Gãy xương là hiện tượng phá vỡ xương. Hầu hết các loại gãy xương cần một lực mạnh tác động lên xương bình thường.
Ngoài gãy xương, còn có kèm theo các thương tổn phần mềm hệ cơ xương
Trật khớp và bán trật (trật khớp không hoàn toàn)
Tổn thương cơ xương khớp khá phổ biến và rất khác nhau về cơ chế, mức độ nghiêm trọng và điều trị. Các chi, cột sống và xương chậu có thể bị ảnh hưởng.
Một số loại gãy xương được thảo luận trong các phần khác của CẨM NANG:
Chấn thương cơ xương có thể xảy ra riêng lẻ hoặc là một phần của chấn thương đa hệ (xem Phương pháp tiếp cận bệnh nhân chấn thương). Hầu hết các chấn thương hệ cơ xương khớp gây ra bởi vật tù, nhưng tất nhiên các vật sắc nhọn cũng có thể gây tổn thương hệ này.
Sinh lý bệnh của gãy xương
Có thể kèm gãy xương
Gãy hở: Rách da, đầu xương gãy tiếp xúc với môi trường bên ngoài qua vết thương.
Gãy kín: Lớp da còn nguyên vẹn.
Gãy xương bệnh lý xảy ra với chỉ những chấn thương rất nhẹ lên một vùng xương yếu do các bệnh lý gây ra (ví dụ như loãng xương, ung thư, nhiễm trùng, nang xương). Khi nguyên nhân là do loãng xương, loại gãy này thường được gọi là gãy giòn.
Gãy xương do căng thẳng là kết quả của việc áp dụng lực vừa phải lặp đi lặp lại, như có thể xảy ra ở những người chạy đường dài hoặc ở những người lính hành quân trong khi mang vác nặng. Thông thường, các tổn thương lên xương do các vi chấn thương ở mưc độ vừa phải có thể được tự sửa chữa khi nghỉ ngơi, tuy nhiên việc chấn thương lặp đi lặp lại tại cùng một vị trí sẽ dẫn tới các thương tổn phức tạp hơn cũng như làm các vi chấn thương truyền rộng ra.
Hồi phục
Xương sẽ liền lại ở những mức độ khác nhau, tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân và các bệnh lí kèm theo. Ví dụ, trẻ em liền xương nhanh hơn người lớn; các bệnh làm giảm sự tuần hoàn ngoại vi (ví dụ, tiểu đường, bệnh mạch máu ngoại biên) gây kéo dài thời gian liền xương.
Sự liền xương xảy ra qua 3 giai đoạn chồng chéo nhau:
Viêm
Tái tạo
Pha hồi phục
Pha viêm xảy ra trước tiên. Có hiện tượng hình thành cục máu tụ tại chỗ gãy xương, và một lượng nhỏ các mảnh vỡ xương ở đầu ngoại vi được tái hấp thu. Một đường gãy không biểu hiện rõ ràng ở lúc ban đầu (ví dụ như ở một số loại gãy xương không di lệch), có thể sẽ rõ hơn sau 1 tuần bởi hiện tượng tái hấp thu một lượng xương nhỏ.
Có sự hình thành can xương trong suốt pha tái tạo. Hiện tượng tân tạo mạch máu cho phép hình thành sụn băng qua đường gãy. Bất động (ví dụ bằng bột) là cần thiết trong 2 giai đoạn đầu để các mạch máu có thể phát triển. Giai đoạn tái tạo kết thúc bằng biểu hiện liền trên lâm sàng (tức là khi hết đau tại chỗ gãy, vận động không đau và khám lâm sàng không phát hiện chuyển động xương).
Trong pha hồi phục, các can xương, thứ có nguồn gốc từ sụn, sẽ tiến hành cốt hóa, xương được hấp thu và tái tạo lại. Trong giai đoạn này, bệnh nhân nên được hướng dẫn từ từ tập vận động lại phần chi thể tổn thương về bình thường, bao gồm cả bắt đầu tập tì.
Các biến chứng
Các biến chứng nặng nề của gãy xương tuy hiếm gặp, nhưng cũng có thể gây giảm chức năng vĩnh viễn, tàn phế, và thậm chí tử vong. Gãy xương hở dễ bị nhiễm trùng, các loại gãy xương kèm tổn thương mạch máu, thần kinh, dập nát phần mềm nhiều là những loại gãy có nguy cơ xảy ra biến chứng cao. Gãy xương kín không kèm tổn thương mạch máu, thần kinh, được nắn chỉnh sớm thì ít khi xảy ra biến chứng nặng nề.
Các biến chứng cấp tính (tổn thương liên quan) bao gồm:
Sự chảy máu: Chảy máu luôn đi kèm với tất cả các loại gãy xương (cũng như tổn thương mô mềm). Đặc biệt, những chảy máu trong hoặc ngoài có thể trầm trọng đến mức gây ra tình trạng sốc mất máu (ví dụ: ở vùng chậu, đùi, gãy hở).
