Tổn thương dây chằng cổ chân rất phổ biển, thường gặp nhất là do lật bàn chân vào trong. Các dấu hiệu chung là đau, sưng nề, ấn có điểm đau, nặng nhất ở vùng mắt cá chân trước bên. Chẩn đoán bằng cách đánh giá lâm sàng và đôi khi là chụp X-quang. Phương án điều trị là bảo vệ, nghỉ ngơi, chườm lạnh, băng ép và nâng cao chi (PRICE), vận động chịu lực sớm với đứt dây chằng nhẹ và giữ cố định theo liệu pháp vật lý trị liệu với đứt dây chằng trung bình và nặng; một số trường hợp rất nặng cần phải phẫu thuật.
(Xem thêm Tổng quan tổn thương dây chằng và các chấn thương mô mềm khác.)
Các dây chăng cổ chân quan trọng nhất là:
Dây chằng delta (dây chằng khỏe phía trong cổ chân)
Dây chằng sên-mác trước và sau (các thành phần của dây chằng bên ngoài)
Dây chằng gót-mác (thành phần của dây chằng bên ngoài (xem hình )
Dây chằng mắt cá chân
Lật trong cổ chân (quay bàn chân vào trong) làm đứt dây chằng bên ngoài, thường bắt đầu với dây chằng sên-mác trước. Hầu hết các tổn thương dây chằng là do lật ngoài cổ chân. Đứt dây chằng độ 2 và độ 3 đôi khi gây khớp mất vững mạn tính và có xu hướng làm nặng thêm tình trạng tổn thương. Lật trong bàn chân cũng có thể gây ra vỡ vòm xương sên, có hoặc không có tổn thương dây chằng cổ chân kèm theo.
Lật ngoài cổ chân (xoay bàn chân ra bên ngoài) tác động lực mạnh vào khớp bên trong. Lực này thường gây ra gãy mắt cá trong hơn là đứt dây chằng vì dây chằng delta rất chắc khỏe. Tuy nhiên, xoay ngoài cũng có thể gây đứt dây chằng. Lật ngoài cổ chân cũng tạo lực lên các khớp ngoài; lực nén thường kết hợp với gấp cổ chân, có thể làm gãy đầu xa xương mác hoặc rách dây chằng khớp chày mác dưới syndesmosis (đứt dây chằng cổ chân cao). Đôi khi lật ngoài cổ chân tạo lực truyền dọc xương mác, gây gẫy chỏm xương mác vị trí ngần khới gối (gọi là gãy Maisonneuve).
Đứt dây chằng tái diễn có thể dẫn đến mất vững khớp cổ chân do đó gây ra thêm tổn thương khác. Hầu hết đứt dây chằng cổ chân đều ở mức độ nhẹ (Độ 1 hoặc 2).
Các triệu chứng và dấu hiệu của bong gân cổ chân
Đứt dây chằng cổ chân gây đau, sưng, và thỉnh thoảng gây co cơ. Vị trí đau và sưng có thay đổi tùy theo loại chấn thương:
Đứt dây chằng do lật trong bàn chân: Hay tổn thương dây chằng bám mắt cá ngoài
Đứt dây chằng do lật ngoài bàn chân: Hay tổn thương dây chằng delta
Gãy Maisonneuve: Trên đầu gần của xương mác cũng như ở mắt cá trong và thỉnh thoảng ở mắt cá ngoài
Đứt dây chằng độ 3 (hoàn toàn, thường liên quan đến dây chằng phía trong và ngoài): Thường lan tỏa (đôi khi cổ chân trông như hình quả trứng)
Nói chung, đau là dấu hiệu xuất hiện nhiều tại vị trí chằng tổn thương chứ không phải trên xương; Đau ở trên xương nhiều hơn trên dây chằng thường là dấu hiệu của gãy xương.
