm cải thiện kết quả cho bệnh nhân viêm phổi nhập viện. Tư vấn cai thuốc lá cũng nên được thực hiện cho người hút thuốc lá.
Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế
Loại viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe đã được loại bỏ như là một loại viêm phổi riêng biệt trong Hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ năm 2016 đối với viêm phổi bệnh viện. Bệnh viêm phổi do liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP) xảy ra ở những bệnh nhân không nằm bệnh viện, là người đã tiếp xúc gần đây với hệ thống chăm sóc sức khỏe, bao gồm nhà dưỡng lão, hoặc các cơ sở chăm sóc dài hạn khác hoặc qua lại các trung tâm lọc máu và các trung tâm truyền dịch. Phân loại này được tạo ra để giúp xác định bệnh nhân có nguy cơ cao kháng vi khuẩn. Tuy nhiên, hướng dẫn của IDSA năm 2016 cho thấy nhiều bằng chứng cho thấy nhiều bệnh nhân bị viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe không bị nhiễm vi khuẩn kháng kháng sinh. Thay vào đó, nguy cơ đối với vi khuẩn kháng kháng sinh ở những bệnh nhân này viêm phổi cộng đồng.
Phòng ngừa bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
Một số loại viêm phổi mắc phải ở cộng đồng có thể phòng ngừa bằng tiêm chủng. Tất cả người lớn khỏe mạnh ≥ 65 tuổi và người lớn từ 19 đến 64 tuổi mắc các bệnh mạn tính, bệnh suy giảm miễn dịch, không có lách hoặc tăng nguy cơ mắc bệnh viêm màng não đều được khuyến nghị tiêm vắc xin phế cầu khuẩn. Có một số loại vắc xin phế cầu:
Vắc xin liên hợp phế cầu khuẩn 20 giá (PCV20) được khuyến nghị là vắc xin đơn.
Ngoài ra, có thể sử dụng phối hợp vắc xin liên hợp phế cầu khuẩn 15 giá (PCV15), sau đó là vắc xin polysacarit phế cầu khuẩn 23 giá (PPSV23) sau đó ít nhất 1 năm. Khoảng thời gian giữa 2 lần tiêm vắc xin có thể được rút ngắn xuống còn từ 8 tuần trở lên ở một số bệnh nhân có nguy cơ cao, chẳng hạn như những người bị suy giảm miễn dịch.
Một liệu trình vắc xin liên hợp phế cầu khuẩn 13 giá (PCV13) được khuyến nghị cho trẻ em từ 2 tháng đến 2 tuổi. Các liều bổ sung của PPSV23 phế cầu khuẩn được khuyến nghị cho trẻ em từ 2 đến 18 tuổi có nguy cơ cao mắc bệnh phế cầu khuẩn xâm lấn.
Có thể thấy danh sách đầy đủ các chỉ định cho cả hai loại vắc xin phòng phế cầu phổi tại trang web của CDC. Khuyến nghị cho các loại vắc xin khác chẳng hạn như vắc xin H. influenzae loại B (Hib) (cho bệnh nhân < 2 tuổi), vắc xin varicella (đối với bệnh nhân <18 tháng và lần tiêm vắc xin tăng cường sau đó), vắc xin cúm (mỗi năm cho những người ≥ 6 tháng tuổi và đặc biệt là đối với những người có nguy cơ cao bị các biến chứng nghiêm trọng liên quan đến cúm), cũng có thể tìm thấy trên trang web của CDC. Nhóm nguy cơ cao này bao gồm những người từ 65 tuổi trở lên và người ở bất kỳ độ tuổi nào mắc phải các bệnh mạn tính (bệnh đái tháo đường, hen suyễn, bệnh tim), phụ nữ mang thai và trẻ nhỏ.
Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mà không được tiêm phòng cúm và các trường hợp tiếp xúc gia đình của bệnh nhân bị cúm, oseltamivir 75 mg uống một lần/ngày hoặc zanamivir 10 mg mỗi lần/ngày có thể được dùng trong 2 tuần. Nếu bắt đầu trong vòng 48 giờ sau khi phơi nhiễm, các thuốc kháng vi-rút này có thể ngăn ngừa cúm (mặc dù kháng thuốc đã được mô tả đối với oseltamivir).
Ngừng hút thuốc có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh viêm phổi.
Những điểm chính
Viêm phổi cộng đồng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và trên toàn thế giới.
Các triệu chứng và dấu hiệu phổ biến bao gồm ho, sốt, ớn lạnh, mệt mỏi, khó thở, rét run, tiết đờm, và đau ngực kiểu màng phổi.
Điều trị bệnh nhân viêm phổi có nguy cơ nhẹ hoặc trung bình với kháng sinh theo kinh nghiệm mà không cần xét nghiệm để xác định mầm bệnh tiềm ẩn.
Bệnh nhân nhập viện có nguy cơ cao, được mô tả bằng các công cụ đánh giá nguy cơ.
Xem xét chẩn đoán phân biệt, bao gồm tắc mạch phổi, đặc biệt nếu các dấu hiệu và triệu chứng viêm phổi không điển hình.
Thông tin thêm
Sau đây là các nguồn tài nguyên bằng tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.