Tổn thương mạch máu: Một số loại gãy hở phá vỡ thành mạch máu. Một số gãy xương kín, điển hình như gãy trên lồi cầu cánh tay di lệch ra sau có thể gây tổn thương mạch máu nuôi đủ để gây ra biểu hiện thiếu máu cục bộ chi trên, lâm sàng thể hiện vài giờ sau chấn thương.
Tổn thương thần kinh: Thần kinh có thể bị tổn thương do đầu xương gãy di lệch kéo căng, bị đè ép vật tày tác động trực tiếp, dập nát trong những chấn thương nghiêm trọng, hoặc cũng có thể bị đầu mảnh xương gãy xé đứt. Khi các dây thần kinh bị đụng dập (gọi là neurapraxia), làm giảm dẫn truyền thần kinh, nhưng dây thần kinh không bị đứt. Mất chức năng thần kinh tạm thời gây ra mất vận động và/hoặc cảm giác tạm thời; chức năng thần kinh hồi phục hoàn toàn trong khoảng 6-8 tuần. Khi dây thần kinh bị giập nát (gọi là đứt sợi trục thần kinh), sợi trục bị thương, nhưng bao myelin thì không. Tổn thương này nghiêm trọng hơn so với chứng đè ép phù nề. Tùy thuộc vào mức độ tổn thương, dây thần kinh có thể tái tạo trong nhiều tuần đến nhiều năm. Thông thường, dây thần kinh bị đứt (neurotmesis) trong các trường hợp gãy hở. Các dây thần kinh bị đứt không tự lành và cần phải được phẫu thuật.
Tắc động mạch phổi: Ở những bệnh nhân bị gãy xương vùng háng hoặc vỡ xương chậu, nguy cơ thuyên tắc phổi là rất cao. Thuyên tắc phổi là biến chứng gây tử vong phổ biến nhất của gãy xương vùng háng hoặc vỡ xương chậu nghiêm trọng.
Thuyên tắc mạch mỡ: Gãy xương dài (hay gặp như là gãy xương đùi) có thể giải phóng tổ chức mỡ (và các thành phẩn tủy xương khác), các tổ chức này có thể di chuyển vào phổi và gây tắc nghẽn mạch máu phổi gây ra biến chứng hô hấp nặng nề.
Hội chứng khoang: Áp suất mô tăng lên trong không gian khép kín, làm gián đoạn cấp máu và giảm tưới máu mô. Những loại gãy tổn thương đè ép trực tiếp biểu hiện bằng nhiều mảnh vụn nhỏ là nguyên nhân phổ biến, làm tăng áp lực khoang khi phù nề tiến triển. Nguy cơ cao với các trường hợp gãy cả hai xương cẳng tay, vỡ mâm chày (loại gãy đầu trên xương chày phạm khớp), hoặc gãy thân xương chày (1). Hội chứng khoang không được điều trị có thể dẫn tới tiêu cơ vân, tăng kali máu, và nhiễm trùng. Về lâu dài, nó có thể gây ra co cứng cơ, tê bì và liệt. Hội chứng khoang có thể gây ra mất chi (nguy cơ cắt cụt) và cả đe dọa mạng sống.
Nhiễm trùng: Bất kỳ loại gãy xương nào đều có thể bị nhiễm trùng, nhưng nguy cơ cao nhất ở những bệnh nhân gãy hở hoặc được điều trị phẫu thuật. Nhiễm trùng cấp tính có thể dẫn đến viêm xương, khó chữa khỏi.
Các biến chứng muộn của gãy xương bao gồm:
Sự mất vững: Nhiều loại gãy xương có thể gây mất vững khớp. Mất vững có thể làm mất chức năng và làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp.
Cứng khớp và giảm tầm vận động: Gãy xương phạm khớp gây tổn thương sụn khớp, di lệch mặt khớp sẽ tạo thành gây xơ sẹo, gây thoái hóa khớp, hạn chế vận động khớp. Cứng khớp dễ xảy ra nếu bất động khớp kéo dài. Đầu gối, khuỷu tay và vai đặc biệt dễ bị cứng khớp sau chấn thương, đặc biệt là ở người cao tuổi.
Không liền hoặc chậm liền: Đôi khi, gãy xương sẽ không lành (còn gọi không liền), hoặc chậm liền. Các yếu tố gây ra chủ yếu bao gồm bất động không hoàn toàn, tổn thương mạch nuôi dưỡng, và một số yếu tố cơ địa trên bệnh nhân (ví dụ như có sử dụng corticosteroid hoặc hormone tuyến giáp).
Can xấu: Can xấu là hiện tượng liền xương nhưng bị biến dạng so với giải phẫu. Hiện tượng này dễ xảy ra ở những gãy xương không được nắn chỉnh và bất động tốt.
Hoại tử xương: Một phần của một mảnh vỡ có thể bị hoại tử, chủ yếu xảy ra khi mất hệ mạch máu nuôi dưỡng. Mọt số loại gãy kín dễ bị hoại tử (tiêu) xương như gãy xương thuyền, gãy di lệch cổ xương đùi, gãy cổ xương sên.