Trong chấn thương dây chằng cổ chân nhẹ (độ 1), đau và sưng thường ít, nhưng cổ chân bị yếu đi và có nguy cơ tái phát. Hồi phục mất hàng giờ đến vài ngày.
Đứt dây chằng cổ chân độ trung bình đến nặng (độ 2), cổ chân thường bị sưng và tụ máu; khó khăn khi đi bộ và gây đau. Hồi phục mất vài ngày đến vài tuần.
Đứt dây chằng rất nặng (độ 3), toàn bộ cổ chân có thể bị sưng và tụ máu. Cổ chân không vững và không thể chịu được trọng lượng. Thần kinh cũng có thể bị tổn thương. Sụn khớp có thể bị rách, dẫn đến đau kéo dài, sưng tấy, mất vững khớp, viêm khớp và thỉnh thoảng có bất thường về dáng đi. Điều trị tổn thương cổ chân rất nặng thường mất từ 6 đến 8 tuần.
Chẩn đoán bong gân cổ chân
Chủ yếu là bệnh sử và khám thực thể
Đôi khi chụp X-quang để loại trừ gãy xương
Hiếm khi chụp MRI
Chẩn đoán bong gân cổ chân chủ yếu dựa vào lâm sàng; không phải bệnh nhân nào cũng cần chụp X-quang.
Nghiệm pháp áp lực để đánh giá độ toàn vẹn của dây chằng là rất quan trọng. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có dấu hiệu đau, sưng hoặc co thắt rõ rệt, việc kiểm tra thường bị trì hoãn cho đến khi chụp X-quang loại trừ gãy xương. Ngoài ra, sưng và co cơ có thể làm khó đánh giá độ vững của khớp; do đó, kiểm tra lại sau vài ngày. Cổ chân có thể được cố định cho đến khi có thể thăm khám được.
Thử nghiệm ngăn kéo trước cổ chân được thực hiện để đánh giá độ ổn định của dây chằng sên trước và do đó giúp phân biệt giữa bong gân dây chằng bên độ 2 và độ 3. Để làm thử nghiệm này, bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa, đầu gối ít nhất là hơi gập lại; một trong hai tay của bác sĩ lâm sàng ngăn cản động tác hướng về phía trước của xương chày đầu xa phía trước trong khi tay kia ôm lấy gót chân, kéo nó về phía trước. Chuyển động về phía trước của bàn chân cho thấy một vết rách độ 3.
Bong gân ở phần cao của cổ chân làm tổn thương các dây chằng chày-mác trước dưới và dây chằng chày-mác dưới sau và màng gian cốt cần phải được xem xét khi lật ra ngoài là cơ chế và khi lật ra ngoài gây ra đau; khớp chày-mác ở xa, ngay gần vòm xương sên, có thể ấn đau.
ZEPHYR/THƯ VIỆN HÌNH ẢNH KHOA HỌC
Nếu phát hiện thấy dây chằng delta hoặc bong gân cổ chân, bác sĩ lâm sàng cần phải kiểm tra để tìm bằng chứng của gãy xương mác đầu gần.
Đứt dây chằng cổ chân nên được phân biệt với vỡ xương đốt bàn 5, chấn thương gân Achilles, và vỡ xương sên, có thể gây ra các triệu chứng tương tự.
Chẩn đoán hình ảnh
Chụp X-quang cổ chân phim thẳng, phim nghiêng và phim chếch (cổ chân xoay trong 10 độ) được thực hiện để loại trừ các trường hợp gãy xương đáng kể trên lâm sàng. Tiêu chuẩn lâm sàng (quy tắc cổ chân và bàn chân Ottawa [1]) được sử dụng để xác định xem có cần chụp X-quang hay không; các tiêu chuẩn này được sử dụng để giúp giới hạn các phim chụp X-quang cho những bệnh nhân có nhiều khả năng bị gãy xương cần điều trị cụ thể.