Thoái hóa khớp: Các loại gãy gây tổn thương diện chịu lực của khớp, gây vẹo trục, hoặc gây mất vững khớp sẽ dẫn đến tổn thương sụn khớp và thoái hóa khớp.
Bất tương xứng chiều dài chi: Nếu gãy xương ở trẻ em có ảnh hưởng đến tấm sụn phát triển, sự tăng trưởng của chi có thể bị ảnh hưởng, dẫn đến hiện tượng một chi ngắn hơn. Ở người lớn, phẫu thuật điều trị gãy xương, đặc biệt là gãy xương đùi, có thể gây chênh lệch độ dài chân sau mổ (2), dẫn đến việc bệnh nhân đi bộ khó khăn và có thể cần phải đệm thêm gót giày cho bên chân bị ngắn.
Tài liệu tham khảo về biến chứng
1. McQueen MM, Gaston P, Court-Brown CM: Acute compartment syndrome. Who is at risk? J Bone Joint Surg Br 82 (2):200–203, 2000. PMID: 10755426
2. Vaidya R, Anderson B, Elbanna A, et al: CT scanogram for limb length discrepancy in comminuted femoral shaft fractures following IM nailing. Injury 43 (7):1176–1181, 2012. doi: 10.1016/j.injury.2012.03.022
Đánh giá gãy xương
Đánh giá các tổn thương nghiêm trọng
Bệnh sử và khám lâm sàng
X-quang để xác định gãy xương
Đôi khi cần CT hoặc MRI
Tại khoa cấp cứu, nếu cơ chế chấn thương cho thấy có khả năng bị thương nặng hoặc nhiều thương tổn (ví dụ: va chạm xe cơ giới tốc độ cao hoặc ngã từ trên cao), bệnh nhân trước tiên được đánh giá từ đầu đến chân để tìm các vết thương nghiêm trọng đối với tất cả các hệ cơ quan và, nếu cần, được hồi sức (xem Cách tiếp cận bệnh nhân chấn thương). Những bệnh nhân có gãy xương đùi hay vỡ xương chậu có thể dẫn tới tình trạng sốc mất máu do lượng máu mất đi rất lớn. Nếu một chi bị chấn thương, cần kiểm tra ngay đó có phải là gãy hở không, kiểm tra các dấu hiệu tổn thương thần kinh, mạch máu (như tê bì, mất vận động cảm giác, giảm tưới máu) và đánh giá hội chứng khoang (đau không tương xứng tổn thương, da nhợt, tê bì, đầu chi lạnh, mất mạch).
Bác sĩ lâm sàng có thể nghi ngờ gãy xương chỉ cần dựa trên các triệu chứng cơ năng cũng như kết quả của việc thăm khám thực thể, tuy nhiên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (thường là X-quang) là cần thiết để xác nhận chẩn đoán.
Bệnh nhân gãy xương cần được thăm khám thêm cả hệ thống dây chằng, gân, cơ. Tuy nhiên, việc gãy xương sẽ làm hạn chế việc thăm khám (thí dụ, không thể thực hiện các nghiệm pháp stress vì bệnh nhân quá đau).
Khớp trên và khớp dưới vết thương cũng nên được kiểm tra, bởi vì chấn thương đồng thời và đau quy chiếu là phổ biến.
Lịch sử
Cơ chế (ví dụ, hướng và cường độ của tác động) có thể gợi ý các loại tổn thương. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không nhớ hoặc không thể mô tả chính xác cơ chế chấn thương.
Tiếng kêu "rắc" vào thời điểm bị thương gợi ý một dấu hiệu của gãy xương (hoặc cũng có thể chỉ là tổn thương dây chằng hay gân). Gãy xương và các chấn thương dây chằng nghiêm trọng thường gây đau ngay lập tức; còn triệu chứng đau mà bắt đầu vài giờ đến vài ngày sau khi chấn thương thường là chấn thương nhẹ hơn. Đau quá mức thương tổn, đau tăng dần lên sau chấn thương vài giờ đầu tiên đến vài ngày gợi ý tới hội chứng khoang hoặc thiếu máu ngoại vi cấp tính.
Khám thực thể
Thăm khám bao gồm
Đánh giá tình trạng mạch máu và thần kinh đầu ngoại vi thương tổn
Kiểm tra các dấu hiệu vết thương hở, biến dạng, sưng tấy, bầm tím, hạn chế tầm vận động, cử động bất thường
Sờ kiểm tra co cứng, lạo xạo, và các tổn thương của xương và gân
Kiểm tra các khớp ở trên và dưới vùng bị thương tổn (ví dụ, đối với khớp vai, kiểm tra thêm cột sống cổ và khuỷu tay)
Sau khi gãy xương và trật khớp được loại trừ (bằng thăm khám lâm sàng hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh), test kiểm tra các khớp bị ảnh hưởng xem có đau và mất vững không
Nếu co cơ và đau làm hạn chế thăm khám thực thể (đặc biệt là các nghiệm pháp thăm khám), thăm khám sẽ dễ dàng hơn sau khi bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau toàn thân hoặc gây tê tại chỗ. Hoặc có thể thăm khám bệnh nhân lại vài ngày sau khi bất động gãy xương, khi đó các cơ sẽ giảm co thắt.
Một số dấu hiệu chính xác gợi ý gãy xương hay một chấn thương hệ cơ xương khác.
Biến dạng gợi ý gãy xương, nhưng nó cũng có thể là một trật khớp hay bán trật (trật khớp không hoàn toàn).
Sưng nề thường gặp trong gãy xương hoặc những tổn thương khác của hệ cơ xương, tuy nhiên triệu chứng này cần vài giờ để biểu hiện rõ. Nếu không có sưng nề xảy ra trong khoảng thời gian này, thường ít khi có gãy xương. Với một số loại gãy (ví dụ, gãy "oằn" ở trẻ em, gãy không di lệch), triệu chứng sưng nề có thể nhẹ hơn, nhưng rất hiếm khi không có.
Đau chói đi kèm với gần như tất cả các tổn thương hệ vận động, đối với một số bệnh nhân, sờ nắn xung quanh khu vực bị thương đều gây khó chịu cho bệnh nhân. Tuy nhiên, đau tăng đột ngột tại một điểm cụ thể (điểm đau khu trú) gợi ý có gãy xương.
Một chỗ mất liên tục có thể sờ rõ trên xương gãy.
Lạo xạo (một dấu hiệu đặc trưng khi sờ và/hoặc có thể nghe được- xảy ra khi ổ gãy di chuyển) là một dấu hiệu của gãy xương.
Nếu có một vết thương gần chỗ gãy thì coi đó là gãy xương hở. Gãy xương hở có thể được phân loại bằng hệ thống Gustilo-Anderson:
Độ I: Vết thương < 1 cm, ít nhiễm bẩn, dập nát và tổn thương mô mềm
Độ II: Vết thương > 1 cm, tổn thương mô mềm vừa phải và ít bóc tách màng xương
Độ IIIA: Tổn thương phần mềm nghiêm trọng và nhiễm bẩn đáng kể, nhưng còn có thể che phủ được
Độ IIIB: Tổn thương phần mềm nghiêm trọng và nhiễm bẩn đáng kể, phần mềm không đủ che phủ
Độ IIIC: Gãy hở kèm theo tổn thương mạch
Phân độ cao hơn sẽ có nguy cơ viêm tủy xương cao hơn; tuy nhiên thực tế độ tin cậy của hệ thống này không cao (thường chỉ khoảng 60%), các tổn thương cụ thể cần đánh giá thêm trong mổ.
Việc tập trung đánh giá một số vùng khi thăm khám sẽ giúp hạn chế bỏ sót thương tổn (xem kiểm tra một số chấn thương thường gặp).
Nếu khám thực thể thấy bình thường ở một khớp mà bệnh nhân có xác định là đau, nguyên nhân có thể biểu hiện là đau. Chẳng hạn, bệnh nhân gãy trượt sụn chỏm xương đùi (hoặc ít gặp hơn là gãy cổ xương đùi) có thể cảm thấy đau ở đầu gối.
Chẩn đoán hình ảnh
Không phải tất cả các trường hợp nghi ngờ gãy xương đều cần chẩn đoán hình ảnh. Một số loại gãy rất nhỏ được điều trị tương tự như chấn thương phần mềm. Ví dụ, hầu hết các chấn thương ở ngón chân 2 đến 5 và hay một số chấn thương ở đầu ngón tay được điều trị triệu chứng đơn thuần dù có gãy hay không, do đó không cần chụp phim. Ở nhiều bệnh nhân bong gân cổ chân, khả năng tìm được đường gãy xương để khiến thay đổi hướng điều trị là rất thấp, do đó ít khi cần chụp phim X-quang. Đối với chấn thương cổ chân, các tiêu chuẩn đã được thừa nhận để chụp X-quang (Các quy tắc cổ chân Ottawa) có thể hạn chế giúp tia X không cần thiết cho bệnh nhân.
Nếu cần chẩn đoán hình ảnh, chụp X-quang thường được ưu tiên thực hiện.
X-quang thường quy giúp nhìn thấy hình thái xương (và có thể là tràn dịch khớp thứ phát do chảy máu ở các loại gãy xương kín đáo) do đó rất hữu ích để chẩn đoán gãy xương. Chúng thường bao gồm ít nhất 2 tư thế chụp (thường là phim chụp trước-sau và phim nghiêng).
Các chế độ xem bổ sung (ví dụ: xiên) có thể được thực hiện khi
Khám thấy gãy xương và 2 kết quả chụp X-quang không thấy gãy xương.
Đây là quy tắc thường quy cho một số khớp (ví dụ khớp cổ chân, chụp chếch để đánh giá bàn chân).
Nghi ngờ một số bất thường.
Khi chụp tư thế nghiêng của các ngón tay, ngón cần chụp cần được tách biệt ra khỏi những ngón còn lại.
Cộng hưởng từ hoặc là CTcó thể được sử dụng nếu
Gãy xương không rõ trên phim X-quang thường quy nhưng nghi ngờ lâm sàng (thường gặp ở gãy xương thuyền, gãy cài cổ xương đùi).