Quy tắc cổ chân Ottawa
Chụp X-quang cổ chân chỉ được khuyến nghị nếu bệnh nhân bị đau cổ chân và có một trong những triệu chứng sau:
Không có khả năng chịu đựng sức nặng mà không có sự trợ giúp ngay sau khi bị thương VÀ phải vào khoa cấp cứu (trong 4 bước), có hoặc không đi khập khiễng
Cảm giác đau tại xương trong vòng 6 cm từ cạnh sau hoặc đỉnh hai mắt cá
Nếu chụp X-quang cổ chân cho thấy phim cổ chân xoay trong 10 độ bị rộng, cần chụp X-quang xương chày/xương mác đầu gần để đánh giá gãy xương Maisonneuve.
Quy tắc bàn chân Ottawa
Chụp X-quang bàn chân chỉ được khuyến nghị nếu bệnh nhân bị đau giữa bàn chân và có một trong những triệu chứng sau:
Không có khả năng chịu đựng sức nặng mà không có sự trợ giúp ngay sau khi bị thương VÀ phải vào khoa cấp cứu (trong 4 bước), có hoặc không đi khập khiễng
Ấn đau xương ở xương thuyền
Ấn đau xương ở gốc xương bàn chân thứ 5
Bệnh nhân có dấu hiệu về cảm giác không đáng tin cậy (ví dụ: bị bệnh thần kinh hoặc say rượu) có thể cần chụp X-quang bất kể quy tắc Ottawa. Quy tắc Ottawa chỉ nên áp dụng cho bệnh nhân ≥ 2 tuổi. Mức độ cần thiết của chụp X-quang cho trẻ em < 2 tuổi tùy thuộc vào quyết định của bác sĩ lâm sàng.
Đứt dây chằng cổ chân gây đau sau 6 tuần có thể yêu cầu làm test bổ sung (ví dụ MRI) để xác định các tổn thương nhỏ và bị bỏ sót, chẳng hạn như gãy vòm xương sên, đứt syndesmosis hoặc các dây chằng khác.
Tài liệu tham khảo về chẩn đoán
1. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, et al. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Refinement and prospective validation. JAMA. 1993;269(9):1127-1132. doi:10.1001/jama.269.9.1127
Điều trị bong gân cổ chân
RICE (nghỉ ngơi, chườm đá, băng chun và nâng cao chi) và vận động sớm với tổn thương nhẹ
Bất động và/hoặc phẫu thuật cho tổn thương mức độ vừa hoặc nặng
Hầu hết đứt dây chằng cổ chân hồi phúc tốt với sự can thiệp tối thiểu và vận động sớm. Nẹp làm giảm đau nhưng không ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng.
Các điều trị khác phụ thuộc vào mức độ nặng của tổn thương:
Đứt dây chằng nhẹ (ví dụ, độ 1): PRICE và tập đi và vận động ngay khi có thể chịu đựng được (thường trong vòng vài ngày)
Đứt dây chằng nhẹ (ví dụ: độ 2): RICE, bao gồm cố định của mắt cá ở vị trí trung tính bằng nẹp hoặc miếng đệm có sẵn, sau đó là vận động và vật lý trị liệu
Đứt dây chằng nặng (ví dụ, độ 3): C định (có thể bó bột), phẫu thuật để sửa chữa, và vật lý trị liệu
Đứt dây chằng cổ chân cao cần bó bột vài tuần.
Những điểm chính
Trước khi chẩn đoán đứt dây chằng cổ chân, hãy xem xét các gãy xương bàn chân ngón 5, chấn thương gân Achilles hoặc gãy xương sên.
Sử dụng các quy tắc cổ chân và bàn chân Ottawa để quyết định xem có cần chụp X-quang hay không.
Đánh giá độ vững của khớp bằng nghiệm pháp áp lực (ví dụ, nghiệm pháp rút ngăn kéo trước), nhưng nếu cần thiết, trì hoãn thử nghiệm này cho đến khi giảm sưng và đau.
Khuyến khích vận động sớm nếu tổn thương nhẹ.