Cần chi tiết kiểu gãy để xác định hướng điều trị (ví dụ như gãy xương vai, gãy xương chậu, hoặc gãy xương phạm khớp).
Ví dụ, các dấu hiệu sau khi ngã gợi ý gãy xương vùng háng, MRI nên được tiến hành để phát hiện các gãy xương kín đáo.
Một số thăm dò khác có thể được thực hiện để đánh giá các tổn thương kèm theo:
Chụp mạch hoặc chụp cắt lớp dựng hình mạch để kiểm tra tổn thương mạch khi nghi ngờ (thường được thực hiện để đánh giá động mạch khoeo khi đầu gối bị trật khớp)
Điện cơ và/hoặc thăm dò dẫn truyền thần kinh (hiếm khi được thực hiện ngay, thường được tiến hành khi các triệu chứng thần kinh kéo dài vài tuần sau chấn thương)
Mô tả kiểu gãy
LIVING ART ENTERPRISES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Mô tả ổ gãy trên X-quang bằng cách sử dụng các thuật ngữ như sau:
Loại đường đứt gãy (xem hình Các loại đường đứt gãy thường gặp)
Vị trí đường gãy
Chuyển vị (xem hình Mối quan hệ không gian giữa các mảnh đứt gãy)
Kín hay hở
Các thuật ngữ về vị trí gãy bao gồm
Gãy mặt mu hay mặt gan
Đầu xương (đôi khi liên quan đến bề mặt khớp), có thể đề cập đến đầu gần của xương (đầu) hoặc đầu xa
Hành xương (cổ - phần giữa đầu xương và thân xương dài)
Thân xương (thân chia thành một phần ba trên, giữa, hoặc dưới)
Các loại đường gãy phổ biến
Ngang đường gãy vuông góc với trục thân xương. Xiên đường gãy tạo góc với trục. Chéo xoắn gãy xương hậu quả sau cơ chế xoay; trên tia X, chúng được phân biệt với các đường gãy xiên bởi một đường gãy song song với trục dài của xương trên ít nhất một tư thế phim. Gãy vụn có > 2 mảnh xương. Gãy phức tạp bao gồm gãy nhiều đoạn (2 đường gãy tách rời trên cùng xương). Gãy xương kiểu đứt rời là do gân giật ra kèm xương. Trong gãy nén, các đầu xương gãy được đẩy chặt vào nhau, làm ngắn xương; loại gãy này có thể biểu hiện như một đường tăng mật độ bất thường ổ gãy, hoặc những bất thường ở vỏ xương. Gãy oằn (gãy nén 1 thành xương) và Gãy cành tươi (gãy không rách màng xương) là những loại gãy hay gặp ở trẻ em. |
Hình ảnh do bác sĩ Danielle Campagne cung cấp.
THƯ VIỆN ẢNH-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Hình ảnh do bác sĩ Danielle Campagne cung cấp.
Hình ảnh do bác sĩ Danielle Campagne cung cấp.
Hình ảnh do bác sĩ Danielle Campagne cung cấp.
THƯ VIỆN ẢNH-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Hình ảnh do bác sĩ Danielle Campagne cung cấp.
Hình ảnh do bác sĩ Danielle Campagne cung cấp.
Mối liên hệ các mảnh vỡ
Có thể xảy ra sự giãn cách, di lệch ngang, gấp góc, chống ngắn. Giãn cách là sự tách biệt ra xa của 2 đầu ổ gãy theo trục xương. Di lệch là mức độ mà 2 đầu ổ gãy di lệch khỏi nhau; được mô tả bằng milimet hoặc tỷ lệ phần trăm bề rộng xương. Gập góc là di lệch tạo thành góc của trục 2 đầu xương gãy. Di lệch và gấp góc có thể xảy ra ở mặt phẳng trước sau, trong ngoài hoặc cả hai. |
Điều trị gãy xương
Điều trị các thương tích liên quan
Giảm đau, nẹp cố định và an thần
RICE (rest, ice, compression, and elevation: nghỉ ngơi, chườm lạnh, băng ép và nâng cao chi) hoặc PRICE (thêm protection: bảo vệ bằng nẹp hay bột) được chỉ định
Thường là bất động
Đôi khi phẫu thuật
Điều trị ban đầu
Các tổn thương nghiêm trọng liên quan, nếu có, thì được xử lý trước. Sốc mất máu được điều trị ngay lập tức. Các tổn thương mạch máu cần được phẫu thuật sửa chữa trừ khi tổn thương mạch máu nhỏ mà tuần hoàn bên tốt. Hội chứng khoang được điều trị.
Các dây thần kinh bị đứt cần được phẫu thuật sửa chữa; đối với chứng đau thần kinh và bệnh lý sợi trục, điều trị ban đầu thường là theo dõi, điều trị hỗ trợ và đôi khi vật lý trị liệu.
Gãy xương nghi ngờ gãy hở cần phải được che phủ băng gạc vô trùng, phòng ngừa uốn ván, kháng sinh phổ rộng (ví dụ, cephalosporin thế hệ thứ 2 phối hợp với một aminoglycosid), và phẫu thuật cắt lọc và tưới rửa sạch (giúp ngăn ngừa nhiễm trùng). Để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng trong gãy xương hở, nên cho dùng kháng sinh đường tĩnh mạch sớm, ví dụ, trong vòng 1 giờ sau khi đến khoa cấp cứu (1).
Hầu hết các gãy xương vừa và nặng, đặc biệt là gãy mất vững, cần được cố định ngay bằng cách nẹp (không nên cố định bột tròn kín) để giảm đau và để ngăn ngừa tổn thương thứ phát đến phần mềm do các mảnh vỡ. Ở những bệnh nhân gãy xương dài, việc nẹp cố định có thể giúp ngăn ngừa biến chứng tắc mạch mỡ.
Triệu chứng đau cần được điều trị càng sớm càng tốt, thông thường với các thuốc chứa opioid hoặc bằng tê thần kinh vùng. Nếu bệnh nhân chỉ có tổn thương gãy chi và loại trừ được hội chứng khoang; có thể gây tê thần kinh vùng để giảm đau, cách này có thể giúp giảm thiểu việc sử dụng opioid cũng như giảm đau nhiều hơn so với dùng opioid đơn thuần (2).
Sau khi tiến hành điều trị ban đầu, gãy xương cần được nắn chỉnh, bất động và điều trị triệu chứng.
Nắn chỉnh
Biến dạng xoay xấu, gập góc hay di lệch nhiều phải được nắn chỉnh (đặt lại xương về giải phẫu), và thường cần tiến hành dưới tác dụng của gây tê hoặc gây mê. Ngoại trừ một số loại gãy ở trẻ em còn trong quá trình phát triển, theo thời gian biến dạng có thể dần dần khắc phục được.
Nắn kín (bằng các thao tác kéo, không rạch da) nên được thực hiện nếu có thể. Nếu nắn kín thất bại, cần mổ mở nắn chính; khi đó cần phải gây mê hoặc gây tê.
Việc nắn chỉnh ổ gãy thường cần được duy trì bằng bột, tuy nhiên một số loại gãy chỉ cần bất động bằng nẹp hoặc treo tay.
Mổ mở nắn chỉnh ổ gãy cần được cố định bằng các phương tiện khác nhau, có thể sử dụng phương tiện cố định bên ngoài và/hoặc bên trong. Trong phẫu thuật mổ mở nắn chỉnh cố định xương bên trong (ORIF), các mảnh được đặt lại và giữa bằng cách sử dụng kết hợp các loại kim, nẹp, vít. Mổ mở nắn chỉnh cố định (ORIF) thường được chỉ định khi
Gãy xương phạm khớp di lệch (để đặt lại diện khớp hoàn hảo).
ORIF cho kết quả tốt hơn điều trị không phẫu thuật cho một số loại gãy xương.
Nắn chỉnh kín thất bại.
Gãy xương bệnh lý xảy ra ở một xương bị suy yếu do khối u; những xương như vậy không lành lại như bình thường,ORIF là phương pháp hiệu quả có thể điều trị sớm và giúp giảm đau nhanh.
Khi không thể bất động kéo dài (cần thiết để phục hồi ổ gãy, ví dụ, đối với gãy xương vùng háng hoặc xương đùi); ORIF giúp phục hồi lại độ vững, giảm thiểu đau đớn và giúp vận động lại.
PRICE
PRICE (bảo vệ [protection], nghỉ ngơi [rest], chườm lạnh [ice], băng ép [compression] và nâng cao chi [elevation]) có thể hữu ích.
Bảo vệ giúp tránh các thương tổn thêm. Nó có thể liên quan đến hạn chế hoạt động cơ quan tổn thương bằng việc bột bất động, nẹp bất động hoặc dùng nạng.
Nghỉ ngơi có thể ngăn ngừa tổn thương thêm và giúp hồi phục nhanh hơn.
Chườm lạnh và băng ép làm giảm sưng và đau. Đá được bọc kín trong túi nilon hoặc khăn và được chườm ngắt quãng trong 24 đến 48 giờ đầu tiên (trong 15 đến 20 phút, mỗi lần chườm). Chấn thương có thể được băng ép thanh, băng thun, hoặc, đối với một số thương tích có thể gây ra sưng nề, băng gạc Jones. Băng ép Jones gồm 4 lớp; lớp 1 (trong cùng) và lớp 3 là bông cotton, và lớp 2 và 4 là băng thun.
Nâng cao chi bị thương lên hơn tim trong 2 ngày đầu để không cản trở lượng máu về; vị trí như vậy cho phép dẫn lưu dịch theo trọng lực và giảm phù nề.
Sau 48 giờ, phủ ấm chi theo chu kì (ví dụ, bằng một miếng đệm lót sưởi ấm) trong 15 đến 20 phút có thể làm giảm đau và làm lành nhanh chóng.
Bất động
Bất động giúp làm giảm đau và tạo điều kiện cho việc chữa lành thương tổn, ngăn ngừa thương tổn thứ phát và giữ cho đầu gãy đúng trục. Các khớp trên và dưới của thương tổn cũng nên được bất động.
Phần lớn các loại gãy được bất động vài tuần trong bột tròn kín. Một số loại gãy liền nhanh, gãy vững (ví dụ, gãy oằn xương cổ tay ở trẻ em) không cần bó bột, vận đông sớm cho kết quả tốt nhất.
Bó bột thường được sử dụng cho các loại gãy xương bất động vài tuần. Hiếm khi, sưng nề do bó bột dẫn đến hội chứng khoang. Nếu bác sĩ lâm sàng nghi ngờ sưng nề nặng vùng chi có bột, bột (và tất cả các đệm lót) được cắt từ đầu đến cuối ở giữa và phía bên (hai van).
Bệnh nhân được bất động bằng bột cần được đưa tờ hướng dẫn bao gồm:
Giữ bột khô.
Không bao giờ đặt một vật bên trong bột.
Kiểm tra các cạnh bột và da quanh bột hằng ngày và, báo lại khi xuất hiện vùng đỏ hoặc đau.
Lót bất kỳ cạnh nào gồ ghề với băng dính mềm, vải, hoặc các vật liệu mềm khác để tránh các cạnh của bột làm tổn thương da.
Khi nghỉ ngơi, hãy đặt bột cẩn thận, có thể đặt lên một chiếc gối nhỏ hoặc miếng đệm, để tránh cạnh bột kẹt hoặc đào vào da.
Nâng cao chi thể bó bột bất cứ khi nào có thể để giảm phù nề.
Cần đến khám ngay lập tức nếu đau vẫn tiếp tục hoặc cảm thấy bột quá chặt.
Cần đến khám ngay lập tức nếu có mùi phát ra từ bên trong bột hoặc nếu có sốt, đó có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng.
Tìm kiếm chăm sóc y tế ngay lập tức nếu xuất hiện đau tăng dần hoặc bất kỳ triệu chứng tê hoặc yếu liệt chi mới xuất hiện, đó có thể là dấu hiệu của hội chứng chèn ép khoang.
Vệ sinh tốt là rất quan trọng.
Thanh nẹp (xem hình Cố định khớp khi điều trị ở giai đoạn cấp tính: một số kỹ thuật thường được sử dụng) có thể được sử dụng để cố định một số vết thương ổn định, bao gồm một số vết gãy nghi ngờ nhưng chưa được chứng minh và vết gãy lành nhanh cần phải bất động trong vài ngày hoặc ít hơn. Một thanh nẹp không hình vòng; do đó, nó cho phép bệnh nhân chườm đá và vận động nhiều hơn khi phải bó bột. Ngoài ra, nó không gây chèn ép trong một số trường hợp chi bị sưng nề, do vậy không gây ra hội chứng khoang. Một số tổn thương mà cuối cùng cần bó bột được cố định ban đầu bằng nẹp cho đến khi gần hết sưng nề chi.
Bất động khớp trong điều trị cấp tính: Một số kỹ thuật thường được sử dụng
Treo tay giúp hỗ trợ một phần và hạn chế di động; nó có thể hữu ích đối với một số loại gẫy xương nhất định (ví dụ như gãy xương đòn ít di lệch, gãy đầu gần xương cánh tay), đặc biệt khuyến cáo trong những trường hợp mà việc cố định hoàn toàn là không nên (ví dụ như chấn thương vai, nếu hoàn toàn cố định có thể nhanh chóng dẫn đến viêm dính khớp (đông cứng khớp vai).
Băng cuốn (một mảnh vải hoặc một dây đeo) có thể được sử dụng cùng với băng treo để ngăn cánh tay không xoay ngoài, đặc biệt vào ban đêm. Băng cuốn được cuốn vòng quanh lưng và trên vị trí tổn thương. Băng vải cuốn xung quanh thỉnh thoảng được dùng hỗ trợ thêm cho treo tay để bất động trong trường hợp gãy đầu gần xương cánh tay loại 1 mảnh rời.
Nghỉ ngơi tại giường, đôi khi cần thiết cho gãy xương (ví dụ: một số gãy xương sống hoặc xương chậu), có thể gây ra các vấn đề (ví dụ: huyết khối tĩnh mạch sâu, nhiễm trùng đường tiết niệu, cơ bắp bị thoái hóa).
Việc cố định khớp kéo dài (> 3 đến 4 tuần đối với người trẻ tuổi) có thể gây cứng khớp, co rút và teo cơ và thường không được khuyến cáo. Những biến chứng này có thể phát triển nhanh chóng và có thể vĩnh viễn, đặc biệt là ở người cao tuổi. Một số loại chấn thương liền nhanh được điều trị tốt nhất khi cho phép tập vận động tích cực lại trong vài ngày hoặc vài tuần đầu; sự vận động sớm như vậy có thể giảm thiểu hiện tượng cứng cơ và teo cơ, do đó làm tăng tốc tiền trình hồi phục lại chức năng. Nẹp và bó bột nên cố định khớp ở những vị trí tối ưu hóa khả năng trở lại đầy đủ chức năng (ví dụ, bất động khớp của xương đốt bàn tay ngón tay [MCP] phải định vị khớp của xương đốt bàn tay ngón tay ở trạng thái gập để duy trì sự kéo dài của các gân ở bàn tay).
Các nhà trị liệu vật lý sẽ cho bệnh nhân lời khuyên về những gì họ có thể làm trong quá trình bất động để có thể duy trì càng nhiều chức năng càng tốt. Sau khi cố định, các nhà trị liệu vật lý có thể cung cấp cho bệnh nhân các bài tập để cải thiện tầm vận động khớp, sức cơ, tăng cường độ vững của khớp tổn thương, do đó giúp ngăn ngừa trật khớp tái phát và giảm chức năng khớp về sau.
Một số kĩ thuật khác
Thaykhớp có thể cần thiết, thường là khi gãy xương gây hư hại nghiêm trọng đầu trên xương đùi hoặc xương cánh tay.
Ghép xương có thể được thực hiện ngay thì đầu nếu khoảng cách giữa các đầu xương gãy quá lớn. Nó có thể được thực hiện sau này nếu xuất hiện chậm liền hoặc không liền.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Lack WD, Karunakar MA, Angerame MR, et al: Type III open tibia fractures: immediate antibiotic prophylaxis minimizes infection. J Orthop Trauma 29(1):1–6, 2015 doi: 10.1097/BOT.0000000000000262. Erratum in: J Orthop Trauma 29(6):e213, 2015. PMID: 25526095
2. Beaudoin FL, Haran JP, Liebmann O: A comparison of ultrasound-guided three-in-one femoral nerve block versus parenteral opioids alone for analgesia in emergency department patients with hip fractures: A randomized controlled trial. Acad Emerg Med 20(6):584–591, 2013 doi: 10.1111/acem.12154
Các điểm thiết yếu ở người cao tuổi: Gãy xương
Người cao tuổi dễ bị gãy xương vì những lý do sau:
Thường có xu hướng ngã (ví dụ do mất thăng bằng ở tuổi già, do các tác dụng bất lợi của thuốc đối với sự nhận cảm hay phản xạ tư thế, do hạ huyết áp tư thế)
Giảm phản xạ bảo vệ khi ngã
Loãng xương, tăng dần theo tuổi
Gãy xương liên quan đến tuổi già bao gồm gãy đầu xa xương quay, đầu gần cánh tay, xương chậu, đầu trên xương đùi và cột sống.
Đối với người cao tuổi, mục tiêu điều trị là nhanh chóng quay trở lại các hoạt động của cuộc sống hàng ngày thay vì phục hồi hoàn hảo trục chi, chiều dài chi.
Bởi vì việc bất động (bất động khớp hoặc nghỉ ngơi trên giường) gây nhiều nguy cơ, tác dụng phụ, chỉ định mổ mở nắn chỉnh cố định để điều trị gãy xương ngày càng gia tăng.
Việc vận động sớm (nhờ mổ) và liệu pháp vật lý là cần thiết cho việc phục hồi chức năng.
Các bệnh kèm theo (ví dụ, viêm khớp) có thể ảnh hưởng tới việc hồi phục.
Những điểm chính
Các loại gãy làm tổn thương mạch nuôi, gây hội chứng khoang có nguy cơ phải cắt cụt chi, thậm chí có nguy cơ tử vong.
Kiểm tra hệ thống dây chằng, gân, cơ cùng như gãy xương; tuy nhiên triệu chứng tại ổ gãy có thể làm ảnh hưởng việc thăm khám.
Kiểm tra các khớp ở trên và dưới vùng bị thương.
Chú ý trường hợp đau phản chiếu, đặc biệt nếu các thăm khám thực thể tại chỗ khớp bệnh nhân kêu đau cho kết quả bình thường (ví dụ, đau khớp gối ở bệnh nhân bị gãy xương khớp háng).
Đối với một số gãy xương ở đầu tận của chi (ví dụ một số tgãy xương ở ngón chân 2 đến 5, một số chấn thương mắt cá chân), việc chụp X-quang có thể không cần thiết, bởi sự hiện diện đường gãy hay không không làm thay đổi chỉ định điều trị.
Cân nhắc chụp cộng hưởng từ (đôi khi là chụp CT) khi chụp X-quang bình thường nhưng trên lâm sàng rất nghi ngờ gãy xương (ví dụ: ở người cao tuổi bị đau hông và không thể đi lại sau khi ngã và chụp X-quang ban đầu bình thường).
Ngay lập tức xử lý các thương tích nghiêm trọng liên quan, nẹp các gãy xương mất vững, và, càng sớm càng tốt, điều trị đau, nắn chỉnh các biến dạng gập góc, di lệch.
Các loại gãy mất vững cần được cố định ngay lập tức; sử dụng bột hoặc nẹp để cố định ổ gãy ngay sau khi nắn chỉnh.
Điều trị gãy xương với PRICE (bảo vệ, nghỉ ngơi, chườm lạnh, băng ép, nâng cao).
Cung cấp cho bệnh nhân những hướng dẫn rõ ràng, bằng văn bản về chăm sóc bó bột.
Khi điều trị cho người cao tuổi, chọn phương án giúp vận động lại sớm nhất.